Diarrea Crónica en Mujer con Inmunodeficiencia Johny Salazar, Bladimir Pérezrez-Hurtado, Guadalupe Ló Lópezpez-Alonso, Carolina Ibarrola, Francisco Colina. Dpto. de Anatomí Anatomía Patoló Patológica.








Mujer 78 años. Antecedentes:  Obesidad  Miastenia Gravis con afectación ocular (2005)  Timoma Mediastínico Benigno, Diag. en otro centro 2007.  Sd Hipoventilación Nocturna Multifactorial.  Ingresos múltiples por Infecciones Respiratorias, Neumonía Pneumocysti Jirovecii (2011) Cuadro clínico de 9 meses de evolución de diarrea acuosa, astenia y pérdida peso (37 kg).




TAC tórax: timoma en mediastino anterior 4 x 2.5 cm.




TAC Abdominal: Discreto engrosamiento difuso de la pared del íleon distal así como afectación del ciego y parte del colon ascendente.




Estudio de coprocultivos negativos. Serología CMV IgM (-) IgG (+).




Colonoscopias x 3: Úlceras en válvula ileocecal e íleon terminal. Divertículos de sigma.

ÍLEON: úlceras “inespecí inespecíficas” ficas”

Colon: Alteraci Alteració ón arquitectural Granulomas

Colitis con ausencia de cel. cel. plasmá plasmáticas

Ileitis con ausencia de cel. cel. plasmá plasmáticas

CMV

DUODENO: Ausencia de células plamáticas

CD 4

DUODENO: linfocitos T

CD 5

CD 8

CD 38

DUODENO: linfocitos B y cel. plasmáticas

CD 79

CD 20

Estudios Analíticos: Hemograma

Inmunoglobulinas

Poblaciones linfocitarias

Leucocitos 5300 41.7% N 43.9% L

IgG: 189

Linfocitos T: 1540

(900-1.500 mg/dl)

CD4: 524 (34%) CD8: 585 (38%)

IgA no se detecta ( ≤25) (140-290 mg/dl)

IgM no se detecta (≤17)

Linf. B totales: 0% Linf. NK T: 370 (24%)

(70-250 mg/dl)

 ↓ Linf CD4 e inversión cociente CD4:CD8.

Diagnóstico histopatológico Ileocolitis granulomatosa y Duodenitis con Ausencia de linfocitos B asociada con Timoma (Inmunodeficiencia en Síndrome de GOOD) Infección activa por CMV

Robert Good 1954  Una Asociación de Timoma Benigno (Tipo Cel. Fusiformes), Diarrea (50%), Miastenia Gravis, etc.  3ª-4º década, sin diferencia entres sexos.  Patogenia desconocida (Bloqueo temprano de los Linf B?)  Clínica: Inf. Resp. Repetición - Diarrea crónica - Inf. Oportunistas:  Dx: ↓ Linf B e hipogammaglobulinemia. ↓ Linf CD4 e inversión cociente CD4:CD8.  Tto: Gammaglobulinas intravenosas Extirpación del timo Antibióticos (Amoxicilina-Ac Clavulánico ó Cefalosporinas) si sobrecrecimiento bacteriano. 

A. Humorales: 1. Déficit Selectivo IgA 2. Inmunodefiencia Común Variable 3. Agammaglobulinemia Ligada 4. Sd. Hiper-IgM ligado X 5. Sd. Hiper-IgE (Sd. de Job)

B. Combinadas T+B: 1. I. Combinada Severa 2. Sd. de Omeen

C. Otras: 1. Sd. Di George 2. Candidiasis Mucocutánea Crónica 3. Sd. Wiskott-Aldrich 4. Enf. Crónica Granulomatosa 5. Miscelánea: - Síndrome Good - Deficiencia de Adhesión Leucocitaria - Sd. Ataxia- Telangietasias - Sd. del Linfocito desnudo

A. Humorales: 1. Déficit Selectivo IgA

2. Inmunodefiencia Común Variable

3. Agammaglobulinemia Ligada X Giardias/Crytosporidium

Manifestaciones Histológicas

Gérmenes

Enf. Celíaca

Giardias

Enf. Cronh-like Hiperplasia Nodular Linfoide (HNL) Gastritis atrófica multifocal Atrofia vellositaria HNL / Enf. Crohn-like Colitis Ulcerosa -like Colitis Linfocítica

Strongyloidiasis Giardias Crytosporidium CMV

Enf. Crohn-like Fístula y abscesos perianales

4. Sd. Hiper-IgM ligado X

HNL Úlceras orales y perianales

5. Sd. Hiper-IgE (Sd. de Job)

Candidiasis Mucocutánea

Salmonella/Campilobacter Rotavirus/ Coxsackie Poliovirus Giardias/Crytosporidium E. Histolytica/Salmonella Histoplasma C. Estafilococo/ Cándida Crytosporidium

B. Combinadas T+B: 1. I. Combinada Severa

2. Sd. de Omeen

Manifestaciones Histológicas

Gérmenes

Enf. Injerto contra Huesped-like en IG/ID Reflujo Esofágico HNL EICH-like en IG/ID

Cándida/Salmonella CMV/ Rotavirus Virus Epstein-Barr

C. Otras: 1. Sd. DiGeorge 2. Candidiasis Mucocutánea Crónica 3. Sd. Wiskott-Aldrich 4. Enf. Crónica Granulomatosa

5. Miscelánea: - Síndrome Good - Deficiencia de Adhesión Leucocitaria - Sd. Ataxia- Telangietasias - Sd. del Linfocito desnudo

Gastritis Atrófica Enf Crohn-like colon Enf Crohn-like /Colitis ulcerosa-like Macrófagos cargados de pigmento

Cándida Cándida Histoplasma Capsulatum

Diagnóstico Histológico de las Inmunodeficiencias en TGI

Patrón de lesión Crohn Colitis ulcerosa Hiperplasia nodular linfoide Atrofia vellositaria Granulomas Enfermedad injerto contra huesped

EIII

Hiperplasia folicular linfoide

Similar a Injerto Contra Huesped: Apoptosis, atrofia de criptas, depleción de cél. en LP

Granulomas Epitelioides

Diagnóstico Histológico de las Inmunodeficiencias en TGI Infección / Infestación Giardias Criptosporidiun CMV Otros virus (VEB, Rota, Polio,..) Bacterias (Salmonellas, Campilobacter Cándida

Infección por Giardias en el Adulto

Infección por Criptosporidium

Patrón de lesión

Infección / Infestación

Crohn Colitis ulcerosa Hiperplasia nodular linfoide Atrofia vellositaria Granulomas Enfermedad injerto contra huesped

Giardias Criptosporidiun CMV Otros virus (VEB, Rota, Polio,..) Bacterias (Salmonellas, Campilobacter Cándida

+

Incorporar a la rutina de las biopsias digestivas

Valoración de la población de células plasmáticas: AUSENCIA?

























Mancuso A, Gentiluomo M, Vangeli M, Torre MD, Belli LS. Diarrhea as sole presentation of Good's syndrome mimicking Crohn's disease. Clinical Immunology (2013) 147, 9–10. A. Puebla Maestu, and Col. Síndrome de Good y diarrea crónica. Sección de Aparato Digestivo. Gastroenterol Hepatol 2003;26(4):245-7 Shradha Agarwal and col. Thymoma and immunodeficiency (Good syndrome): a report of 2 unusual cases and review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 February; 98(2): 185–190. Erik Glocker. Inflamatory Bowel disease: is it a primary immunodeficiency?. Cell Mol. Life Sci. (2012) 69: 41-48. Z. Cannioto and Col. IBD and IBD mimicking enterocolitis in children younger than 2 years of age. Eur J Pediatr (2009) 168: 149-155. Susan Kornacki and col. The American Journal of SGraft-Versus-Host-like Colitis Associated with Malignant Thymoma. urg. Pathology 19(2): 224-228, 1995. Krista Todoric, Jessica B, Daniel Mattox, Teresa K. Autoimmunity in Immunodeficiency. Curr Allergy Asthma Rep. 2013 Robert D. Odze, John R. Goldblum. Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas. Manifestations of Immunodeficiency in the GI Tract. Chapter 5, Second Edition. 2009: 81-96.