monográfico: varicocele e infertilidad masculina Arch. Esp. Urol., 57, 9 (929-939), 2004

TRATAMIENTO DEL VARICOCELE POR TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS.

Daniel Pascual Regueiro, Luis Rodríguez Vela, Alberto Gonzalvo Ibarra, Ángel García de Jalón Martínez, Eva Mallén Mateo y Luis Ángel Rioja Sanz.

Servicio de Urología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Resumen.- Tras una extensa revisión bibliográfica, exponemos de forma sencilla en este trabajo las posibilidades del tratamiento quirúrgico del varicocele, con especial desarrollo de las técnicas microquirúrgicas. Dichas técnicas no han sufrido muchas variaciones en los últimos años, encontrándose su uso generalizado dentro de la comunidad urológica. La menor incidencia de recidiva y de hidrocele por lesión linfática, hace que las técnicas retroperitoneales sean menos utilizadas a favor de las técnicas inguinales o subinguinales, microquirúrgicas o no. Para una mejor comprensión, tanto de la indicación quirúrgica como del desarrollo de las técnicas, hacemos unos breves comentarios anatómicos y fisiopatológicos del varicocele. Palabras clave: Varicocele. Infertilidad. Microcirugía.

Summary.- We performed an extensive bibliographic search, and review the alternatives for surgical treatment of varicocele, especially microsurgical techniques. The surgical techniques for varicocele have not suffered much variation over the last years, being their use generalized among urologists. The lower incidence of relapse and secondary hydrocele to lymphatic lesion make retroperitoneal techniques be used less frequently in favour of inguinal or subinguinal techniques, microsurgical or not. For better understanding of the surgical indications and development of techniques we offer some short anatomical and physiopathological comments about varicocele.

Keywords: Varicocele. Infertility. Microsurgery.

Correspondencia

INTRODUCCIÓN

Dr. Luis Rodríguez Vela Servicio de Urología Hospital Universitario Miguel Servet Paseo Isabel la Católica 1-3 50009 Zaragoza. (España)

El varicocele consiste en una dilatación varicosa de las venas espermáticas y/o del plexo pampiniforme testicular secundaria a un reflujo venoso. Se presenta en el 15% de la población general, en el 35% de los varones con infertilidad primaria, y en el 81% de los varones con infertilidad secundaria. La corrección del varicocele es con mucho la operación que se lleva a cabo con mayor frecuencia en el tratamiento de la infertilidad masculina.

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La patología varicosa testicular ha sido considerada, y sigue todavía siéndolo, como una de las causas más frecuentes de infertilidad masculina. Tal creencia se ha sustentado en algunas de estas consideraciones (Tabla I): a) Su incidencia es más elevada en hombres infértiles que en la población general. b) Se ha asociado con anomalías en la calidad seminal y en la histología testicular en el 20 al 50% de los varones. c) Después de la corrección del varicocele numerosas publicaciones han comprobado, en porcentajes variables, mejoría en la calidad seminal (del 40 al 80%) y en la frecuencia de embarazos (del 20 al 60%). Sin embargo en la literatura aparecen importantes controversias sobre el varicocele y la infertilidad, llegando algunos autores a negar cualquier relación basándose en que:

a) Muchos varones con varicocele no presentan alteración en la calidad seminal y su fertilidad es normal. b) Su corrección no siempre mejora los parámetros seminales (del 20 al 60%). c) Existen embarazos en parejas de pacientes cuyo semen no mejora tras el tratamiento. d) Para algunos autores el porcentaje de embarazos

tras la cirugía no es superior al que se consigue de manera espontánea en grupos control (15%). A pesar de ello, y aunque la fisiopatología del varicocele sobre la fertilidad siga siendo en parte un enigma, la asociación de ésta patología con microrquidia, alteraciones de los parámetros seminales, alteración de su función endocrina e histológica ha sido, claramente, establecida por numerosos autores, insistiendo en el varicocele como factor causal de infertilidad y en el beneficio de su tratamiento. En nuestra experiencia en el tratamiento de pacientes con infertilidad asociada a varicocele hemos podido observar una mejoría estadísticamente significativa (p>0.05) de la concentración de los espermatozoides, así como de su morfología y movilidad, tras el tratamiento del mismo, comparando el seminograma previo y a los nueve meses de la cirugía. Varios aspectos pueden explicar el por qué unos varicoceles conllevan hacia la orquiopatía varicosa (microrquidia, alteración seminal, lesiones histológicas, etc.) y otros no: 1. La existencia de distintos tipos de varicocele, según el plexo afectado. 2. Que existan conexiones entre los distintos plexos

TABLA I. VARICOCELE E INFERTILIDAD SI Su incidencia es más elevada en hombres infértiles que en la población general.

NO Muchos varones con varicocele no presentan alteración en la calidad seminal y su fertilidad es normal.

Se ha asociado con anomalías en la calidad seminal y en la histología testicular en el 20 al 50% de los varones.

Su corrección no siempre mejora los parámetros seminales (del 20 al 60%) y existen embarazos en parejas de pacientes cuyo semen no mejora tras el tratamiento.

Después de la corrección del varicocele numerosas publicaciones han comprobado, en porcentajes variables, mejoría en la calidad seminal (del 40 al 80%) y en la frecuencia de embarazos (del 20 al 60%).

Para algunos autores el porcentaje de embarazos tras la cirugía no es superior al que se consigue de manera espontánea en grupos control (15%).

TRATAMIENTO DEL VARICOCELE POR TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS

venosos. Conexiones entre el plexo anterior con el cremastérico y deferencial y conexiones entre el lado izquierdo y el derecho. 3. Que la orquiopatía varicosa tenga una evolución progresiva, con distinto grado, en el tiempo, de la insuficiencia o alteración en el drenaje venoso. Se trataría de una patología vascular dinámica que alteraría la espermatogénesis en grado e intensidad diferentes. 4. Presencia de factores concomitantes en el varón o patología en el factor femenino. Teoría de los cofactores.

BREVE RECUERDO ANATÓMICO El testículo tiene numerosas variantes anatómicas de drenaje venoso. (Seyferth, 1981; Bahaslu, 1983; Bigot, 1985; Murray, 1985). El plexo pampiniforme es el principal drenaje venoso del testículo, drenando a través de la vena espermática interna en la vena renal en el lado izquierdo y en la vena cava inferior en el lado derecho. Además, la sangre venosa testicular puede drenar: • a través de la vena cremastérica, vía vena epigástrica inferior, en la vena ilíaca externa. • a través de la vena deferencial, vía vena vesical inferior, en la vena hipogástrica. • la parte más distal del plexo pampiniforme drena, vía vena escrotal anterior, en la vena femoral, y a través de la vena escrotal posterior en la vena pudenda interna.

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Por otra parte, existen varias venas comunicantes entre el lado izquierdo y el derecho, comprobándose en estudios necrópsicos que el tronco de la vena espermática interna se divide a nivel de L4 en una rama medial y otra lateral. (Mohamed) La división medial posteriormente se anastomosa con venas ureterales ipsilaterales y venas ureterales contralaterales en aproximadamente un 55% de los estudios realizados, a nivel de L3. La división lateral se anastomosa con venas colónicas y de la cápsula renal y perirrenales, de forma casi constante. (Mohamed) Esta comunicación con venas contralaterales explicaría el efecto de un varicocele izquierdo sobre la espermatogénesis en ambos testículos así como la recurrencia o persistencia del varicocele tras la cirugía. La ausencia de comunicantes contralaterales en un 45% de los casos, explicaría el porqué no todos los hombres con varicocele tienen alterada su espermatogénesis. Para finalizar este apartado debemos referirnos a la presencia de pequeños paquetes venosos testiculares que atraviesan el gubernaculum y drenan en la vena escrotal posterior. Estas pequeñas venas estarían presentes en un 48% de las disecciones quirúrgicas. (Beck, PN Schlegel & M Goldstein) La ligadura cuidadosa de estos paquetes venosos, condicionará una baja tasa de recidivas, que se mueve entorno al 0,5%, mientras que cuando no se realiza su ligadura la incidencia de recidivas estaría entre un 5 y 20%. (Szabo 1984, Kaye 1988)

TABLA II. VARICOCELE: Tipos clínicos de Nistal

TIPO I

Varicocele espermático (axial) 80% Se debe a hiperpresión de la vena renal y fallo de la vena espermática interna. Suele condicionar la presencia de lesiones histológicas más graves, tanto locales como difusas.

TIPO II

Varicocele cremastérico (externo) 5%. Por hiperpresión de la vena ilíaca y fallo del plexo venoso posterior. Produce escasa repercusión testicular, afectando fundamentalmente a la función del epidídimo.

TIPO III

Mixto 15%. Por fallo de varios plexos venosos simultáneamente.

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CLASIFICACIÓN ANATOMOFISIOPATOLÓGICA:

y bloqueo en la maduración del mismo en un 36%.

Existen 3 tipos clínicos de varicocele descritos por Nistal (Tabla II): -Tipo I: Varicocele espermático (axial) Supone el 80% de los varicoceles. Se debe a hiperpresión de la vena renal y fallo de la vena espermática interna. Suele condicionar la presencia de lesiones histológicas más graves, tanto locales como difusas. - Tipo II: Varicocele cremastérico (externo) 5%. Por hiperpresión de la vena ilíaca y fallo del plexo venoso posterior. Produce escasa repercusión testicular, afectando fundamentalmente a la función del epidídimo. - Tipo III: Mixto 15%. Por fallo de varios plexos venosos simultáneamente.

Por otro lado, los hallazgos más representativos del estudio con microscopía electrónica en estos pacientes suelen ser: - Fenómenos de detención de la maduración en estadio de espermatocito primario. - Espermátides mal orientadas en relación con las células de Sertoli. - Anomalías en los complejos de unión Sertoli-células germinales.

REPERCUSIÓN DEL VARICOCELE Los hallazgos histológicos más frecuentemente observados bajo el microscopio óptico, en los pacientes con varicocele son (Tabla III): - Disminución del epitelio germinal. - Detención de la maduración en estadio de espermátide. - Desprendimiento de células espermatogónicas. En un estudio realizado por nosotros en pacientes con varicocele e infertilidad asociada, la biopsia testicular mostró como alteraciones: descamación del epiteliio germinativo en un 62% de los casos

Los estudios en animales y humanos han demostrado la asociación existente entre el varicocele y la progresión y tiempo de duración de la disminución de la función testicular. El tiempo de evolución influye en la severidad de las alteraciones histológicas y seminales. Diferentes estudios histológicos han demostrado alteraciones testiculares en edad temprana y estas alteraciones son progresivas, lo que sugiere que sería preciso tratar cuanto antes esta patología. Todos estos hallazgos histológicos condicionan generalmente una alteración de la calidad del semen. Frecuentemente existe una relación directa entre el volumen del varicocele y las alteraciones de los parámetros seminales. Generalmente se aprecia un empeoramiento de la calidad seminal con oligoastenozoospermia relacionada con el grado del varicocele. Si existe una atrofia testicular con alteraciones seminales severas las posibilidades de recuperación son escasas.

TABLA III. VARICOCELE: Hallazgos histológicos Microscopía óptica

Microscopía electrónica

Disminución del epitelio germinal

Fenómenos de detención de la maduración en estadio de espermatocito primario

Detención de la maduración en estadio de espermátide

Espermátides mal orientadas en relación con las células de Sertoli

Desprendimiento de células espermatogónicas

Anomalías en los complejos de unión Sertolicélulas germinales

TRATAMIENTO DEL VARICOCELE POR TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS

Los varicoceles tipo I y II pueden evolucionar hacia la forma mixta, afectando a más de un plexo venoso, dañando al testículo intensamente por múltiples mecanismos y produciendo lesiones irreversibles. La presencia de un varicocele suele condicionar que el testículo del lado afecto este disminuido de tamaño y consistencia en relación con el contralateral. Así pues, el tamaño testicular aporta un gran valor pronóstico sobre la fertilidad presente y futura. El descenso del volumen testicular con alteraciones histológicas tempranas es un dato objetivo que nos indica la necesidad de tratamiento del varicocele.

El abordaje inguinal o subinguinal es el que goza de mayor popularidad. Presenta la ventaja de permitir sacar por fuera de la herida el cordón inguinal y de esta manera es más fácil identificar la arteria testicular, los linfáticos, vena espermática interna y las pequeñas venas periarteriales. Además, este abordaje

Diferentes estudios han comprobado el aumento del tamaño testicular y la recuperación de sus funciones tras la corrección de un varicocele en la adolescencia. La normalización del tamaño testicular no se produce en la edad adulta. A pesar de algunos informes contradictorios, parece que las cifras séricas de testosterona y gonadotrofinas son, esencialmente, normales en los pacientes con varicocele. Tan sólo en los casos de oligozoospermia severa y varicocele, se puede apreciar una endocrinopatía subyacente con la afectación del eje hipotálamo hipófiso-testicular.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS DIFERENTES TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

• Abordajes Retroperitoneales: Ivanissevich-Palomo (1960): (Figura 1) Es una técnica rápida, se realiza mediante una incisión transversa por encima del anillo inguinal interno, apertura de los músculos oblicuos y exposición de arteria testicular y vena espermática interna cerca del uréter a nivel retroperitoneal. Generalmente, a este nivel la arteria testicular aún no se ha dicotomizado y se diferencia claramente de los troncos venosos próximos, evitándose así su lesión. El principal inconveniente de esta técnica es su alta incidencia de recidivas (15%) y la presencia de hidroceles secundarios (Goldstein).

• Abordaje Inguinal: Varicocelectomía Inguinal: Las principales variantes técnicas inguinales son: - Buntz (1921) - Jiménez Cruz (1981)

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FIGURA 1: Técnica retroperitoneal: IvanissevichPalomo

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inguinal permite acceder a la vena espermática externa e incluso puede permitirnos detectar las venas del gubernáculum testis que pueden realizar un by-pass del cordón espermático y producir recurrencia si no son ligadas. Se realiza un incisión de unos 5 cm. a nivel del canal inguinal o del anillo inguinal externo, se incide la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y posteriormente se libera el cordón espermático pasando un Penrose o un vessel-loop por su parte posterior. Se abre el cordón espermático (Figura 2) y se van liberando y ligando la vena/s espermáticas internas y las pequeñas venas periarteriales. Deben preservarse la arteria testicular, los vasos linfáticos y el conducto deferente con sus vasos. Posteriormente ayudados por el Penrose se eleva el cordón espermático y las venas espermáticas externas que trascurren paralelamente al cordón espermático o que perforan el canal inguinal deben ser identificadas y ligadas. Puede realizarse peroperatoriamente un control con eco-doppler para comprobar que ha desaparecido el reflujo venoso. Este abordaje inguinal convencional presenta una incidencia de recidivas entre un 8 y un 10%. La complicación más frecuente es el hidrocele con una incidencia entre un 3 y un 15%. La aparición de hidrocele se debe a una ligadura inadvertida de linfáticos (Szabo).

Inguinal (Buntz), obtuvimos los siguientes resultados: En 87 casos se utilizó una vía retroperitoneal y en 91 casos un abordaje inguinal. Pudimos observar una tasa global de persistencia del varicocele tras la intervención del 2.1%, y una tasa de recidiva global del mismo del 14 %. La recidiva del varicocele tratado mediante abordaje retroperitoneal fue de un 24%, mientras que la vía inguinal presentaba una tasa de un 5.5%, siendo las diferencias estadísticamente significativas (p