Dr Claudio Pacheco Campusano Septiembre 2010

 La enfermedad cardiovascular constituye la primera

causa de mortalidad en el mundo desarrollado  En Estados Unidos ocurren cada año 500.000 muertes por enfermedad cardiaca y 600.000 IAM no fatales  La mitad de estos eventos ocurren súbitamente en pacientes sin enfermedad coronaria conocida y la otra en pacientes con enfermedad coronaria que han recibido el tratamiento optimo.  Durante las ultimas 3 décadas se a asistido a grandes avances en los métodos de estudio y tratamiento de la enfermedad coronaria

Tecnicas de estudio no invasivas  T.A.C multicorte:

Alternativa potencial a los métodos actuales de imagen para la evaluación de la anatomía y la morfología de la placa ATE en distintas arterias. Método muy utilizado en detección de lesiones coronarias y su extensión así como en la estratificación de riesgo de esta. Resonancia magnética: Determina la estructura vascular tri dimensional y detecta ateroesclerosis sub clínica . Imagen por radionúclidos: Evalúa la placa ATE intra arterial y sus niveles de inflamación

angiotac

Tecnicas de estudio invasivo

Introducción  Es el grupo de procedimientos que, mediante la

utilización de catéteres u otros dispositivos, realizan diagnóstico y terapéutica del corazón y estructuras vasculares asociadas

Cinecoronariografía y ventriculograma Indicaciones  Angor crónico estable CF III-IV  Angor inestable  Pac. de riesgo intermedio con elevados FRC  Duda diagnóstica  Infarto agudo de miocardio (previo ATC primaria)  Pruebas funcionales de alto riesgo  Evaluación en profesiones de riesgo , con

sospecha de coronariopatía

CCG - MORBIMORTALIDAD  MORTALIDAD  IAM

0,11 % 0,05 %

 COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

0,07 % 0,38 % 0,26 % 0,43 % 0,37 %

 ARRITMIAS

 HEMODINAMICAS  VASCULARES  REACCIONES AL M. De CONTRASTE

REGISTRO NIHBL1999

Rotación y angulación del equipo en relación al paciente

Plano axial Plano axial

La posición del intensificador define la nominación de la proyección. En el plano axial izquierda y derecha En el plano sagital cranial y caudal

Planos cardíacos Relación con circulación coronaria OAI

DP

Anatomía coronaria normal Ramas normales  Coronaria izquierda: Tronco coronario izquierdo,

descendente anterior (septales y diagonales), circunfleja (latero y posteroventriculares, obtusa marginal auriculares)  Coronaria derecha: arterias del cono, sinusal, del nodo AV, latero y posteroventriculares, aguda marginal  Dominancia: Es aquella arteria que da origen a la descendente posterior. CD=60%; Cx=40%

Anatomía coronaria en OAD

Proyección oblicua derecha TCI

Dg

INT

CX

LV DA

Referencias: TCI: tronco de coronaria izquierda, DA: descendente anterior, CX: circunfleja, LV: lateroventricular, Dg: diagonal, INT: intensificador

Arteria coronaria izquierda en OAD

TCI

DA Di.

CX S

OM

Anatomía coronaria en OAI

Proyección oblicua izquierda

TCI INT

CX SEP

DA

Dg

Referencias: TCI: tronco de coronaria izquierda, DA: descendente anterior, CX: circunfleja,, Dg: diagonal, SEP: septal, INT: intensificador

Arteria coronaria izquierda en OAI

TCI CX

DA

Di.

Proyecciones derecha e izquierda para coronaria derecha A del C CD MA

CD MA PV

DP

INT

DP

INT

Referencias: CD: coronaria derecha, A del C: arteria del cono, MA: marginal aguda, DP: descendente posterior, PV posteroventricular

Arteria coronaria derecha en OAI

DP

Arteria coronaria derecha en OAD

A. N.S.

Art. cono

Art.aguda marg.

Art.DP

Anomalías coronarias  Anomalías del origen  Anomalías congénitas  Puentes musculares  Enfermedad aneurismática o ectasiante coronaria  Fístulas coronarias

Arteria coronaria derecha con origen en circunfleja

Coronaria derecha Circunfleja

Arterias coronarias ectásicas CI CD

Paciente masculino, 32 años-IAM inferior

Evaluación de la revascularización quirúrgica  Puentes venosos  Puentes arteriales  Evaluación de las lesiones  Permeabilidad tardía

Puente venoso a circunfleja (Cx) OAI

OAD

PV PV

CX

Puente venoso a Descendente Anterior (DA) OAI

OAD

PV

PV

CX DA DA

Evaluación de la lesión ateromatosa coronaria  Diámetro arterial  Porcentaje de estenosis  Longitud  Trombo agregado  Calcificación  Compromiso de ramas adyacentes

Cuándo es severa una lesión? Una lesión es severa desde el punto de vista angiográfico, cuando el porcentaje de estenosis es igual o mayor al 70% del diámetro arterial de referencia (segmento arterial sano). Este porcentaje arbitrario se debe a que en los pacientes con cuadros estables la autoregulación de la microcirculación coronaria permite compensar la caída del flujo debida a la obstrucción En los cuadros coronarios inestables, se agregan como criterios de severidad, la existencia de trombo, inflamación y fenómenos dinámicos.

Evaluación del flujo coronario por Angiografía (1)  Se utiliza en todos los cuadros, sobre todo en el IAM  Clásico (para el IAM)= Grados TIMI 0-3  0=Ausencia de flujo. El contraste no traspone la lesión  1=El flujo traspone la lesión muy lentamente.  2=La arteria se llena y vacía más lentamente que las otras.  3=Flujo normal. El llenado/vaciado es similar en todas.

ANGIOGRAFÍA INDICAR REVASCULARIZACIÓN?

Estimación de la severidad de la estenosis coronaria en la sala de Hemodinamia

LEVES

MODERADAS

ISQUEMICAS

ANGIOGRAFÍA CORONARIA CUANTITATIVA (QCA) Limitaciones -Aplicable en un porcentaje bajo de estenosis -Segmento de referencia =normal -No toma en cuenta todas las dimensiones ni el impacto fisiológicode la obstrucción. -No evalua la circulación colateral -Alta variabilidad interobservador

ANGIOGRAFÍA CUANTITATIVA

(m m ) 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0

5.0

10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0(m m ) p o d r

Remodelado vascular Fenómeno de Glagov

ANGIOGRAFÍA VENTAJAS - Uso extensivo (“ojo entrenado”) - Evalúa toda la anatomíacoronaria, inclusive vasos pequeños y distales. - QCA validada - Útil en la consideración terapeútica DESVENTAJAS - % relativode la estenosis (Glagov) - Excentricidad - La definición del segmento de referencia - No correlación con la fisiología coronaria - Evaluación disecciones

ULTRASONIDO INTRACORONARIO (IVUS)  Mediante ultrasonido intracoronario, se efectúa una adquisición en

forma de cortes tomográficos de toda la estructura vascular.  Permite evaluar:  Anatomía normal y patológica de la pared vascular  Composición de las lesiones  Medición de área vascular, diámetro normal de referencia, porcentaje y

longitud de la lesión.  Resultado de las intervenciones intracoronarias

IVUS - 2 TIPOS DE SISTEMAS:  1- Mecánico: cable f lexible que rota un único transductor en su extremo distal dentro de una vaina ecolucente.

 2- Electrónico: catéter electrónico sólido con múltiples elementos en su extremo distal para la obtención de la imágen (anillo) los cuales se activan secuencialmente en forma circular.

- Catéter IVUS max. diametro 2.6-3 Fr (0.89-1mm) - Pull back motorizado del transductorof transducer (0.25-1mm/seg, gral 0.5mm/seg) - Histología virtual (componentes de la placa)

IVUS PARED VASCULAR

IVUS IMAGEN 2D

IVUS Análisis Cuantitativo Mediciones directas

Area luminal Diámetro luminal mínimo y max. Area del vaso Espesor max. y min. de la placa Arco de Calcio

Mediciones indirectas

Areade ateroma Carga de ateroma % de Area de estenosis

IVUS IMÁGEN 2D Cross-Sectional

IVUS

Análisis cualitativo Placa Placa blanda: baja ecogenicidad, menor que la adventicia. Placa fibrótica: ecogenicidad similar a la adventicia Placa cálcica: hiperecogenicidad, sombra acústica- Calcio profundo vs superficial (>50% profundidad)- Arco (90-360·)

IVUS Placa Ulcerada: material hipoecoico (SF) Hiperplasia intimal:hipoecoico, diferenciar luz.

IVUS Trombo: hipoecogenico Disección, falsa luz

IVUS Stent - Aposición correcta (360·) - Expansión (