DIAGNÓSTICO

Valoración de la tos persistente o recidivante en la infancia F. Muñoz López Ex jefe del Servicio de Inmunología y Alergia. Unidad Integrada. Hospital Clínic-Sant Joan de Déu. Barcelona.

E

l síntoma tos es la expresión clínica de una agresión al aparato respiratorio en cualquiera de sus tramos, cuya presencia, por sí sola, difícilmente va a ser suficiente para establecer un diagnóstico, a lo que contribuirá la valoración de otros síntomas asociados. Sin embargo, la apreciación de las características del síntoma pueden ayudar a determinar la causa del mismo. La tos como síntoma acompañante de enfermedades de aparición aguda y de breve duración, muchas veces en brotes epidémicos, no suele ofrecer dificultades diagnósticas (catarro común, neumonías, pleuritis). Por lo contrario, la tos persistente o recidivante con frecuencia plantea problemas diagnósticos, muchas veces por presentarse como síntoma único o dominante. Quizá la primera dificultad esté en establecer el concepto de persistente o recidivante, aunque todos los médicos de familia y pediatras tratan a niños tosedores habituales, que responden de forma irregular a los tratamientos usuales (antitusígenos, expectorantes, mucolíticos, broncodilatadores), sin que exista una clara certeza de la causa de la tos. La intensidad y duración de los episodios de tos van a determinar el grado de preocupación de los padres y del médico, por lo que deberán llevarse a cabo diversas técnicas y pruebas analíticas que conduzcan al diagnóstico cierto, aunque también en los casos más leves y menos preocupantes lo correcto es aclarar la causa y no conformarse con practicar una medicina exclusivamente terapéutica. FISIOPATOLOGÍA DE LA TOS. REFLEJO TUSÍGENO La tos se produce por un mecanismo reflejo que tiene su origen en los receptores vagales situados a lo largo del árbol respiratorio. Estos receptores pueden ser estimulados por diversas sustancias, especialmente irritantes ambientales, como el humo del tabaco o diversos mediadores que participan en la reacción inflamatoria de la mucosa traqueobronquial (histamina, prostaglandinas, sustancia P, bradicinina), tanto de origen infeccioso como de causa alérgica. Ya en la laringe se encuentran receptores vagales, se extienden a lo largo del árbol respiratorio y son escasos en los bronquios más finos y en los alveolos. Un lugar especialmente sensible a los irritantes es la carina traqueal, al inicio de la división bronquial. La es-

TABLA I Receptores vagales posiblemente implicados en el reflejo de la tos Receptor Laringe Irritante Fibra C Tráquea y bronquios gruesos REAR REAL

Tipo de fibra

Efecto

Mielinizada No mielinizada

Tos - Apnea - Constricción Tos? - Constricción

Mielinizada No mielinizada

Tos - constricción Facilita la tos Relaja las vías aéreas Reflejo de Hering-Breuer Tos? - Constricción

Fibras C (bronquiales No mielinizadas y pulmonares) Bronquios periféricos Ausencia casi total y alveolos de fibras

Reflejo tusígeno casi ausente

REAR: receptor de estiramiento de adaptación rápida. REAL: receptor de estiramiento de adaptación lenta.

TABLA II Relación de la tos con diversos procesos, dependiente del momento de su aparición Nocturna, posprandial Con la deglución Con el ejercicio, enfriamiento, al reír Predominio nocturno Exposición a contaminantes ambientales (tabaco, pinturas, etc.) Congénita En situaciones no apetecibles

Reflujo gastroesofágico Fístula traqueoesofágica Asma, bronquitis disneizante Sinusitis, asma Faringotraqueítis irritativa Anillos vasculares, quiste broncógeno, traqueomalacia Psicógena

casez de receptores en los últimos tramos del sistema es el motivo por el cual el reflejo tusígeno prácticamente no se encuentra en estos niveles. Los receptores de estiramiento de adopción rápida o lenta y, muy probablemente las fibras C, son los transmisores del estímulo, con distintas consecuencias, según su lugar de emplazamiento u origen. Las terminaciones nerviosas de estos receptores se hallan entre las células del epitelio bronquial y en la región basal de la mucosa. Como consecuencia del estímulo se liberan neuropéptidos (sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina), que causan la inflamación neurógena, caracterizada por vasodilatación, edema, afectación del epitelio y secreción de las glándulas mucosas, así como la constricción del músculo liso bronquial, fenómeno colateral del estímulo tusígeno (tabla I)1.

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TABLA III Características de las tos Tipos de tos

Descripción

Seca

Sin expectoración

Húmeda

Blanda, productiva

Convulsiva: quintosa

En accesos, intensa, emetizante, con estridor inspiratorio “gallo” Staccato Intensidad creciente, en bocinazo Crupal, apagada Tono grave, cavernosa “perruna”, disfónica Moniliforme Repetida, monótona, metálica Bitonal Un tono laríngeo crupal, ronco y otro bronquial, sibilante Débil Sin fuerza, “de viejo”

Principales causas Faringitis, adenoiditis, sinusitis, asma (fase aguda; intercrisis), contaminantes ambientales, cuerpo extraño bronquial; pleuritis (contenida, dolorosa) Traqueobronquitis, bronquiectasias, mucoviscidosis Tos ferina, parapertusis

Psicógena, parapertusis, neumonía por Chlamydia Crup, laringitis estridulosa, laríngea Bronconeumonías del lactante Compresión fraqueobronquial, adenopatía

A

Hipotonía o parálisis de la musculatura respiratoria

CARACTERÍSTICAS DE LA TOS Ante todo esto es preciso valorar diversos aspectos en la aparición de la tos: características de la sonoridad y otros posibles síntomas asociados. El antecedente de inicio brusco, con sofoco, aunque después continúe de forma más larvada, casi constante, sugiere la aspiración de un cuerpo extraño, a tener en cuenta sobre todo en los más pequeños; el desconocimiento de la forma de inicio dificultará el diagnóstico. El predominio diurno o nocturno de la tos también puede servir para enfocar el diagnóstico. Asimismo, debe distinguirse si la tos se presenta en forma de accesos o si es más o menos continua. La persistencia de la tos después de un proceso catarral será otro dato a tener en cuenta, así como la relación con la ingestión de alimento (tabla II). Por la posibilidad de que la tos esté causada por contaminantes ambientales, es preciso recoger los siguientes datos en la anamnesis: tabaquismo, estufas, talleres domiciliarios (pinturas, gases diversos), etc. La sonoridad de la tos es una de las características que más pueden ayudar a orientar el diagnóstico, empezando por conocer si es seca o productiva, con expectoración. La tos ronca o perruna orientará hacia enfermedades laríngeas; la tos convulsiva o quintosa, hacia la tos ferina; la bitonal sugiere la existencia de compresión traqueobronquial, que puede deberse a adenopatías, y la tos productiva, húmeda, está relacionada sobre todo con infecciones traqueobronquiales (bronquiectasias, bronquitis, traqueobronquitis), rinosinusales o sinubronquitis (tabla III)2. Aunque la tos sea el síntoma dominante, la presencia de otros síntomas puede ser decisiva para el diagnóstico, de ahí la necesidad de efectuar un exhaustivo cuestionario y una detenida exploración clínica. Cuando no se alcance el diagnóstico con los datos obtenidos hasta el momento, será preciso recurrir a exploraciones complementarias: técnicas de imagen, análisis, endoscopias, etc. CAUSAS MÁS COMUNES DE TOS PERSISTENTE O RECIDIVANTE Vías aéreas superiores

La tos causada por la simple hipertrofia de adenoides es fácil de reconocer. Por lo común, la facies del niño denota la obstrucción nasal posterior, permaneciendo la boca entreabierta (respiración bucal), respiración ruidosa, ronquido y mucosidad nasal. La obs-

B Figuras 1 A y B A) Ocupación del seno maxilar derecho en un niño de 2 años. B) Velamiento del seno maxilar izquierdo en un niño de 4 años. Desarrollo incipiente de senos frontales.

trucción prolongada da lugar a deformidades faciales: labios entreabiertos, incisivos superiores algo salientes, mandíbula hipoplásica, paladar ojival, entre otras, que condicionan la conocida “facies adenoidea”. Aunque la adenoiditis suele ser una enfermedad aguda y limitada, no es infrecuente que la inflamación se mantenga pasado el proceso infeccioso, siendo una de las causas de la hipertrofia adenoidea. De mayor interés, por la expresión monosintomática la mayoría de las veces, es la sinusitis maxilar, muy frecuente y de fácil resolución si se diagnostica a tiempo3. Desarrollados los senos maxilares, hacia el segundo año de vida o incluso antes, pueden presentar un simple edema de la mucosa, en frecuente relación con un proceso alérgico, acompañando a la rinitis o al asma. La obstrucción del orificio de drenaje favorece la sobreinfección y da lugar a la sinusitis, cuya manifestación clínica más destacada es la tos de predominio nocturno por favorecerse el drenaje del seno por el decúbito. La congestión nasal y la secreción mucopurulenta no siempre acompañan a la tos. Según diversos estudios4,5, entre el 50 y 75% de los niños alérgicos con tos prolongada padecen sinusitis crónica, por lo que la radiología de senos paranasales debe incluirse en el protocolo diagnóstico de los niños con procesos alérgicos del aparato respiratorio y también de los tosedores persistentes no alérgicos (figs. 1A y B). En pocos casos será preciso practicar TC o ultrasonografía para confirmar el diagnóstico. La

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cefalea, propia de la sinusitis frontal, pueden padecerla los niños mayores, por la demora en el desarrollo de los senos, siendo menos característica la tos. Aunque la laringitis suele ser un proceso agudo y transitorio, la recidiva del cuadro, que acontece en lactantes y preescolares, conocida por laringitis espasmódica o estridulosa, suele deberse a infecciones virales, aunque no puede descartarse la predisposición atópica. La laringitis crónica, más común entre los niños de 4 a 10 años, suele tener origen en procesos infecciosos rinosinusales o adenoiditis persistente. En todos los procesos, la tos laríngea (tos crupal o “perruna”) suele acompañarse de disfonía, a veces como síntoma dominante. Vías inferiores

Tos equivalente de asma En la última década se ha introducido el concepto de la tos como un equivalente asmático, es decir, un asma cuya única manifestación clínica es la tos6, en parte apoyándose en la mejoría que se obtiene al administrar broncodilatadores inhalados, hecho no confirmado por algunos autores7. Sin embargo, no es sorprendente que la tos mejore con broncodilatadores, por la broncoconstricción que se produce por el reflejo tusígeno antes referido, aunque el mecanismo de producción no esté totalmente aclarado. Son muchos los trabajos que se han publicado recientemente y que estudian esta posible relación tos-asma. Sin embargo, no se ha podido confirmar una correlación importante, y cuando esto ha ocurrido se encuentran otros síntomas asociados más característicos del asma, como la respiración sibilante o ruidosa y algún grado de dificultad respiratoria8-10. Algunos autores han señalado que la inclusión de la tos como equivalente asmático es uno de los motivos por los que las cifras de prevalencia de la enfermedad se han incrementado, ya que se han incluido falsos diagnósticos de tosedores crónicos que realmente no son asmáticos11,12. Con frecuencia, antes de que aparezcan los síntomas característicos del asma, hay un período en que la única sintomatología proviene de la inflamación de las mucosas de vías respiratorias superiores, rinitis o sinusitis, siendo la tos el síntoma dominante. Será la existencia de hiperreactividad bronquial lo que va a condicionar el inicio del asma13. Con mayor certeza podrá asimilarse el síntoma tos al diagnóstico de asma cuando se acompañe de los otros síntomas respiratorios citados (sibilancias, disnea), o bien de otras manifestaciones de atopia, sobre todo eccema, o que existan claros antecedentes familiares de enfermedad alérgica. Ante la sospecha, lo indicado es confirmar el diagnóstico mediante pruebas cutáneas y la valoración de IgE sérica total y específica frente a alergenos y el estudio de la función pulmonar. Aunque ante la negatividad de estos datos no se puede descartar el diagnóstico de asma, sobre todo en los niños más pequeños, lo más probable es que se trate de otro proceso que convendrá investigar. Fibrosis quística (mucoviscidosis) La frecuencia de la enfermedad se estima en 1 caso cada 2.000 o 2.500 recién nacidos, habiendo un portador por cada 25. El componente respiratorio de la enfermedad puede manifestarse antes que el digestivo, apareciendo los síntomas en los primeros seis meses. El primer sínto-

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ma suele ser la tos persistente, seca, espasmódica, pseudopertúsica, añadiéndose después sibilancias y otros signos más llamativos de la enfermedad. Los síntomas digestivos a veces son poco destacados, ya que prevalece el cuadro respiratorio. La precocidad en la aparición de la tos y las características de gravedad citadas obligan a realizar pruebas diagnósticas, la más usual es la valoración del cloro en el sudor (test del sudor) obtenido por iontoforesis con pilocarpina. El reconocimiento de casos similares en la familia deben alertar sobre el padecimiento de un nuevo miembro de la misma14. Reflujo gastroesofágico Por un reflejo vagal el reflujo del contenido ácido del estómago al tercio inferior del esófago causa broncoconstricción, con crisis de tos y disnea. La microaspiración del contenido gástrico da lugar a obstrucción bronquial refleja y también puede ocasionar la sensibilización directa a alimentos, como se ha observado en lactantes, con asma producida por las proteínas de la leche (Heiner). El reflujo puede ser la causa del asma en algunos niños, pero además puede aparecer en asmáticos debido al uso de algunos medicamentos, sobre todo teofilina, acutalmente en desuso, y también por ciertas condiciones, como es la disregulación del sistema vagal autonómico o el aumento del gradiente de presión entre el tórax (esófago) y la cavidad abdominal (estómago)15. Aunque el componente obstructivo domine el cuadro clínico, el primer signo del proceso en los lactantes puede ser la tos, pero el diagnóstico será más claro si se tienen en cuenta los signos digestivos, como las regurgitaciones y los vómitos o el dolor epigástrico (cólico del lactante). La valoración de la acidez a nivel del tercio inferior del esófago, mediante pH-metría durante 24 h, que registra el número y duración de los reflujos, es el método diagnóstico más utilizado, aunque puede confirmarse por escintigrafía con tecnecio-99, entre otros procedimientos3. Cuerpo extraño traqueobronquial La aspiración de un cuerpo extraño, más habitual en menores de tres años, es fácil de diagnosticar si alguien presenció la aspiración o si el elemento aspirado es suficientemente grande como para ocasionar síntomas alarmantes que requieran consulta inmediata. La aspiración de un regurgitado gástrico o de pequeños trozos de alimento al masticarlos (con frecuencia frutos secos), puede pasar desapercibida, pero en breve el niño empieza a toser repetidamente, a veces con poca intensidad, por lo que no es raro que se demoren la consulta y el diagnóstico. Al acompañarse la tos de sibilancias y de un cierto grado de dificultad respiratoria, no es extraño que se confunda con asma, y se prescriba un tratamiento a todas luces ineficaz pero que, por ello mismo, incita a aumentar la dosis de antiinflamatorios. Si no se piensa en la posibilidad de aspiración, el diagnóstico puede demorarse años. La radiografía puede demostrar la existencia de atelectasias y de bamboleo mediastínico (fig. 2A y B), y de abscesos o bronquiectasias en los casos más prolongados. Tos ferina y parapertusis La incidencia de la tos ferina ha disminuido notablemente gracias a la vacunación sistemática de la población infantil, de la misma manera que se ha minimizado la aparatosidad de la tos y la gravedad del proceso. Por este motivo,

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A

lidad ciliar, sin olvidar la compresión por adenopatías, entre otras causas. Procesos que se acompañan de síntomas más llamativos, pero que al inicio la tos puede ser el síntoma dominante. De difícil catalogación es la tos psicógena, que acontece casi exclusivamente en niños y adolescentes. Puede presentarse en cualquier momento, pero no es infrecuente que ocurra en situaciones desagradables o no apetecidas por el niño, sin que pueda decirse que sea voluntaria o simulada, a pesar de que no tiene lugar cuando el niño desarrolla actividades agradables. Es frecuente que se inicie tras un proceso catarral poco importante. Se describe la tos como de tipo crupal, con sonoridad metálica, en graznido o bocinazo (inspiración breve seguida de una espiración corta y explosiva). Los niños no se sienten perturbados por esta tos, sino que más bien esto ocurre en quienes les rodean. Sin duda subyace una personalidad psicótica, aunque no es un trastorno psiquiátrico definido16. En conclusión, ante un niño que tenga tos persistente o recurrente hay que plantearse un amplio abanico de posibilidades diagnósticas, considerando la sintomatología acompañante, los datos obtenidos de la exploración física, los antecedentes familiares y los factores ambientales. La necesidad de realizar exploraciones complementarias en la mayoría de las ocasiones se impone para confirmar cualquier proceso. Hay que huir de los diagnósticos acomodaticios y de establecer tratamientos que pueden ser inadecuados, ya que a la larga perjudicarán al paciente por demorarse el diagnóstico correcto, que puede requerir un tratamiento diferente. 

B

Bibliografía

Figura 2 A y B Cuerpo extraño en el bronquio pulmonar izquierdo. A) Inspiración. B) Espiración.

en la actualidad el diagnóstico de la enfermedad puede demorarse sobre todo en los primeros casos de un brote epidémico y, aún más, si el agente causal es alguna variante (parapertusis) del bacilo de Bordet Gengou. Durante el período catarral, de unas dos semanas de duración, el diagnóstico es más difícil, hasta que se establecen la tos quintosa, espasmódica, y el llamado “gallo”, que caracterizan el proceso. Aunque la edad de mayor incidencia es entre los 2 y los 5 años, es frecuente que la padezcan los lactantes y recién nacidos, contagiados por los hermanos, al no transmitirse la inmunidad a través de la madre. Hemos observado casos de niños con tos ferina tratados como si fuesen asmáticos por desconocimiento de la enfermedad. CAUSAS MENOS COMUNES Cualquier proceso de vías superiores puede empezar a manifestarse con tos, aunque pronto aparezcan otros síntomas más característicos. Enfermedades como faringitis crónica, laringo y traqueomalacia, pólipos y tumoraciones son causas de la tos a tener en cuenta una vez descartados otros diagnósticos más habituales. Son menos frecuentes en vías inferiores la alveolitis extrínseca, la hemosiderosis, el pulmón eosinofílico, la fístula traqueoesofágica (tos al deglutir), anillos vasculares, proteinosis alveolar o la inmovi-

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