SÍNDROME DEL OPERCULO TORÁCICO Daniel Alvarez, M.D. Fernando Guzmán Mora, M.D.** Fernando Vargas Vélez, M.D.***

INTRODUCCIÓN El síndrome del operculo torácico es un complejo clínico de enorme importancia desde el punto de vista de manejo del dolor, no solamente por sus aspectos diagnósticos, en los cuales uno de los pilares es la sintomatología de heperalgesia de la extremidad comprometida, sino desde el ángulo mismo del tratamiento, que tiene unas implicaciones de gran importancia para el cirujano y en particular para el anestesiólogo especializado en este campo, DEFINICIÓN La palabra "OPERCULO" está definida en el Diccionario de la Lengua Española como: "Pieza generalmente redondeada que cierra algunas aperturas del cuerpo de los animales a modo de tapadera". El síndrome del Operculo torácico es el conjunto de síntomas y signos secundarios a la comprensión de estructuras del piejo branquial y, secundariamente, del sistema arteriovenoso sub-

clavio, debido a anomalías óseas y musculares que estenosan el área anatómica de la salida del tórax hacía el miembro superior. Este síndrome ha tenido una gran cantidad de sinónimos: Síndrome de la Salida del tórax Síndrome de la costilla cervical Síndrome de los escalenos Síndrome costoclavicular Síndrome de hiperabducción de los miembros superiores Síndrome de la primera costilla dorsal Síndrome Hombro-Mano Síndrome del Martillo neumático Trombosis venosa de esfuerzo Síndrome del pectoral menor Síndrome subcoracoideo Síndrome braquiocefálico Síndrome de la cabeza humeral Braquialgia parestésíca nocturna Se presenta más frecuentemente en mujeres que en hombres, con una relación de 4:1 y en edades que oscilan entre los 25 y los 40 años.

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Cirujano Cardiotorácico, Jefe, Cirugía de Tórax. Fundación Santa Fé de Bogotá. Profesor de Cirugía Escuela Colombiana de Medicina y Colegio Mayor del Rosario. Miembro correspondiente Academia Nacional de Medicina, '* Residente I I I . Cirugía General Hospital de La Sarmaritana. Universidad Javeriana. * * * Cirujano Cardiovascular. Jefe. Cirugía Cardiovascular Fundación Santa Fé de Bogotá.

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Alvarez, D. y col. En niños no se encuentran casi nunca debido al proceso de osificación de la clavícula y las costillas. HISTORIA La primera referencia clínica a un Síndrome del opérculo torácico se debe a William Harvey en 1627. Sir Astley Paston Cooper describió en 1821 los síntomas d é l a compresión vasculonerviosa de la salida del tórax. En 1861 A. Coote planteó la resección de la primera costilla cervical anómala como el tratamiento de elección en este síndrome La compresión por la primera costilla fue enunciada por F. Branwell en 1903 y su resección propuesta por T. Murphy en 1910. A. Adson y J. Coofey diseñaron la escalenectomía en 1927.

Figura 1 Anatomía del opérculo torácico

FISIOPATOLOGIA Y CLÍNICA Los sitios de compresión pueden ser:

El abordaje axilar fue descrito por D. Ross y J. Owen desde 1966. Lord, en 1 9 7 1 , propone la resección de la clavícula.

- Triángulo interescalénico (Escalenos medio y anterior unidos a la primera costilla. - Espacio costoclavicular.

D. Ross añade la resección de la segunda costilla como parte integral del tratamiento, así como la sección del tendón costocoracoideo y del músculo escaleno medio. ANATOMÍA En los esquemas se puede ver que las estructuras que van a sufrir la compresión en casos de síndrome del opérculo torácico son los troncos del piejo branquial, la arteria subclavia y la vena subclavia, las cuales se encuentran delimitadas por la clavícula, el músculo escaleno anterior, el músculo subclavio, la apófisis transversa de la primera costilla y el músculo escaleno medio. (Fig. 1). 56

- Ángulo coracoideo-pectoral. - Costilla cervical. Desde otro punto de vista, esta compresión sobra la primera costilla puede ser debido a dos causas fundamentales; 1. Fibromuscular: Escaleno anterior, Pectoral menor, ligamento costocoracoideo, membrana costoclavicular e hipertrofia del músculo subclavio. 2. Oseo: Costilla cervical, proceso transverso largo, clavícula anómala y articulación de la primera a la segunda costilla.

Opérculo torácico Los hallazgos histopatológicos de la compresión neurológica son progresivos en la secuencia siguiente: Cambios en la vascularización del nervio periférico, degeneración del tejido conectivo, cambios localizados de la fibra nerviosa y cambios difusos de degeneración Walleriana. Las velocidades de conducción se correlacionan con el grosor de la vaina de mielina y su amplitud con el número de fibras presentes. Por ésto, al comienzo los estudios electrodiagnósticos pueden ser normales. C U A D R O CLÍNICO De acuerdo al sitio de compresión, los síntomas se pueden agrupar en: 1. Arteriales: Varían del vasoespasmo a la franca gangrena isquémica secundaria a trombosis. Pueden además observarse algunas formas de aneurisma, distrofia vasomotora refleja, síndrome de Raynaud y claudicación intermitente de la mano. 2. Venosos: Cianosis de la mano, edema y distensión venosa. Ocasionalmente puede presentarse una t r o m bosis venosa axilosubclavia (Síndrome de Paget Schroetter), tromboflebitis del miembro superior, t r o m boembolismo pulmonar, fístulas arteriovenosas y edema linfático del antebrazo y la mano. 3. Neurológicos: Se agrupan en dos tipos: A. Compresión de la parte alta del piejo braquial (C4-C7), con síntomas de dolor en cabeza, cuello y nuca. B. Compresión de la parte baja del piejo braquial (C8-T1), con síntomas a nivel de brazo, antebrazo y mano. Ambos grupos pueden presentar parestesias, dolor, debilidad y atrofia de grupos musculares.

Desde el punto de vista clínico se encuentran tres estados: 1. Síntomas tempranos provocados mediante maniobras posicionales. 2. Síntomas moderados, correspondientes a compresión de las fibras nerviosas. Estos pueden ser tipo sensitivo: parestesias de mano y antebrazo, dolor torácico, dolor cervical y dolor del hombro. Y síntomas motores si se comprometen las respectivas fibras. 3. Síntomas severos, secundarios o de generación walleriana. En este caso se pueden observar atrofias musculares localizadas y áreas hipo e hiperestesia en el miembrosuperior. Lo anterior tiene implicación clínica: El fenómeno de doble aplastamiento nervioso. Cuando un nervio se encuentra comprimido en algún sitio anatómico, la parte distaI se hace susceptible a compresiones en otras áreas de su trayecto. La piel de la mano posee corpúsculos mecanoceptores de presión (Complejo de Merkel) y de movimiento (Corpúsculos de Paccini y de Meissner). Las pruebas pueden buscar dos tipos de sistemas receptores: El de adaptación rápida, que se investiga mediante la identificación de objetos a través de presión. El de adaptación lenta, que se estudia a través de la función de garra y presión continua de la mano. Existen pruebas ya bien diseñadas para investigar estos sistemas aún más específicamente: El umbral de sistema de adaptación lenta, o de presión, se mide a través de los monofilamentos de Semines Weinstein y el de adaptación 57

Alvarez, D. y col. rápida con pruebas vibratorias con el denominado bioestesiómetro. La presencia de fasciculaciones y fíbrilación muscular son signos de muy mal pronóstico, Los estudios electrofisiológicos son fundamentales en la evaluación de estos pacientes. Probablemente el más popular sea el test de velocidad de conducción del nervio cubital de Urschel. El período de latencia a través de un segmento nervioso determinado y su amplitud de respuesta son medidos luego de estímulo del nervio. La velocidad se calcula en base a estos hallazgos.

Debe insístirse en el tipo de actividad que provoca los síntomas en el paciente, incluyendo posiciones durante el sueño. Es además indispensable descartar la presencia de compresiones extrínsecas debidas a tumores, trauma y enfermedades sistémicas. Las maniobras clínicas son tres: 1. Prueba de Adson. En esta se valora la presencia de pulso radial y braquial asociado a la aparición de síntomas al elevar la mandíbula y extender el cuello. Luego se pide al paciente rotar la cabeza hacia el lado afectado. Con ésta se valoran los músculos escalenos, (Fig. 2).

2. Prueba costoclavicular de Falconer y Weddell. En ella se evalúa el pulso y la aparición de síntomas al elevar los hombros hacia adelante y hacía atrás. (Fig, 3).

Figura 3 Prueba Costoclavicular de Falconer-Wedell

3. Prueba de hiperabducción de Wright. Al colocar el brazo en hiperabducción y la mano en rotación externa se valora la ausencia de pulsos en el brazo y el antebrazo. Se completa elevando los brazos por encima de la cabeza. (Fig. 4)

Figura 4 Prueba de Wright (Hiperabducción)

Alvarez, D. y col. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En el diagnóstico diferencial deben considerarse las siguientes entidades: -

Discopatía cervial Síndrome del túnel carpiano Bursitis y tendinitis del hombro Espondilitis cervical Compresión cubital a nivel del codo Esclerosis múltiple Tumor medular Angina pectoris Mastodinia Vasculitis de miembros superiores.

EXAMENES PARACLINICOS Sirven para confirmar la impresión clínica e incluyen Radiografías de la columna cervical, rayos X de tórax y Arteriografía subclavia, En casos especiales se solícita además Flebografía y Tomografía Axial de la región para descartar otros diagnósticos. Cuando sea necesario se pueden practicar estudios con Doppler, Pletismografía digital y Dúplex Scan. TRATAMIENTO Es inicialmente a pia dirigida basada "Ejercicios de Peet", balance muscular en

base de fisioteraen los llamados que equilibran el hombro y cuello.

Se acepta que en 10 a 20 sesiones debe haber mejoría desde el punto de vista clínico y de pruebas paraclínicas. La cirugía se indica específicamente en las siguientes circunstancias: 1. Dolor intratable. 2. Compromiso de la función motriz de la mano. 3. Incapacidad para trabajar por claudicación vascular.

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4. Excesiva medicación para controlar los síntomas. 5. Alteraciones de personalidad secundarias al dolor. 6. Signos de compresión vascular. El procedimiento quirúrgico se encamina a liberar el mecanismo o "Dispositivo" osteomuscular que ocasiona el atrapamiento de la arteria y los nervios. El cirujano debe ir preparado a efectuar lo que sea necesario para obtener un buen resultado anatómico y funcional, incluyendo la resección de la primera costilla, de la segunda, de costillas cervicales anómalas, de bandas fibrosas o musculares, e incluso de exploración de la arteria, la vena y los nervios atrapados. Los abordajes quirúrgicos se clasifican en: 1. 2. 3. 4.

Supraclavicular Transaxilar Subclavicular Posterior.

El más aceptado hoy en día es el transaxilar de Ross y Owens, pues se encamina a resecar la estructura ósea que constituye la raíz del problema: La primera costilla. (Fig. 5)

Opérculo torácico Sin embargo, el criterio del cirujano debe dirigirse a aliviar la compresión neuroarterial y en esto se incluyen otras estructuras ya mencionadas, como las costillas cervicales, la segunda costilla y los tejidos fibromusculares a que se ha hecho mención previamente. La exposición quirúrgica con esta técnica es excelente, excepto en casos de inflamación axilar asociada, en fa cual la disección puede ser difícil y requiere de buena experiencia para evitar lesionar las estructuras vasculares y nerviosas locales. (Fig. 6)

La vía subclavícular tiene indicación específica en casos de opérculo torácico bilateral, para exposición combinada, La vía posterior es complicada, brinda una exposición limitada e implica sección muscular amplia. Se indica únicamente en reoperaciones. COMPLICACIONES Aparte de las complicaciones secundarias a cualquier procedimiento quirúrgico y anestésico mayor, se describen principalmente las siguientes: 1. Lesión del piejo braquial Se debe a lesión directa de las raíces nerviosas, sea por excesiva manipulación quirúrgica, compresión por separadores mecánicos o sección inadvertida de la raíz de T 1 . Esto ocasiona déficit motores que pueden ser irreversibles. 2. Dolor postoperatorio Puede llegar a la causalgia, descrita como dolor quemante intenso de todo el brazo. 3. Lesión del Nervio Torácico Largo

Figura 6 Resección de la Costilla

El abordaje supraclavicular se reserva para aquellos casos en que se demuestre compromiso de las estructuras altas del piejo braquial.

Se ocasiona debilidad del músculo serrato anterior, con aparición de la denominada "Escápula alada". 4. Neumotorax. 5. Síntomas recurrentes. Se deben a varias causas:

Tiene la enorme desventaja del resultado estético. Además, pueden lesionarse con facilidad estructuras nerviosas y la misma arteria subclavia. Su indicación se limita a casos en que se requiera reconstrucción arterial y se usa, en general, asociado con el abordaje arterial conjunto.

A. Atrapamiento cicatricial en el lecho de la primera costilla. B. Regeneración de la primera costilla. C. Compresión entre la segunda costilla y la clavícula. D. Resección incompleta de la primera costilla.

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Alvarez, D, y col. E. Resección de la segunda costilla únicamente (Recordar que ésta puede ser la causa de la compresión en estos pacientes). F. Compresión por costilla cervical a pesar de la resección de la primera costilla. REOPERACiONES

Se puede utilizar de nuevo el abordaje transaxilar, con resección de la primera costilla no resecada o incompletamente resecada, resección de las inserciones de los músculos escalenos, sección de bandas fibrosas alrededor de la arteria, neurolisis de raíces nerviosas (C5-C8). Otros utilizan el abordaje posterior con buenos resultados.

Debido a que las fallas en el tratamiento quirúrgico son frecuentes, a pesar de una técnica impecable, se deben evaluar los síntomas postoperatorios de acuerdo al tipo de compresión que ya se ha mencionado, baja o alta.

La resección de segmentos adicionales de la primera costilla» o de costillas adicionales, no deja limitaciones funcionales graves y puede efectuarse sin complicaciones.

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