REVISIÓN DE LAS TECNICAS QUIRUGICAS EN CIRUGÍA GINECOLóGICA ONCOLOGICA.PAPEL DE LA IMAGEN Poster no.:

S-0618

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

1

2

E. Alvarez Moreno , M. Jimenez De La Peña , R. Sainz de la 1

3

1

Cuesta , J. Carrascoso , J. J. Gómez Herrera , V. Martinez de 1 1

2

3

Vega ; Madrid/ES, Pozuelo de Alarcón Madrid/ES, Pozuelo de Alarcón (Madrid)/ES Palabras clave:

Abdomen, Genital / Aparato reproductor femenino, Oncología, PET-TC, RM, TC, Cirugía, Estadificación, Neoplasia

DOI:

10.1594/seram2012/S-0618

Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones.

Página 1 de 42

Objetivo docente Revisar e ilustrar mediante CT y RM las técnicas quirúrgicas en ginecológica oncológica, tanto las comunes como las avanzadas, estableciendo sus indicaciones clínicas, apariencia postquirúrgica normal, posibles complicaciones y signos de recurrencia precoz

Revisión del tema

CIRUGIA DE CITORREDUCCIÓN ( DEBULKING)

El tratamiento de elección del cáncer de ovario es la citorreducción quirúrgica primaria seguida de quimioterapia. Sin embargo sólo se ha demostrado que este tratamiento aumente la supervivencia si se logra lo que se denomina una resección óptima (1), que consiste en lograr una resección completa sin evidencia de tumor macroscópico, o que este sea inferior a 1 cm de diámetro. Las tasas de obtención de citorreducción óptima varían entre las instituciones. Los resultados dependen de la experiencia del equipo quirúrgico, la técnica, esfuerzo, protocolo y política institucional. Se estima que cirujanos expertos consiguen citorreducciones optimas en al menos el 75% de los casos (1), siendo menor este porcentaje con ginecólogos no especialistas en cirugía oncológica. Los procedimientos quirúrgicos que se realizan en la citorreducción incluyen la disección pélvica radical, omentectomía, resección intestinal, raspado diafragmático y/o resección hepática y esplenectomía . En la práctica clínica habitual, de inicio se realiza una estadificación quirúrgica completa, donde se realizan biopsias aleatorias o dirigidas a las áreas sospechosas para demostrar el origen tumoral. Una vez diagnosticada, en el mismo acto quirúrgico se estima la posibilidad de alcanzar una citorreducción óptima, y si ésta no es posible, se resecan los ovarios, y el omento para comprobar el origen del tumor (1) Fig. 4 on page 13 Omentectomía:

Página 2 de 42

La omentectomía se realiza de forma sistemática en todas las pacientes intervenidas con fines diagnósticos o terapéuticos. La resección del omento fundamentalmente cuando está invadido por múltiples metástasis (omental cake) se realiza siempre aunque no se vaya a obtener una reducción óptima con el fin de disminuir la masa tumoral y evitar la formación de ascitis postoperatoria Fig. 5 on page 13 Resección intestinal: La resección intestinal se reserva para cirugías extensas con intención curativa o en casos de obstrucción intestinal .El rectosigma y el fondo de saco de Douglas suele ser un santuario tumoral, foco de múltiples recurrencias , siendo prácticamente obligatoria la resección en cirugía citorreductor con fines curativos .Lo más habitual en estos casos es la realización de una exenteración posterior modificada, que consiste en resección en bloque del peritoneo pélvico, útero, ovarios y rectosigma Fig. 6 on page 14 Linfadenectomía : La toma de biopsias de adenopatías pélvicas y paraaórticas debe de realizarse incluso en enfermedad en estadio precoz Fig. 7 on page 15 Fig. 7 on page 15 Fig. 8 on page 16 .Existe controversia en cuanto a la realización de linfadenectomía sistemática pélvica y paraaórtica versus la resección dirigida a las adenopatías en rango patológico. Dos ensayos randomizados respecto a este asunto no mostraron aumento significativo de la supervivencia con linfadenectomía sistemática , aunque sí mayor morbilidad (1). Esplenectomía: La esplenectomía está justificada en el caso de afectación del hilio esplénico Fig. 9 on page 16 Enfermedad diafragmática y hepática. Al contrario de lo que se pueda pensar, las metástasis parenquimatosas hepáticas ( estadio IV) no son necesariamente una contraindicación para la obtención de citorreducción optima Fig. 10 on page 16 Fig. 11 on page 17 pudiéndose realizar metastasectomía o hepatectomía parcial en casos seleccionados. La cirugía reductora agresiva incluye la resección de la enfermedad diafragmática. Normalmente la enfermedad diafragmática puede ser tratada mediante rapado de la superficie peritoneal, si bien en casos avanzados el hígado puede ser parcialmente retraído, el ligamento hepático dividido , con resección de la porción del diafragma

Página 3 de 42

membranoso afectado usando disección por ultrasonidos, electro cauterización o laser de argón. La principal complicación es la apertura a la cavidad pleural que se trata mediante toracocentesis con tubo de tórax. PAPEL PREQUIRUGICO DE LA IMAGEN

Como se puede deducir, las técnicas de imagen permiten predecir la posibilidad de cirugía óptima. Además hay varios ensayos que demuestran que en casos seleccionados de cáncer de ovario avanzado, el tratamiento con quimioterapia neo adyuvante seguido de citorreducción de intervalo muestra igual o incluso mejor pronóstico (1) .Esta opción además de permitir una posibilidad curativa a estas paciente, tiene como otra ventaja potencial evitar una cirugía agresiva en mujeres con enfermedad quimioresistente con mal pronóstico independientemente del tratamiento. En la práctica clínica, la citorreducción de intervalo se reserva para pacientes con enfermedad muy extensa no resecable al diagnóstico. Especialmente en estos casos es cuando el papel de la imagen del juega una papel fundamental para la predicción de citorreducción subóptima (2). Los criterios de imagen que indican irresecabilidad de inicio son: • • • • • •

Ascitis de gran volumen (> 1000 ml) Fig. 12 on page 17 Afectación mesentérica extensa Fig. 13 on page 18 Masa bulky en abdomen superior (>1 cm - 2 cm) Fig. 14 on page 18 Enfermedad extra abdominal Fig. 15 on page 18 Adenopatías suprarrenales. Extensa enfermedad parenquimatosa hepática o diafragmática.

PAPEL POSTQUIRUGICO DE LA IMAGEN Como se ha comentado previamente, la experiencia clínica y la agresividad quirúrgicas son los principales determinantes para una resección quirúrgica optima. Sin embargo, la valoración postoperatoria de la enfermedad residual no resecada es realizada por el cirujano, presentado un alto componente sugestivo (1). Para evitar este sesgo, ensayos clínicos prospectivos suelen requerir un estudio de imagen postquirúrgico (RM o CT) antes de iniciar la quimioterapia; si bien en este campo aún no se ha validado la exactitud de la imagen . Posibles causas que justificarían la mala correlación entre la estimación del cirujano de la enfermedad residual y la imagen postquirúrgica podrían deberse a la subvaloración subjetiva de la enfermedad residual, el rápido de crecimiento del tumor tras la cirugía, o cambios y complicaciones postquirúrgicas.

Página 4 de 42

Las pacientes con cáncer de ovario tratado suelen ser seguidas mediante mediciones periódicas de CA-125 y pruebas de imagen ( CT, RM). La incorporación de técnicas de imagen funcional (PET- TAC y DWI) han permitido el abandono de la laparotomía de second-look , diagnosticando recurrencias que miden5 mm o menos (3) Fig. 16 on page 19 ,si bien aún no ha sido adecuadamente establecida la importancia clínica del diagnostico de enfermedad microscópica. De forma similar al tumor primario, la mayoría de la recurrencias de cáncer de ovario son intraabdominales y potencialmente subsidiarias de citorreducción secundaria. Sin embargo el beneficio de la citorreducción secundaria es aún poco claro debido a la ausencia de ensayos randomizados. Basándose en los datos actuales, se considera la realización de citorreducción secundaria en (4): • • • • •

Progresión libre de enfermedad de al menos 12 meses. Respuesta a la primera línea de terapia. Buen estado clínico. Enfermedad recurrente local. Enfermedad extensa subsidiaria de citorreducción óptima

Al igual que con el tratamiento primario, el principal factor pronóstico es el tratamiento óptimo. La supervivencia de pacientes con cáncer de ovario recurrente tratados con citorreducción secundaria optima es de 16 a 61 meses (versus de 8 a 27 meses cuando la citorredccuíon secundaria es subóptima)(4)

HISTERECTOMÍA. La histerectomía es la intervención quirúrgica ginecológica más realizada. Histerectomía radical se refiere a escisión del útero en bloque con parametrios (ligamentos redondo, ancho, cardinal y útero sacros) y del tercio superior de la vagina (5) Fig. 17 on page 19 .Asocia normalmente linfadenectomía pélvica. La resección de los ovarios es opcional, preservándolos si se considera clínicamente apropiado. INDICACIONES. La histerectomía radical se realiza como tratamiento primario para (5): • •

cáncer de cérvix estadio IB o IIA Fig. 18 on page 20 pacientes seleccionados con adenocarcinoma de endometrio estadio II Fig. 24 on page 25 Fig. 25 on page 26

Página 5 de 42

•

•

carcinoma de la vagina superior, sarcomas uterinos o cervicales y canceres poco frecuentes confinados al área de cérvix, útero o vagina superior. Como opción de tratamiento curativo a la exenteración en mujeres con cáncer de cérvix con recurrencia central previamente tratadas con radioterapia.

HISTERECTOMÍA EN EL CÁNCER DE CÉRVIX. La indicación más frecuente de histerectomía radical y linfadenectomía pélvica es el cáncer de cérvix en estadio precoz (FIGO IB o IIA sin invasión parametrial Fig. 18 on page 20 Fig. 19 on page 21 . La cirugía está contraindicada si el tumor invade el parametrio (IIB) o se extiende a la pared pélvica, al tercio inferior de la vagina, recto o vejiga. En estos casos el tratamiento de elección es la radioterapia. Las tasas de supervivencia a 5 años y el intervalo libre de enfermedad son similares con ambos tratamientos (83% del tratamiento quirúrgico primario versus 74% de la radioterapia) (5). La presencia de enfermedad metastásica en ganglios linfáticos (15% de las mujeres en estadio IB y en el 25% de las pacientes con un estadio IIA) disminuye la supervivencia (5). En estos casos se opta por tratamiento de elección con radioterapia Fig. 20 on page 22 Fig. 21 on page 23

TRAQUELECTOMÍA La traquelectomía se define como una resección quirúrgica del cérvix y parametrio, manteniendo el cuerpo uterino (6,7) . La traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica se trata de un tratamiento quirúrgico conservador pero radical y curativo del carcinoma de cérvix en estadio precoz (estadio IB1 o inferior), que combina una cirugía local radical con conservación de la fertilidad en mujeres jóvenes( aproximadamente el 30% de las mujeres con cáncer de cérvix son menores de 35 años). La traquelectomía radical muestra una menor mortalidad y morbilidad, con tasas similares de curación que la histerectomía tradicional radical. El procedimiento quirúrgico Fig. 22 on page 23 Fig. 23 on page 24 consiste en la resección del cérvix y bóveda vaginal. El cuerpo uterino restante se anastomosa al remanente vaginal mediante una sutura de cerclaje que se coloca alrededor del cuerpo uterino. Esta sutura mantiene la competencia del útero para posteriores embarazos.

Página 6 de 42

EXENTERACIÓN PELVICA Procedimiento quirúrgico ultraradical que consiste en la resección en bloque de estructuras pélvicas incluido el útero, cérvix, vagina, vejiga y recto, en un mayor o menor grado (8) Fig. 26 on page 26 En siempre un procedimiento curativo, ofrecido como última opción quirúrgica en pacientes con cáncer uterino, vulvar o vaginal recurrente. Las indicaciones son muy seleccionadas, tratándose de tumores ginecológicos recurrentes en localización central con ausencia de diseminación linfática, peritoneal o a distancia. Los cánceres de ovario o de endometrio no suelen ser candidatos a la exenteración pélvica debido a su alta tendencia a la diseminación peritoneal más allá de la pelvis. La mayoría de las indicaciones de exenteración son pacientes diagnosticadas de cáncer de cérvix con recurrencia central previamente tratado con radioterapia con o sin cirugía. La supervivencia a 5 años es de aproximadamente el 50% y la mortalidad operatoria es del 3-5% (8)

INDICACIONES. •

•

•

•

Recurrencia central de cáncer de cervix postradioterapia (cúpula vaginal o pelvis sin afectación de la pared) siempre y cuando el estudio de extensión descarte diseminación metastásica (9) Fig. 27 on page 28 Cáncer de vulva: Aunque no suele realizarse exenteración en mujeres con cáncer de vulva avanzado, podría realizarse en caso seleccionados de recurrencia tumoral central con amplia destrucción tumoral de uretra, vejiga o ano Cáncer de ovario y endometrio: Debido a la tendencia a diseminación peritoneal de estos tumores más allá de la pelvis, no son candidatos de exenteración pélvica Otros cánceres: Se realiza exenteración en casos seleccionados de carcinoma vaginal, rabdomiosarcoma y otros tumores poco frecuentes. También puede realizarse esta alteración en caso de radionecrosis severa, hoy día infrecuente gracias a la tecnología moderna.

CONTRAINDICACIONES (8). ABSOLUTAS.

Página 7 de 42

• • • •

Metástasis peritoneales Extensión a las paredes pélvicas Fig. 30 on page 30 Metástasis intestinales a distancia. Diseminación hematógena pulmonar o hepática Fig. 29 on page 29

RELATIVAS. • • • •

Adenopatía retroperitoneales Invasión directa tumoral de las asas intestinales Fig. 28 on page 28 Fig. 28 on page 28 adyacentes. Recidiva en menos de un año o persistencia de enfermedad tras finalizar el tratamiento con radioterapia. Ureterohidronefrosis

TIPOS(8). 1.

TOTAL Fig. 31 on page 30 Fig. 37 on page 35 extirpación de útero, trompas, ovarios, parametrios, vejiga, recto, vagina, uretra, y musculatura elevadora del ano. Puede incluirse fase perineal, con resección del ano, uretra, y vulva.

1.

ANTERIOR Fig. 32 on page 31 Fig. 32 on page 31 Fig. 38 on page 36 : En la exenteración anterior, se preserva el recto.

1.

POSTERIOR Fig. 6 on page 14 : En la exenteración posterior, la uretra y vejiga son respetadas. . La exenteración posterior raramente se realiza de forma aislada, realizándose como parte de cirugía de citorreducción del cáncer de ovario.

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN. 1. Anastomosis intestinal: La elección de realizar colostomía sigmoidea o anastomosis rectal baja se basa en el nivel de resección, la longitud del muñón rectal, y la coexistencia de procesos concomitantes. 2. Flap omental (hamaca epiploica)

Página 8 de 42

En flap omental rellena la cavidad y sirve del pegamento de las superficies peritoneales expuestas tras la exenteración El omento se libera de la flexura hepática, creándose una banda de omento libre anclada a la flexura esplénica que se coloca a lo largo de la gotiera paracólica izquierda y pelvis, creando una hamaca que sostiene el intestino delgado, manteniéndolo alejado del defecto pélvico Fig. 33 on page 32 3. Derivación urinaria. La elección de derivación urinaria continente o no continente depende de las características del paciente y la posibilidad de utilizar el ilion terminal, colon derecho y válvula ileocecal para crear un sistema competente. La técnica masa empleada es derivación urinaria tipo Bricker, o uréteroenterostomía modificada Fig. 34 on page 33 Fig. 35 on page 33 . Se trata de una derivación no continente, con creación de un conducto urinario ileal donde se implantan los uréteres de un una manera antiperistáltica con posterior anclaje a la superficie cutánea mediante una estoma 4. Reconstrucción vaginal y pélvica. Se han descrito varios métodos para la reconstrucción vaginal y pélvica: • • • •

Injerto cutáneo Injerto omental. Injerto miocutáneo usando los músculos recto abdominal (VRAM)o gracillis Intestinal.

La reconstrucción mediante injertos cutáneos no es recomendable debido a la mala vascularización y falta de soporte pélvico. Los injertos miocutáneos son de elección ya que están ampliamente vascularizados, lo que reduce la probabilidad de necrosis y desarrollo de síndrome de pelvis vacía. El más utilizado es el injerto miocutaneo vertical de recto abdominal( VRAM) (10) Fig. 36 on page 34

COMPLICACIONES GINECOLÓGICA.

QUIRÚRGICAS

TRAS

CIRUGÍA

ONCOLÓGICA

Página 9 de 42

La cirugía ginecológica oncológica es normalmente muy extensa, requiriendo una disección meticulosa de las lesiones tumorales que afectan a estructuras como la vejiga, recto, uréteres y grandes vasos de la pelvis. La mayoría de las complicaciones se originan en resecciones extensas especialmente cuando existe fibrosis por cirugía previoa y sobre todo por radioterapia. Las principales complicaciones son hemorragia, viscerales(intestinal, del tracto urinario, fístulas).

infección

y

lesiones

COMPLICACIONES TRAS EXENTERACIÓN PÉLVICA (8). Prácticamente todos los paciente desarrollan al menos una complicación tras una excentración pélvica, y aproximadamente de 40-50% sufren complicaciones mayores, que requieren reintervención quirúrgica. La mortalidad operatoria es del 2-5%. COMPLICACIONES DEL TRACTO URINARIO. Existe mayor incidencia de lesiones del tracto urinario tras la realización de histerectomía radical y linfadenectomía que tras la realización de histerectomía abdominal total por patología benigna (11). La laceración vesical es la complicación postquirugica más habitual y es normalmente reconocida y corregida en el mismo acto quirúrgico. La lesión ureteral puede ser consecuencia de trauma directo quirúrgico, o por isquemia debido a raspado de la fascia periureteral Fig. 40 on page 37 La mayoría de las lesiones vesicales o ureterales suelen curar sin si bien pueden desarrollar urinomas, estenosis ureterales o fístula ureterovaginales o vesícocaginales Fig. 44 on page 41 COMPLICACIONES DEL TRACTO DIGESTIVO.

En la cirugía ginecológica pueden dañarse tanto el intestino delgado como el colon rectosigmoideo. La prevalencia de lesiones intestinales es mayor en pacientes con adherencias por cirugías previas, radioterapia o enfermedad inflamatoria pélvica .

Página 10 de 42

Las complicaciones más habituales incluyen perforación, peritonitis, formación de abscesos, obstrucción intestinal o fístulas Fig. 42 on page 39 Fig. 43 on page 40

BIBLIOGRAFÍA 1.

William J Mann, Jr, MD, Eva Chalas, MD, Fidel A Valea. Epithelial ovarian cancer: Initial surgical management. Retrieved October 4, 2010 from UpToDate online textbook: http://www.uptodate.com 2. Qayyum A, Coakley FV, Westphalen AC, et al. Role of CT and MR imaging in predicting optimal cytoreduction of newly diagnosed primary epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005;96 :301-6. 3. William J Mann, Jr, MD, Eva Chalas, MD, Fidel A Valea. Epithelial ovarian cancer: Second look surgery. Retrieved September 18, 2010 from UpToDate online textbook: http://www.uptodate.com 4. William J Mann, Jr, MD, Eva Chalas, MD, Fidel A Valea. Surgery for recurrent epithelial ovarian cancer. Retrieved October 18, 2010 from UpToDate online textbook: http://www.uptodate.com 5. William J Mann, Jr, MD . Radical hysterectomy. Retrieved March 15, 2011 from UpToDate online textbook: http://www.uptodate.com 6. Marie Plante, MD Fertility sparing surgery for invasive cervical cancer. Retrieved September 7, 2011 from UpToDate online textbook: http:// www.uptodate.com 7. Sahdev A, Jones J, Shepherd JH, Reznek RH. MR imaging appearances of the female pelvis after trachelectomy. Radiographics. 2005 JanFeb;25(1):41-52. 8. Ken D Hatch, MD, William J Mann, Jr, MD. Exenteration for gynecologic cancer. Retrieved April 21, 2011 from UpToDate online textbook: http:// www.uptodate.com 9. Ungar L, Palfalvi L, Novak Z. Primary pelvic exenteration in cervical cancer patients. Gynecol Oncol 2008; 111:S9. 10. O'Connell,Mirhashemi, Kassira, Lambrou, McDonald. Formation of Functional Neovagina With Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous (VRAM) Flap After Total Pelvic Exenteration Ann Plast Surg 2005;55: 470-473 11. Paspulati RM, Dalal TA.Imaging of Complications Following Gynecologic Surgery. Radiographics. 2010 May;30(3):625-42

Images for this section:

Página 11 de 42

Fig. 1: Abordaje retroperitoneal durante la cirugía de citorreducción

Página 12 de 42

Fig. 2: La enfermedad diafragmática que puede abordarse por raspado o resección de la superficie peritoneal

Fig. 3: Diseminación peritoneal miliar de origen ovárico

Fig. 4: Cistoadenocarcinoma seroso ovárico estadio III. Implantes ováricos bilaterales (flechas rojas), en fondo de saco posterior y mesorrecto (flechas amarillas)y con morfología en placa perihepáticos (flechas azules)

Página 13 de 42

Fig. 5: Omental cake en paciente con tumor ovárico primario y extensa diseminación peritoneal.

Página 14 de 42

Fig. 6: A)Recidiva calcificada en el fondo de saco posterior con invasión del mesorecto(flecha roja) en paciente intervenida 5 años antes de cistoadenocarcinoma seroso ovárico estadio II. B)Se realizó exenteración modificada posterior. Las flechas azules muestran las cadenetas de la anastomosis rectosigmoidea.

Página 15 de 42

Fig. 7: Metástasis linfáticas periaórticas en paciente con adenocarcinoma seroso papilar ovárico estadio III. Las técnicas funcionales (DWIy PET-TAC,) son útiles para la evaluación de la afectación adenopática.

Fig. 8: Metástasis linfáticas pélvicas en paciente con cistoadenocarcinoma seroso ovárico estadio III. La fotografía muestra linfadenectomía pélvica.

Fig. 9: Implante en hilio esplénico claramente visible con PET TAC pero difícil de valorar en DWI debido a la hiperintensidad fisiológica que muestra el bazo con esta técnica

Página 16 de 42

Fig. 10: Implantes subdiafragmáticos valorados con DWI y RM postcontraste

Fig. 11: Las flechas muestran un implante a lo largo de la cisura del ligamento hepatoduodenal. El PET TAC discrimina una única lesión, no permitiendo diferenciar entre depósito hepático o implante peritoneal. En el estudio de difusión, se identifican dos focos milimétricos adyacentes, sugiriendo un origen peritoneal de las lesiones.

Página 17 de 42

Fig. 12: Adenocarcinoma ovárico primario con extensa carcinomatosis peritoneal y ascitis masiva.

Fig. 13: Implantes mesentéricos múltiples, visualizados, PET-TAC y DWI

Fig. 14: 14. Carcinoma ovárico recurrente con implantes peritoneales bulky en abdomen superior visualizados con CT postcontraste y DWI.

Página 18 de 42

Fig. 15: Cistoadenocarcinoma ovárico primario con extensa carcinomatosis peritoneal e implante supradiafragmático.

Fig. 16: Diseminación peritoneal de adenocarcinoma ovárico recurrente con implantes pélvicos. La figura permite valorar la utilidad de la difusión, que a pesar de su baja resolución anatómica tiene alto contraste tisular , permitiendo discriminar implantes de hasta 5 mm, no visibles en las secuencias anatómicas potenciadas en T2

Página 19 de 42

Fig. 17: Histerectomía radical.

Página 20 de 42

Fig. 18: Carcinoma de cérvix estadio IB1en mujer de 38 años, sin invasión parametrial ni vaginal. La paciente fue sometida a histerectomía radical.

Página 21 de 42

Fig. 19: CT postquirugico de la paciente de la figura 18 : Histerectomía, con muñón vaginal (flechas azules), sin complicaciones a excepción de la presencia de un pequeño linfocele (flecha amarilla)

Fig. 20: Paciente con carcinoma escamoso del cérvix uterino, con metástasis ganglionar presacra demostrada quirugicamente . El PET TAC (no mostrado) fue negativo para mostrar metástasis ganglionares. La imagen sagital T2 muestra el cáncer cervical

Página 22 de 42

(flechas). En la imagen T2 axial y DWI se observa una pequeña adenopatía, difícil de diferenciar en T2 pero claramente hiperintenso en difusión, que resultó ser maligna. En el acto quirúrgico la biopsia positiva introperatoria de la adenopatía obligó a abortar la histerectomía y la realización de oforopexia bilateral (colocación de ambos ovarios de las gotieras paracólicas, ) con creación de una hamaca epiploica y posterior tratamiento con radioterapia

Fig. 21: Mismo paciente que 20.Tras la finalización de la radioterapia, la secuencia sagital T2 muestra remisión del tumor primario

Página 23 de 42

Fig. 22: Diagrama de la técnica de traquelectomía

Página 24 de 42

Fig. 23: Apariencia postquirúrgica tras traquelectomía. Imagen sagital T2 muestra la anastomosis entre el cuerpo uterino y en la cúpula vaginal superior

Página 25 de 42

Fig. 24: 24. Adenocarcinoma de endometrio estadio IIB Las imágenes sagital y axial T2 muestran una masa tumoral rellenando la cavidad endometrial, extendiéndose al endocérvix (flecha).

Fig. 25: Colecciones tras histerectomía en el postoperatorio inmediato (flechas).

Página 26 de 42

Página 27 de 42

Fig. 26: 26. Exenteración pélvica total

Fig. 27: Recurrencia en el fórnix vaginal tras cirugía radical y radioterapia por cáncer de cérvix. La imagen axial T2, la difusión y el PET TAC no muestran alteraciones reseñables a excepción de un valor de ADC anormal ligeramente bajo en el fórnix vaginal derecho (1, 3 x 10 -3 mm²/s). Imagen axial T2, difusión y el PET TAC seis meses después . El valor de ADC en el fórnix vaginal derecho ha disminuido a 1,1 x 10 - 3 mm²/s, correlacionándose con foco hiper metabólico en el PET TAC. La recidiva se demostró quirúrgicamente, realizándose exenteración pélvica total

Página 28 de 42

Fig. 28: Recidiva en fundus uterino por cáncer de cérvix previamente tratado con radioterapia, con invasión del ciego y colon sigmoideo (flechas)

Página 29 de 42

Fig. 29: En el estudio preoperatorio de paciente con carcinoma de cérvix recurrente se diagnosticó metástasis supra clavicular, que contraindica la realización de exenteración

Fig. 30: Recurrencia pélvica de cáncer de cérvix con invasión de la pared pélvica, originando dilatación ureteral.

Página 30 de 42

Fig. 31: Exenteración pélvica total con fase perineal.

Página 31 de 42

Fig. 32: Exenteración anterior.

Fig. 33: Reconstrucción de un flap omental.

Página 32 de 42

Fig. 34: Derivación urinaria tipo Bricker, o urétero- enterostomía modificada

Página 33 de 42

Fig. 35: UroTAC con reconstrucción MIP coronal que muestra derivación urinaria Bricker, con catéteres bilaterales.

Página 34 de 42

Fig. 36: 36. Injerto miocutáneo vertical del recto abdominal( VRAM).

Página 35 de 42

Fig. 37: Recurrencia vaginal tras cirugía radical y radioterapia en paciente con cáncer de cérvix. La recurrencia vaginal y del muñón cervical afecta al estroma afecta al estroma y septo uretrovaginal y rectovaginal (flechas rojas). Se realiza exnteración total infraelevadora con fase perineal:cistectomía radical, resección anterior baja, vaginectomía total, y uretrectomía. El defecto pélvico se rellenó con un flap omental (flechas verdes). El CT postquirúrgico muestra una pequeña colección en hipogastriodebido a la creación de un flap omental (flechas amarillos) y una pequeña colección pélvica postquirúrgica (flecha azul).

Fig. 38: Recurrencia de un cáncer escamoso de cérvix en paciente con estadio IV (flecha roja). La imagen muestra la resonancia inicial, a los 6 y 12 meses tras la quimioterapia y postcirugía. de la resonancia inicial de los seis meses serosa otra una marcada reducción del tumor, con posterior formación de fístula vesicovaginal (flecha amarillos). En año tras el tratamiento la resonancia muestra la apariencia de una masa de partes blandas alrededor de la fístula, del septo urétero vaginal y de la pared de la vejiga, sugestivo de recidiva (flecha actual). Dado que no existía invasión de la pared vaginal posterior ni del septo rectovaginal, se realiza una esta alteración anterior, que incluyo histerectomía, cistectomía radical, vagina y tornillos en ureter tornillo. La reconstrucción incluyo omental flap (flecha blanca) y neovagina VRAM

Página 36 de 42

Fig. 39: Paciente que tras excentración anterior, y reconstrucción de neo vagina mediante injerto VRAM desarrolla un hematoma de pared abdominal en el área del músculo recto abdominal anterior. El hematoma se resolvió con el tiempo con injerto miocutáneo viable.

Página 37 de 42

Fig. 40: Lesión del uréter derecho tras histerectomía. Urografía mediante CT en fase tardía muestra extravasación del material de contraste (flecha roja) con ascitis de origen urinario.

Página 38 de 42

Fig. 41: Estenosis del uréter derecho en paciente sometido a histerectomía radical. La imagen de uroCT MIP coronal muestra una estenosis del uréter (flecha azul) sin hidronefrosis debido a la colocación previa de un catéter.

Página 39 de 42

Fig. 42: Perforación y peritonitis psotopertatoria . la flecha muestra contraste oral extravasado en el espacio peritoneal y gas.

Página 40 de 42

Fig. 43: Obstrucción de intestino delgado por adherencias postquirúrgicas en paciente sometido a cirugía de citorreducción 2 años antes. El estudio CT coronal muestra las adherencias de asas de intestino delgado a los tejidos presacros de la pelvis (flecha).

Fig. 44: Adenocarcinoma de endocérvix estadio IB2. Se trató mediante histercomía radiacal y posterior radioterapia. La paciente desarrolló una fístula vesico- vaginal. La urografía CT muestra el paso de contraste desde la vejiga a la vagina. Se trató mediante colocación de un catéter y reparación quirúrgica del defecto.

Página 41 de 42

Conclusiones En ginecología existe una gran variedad de técnicas quirúrgicas para pacientes oncológicos. La imagen juega un papel fundamental no solo en determinar la técnica quirúrgica más apropiada, sino también para determinar la presencia de complicaciones y de recurrencia.

Página 42 de 42