Artículos: TRASTORNOS DEL SUEÑO

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TRASTORNOS DEL SUEÑO El insomnio es la dificultad crónica y persistente para: conciliar el sueño (insomnio inicial), permanecer dormido durante la noche (insomnio medio) o para continuar durmiendo hacia la parte final de la noche (insomnio terminal). Todos estos tipos de insomnio pueden ocasionar somnolencia diurna, baja concentración, e incapacidad para sentirse fresco y renovado en las horas de la mañana.

Consideraciones generales La mayoría de los adultos se desempeñan bien durmiendo 8 horas cada noche hasta los 60 años de edad, después de esta edad, 6 horas pueden ser suficientes. Aunque los ancianos necesitan dormir menos, casi la mitad de las personas mayores de 60 años sufren de algún grado de insomnio. La mejor forma de medir la cantidad de sueño que se necesita es saber cómo se siente el individuo. Si se despierta sintiéndose renovado es porque está durmiendo lo suficiente. Para algunas personas este bienestar se logra durmiendo sólo 4 horas, mientras que otras pueden necesitar hasta 10 horas de sueño para poder sentirse renovado. El uso de sedantes de acción duradera o en altas dosis para curar el insomnio puede incrementar la somnolencia durante el día con el paso del tiempo, empeorando el problema en vez de mejorarlo. El uso de antihistamínicos (el ingrediente principal en las píldoras de venta libre) para curar el insomnio, puede también originar dificultades similares y, si se administran de manera crónica, pueden llegar a ocasionar un deterioro de la memoria de tipo reversible. Los calmantes fuertes que se obtienen con prescripción médica inducen frecuentemente una tolerancia al medicamento y no proporcionan un sueño natural y tranquilo. Como resultado, la persona puede sentir más dependencia del medicamento y concluir que necesita una mayor cantidad. Cuanto más medicamento se toma, mayor es la tolerancia y los efectos secundarios que se desarrollan. Cuando se suspenden estos tranquilizantes, es muy común que el insomnio empeore. En la mayoría de las personas, los problemas de insomnio son generalmente ocasionados por los malos hábitos para dormir y casi nunca por una enfermedad letal. Sin embargo, si se están presentando dificultades para conciliar el sueño, es necesario someterse a una evaluación de los niveles de depresión, ya que el insomnio es un síntoma clave de este trastorno. El insomnio puede provocar una reducción en los niveles de energía, irritabilidad, desorientación, ojeras, cambios en la postura y fatiga. La asesoría para los trastornos psicológicos que conllevan al insomnio puede ser de gran ayuda. Los antidepresivos pueden usualmente ayudar no sólo a mejorar los trastornos del sueño, sino también los de depresión, no son medicamentos de los que se pueda abusar y no hacen sentir la necesidad de incrementar la dosis, como sucede con muchos de los medicamentos que se prescriben para los trastornos del sueño. Las pesadillas y los sueños que interfieren con el sueño pueden también responder bien a las intervenciones psicológicas.

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Causas comunes • Jet lag (alteración del ritmo circadiano) • Trabajos por turnos • Alteraciones en el patrón de sueño y de la vigilia • Angustia • Depresión o depresión grave • Preocupaciones • Ansiedad o estrés • Alegría o excitación • La cama o el cuarto no favorece el dormir • Nicotina, alcohol, cafeína, alimentos o estimulantes a la hora de acostarse • Envejecimiento • Dormir demasiado durante el día • Exceso de estimulación física o intelectual a la hora de acostarse • Hiperfuncionamiento de la tiroides (hipertiroidismo) • Administración de un nuevo medicamento (efectos secundarios de un medicamento) • Alcoholismo o cese abrupto del alcohol después de un largo período de consumo • Exposición inadecuada a la luz brillante durante las horas en las que se está despierto • Cese abrupto de un medicamento (como las píldoras para dormir) • Medicamentos o "drogas callejeras" ilícitas (por ejemplo, exceso de hormona de reemplazo de la tiroides, anfetaminas, bebidas que contienen cafeína, cocaína, efedrina, fenilpropanolamina y los derivados de la teofilina) • Suspensión de medicamentos (como sedantes o hipnóticos ) • Interferencia con el sueño a causa de diversas enfermedades como el agrandamiento de la próstata (hombres), cistitis (mujeres), EPOC, dolor por artritis, acidez y problemas cardíacos o pulmonares • Síndrome de la pierna inquieta

En bebés: La mayoría de los recién nacidos despiertan varias veces durante la noche, pero a los 6 meses duermen generalmente toda la noche. Cuando llegan al primer año duermen un promedio de 16 horas por cada 24 de las cuales, dos o tres horas, las duermen durante el día. Algunas de las causas de insomnio en los bebés pueden ser: • Deseo de atención paternal o maternal • Colico infantil, u otro tipo de problemas digestivos (parásitos)

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• Indigestión • Hambre • Dentición • Fiebre u otras enfermedades

Cuidados en el hogar Adultos Para curar el insomnio se deben agotar todas las opciones posibles antes de acudir a los medicamentos. Se recomienda adoptar buenos hábitos de higiene del sueño y evitar el consumo del alcohol en la noche. El consumo de cafeína debe suspenderse por lo menos 8 horas antes de acostarse e igualmente es recomendable dejar de fumar (la nicotina es un estimulante). Es necesario establecer una hora regular para acostarse, pero no acostarse si no se tiene sueño. La habitación se debe utilizar sólo para actividades propias de este sitio. Una vez que la persona se haya acostado, debe utilizar imágenes creativas y técnicas de relajación para apartar de la mente pensamientos que no permiten descansar. Se debe evitar permanecer durante mucho tiempo en la cama en estado de vigilia o acostarse porque se está aburrido. El televisor y el computador se deben ubicar fuera de la habitación, de lo contrario el cerebro se acostumbra a la estimulación de estos aparatos y comienza a esperarla cuando se está en dicho lugar, dificultando así la conciliación del sueño. Ver televisión, leer, tomar un baño o escuchar música suave antes de irse a la cama son actividades relajantes. Un refrigerio antes de acostarse ayuda a muchas personas. Los alimentos como la leche tibia o la carne de pavo contienen un inductor natural del sueño llamado L-triptófano. Se recomienda hacer ejercicio en forma regular, aunque no dos horas antes de acostarse. Se ha demostrado que el ejercicio, especialmente los aeróbicos, ayudan a conciliar el sueño con más facilidad y a beneficiarse de un sueño más profundo y más gratificante. Las relaciones sexuales pueden ser inductores naturales del sueño y son útiles para algunas personas. Se recomienda evitar las situaciones estresantes o los trastornos emocionales antes de irse a la cama

Bebés Se debe evitar estar siempre prestando atención al niño en las horas de la noche, de lo contrario el niño puede llegar a depender de la atención y desvelarse si se le priva de la misma.

Niños Cuando los niños tienen dificultad para quedarse dormidos, los padres deben asegurarse de que no están siendo distraídos por ruidos innecesarios. La radio encendida con música suave puede ayudar a aplacar los ruidos inquietantes. No se debe enviar al niño a la cama como castigo, ya que esto puede ocasionarle problemas para conciliar el sueño debido al miedo.

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A los niños nunca se les deben administrar medicamentos para dormir sin previa consulta médica. Generalmente no es muy prudente tratar los problemas de insomnio en los niños con medicamentos. Se debe llamar al médico si: • El problema para conciliar el sueño se vuelve persistente e intolerable a pesar de los tratamientos caseros. • Los trastornos del sueño se presentan más de 3 noches por semana durante más de 1 mes. • El insomnio está acompañado de otros síntomas preocupantes como dolor torácico o dificultad respiratoria.

Trastornos del sueño Disomnias 1. Insomnio primario Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: • El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al menos un mes. • La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno de sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia. • La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium). • La alteración no es debida a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. 2. Hipersomnia primaria Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: • El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva como mínimo durante un mes (o menos si se trata de la forma recurrente), tal y como ponen de evidencia episodios prolongados de sueño nocturno o episodios de sueño diurno que tienen lugar casi cada día. • La somnolencia excesiva provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la presencia de un insomnio y no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (por ejemplo narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia) y no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueño. • La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental.

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• La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Especificar si es Recidivante: si hay períodos de somnolencia excesiva que duran como mínimo tres días y tienen lugar varias veces al año durante al menos dos años. 3. Narcolepsia Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: • Ataques de sueño reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un mínimo de tres meses. • Presencia de uno o ambos de los siguientes síntomas: • cataplejía (es decir, episodios breves y súbitos de pérdida bilateral del tono muscular, la mayoría de las veces en asociación con emociones intensas). • intrusiones recurrentes de elementos del sueño REM en las fases de transición entre el sueño y la vigilia, tal y como indican las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas o las parálisis del sueño al principio o al final de los episodios del sueño. • La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. 4. Trastornos del sueño relacionados con respiración Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: Desestructuración del sueño que provoca somnolencia excesiva o insomnio y que se considera secundaria a una patología respiratoria relacionada con el sueño (por ejemplo, síndromes de apnea obstructiva del sueño o de apnea central del sueño o de hipoventilación alveolar central). • La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o de otra enfermedad médica (diferente de un trastorno de la respiración relacionado con el sueño). 5. Del ritmo circadiano Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: • Presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño, por otra. • Las alteraciones del sueño provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • Las alteraciones del sueño no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental. • El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

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Especificar tipo: Tipo sueño retrasado: patrón de sueño persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueño y levantarse a horas más tempranas pese a desearlo. Tipo jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados, y que aparece después de repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferente huso horario. Tipo cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas que el individuo debería dormir o somnolencia excesiva durante las horas en que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno, o un cambio repetido de un turno de trabajo. Tipo no especificado (por ejemplo, patrón de sueño avanzado, ausencia de patrón sueñovigilia de 24 horas o patrón de sueño-vigilia irregular). 6. Disomnia no especificada Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV: esta categoría se reserva para los cuadros clínicos de insomnio, hipersomnia o alteraciones del ritmo circadiano que no reúnen criterios para una disomnia específica. Son ejemplos: • Quejas de insomnio o hipersomnia clínicamente significativos que pueden atribuirse a factores ambientales (por ejemplo, ruido, luz, interrupciones frecuentes). • Somnolencia excesiva atribuible a una deprivación concomitante de sueño. • "Síndrome de piernas inquietas" idiopático: sensación molesta (por ejemplo, malestar, hormigueo o inquietud) que produce una intensa necesidad de mover las piernas. Típicamente estas sensaciones aparecen antes de acostarse y se alivian temporalmente moviendo las piernas o andando, volviendo a aparecer sólo si estas se mantienen inmóviles. Estas sensaciones pueden retrasar el inicio del sueño o despertar el individuo. • Movimientos periódicos de los miembros ("mioclonus nocturno"): sacudidas repetidas de los miembros, breves y de baja amplitud, sobre todo de las extremidades inferiores. Estos movimientos aparecen cuando el individuo está a punto de dormirse y disminuyen durante las fases 3 y 4 NREM. Estos movimientos suelen aparecer rítmicamente cada 20-60 segundos, dando lugar a activaciones breves y repetidas. Característicamente, estos individuos no son conscientes de estos movimientos, pero sí pueden aquejar insomnio, despertares frecuentes o somnolencia diurna si el número de movimientos es considerable. • Situaciones en las que el clínico ha establecido la presencia de un trastorno del sueño, pero se ve incapaz de determinar si este es primario, secundario a una enfermedad médica o relacionado con el consumo de una sustancia

PARASOMNIAS 1. Pesadillas Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: Despertares repetidos durante el período de sueño mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueños extremadamente terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vívidos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del período de sueño.

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• Al despertarse del sueño terrorífico, la persona recupera rápidamente el estado orientado y vigil (a diferencia de la confusión y desorientación que caracterizan los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia). • Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por los continuos despertares, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (por ejemplo, delirium, trastorno por estrés postraumático) y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. 2. Terrores nocturnos Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: • Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio del sueño mayor y que se inician con un grito de angustia. • Aparición durante el episodio del miedo y signos de activación vegetativa de carácter intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoración. • El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los demás por tranquilizarle. • Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche. • Estos episodios provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. 3. Sonambulismo Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: • Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueño, que tienen un lugar generalmente durante el primer tercio del período de sueño mayor. • Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de los demás para establecer un diálogo con él y sólo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos. • Al despertar, tanto en pleno episodio como a la mañana siguiente, el sujeto no recuerda nada de lo sucedido. • A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra afectación del comportamiento o las actividades mentales (aunque en un primer momento puede presentar confusión o desorientación). • Los episodios de sonambulismo provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad el individuo. • La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica

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4. Parasomnia no especificada Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV: La categoría parasomnia no especificada se reserva para las alteraciones caracterizadas por comportamientos o reacciones fisiológicas de carácter anormal que aparecen durante el sueño o en las transiciones sueño-vigilia y que no reúnen los criterios diagnósticos para una parasomnia más específica. Los ejemplos incluyen: • Trastorno comportamental de sueño REM: actividad motora, a menudo de carácter violento, que aparece durante el sueño REM. A diferencia del sonambulismo, estos episodios tienden a hacer acto de presencia en la segunda mitad de la noche y se asocian a recuerdos vívidos del sueño. • Parálisis del sueño: incapacidad para realizar movimientos voluntarios durante la transición entre el sueño y la vigilia. Estos episodios pueden aparecer al acostarse (hipnagógicos) o al despertar (hipnopómpicos) y suelen asociarse a una ansiedad extrema y, en algunos casos, a sensación de muerte inminente. La parálisis del sueño es un síntoma que acompaña con frecuencia a la narcolepsia y, en estos casos, no deben codificarse por separado.

TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL Insomnio relacionado con... Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: • El principal motivo de consulta es la dificultad para conciliar el sueño, o la sensación de sueño no reparador al despertarse, durante al menos un mes, asociadas a fatiga diurna o afectación de las actividades diarias. • Las alteraciones del sueño (o sus secuelas diurnas) provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • El insomnio se considera relacionado con otro trastorno del Eje I o el Eje II (por ejemplo trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad), pero reviste la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. • Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Hipersomnia relacionada con... Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: • El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva durante al menos un mes, tal como ponen de relieve episodios de sueño nocturno más prolongados de lo normal o aparición casi diaria de episodios de sueño diurno. • La somnolencia excesiva provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • La hipersomnia se considera relacionada con otro trastorno del Eje I o el Eje II (por ejemplo trastorno depresivo mayor, trastorno distímico), pero es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. • Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueño, (por

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ejemplo, narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración o una parasomnia) o por una cantidad insuficiente de sueño. • Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica.

OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO Debido a enfermedad médica Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: • Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como para requerir una atención clínica independiente. • A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que las alteraciones del sueño son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica. • Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno adaptativo en el que el agente estresante es una enfermedad médica grave). • Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. • Estas alteraciones del sueño no cumplen los criterios para la narcolepsia ni trastorno del sueño relacionado con la respiración. • Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar tipo: Tipo insomnio: si el insomnio es la alteración de sueño predominante. Tipo hipersomnia: si la hipersomnia es la alteración de sueño predominante. Tipo parasomnia: si la alteración de sueño predominante es una parasomnia. Tipo mixto: si hay más de una alteración del sueño pero ninguna predomina Inducido por consumo de sustancias Los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV, son los siguientes: • Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. • A partir de la historia clínica, la exploración física, o los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que: 1. Esta alteración prominente del sueño aparece durante la intoxicación o la abstinencia, o dentro del mes siguiente. 2. El fármaco está relacionado etiológicamente con la alteración del sueño. • La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno del sueño no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los síntomas se explicarían mejor por la presencia de un trastorno del sueño no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la aparición de los síntomas precede al consumo de la sustancia (o fármaco); los síntomas persisten por un período considerable de tiempo (por ejemplo alrededor de un mes) tras el período agudo de abstinencia o intoxicación grave, o exceden claramente

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de los que cabría esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duración de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno del sueño no inducido por sustancias independiente (por ejemplo, una historia de episodios de carácter recurrente no relacionados con sustancias). • La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. • La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Nota: Sólo se debe efectuar este diagnóstico en vez del de intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias cuando los síntomas excedan de los que habitualmente se asocian con la intoxicación o el síndrome de abstinencia, y cuando sean de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Especificar tipo: Tipo insomnio: si el insomnio es la alteración del sueño predominante. Tipo hipersomnia: si la hipersomnia es la alteración del sueño predominante. Tipo parasomnia: si una parasomnia es la alteración del sueño predominante. Tipo mixto: si hay más de una alteración del sueño y ninguna predomina. Especificar si: • De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios para intoxicación por la sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación. • De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para abstinencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante o poco tiempo después del síndrome de abstinencia.

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