IV Encuentro de Salud Pública Éxitos y retos de las políticas Sanitarias de VIH/Sida

Salud Pública Penitenciaria ante el VIH/Sida

Rafael A. Guerrero Responsable del Área de Sanidad. Dirección General de Servicios penitenciarios. [email protected]

Evolución de la infección y los casos de Sida en las prisiones de Cataluña

Evolución de los nuevos casos de SIDA en población penitenciaria catalana Número de casos

Casos acumulados

250

2500 238

Introducción de la TBC Pulmonar (CDC-93)

152

Introducción n de la TBC Extrapulmonar (CDC-87) 100

230 233 208

200

150

Uso generalitzado HAART

2000

1500

144 126 107

99

97

1000 87

70 56

55

50 33

1

28

31

32 30

32 25

19 17

9

14 17

5

0

19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13

0

500

43

Año Àrea de Sanitat Departament de Justícia

Evolución de la prevalencia de infección por VIH en las analíticas realizadas en presos de Cataluña 60

%

50

En 2013: 87,3% analizados

40 30 20 10 0 1988 1994 2001 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 http://www.gencat.cat/justicia/estadistiques_serveis_penitenciaris/12_pob.html

Diferencia de seroprevalencia del VIH en población penitenciaria Distribuida según edad (1999 - 2009 - 2014) Prevalença % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1999 2009 2014

1

19 5

2

24 0

2

29 5

3

34 0

3

39 5

4

44 0

4

49 5

Intervalo de edad

5

54 0

5

59 5

0 >6

¿Por qué esta reducción?

Grandes cambios en la población reclusa Catalana en los últimos 30 años ►Cambios cuantitativos El número de reclusos ha pasado de 1.620 en 1984 a 9.818 a 31 de diciembre de 20131,2

►Cambios cualitativos 1. La expansión del consumo de heroína en España, desde finales de la década de los setenta hasta la del noventa, que generó el ingreso masivo en prisión de miles de heroinómanos, que presentaban infecciones adquiridas por VE. 2. El fenómeno migratorio ilegal, que implicó la entrada en prisión a partir del 2000 de muchos inmigrantes, generalmente procedentes de países hiperendémicos de tuberculosis (TB). 3. La modificación del patrón de drogodependencia (↑del consumo de cocaína y reducción drástica del uso de la vía endovenosa), asociado al aumento de la edad media de los reclusos, que ha generado un incremento en presos de los diagnósticos de neoplasias y de enfermedades crónicas no transmisibles3 1. La evolución de la población carcelaria en España. Disponible en: http://www.fesweb.org/uploads/files/modules/congress/10/grupos-trabajo/ponencias/887.pdf (acceso el 28 de septiembre de 2014) 2. INE. Población reclusa hasta 2012. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do. (acceso el 24 de septiembre de 2014). 3. Marco A. Evolución de la mortalidad en población reclusa tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Rev Esp Salud Pública 2011 (ed); 84; 235-8.

Población presa de origen extranjero. Cataluña (2000-2013) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 45%

30% 20% 10%

24%

0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Descriptors Estadístics Serveis Penitenciaris. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya. Disponible en: http://www.gencat.cat/justicia/estadistiques_serveis_penitenciaris/8_pob.html (acceso el 24 de septiembre de 2014)

Porcentaje de Usuarios de drogas intravenosas (UDI) que ingresan en prisión. Cataluña (1996-2013) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fuente: Àrea de Sanitat. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya

Internos en PMM Todos

Nuevos

2500 2311

2363

2198

2194 2094

2063

2021

2000

1874 1832 1849

1794

1843 1824 1697

1686

1479 1459

1500

1353

1000

846857

864

928 738

500

584 496 232 312 232

696

664 517

435

432 344

377

381

367

390

366

361 284

275

0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Àrea de Sanitat Departament de Justícia

% del cumplimiento: 1987: 81%. 1995: >95% En presos del 40% a >90% Marco A et al. Predictors of adherence to TB treatment in a supervised therapy program for prisoners before and after releasing. Eur Respir J 1998

¿Qué características tienen los infectados por el VIH de prisión?

Cómo son los presos infectados por el VIH en Cataluña1,2 Paciente con edad media de 40 años, generalmente varón, con antecedente de UDI y de coinfección con el VHC (80-90%), con dislipemia (1/3 de los casos) y con antecedentes psiquiátricos en el 15-25% de las ocasiones. 40-50% con ITL. Mantiene tratamiento con psicofármacos (>55%), metadona (38-45%) y para la HCC (17%). El 80% tiene prescrito TAR, mayoritariamente (81%) en 1ª ó 2ª línea de tratamiento. Gallego C, Marco A, Planella R et al. Sevilla: VIII Congreso y XIV Jornadas SESP (abstract M02), 2010 1. Gallego C, Marco A, Planella R et al. Sevilla: VIII Congreso y XIV Jornadas SESP (abstract M33), 2010 2.

Mortalidad por SIDA y por otras causas en presos de Cataluña (2013) 35 30 25 20 15 10 5

3,2%

0 SIDA

Otras enfermedades

Sobredosis

Suicidio

Desconocida

Descriptors Estadístics Serveis Penitenciaris. http://www.gencat.cat/justicia/estadistiques_serveis_penitenciaris/12_pob.html

1985 Comisión Interdepartamental Justicia Sanidad elabora el primer Plan de actuación en forma de Programa VIH/Sida de aplicación en las prisiones de Cataluña

Finalidad: Coordinar la prevención y asistencia de la infección por el VIH en el medio penitenciario

Directrices sobre la infección por el VIH/SIDA en los centros penitenciarios • OMS Programa especial sobre el sida (1987). Declaración de la Reunión consultiva sobre prevención y lucha contra el sida en las prisiones • OMS Programa mundial de la lucha contra el sida (1993). Directivas de la OMS sobre la infección por el VIH y el Sida en las prisiones • CDC HIV prevention in the US Correctional System, 1991. MMWR 1992;41:389-392. • Comité de Ministros del Consejo de Europa (1993). Recomendación núm. R6 (93). Aspectos penitenciarios y criminológicos del control de las enfermedades transmisibles y especialment del SIDA y los problemas de salud de las prisiones.

Actividades del programa de prevención y control del VIH/SIDA en las prisiones de Cataluña • Información y educación sanitaria

• Dotación de elementos de prevención • Determinación serológica voluntaria y consejo asistido • Atención clínica, tratamiento y control periódico • Programa de atención al enfermo avanzado • Vigilancia epidemiológica y seguimiento

• Formación especializada del personal penitenciario y sanitario

Información y educación sanitaria

Dotación de elementos de prevención • • • •

Material de higiene personal Preservativos Material de desinfección Programas de atención al drogodependiente – Libre de drogas

Determinación serológica voluntaria y consejo asistido Evolución anual de determinaciones de VIH Núm. de determinaciones

Porcentaje

8000

100 90

7000

80 6000 70 5000

60

4000

50 40

3000

30 2000 20 1000

10 0

19 87 19 88 10 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13

0

negativos

positivos

porcentaje

Atención clínica, tratamiento y control periódico • Suministro de tratamientos prescritos en los hospitales y control de las visitas de seguimiento • Quimioprofilaxis infecciones oportunistas

• Carga viral • Recuento de CD4 • ………………………. • Uso de tratamientos antiretrovirales ajustados a las recomendaciones de los comités de expertos y organismos internacionales

EVOLUCIÓN DE LOS ARV Etravirine Rilpivirine

1981

2000

2005 2006 2007 2008 2012

2003

1998 1999 2000 2001

1995 1996 1997

1994

1991 1992

1987

1981

Maraviroc, Raltegravir Darunavir Tipranavir Enfuvirtide, Atazanavir, Emtricitabine Tenofovir Lopinavir/r Amprenavir AIDS 1st reported Efavirenz, Abacavir Nelfinavir, Delavirdine Ritonavir, Indinavir, Nevirapine Lamivudine, Saquinavir Stavudine Zalcitabine Didanosine Zidovudine

Elvitegravir Dolutegravir

2013 2014

NRTIs NNRTIs PIs Fusion inhibitors CCR5 inhibitors Integrase inhibitors

2008

RCV EN PRISIONES: Estudio EPRICAP Fumadores 79,95%

Edad Media 37,2 años

HTA 29%

Diabéticos 6%

Dislipemía 34,8%

IMC>25 54,3% Obesos: 20.6%

>2 Factores RCV : 70.6% AP de ECV: 15,4% Espinosa JM.Rev.Esp.Sanid.Penit 2012-14(Supl)

Mucha POLIFARMACIA

A medida que aumenta el número de fármacos, se incrementa el riesgo de toxicidad farmacológica Girre V. et al. Potencial drug interactions in elderly cancer patients. Crit Rev Oncol/Hematol (2010) 1-7

Programa de atención al enfermo avanzado Evolución de las solicitudes de libertad condicional anticipada por enfermedad muy grave Relación con el VIH/Sida

100%

200 180

80%

160 140

60%

120 100 80

40%

60 40

20%

20

VIH

Otras

VIH

Otras

20 12

20 10

20 08

20 06

20 04

20 02

20 00

19 98

19 96

19 94

19 92

19 90

20 12

20 10

20 08

20 06

20 04

20 02

20 00

19 98

19 96

19 94

0%

19 92

19 90

0

Vigilancia Epidemiologica y seguimiento Sigue la normativa de notificación de enfermedades de declaración obligatoria. (EDO) Se realiza a los servicios de epidemiologia correspondientes al territorio donde se ubican los centros penitenciarios , y, llegando finalmente , al “Centre d’Estudis Epidemiològics sobre la Sida” de Catalunya. CEESCAT.

Proyecto VIH-prisiones, Catalunya, 2013 •

Desde el año 1995 el SIVES monitoriza la prevalencia de infección por VIH en la población de internos en centros penitenciarios en Cataluña mediante la recogida de información sistemática de datos de anticuerpos anti-VIH en tres centros en Cataluña.

•

Se calcula la prevalencia instantánea mediante la recogida de datos de positividad frente al VIH, edad y sexo por un día exacto del año de estudio.

•

El numerador son todos los internos VIH + de un día en concreto sobre un denominador de la población interna del mismo día a los tres centros de estudio.

Proyecto VIH-prisiones, Catalunya, 2013 •

Prevalencia de infección por VIH en la población de internos de tres centros penitenciarios en Cataluña fue del 8,9% (95% IC: 8,0 a 9,8) en el año 2013.

•

La evolución de la prevalencia se mantiene con tendencia a disminuir.

•

hombres (305 VIH positivos), con una prevalencia del 8,7% (95% IC: 7,8 a 9,6) comprendido dentro del grupo de edad de 40 y 44 años.

•

El número de mujeres infectadas fue menor (36 VIH positivas), pero las prevalencias fueron más elevadas que en los hombres con un 11,6% (95% IC: 8,0-15,1) y edad entre los 35 y los 39 años.

Plan de acción VIH-ITS 2014- 2017 • El plan de acción tiene como finalidad facilitar la adopción y la implementación de las medidas necesarias para reducir la incidencia y el retraso diagnóstico de la infección por el VIH y otras ITS, mejorar el acceso al tratamiento y la calidad de vida de las personas infectadas, así como reducir la estigmatización que representa la infección por el VIH y otras ITS, mediante la acción comunitaria para la inclusión social. – Monitorar el VIH-ITS y sus determinantes – Protocolo de coordinación intra-extrapenitenciaria

Prevalencia de C. trachomatis en población joven penitenciaria, Catalunya 2008-2014 •Como parte del monitorage de las ITS y de las conductas de riesgo asociadas, se realizan cortes transversales en la población de jóvenes internos en centros penitenciarios de edades comprendidas entre los 18 y los 35 años para determinar la prevalencia de C. trachomatis. •Estos estudios se iniciaron en el 2008 y hasta la actualidad se han realizado tres cortes transversales. •Se calcula una muestra de conveniencia representativa de los jovenes de entre 18-35 años sexualment activos en el último año a los internos de los centros penitenciarios de: Dones, Brians-1, Quatre Camins y Joves. •Previa firma de un consentimiento informado, se obtienen muestras de orina de todos los participantes para la determinació de la infección por C. trachomatis, analizadas mediante técnicas de amplificación de ADN, PCR en tiempo real (Abbott Real Time PCR CT/NG CE).

Prevalencia de C. trachomatis en población joven penitenciaria, Catalunya 2008-2014 12

10,9

% prevalencia

10

7,7

8 6

5,4

4 2 0

2008

2011 Prevalencia media = 8%;

2014 p=0.015

Prevalencia de C. trachomatis en población joven penitenciaria, según sexo, Catalunya 2008-2014 14,0

11,3

% prevalencia

12,0

12,5

10,0 8,0

6,0

6,0

6,8

7,5 P=0.36

4,0

4,2

2,0

0,0

2008 Hombre

2011 Mujer

2014 Lineal (Hombre)

Lineal (Mujer)

Prevalencia de C. trachomatis en población joven penitenciaria, según origen, Catalunya 2008-2014 14,0

12,2

% Prevalencia

12,0 10,0 8,0

8,3

7,2

6,9

6,7

6,0 4,0

2,5

2,0 0,0

2008

2011 Extranjero

2014 Español

Prevalencia de C. trachomatis en población joven penitenciaria, según grupo de edad, Catalunya 2008-2014 8,1%

28-30

7,3%

Grupo edad

25-27

5,6%

22-24

8,9%

19-21

13,6%

16-18

0,0%

5,0%

10,0%

% prevalencia

15,0%

A modo de discusión La prisión permite detectar infectados alejados de los recursos asistenciales y puede servir además como: a) un dispositivo de alerta epidemiológica; b) un medio óptimo para informar y educar a colectivos de riesgo; c) un lugar de vacunación de grupos marginales; d) un recurso que de forma coordinada con las unidades hospitalarias diagnostique y trate a los reclusos; y e) un instrumento que, por sus condiciones, puede asegurar el cumplimiento terapéutico en algunos procesos.

Por consiguiente, el ingreso en prisión puede ser una oportunidad para acceder a colectivos con graves problemas sanitarios y ofrecerles servicios y programas que ayuden a proteger y promocionar la salud. La prevalencia de enfermedades infecciosas como el VIH, VHB, VHC y M tuberculosis aunque se ha reducido en los últimos años, es todavía alta y continúa siendo un grave problema no sólo para la Administración Penitenciaria sino también para la Salud Pública.