UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Medicina

ESTABLECIMIENTO Y DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE COORDINACIÓN ENTRE EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO Y EL ÁMBITO RESIDENCIAL

CRISTINA BERMEJO BOIXAREU

Directores de la Memoria: Profesor Dr. Pedro Gil Gregorio Profesor Dr. Francisco Javier Gómez Pavón

Long-term care (LTC)= Cuidados de dependencia

The 2012 Ageing Report- Economic and budgetary projections for the 27 EU Member States (2010-2060)”, European Commission and Economy Policy Commmittee, European Economy, 2/2012, May 2012

Ouslander J.G, and Berenson R.A. Reducing Unnecessary Hospitalizations of Nursing Home Residents. N Engl J Med 2011: 365; 13:1165-7

40% se habrían evitado si hubieran sido evaluados por un médico y/o enfermera en las 24 horas siguientes. 15% de ingresos hospitalarios se hubieran evitado si se hubiera tenido la disponibilidad de test de laboratorios con resultados en menos de tres horas.

22,4% se podrían haber evitado si la residencia hubiera tenido tratamiento intravenoso disponible.

• • • • • • • • • •

Estrés y disconfort (calidad de vida) Delirium Iatrogenia Errores durante el traslado. Falta de continuidad asistencial Caídas Incontinencia y uso de catéteres Infecciones nosocomiales Pérdida de peso. Malnutrición. Deterioro funcional. Inmovilidad. ETE. Úlceras por presión

Bail K, Goss J, Draper B, Berry H, Karmel R and Gibson D. The Cost of Hospital-acquired complication for older people with and without dementia; a retrospective cohort study. BMC Health Serv Res. 2015;15:91

OBJETIVOS • OBJETIVO PRINCIPAL • Establecer un programa de coordinación entre el Servicio de Urgencias de un Hospital Terciario y el ámbito residencial. • OBJETIVOS SECUNDARIOS •

1.- Evaluar las causas para acudir al Servicio de Urgencias hospitalario de pacientes ancianos institucionalizados. • 2.- Analizar los motivos de consultas vía telefónica de los profesionales sanitarios del ámbito residencial. • 3.- Calcular y analizar los aspectos económicos ligados a la implantación de un programa de coordinación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal mayo-junio Evaluar pacientes institucionalizados en SUH Detectar residencias más frecuentadoras

Reuniones Residencias

Registros

Dirección-Gerencia HUPH

Farmacia

Tratamiento parenteral

DG Atención Primaria

Ingresos anulados

Hospitales de Apoyo

Llamadas recibidas

Programa de coordinación entre el Servicio de Urgencias y el Ámbito Residencial

ANÁLISIS ESTADÍSTICO • El análisis univariante se llevó a cabo con la prueba t-Student para contrastar variables numéricas y prueba de Chi-cuadrado o estadístico exacto de Fisher para contraste de hipótesis de variables categóricas, según proceda. Se evaluó la posible asociación de distintas variables clínicas con la mortalidad de los pacientes durante el primer mes desde el ingreso en Urgencias. • El nivel de significación se ha fijado en 0,05. • El análisis estadístico ha sido realizado por el Servicio de Estadística del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda empleando el paquete estadístico SPSS para Windows, Version 14.0. Chicago, SPSS Inc. • Unidad Doc Clín. S Admisión codifica el CIE 9-MCSistema de codificación de pacientes: ALCOR AP-GRD 3M Versión 27.0.

RESULTADOS: PRIMERA FASE • Situación basal de la muestra 86,06 años (65,2-102,3 años) 73,6%

RESULTADOS: PRIMERA FASE Servicio

Frecuencia

Porcentaje

Cardiología

8

2,9

Diagnósticos principales más frecuentes fueron: • Infección (20,7%)  27,2% (75) Cirugía del tracto urinario 4 1,4 Digestivo respiratoria 12 (13,8%) 4,3 • Infección Medicina Interna • Insuficiencia cardiaca108(6,9%) 39,1 Neumología Neurología

FRECUENCIA ALTA

109

EXITUS

16

INGRESO

PORCENTAJE

Otros Servicios

5

1,8

3

1,1

6

2,1

146

52,9

ESTANCIA MEDIA

39,5

19 h,23 min

5,8

24 h,48 min

146

52,9

39 h,52 min

TRASLADO

5

1,8

20 h,13 min

TOTAL

276

100

30h,40 min

Total

12 RESIDENCIAS • De las 353 visitas • 166 procedían de alguna de estas 12 residencias (47%). Promedio diario: 5,35. – 103 (62%) requirieron ingreso hospitalario, de los cuales 84 (81,5%) Medicina Interna. Promedio diario 3,32: 2,7 MI – Exitus: 10 (5%).

RESULTADOS: SEGUNDA FASE Circuito comunicación • Disponibilidad de personal sanitario las 24 horas • Disponibilidad de recursos sanitarios • Detección de factores modificables de mejora • Realización de cursos de formación

Circuito de medicación parenteral • Protocolo de tratamiento de infecciones bacterianas en paciente institucionalizado • Conciliación de medicación: 28,9%

Enfermería de Enlace • 2012: 451 traslados • 2013: 538 traslados • 2014: 524 traslados

RESULTADOS RESULTADOS: TERCERA FASE Al inicio: 12 centros sociosanitarios (2.333 residentes) Al final del 2014: 23 residencias (4058 residentes)

233

Tratamiento parenteral

50

Ingresos Anulados

1.716

Registro Llamadas

Servicio de Admisión

TRATAMIENTO PARENTERAL

N=233

• Situación basal de la muestra 86,7 años

TRATAMIENTO PARENTERAL

N=233

• En el grupo de 130 pacientes que acudieron a urgencias el tiempo de estancia en urgencias: 48 horas

• En los otros 103 pacientes se evitó el ingreso hospitalario y el traslado a urgencias. El ahorro económico del traslado en ambulancias fue de 47.792 euros. (servicio urbano de ambulancia urgente no asistidas. 232 euros x 103 pacientes x 2 servicios)

TRATAMIENTO PARENTERAL Las patologías tratadas en las residencias fueron por orden descendiente de frecuencia:  Urológica: 51,9%: 121 pacientes  Respiratoria 29,6%: 69 casos

N=233

 Cutanea: 9,1%: 21 residentes  Paliativos: 5,1%: 12 pacientes de los cuáles dos eran oncológicos  Otros: 4,3%: 10 ancianos

GRUPO ANTIBIÓTICO

ANTIBIÓTICO

Carbapenems: 85

66 ertapenem , 8 imipenem, 11 meropenem

Cefalosporinas 38

cefepime 9, cefotaxima 2,

218+13+3

cefoxitina 3, ceftriaxona 23, ceftazidima 1 Quinolonas 19

levofloxacino 13, ciprofloxacino 4, moxifloxacino 2

Aminoglucósidos: 18

amikacina 11, gentamicina 4, tobramicina 2

Penicilinas: 53

amoxicilina clavulánico 46, 7 piperacilina tazobactan,

6 asociadas a un macólido Glicilciclinas 1 caso Glicopéptidos: 3 Nitroimidazoles: 2

vancomicina 2 y teicoplanina

• Según el Precio de Venta de Laboratorio a hospitales públicos: 28.565,83 euros.

TRATAMIENTO PARENTERAL • Reingresos: 13 (5,6%) • Mortalidad: 4 (1,8 %) Ninguno de los 13 pacientes tratados de forma paliativa reingresó en el hospital por mal control de síntomas en la residencia.

INGRESOS ANULADOS • Se anularon 50 ingresos 64%

Índice de Comorbilidad de Charlson con una media de 2,32±1,2 (0-5).

86,28 años

• Situación basal de la muestra 60 50 40 30 20 10 0

0--1 2--3 4--5 MENTAL FUNCIONAL

INGRESOS ANULADOS Los diagnósticos de la muestra agrupados por patología fueron los siguientes:  Respiratoria: 24 pacientes  Urológica: 15 enfermos  Digestiva: 5 residentes  Cutánea: un caso  Otros diagnósticos: 5 pacientes

En este grupo de 50 pacientes un paciente reingresó a las 48 horas por infección respiratoria y falleció a los diez días. No hubo otros reingresos ni mortalidad en el mes siguiente.

CODIFICACIÓN CON LA CIE-9 MC

AGRUPACIONES DE PACIENTES GRD DATOS BRUTOS Periodo Análisis

Variación Abs

Altas Brutas

278

278

Estancia Media Bruta

0,83

0,83

PM Bruto

1,3223

1,3223

EN Norma Bruta

8,9

8,9

Diferencia Norma

-8,07

-8,07

EMAC Bruta

1,05

1,05

EMAF Bruta

7,61

7,61

IEMA Bruto

0,1091

0,1091

Índice Casuístico

0,8554

0,8554

Índice Funcional Impacto (Estancias Evitables) – Brutas

0,1178 -1.885

0,1178 -1.885

En los GRD comunes el hospital ha ahorrado 1885 días - Disponibilidad de camas para la urgencias - Ahorrado coste de dichas estancias

AGRUPACIONES DE PACIENTES GRD BOE publicado en 2013 de los GRDs (Anexo IX) 993.876 euros y 1.885 días de estancia hospitalaria.

993.876 +47.792 -28.565,83

REGISTRO LLAMADAS

LIMITACIONES DEL ESTUDIO • No medición de calidad • No hay un grupo control sin intervenir con el que comparar. • Hospital con muchas residencias y gran variabilidad • Diferencias de actuación e implicación • No recursos extraordinarios pero sí requiere de una formación específica (Kane RL, 2004) • No hay publicado ningún estudio indexado en España de las mismas características y los de ámbito internacional son diferentes.

CONCLUSIONES •

• • • • • • •

1.- Los pacientes institucionalizados presentan un alto grado de dependencia funcional y mental, con patología que requiere ingreso en un alto porcentaje de pacientes y con riesgo de mortalidad elevado por lo que precisan un estudio y valoración adecuada. 2.- La coordinación entre médicos de residencias y médicos de urgencias permite una valoración médica conjunta entre los dos medios asistenciales. 3.- La coordinación entre los dos medios asistenciales permite una conexión continua con el hospital y una mejora del uso de recursos. 4.- La coordinación evita ingresos hospitalarios probablemente con sus efectos secundarios. 5.- La comunicación entre el hospital y las residencias con un programa establecido supone una continuidad en la atención sanitaria que es necesaria en este grupo de pacientes. 6.- La implantación de un programa de coordinación probablemente mejora la calidad asistencial de este grupo de pacientes. 7.- La coordinación entre niveles se traduce en una reducción del gasto sanitario. 8.- En el hospital son necesarias intervenciones que mejoren la atención de estos pacientes, disminuyan su estancia hospitalaria y disminuyan los reingresos.