Caso clí clínico

DP : Masculino, 1 año de edad Motivos de consulta: - Fiebre intermitente (15 días ) - Desviaci Desviació ón comisura labial hacia lado izquierdo (1 dí d ía )

Historia enfermedad actual Primer ingreso: (19/5/06(19/5/06-26/5/06) Estuvo ingresado por 7 dí días por fiebre intermitente sin predominio de horario, acompañ acompa ñ ado de desviació desviaci ón comisura labial de 1 dí día de evolució evolució n, tratado con ampicilina mas amikacina, referido ha otro centro con diagnó diagnó stico de par álisis facial. Sx febril a investigar.

Segundo ingreso . (26/5/06(26/5/06-06/6/06) 06/6/06) HMV HMV

Se evidencio: Pcte. Alerta, agudamente enfermo Fc: 104L/m. Fr: 26L/m , Peso/talla 50p (adecuado), Desviació Desviaci ónn comisura comisura labial labial hacia hacia izq. izq. Fiebre 38.5 -39.C Palidez de piel. Meningismo.

D ía 3 de su ingreso. Salida de secrec. amarillentas del oí oído derecho que luego se torna f étida. Abombamiento y eritema de membrana tímpano derecha.

Se le realiza las siguientes pruebas y estudios. Biometríía hematica:#1 Biometr Anemia moderada. (HB:8.5gr/dl) microcitica ( VCM 68) hipocromica (HCM 22) GB.14,000mm. Seg 58%,Linf 42% Plaquetas. 456,000mm

1

ERS 56mm/h PCR positiva. LCR. Citoqumico. Aspecto: Claro cé lulas: 0%, Proteí Proteínas: 30%, glucosa 56% Cultivo secreciones OD: negativo. Ex orina, Fx renal, Fx hepá hepática: normales.

TAC cerebral con y sin contraste. Estructuras encefá lica supra e infratentorial normal. Sistema ventricular tamañ o y morfología normal. Los surcos, fisuras y cisternas de la base no presentan alteraciones. Ausencia de calcificaciones patoló patológicas. Presencia pacificació n de ambos senos maxilares. Impresió Impresión DX. Sinusitis maxilar bilateral.

Día 4 Se coloca tubo de ventilación en membrana timpá timpánica de derecha, observá ndose poca salida de secreciones hacia exterior, pero antes se transfunde con paq. Globulares, para el procedimiento, ya que cursaba con Hb 7.8gr/dl, Hcto: 24% GB: 15000/mm. Seg: 68% Linf:30% eos 2%. Plaquetas: 558,000mm

Se recibe reporte de hemocultivo: Negativo. Se inicia terapia de esteroides, por orden de otorrinolaringologíía para mejorar pará otorrinolaringolog pará lisis facial, y continuar con antibió antibi óticos de amplio espectro ev. (ceftriaz + amikac)

Paciente mejora condició condición clínica. Ceden los episodios febriles. Paciente se egresa con antibió ticos orales y esteroides orales. Días de estada: 10 días

2

Tercer ingreso: 8/6/068/6/06 -17/6/06) Reinstalació n de episodios febriles 38.538.5 39C. Salida de secreciones serosa a trav és de o ído izquierdo. Inflamació n de regió n retroauricular y preauricular de lado izquierdo

TAC de oí oídos: (con y sin contraste) Obliteració n completa de las celdillas mastoideas por liquido isodenso el cual se extiende hacia los oídos medios, con perdida de la continuidad con ausencia parcial de la porció n escamosa. Liquido isodenso en las celdilla etmoidales anteriores y posteriores como en antro maxilares. IDx: Otomastoiditis bilateral, considerar osteomielitis.

Se realiza mastoidectomia simple izq.: “Masa granulomatosa de color blanquecino que ocupa á tico y antrus mastoideo izq, resto estructuras integras” Se envía a biopsia la muestra obtenida.

Biometría hematica: Biometrí Hb: 9.5g/dl, Hcto: 29%, GB: 13,000/mm3 seg: 48%, Linf:52%. ERS: 46mm/h. Ex. Orina: patoló gico. Fx. Renal y hepá hepá tica: normales. LDH: 626 unid

TAC oí oí dos:

Despué s de la mastodectomia izquierda Despué paciente mejora condició condici ón clí clínica. No fiebre. Completó Complet ó 5 dí días con clindamicina y antiflamatorios y egresado con cefuroxime v.o Estada: 9 dí días.

3

TAC cr áneo (20/6/06) Acude al centro nuevamente por la presencia de vó vó mitos e irritabilidad. TAC de cráneo que reporta: “ Dilataci Dilatació ó n de las cavidades supratentoriales y espacio subaracnoideo. Engrosamiento mucoso de senos maxilares y mastoiditis asociada. ”

26/6/07 Evaluaci ón de neurocirugí Evaluació neurocirugía: “El problema central de este infante es que la otitis media persiste, su sistema ventricular me parece normal por ahora, asíí como su presió as presió n intracraneal y su perí perímetro cefá cef álico (normal alto). Su irritabilidad es debido al problema sé ptico. Se le administrara acetazolamida vo (3 veces por dí día) y continuar antibió antibi ó ticos ticos””.

Se recibe reporte de biopsia de masa mastoidea izquierda sugiriendo de la presencia de Neoplasia Maligna Indiferenciada TUMOR NEUROENDOCRINO.

TAC TORAX Y ABDOMEN: Se realiza aspirado de medula ó sea , observando hipoplasia medular, con infiltració infiltraci ón de algunos blastos, blastos, morfoló morfol ó gicamente linfoblastos linfoblastos..

A nivel torá torá xico, mediastino en posició posició n central, estructuras cardiovasculares de volumen topografí topografía y morfologí morfología normal. No se observan imá im ágenes nodulares sugestivo de adenopatí adenopatía y tejido tímico normal.

4

A nivel abdominal:

TAC ABD

Hígado de volumen normal, con contornos regulares, paré parénquima inhomogeneo con formaciones nodulares, de diferentes tamañ tama ños ( la mayor es de 12mm en ló bulo izq). Bazo, tama ño y morfología normal al igual que pá ncreas, glándulas suprarrenales y riñ ri ñones.

TAC Tórax

Biometría hematica: Hb: 11g/dl, GB: 10,000, Seg.56%, Lin.64% Plaq: 356,000. Fx renal y hep á tica: Normal. Evaluació Evaluació n cardiovascular: normal. Citologí Citología de LCR: negativo

30/6/06 Inmunofenotipo de masa de regió regi ón mastoidea izquierda reporta la presencia de LINFOMA LINFOBLASTICO LINAJE T. con invasió invasió n de MO. Se ingresa HRRC. 03/7/06 En condiciones de cuidado, manifestado por hipoactividad , red venosa crá neo (derecho). Tos no productiva y dolor en pierna Izq.

Se le realiza Rx tó tórax rax que reporta: Mediastino superior bilateralmente prominente, mas notoriamente de lado derecho compatible con adenopatí adenopatía. a.

5

Se inicia prefase con ciclofosfamida. (300mg/mts/d) por 3 d ías y dexametasona (10mg/mts/d). Paciente mejora notablemente condici ón cl ínica y Rx de t ó rax control, sin evidencia de adenopatí adenopat ías.

Leucemia???? SUGERENCIAS!!!!!!!

Gracias. Dra. Rosmarin Rosa/Dra. Rosa Nieves

6