TDAH: IDENTIFICACIÓN Y  DIAGNÓSTICO EN LA INFANCIA Dr. Josep Cornellà i Canals EUSES – UdG Centre Mèdic i psicopedagògic Vértex

Girona

«Non scholae, sed vitae discere»

LA ACTUALIDAD DEL TDAH

XVII “Marató” de TV3 (2008) • El próximo 14 de diciembre vuelve a Cataluña la “Marató” de TV3, con el objetivo de recaudar fondos para la investigación biomédica de las enfermedades  mentales graves. 

• El programa de este año, dedicado a las enfermedades mentales graves, tratará sobre la esquizofrenia, la  depresión grave y el trastorno bipolar, así como la  ansiedad y el trastorno obsesivo‐compulsivo (TOC), el  trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el autismo y el trastorno límite de la  personalidad (TLP). 

Citas recogidas en PubMed

Total Último año

TDAH

DEPRESION  EN NIÑOS

ANSIEDAD  EN NIÑOS

22.277 2.083

25.559 1.759

20.996 1.456

PREMISAS • El TDAH existe. • Pero:  – Los síntomas de déficit de atención, impulsividad e hiperactividad pueden presentarse en otras  patologías psiquiátricas. – Disparidad de prevalencia de TDAH según diagnostique neuropediatra o paidopsiquiatra. – Reflexionar para diferenciar diagnóstico diferencial  y comorbilidad en el TDAH. – Papel de las Asociaciones de Padres.

… ALGUNAS CITAS

• ¿Es la rebeldía la penúltima  enfermedad inventada…? • Miguel Jara, mayo 2009.

• Parte de la población ha sido  «psiquiatrizada» como consecuencia  de los problemas de la vida diaria. • Julio Bobes, junio 2009.

• El consumo de metilfenidato tiene pésimas consecuencias. • Iglesia de la Cienciología, 2009

“Existen intereses políticos y comerciales en la elaboración del  DSM… “ • Ami Klin, professor of Child Psychology and Psychiatry ,  Yale University School of  Medicine. Sevilla, febrero 2009.

LOS SÍNTOMAS  CLAVE DEL TDAH

Patrón de conducta persistente

Impulsividad

Déficit de

Hiperactividad

atención

Taylor, 1993

Etiología del TDAH El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo que puede responder a múltiples etiologías posibles Neuroanatómica Neuroquímica

Ambientales

TDAH Lesional cerebral

Genética

TEMPERAMENTO. MODELO DE CLONINGER: 

cuatro mecanismos psicobiológicos de adaptación al  entorno que se corresponden con cuatro dimensiones basadas en predisposiciones emocionales estables a lo  largo del desarrollo

Búsqueda de lo novedoso

Dependencia de la recompensa.

Evitación del daño

Persistencia 

ALGUNAS  EVIDENCIAS  CLÍNICAS

Los datos de P Hill (2002) DIAGNÓSTICOS definitivos sobre 100 casos  diagnosticados previamente de TDAH

18 TDAH 45

TDAH y algo más NO TDAH 37

¿Y los “no TDAH”? DIAGNÓSTICOS

TEA T ANSIEDAD

T VINC AFECT T GLOB APREND

2

111

3

10

T TOURETTE T DES LENGUAJE

3

T DEL SUEÑO

3

8

4 5

T AISLADOS MEMORIA AUDITIVA s. KLEINE LEVIN T CICLOTÍMICO

DAÑO LOB FRONTAL

NUESTRA REVISIÓN (2004) • 158 niños y adolescentes diagnosticados en nuestra  consulta durante tres años. • Revisión a los 5 años de seguimiento • EDADES: 4 a 24 años • Media: 11,7 +/‐ 3,9 años • Moda: 9 años • Sexo:  – 127 varones (80,4 %) – 31 chicas (19,6 %) » PROPORCIÓN 4:1

Diagnóstico tras 5 años de  seguimiento 30 25

25,94

23,41

20

17,08

15

12,65

12,65

%

10 3,8

5 0

TDA-H

Ret Mad

Def Educ

Tr Adap

Tr Emoc

TC

•Schore AN. “Attachment and the regulation of the right brain”. Attachment and Human Development, 2000, 2(1), pp. 23‐47 •Schore AN. “Back to basis: attachment, affect regulation, and the developing right brain: linking developmental neuroscience to pediatrics?” Pediatrics Review, 2005, 26(6),pp. 204 – 17 •Rutter ML, Kreppner JM, O’Connor TG. “Specificity and heterogeneity in children's responses to profound institutional privation”. British Journal of Psychiatry, 2001, 179, pp. 97 ‐ 103

TDAH O TRASTORNO DE LA VINCULACIÓN Póster. Pamplona, 2009

TDAH o TRASTORNO VINCULACIÓN 18 16 14 12

TDAH

10

TC

8

TVA TND

6

T ADAP

4

2

.

0 D INICIO

   Niño con educación adecuada 

D FINAL

Niño con historia de abuso

HABLAMOS DEL DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico consiste en entender con la máxima precisión científica esa dinámica del  proceso morboso y a nombrarle nosográfica e  individualizad amenté con expresividad y  concisión. • “Conocer, aparte del cuadro sintomático y el curso del proceso morboso en cuestión, los  factores patogenéticos o causales “strictu sensu” y los factores patoplásticos o  configuradores de tal proceso.” • K. BIRNBAUM, 1923

• Metas del diagnóstico: – Diagnóstico genérico: conocer el “estado de enfermedad”. – Diagnóstico específico: conocer cual es la  enfermedad (“especie morbosa”) – Diagnóstico individual: conocimiento del  individuo enfermo o caso clínico. Individualización: • Cuantitativa: forma clínica, intensidad,… • Cualitativa: • Individualidad personal P. Laín Entralgo, 1970

• Individualización cualitativa: – En todo enfermo pueden aparecer síntomas que  no aparecen en los restantes casos del mismo  trastorno. – “Cada caso clínico puede expresarse por síntomas  que no corresponden a lo que los esquemas de los  libros le asignan. Y este puede se cierne, como una  amenaza implacable, sobre cada diagnóstico… La experiencia clínica se crea en gran parte con  enfermos que presentaban precisamente los  síntomas que , según el catedrático y el texto, no  se debieran presentar” (G. Marañón)

• Individualización personal: – Descriptivamente. • ¿Cual es la oportunidad biográfica? • Originalidad imprevisible del cuadro clínico. El niño o el  adolescente es quien es, y, por ser quien es, manifiesta  de tal o cual manera el cuadro patológico.

– Etiológicamente. • El trastorno afecta a personas, individuos distintos:  afección personal. • El “paciente” (y su entorno) participa en la elaboración del cuadro clínico. Existe una elaboración personal de  los síntomas, de manera que el paciente es co‐autor y co‐actor de su trastorno.

P. Laín Entralgo, 1970

CAUSA INMEDIATA Constelación causal externa  Causa dispositiva interna

REACCIÓN ORGÁNICA Reacción somática y psíquica Constitución específica (edad, sexo, raza, constitución,…) Y pasado biológico

REACCIÓN PERSONAL Individual, según condición personal: libre, inteligente, íntima; y propia biografía vital P. Laín Entralgo, 1970

Diagnóstico Del TDAH • Puntos clave: –El diagnostico es CLÍNICO –Es crucial obtener información de otras  fuentes (padres) sobretodo en  referencia a historia personal.

Diagnóstico • Entrevista clínica • Valoración déficits funcionales en el trabajo ,en casa  y a nivel social • Historia del desarrollo • Descartar otros trastornos y detectar patología  comorbida • Historia familiar • Examen físico( trauma craneal, epilepsia, hormonas) • Factores estrés • Valoración neuropsicológica

Déficit de Atención (Inatención) Académica, Laboral, Socio‐Familiar

• Poca atención a los detalles, descuidado • Dificultad para mantener la atención sobre una cosa • Parece no escuchar "en las nubes" • No termina las tareas que empieza • Desorganizado • Evita tareas que suponen una concentración • Frecuentemente pierde u olvida cosas importantes • Distraible • Olvidadizo

Hiperactividad ‐ Impulsividad • Intraquilo • Taconea o juega con las manos • Se levanta de la silla • Todo lo hace de prisa • No puede jugar calmado • Parece que lleva un  motor • Habla en exceso

• No espera para contestar • No espera su turno • Interrumpe a los demás • Entrometido • No piensa en las consecuencias de sus actos

DSM IV TR ‐ INATENCIÓN A. :(1)  seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e  incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención • (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en  errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras  actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,  encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender  instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a  tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

Hiperactividad ‐ impulsividad (2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad‐impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad • (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) • d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad • (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad‐impulsividad o  desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se  presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o  en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente  significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la  presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del  estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno  disociativo o un trastorno de la personalidad).

Tipos Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,  tipo combinado: • Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos  6 meses Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,  tipo con predominio del déficit de atención: • Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2  durante los últimos 6 meses Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,  tipo con predominio hiperactivo‐impulsivo: • Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses 

Variabilidad de la sintomatología Repercusión

Los síntomas  pueden variar

Intensidad

Frecuencia

Diferencias en criterios diagnósticos entre CIE‐10 (hipercinesia) y DSM‐IV (TDAH)

CIE‐10

DSM‐IV

• Se requieren síntomas en todos los dominios:  – Déficit de atención – Hiperactividad – Impulsividad • La presencia de ansiedad o  alts del ánimo son criterios de exclusión diagnóstica. • Apartado especial para los  trastornos de conducta

• Basta que aparezcan síntomas en uno de los dominios – Déficit de atención – Hiperactividad/Impulsivid ad • Permite la presencia y  diagnóstico de alteraciones comórbidas • No separa los trastornos de  conducta

EL DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL

MÉTODOS PARA EL DIAGNÓSTICO 1. DIAGNÓSTICO INTUITIVO: EXPERIENCIA CLÍNICA. MÉTODO INSUFICIENTE.

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. 3. DIAGNÓSTICO INDUCTIVO: CAPACIDAD DE BUSCAR, ENCONTRAR, CONTEMPLAR,  OBSERVAR,…

4. DIAGNÓSTICO HIPOTÉTICO: DIAGNÓSTICO EX­IUVANTIBUS ET NOCENTIBUS

5. DIAGNÓSTICO NECRÓPSICO… P. Laín Entralgo, 1970

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DESTACAR del cuadro sintomático el síntoma más  llamativo y rememorar todos los trastornos a los  que este síntoma puede pertenecer, e indagar ordenadamente si las restantes manifestaciones  clínicas del caso estudiado son o no son  compatibles con los distintos trastornos que el  síntoma inicialmente destacado mostró posibles. • OPERACIÓN MENTAL repetida, como tanteo o  comprobación, ante cada síntoma o signo.

• Conduce a: – Conclusión afirmativa. – Conclusión exclusiva.

• “En orden a la identificación nosográfica de un caso cualquiera, nada más formativo para el médico que el doble ejercicio de convertir  metódicamente en diagnósticos intuitivos los  diagnósticos diferenciales y de transformar  confirmativamente éstos en aquellos” (P. Laín  Entralgo, 1970)

Retos del diagnóstico diferencial • Muchos cuadros psicopatológicos presentan síntomas propios del TDAH. • Muy difícil la evaluación transversal: riesgo de  visión fragmentada de lo que le pasa al niño/a. • Hay que seguir la biografía del paciente y anotar su evolución. • No tener prisas. • Hay que evitar el diagnóstico precipitado.

RECOMENDACIONES • Es del todo necesaria una evaluación clínica  completa  – Para el diagnóstico diferencial – Para la evaluación de las condiciones comórbidas – Para reconocer deterioro y los problemas  asociados ("la carga de la ADHD") – Para establecer una línea base de las  características clínicas e impedimentos para que el  tratamiento se puede evaluar • Peter Hill