Uso de la urodinamia clínica en la evaluación pre y postoperatoria en pacientes tratadas por Incontinencia Urinaria de Esfuerzo mediante Cincha Trans-obturatriz (CTO) Dra. Beatriz Masena1 , Dr. Leonel Briozzo2 1. Ginecotocóloga. Centro Auxiliar de Young. Río Negro.Uruguay. E mail: [email protected] 2. Profesor Adjunto Clínica Ginecotocológica "A". Profesor José E. Pons. Facultad de Medicina. Universidad de la República. E-mail: [email protected].

Resumen Objetivo. El objetivo del trabajo es valorar los cambios en la urodinamia clínica realizada como evaluación pre y postoperatoria en pacientes con incontinencia urinaria femenina de esfuerzo (IUE),tratadas mediante la cincha transobturatriz (CTO). Métodos. Se incluyeron 10 pacientes con diagnóstico clínico y valores de cistometría estática compatibles con IUE, a quienes se indicó la colocación de una malla suburetral, con acceso a la región por vía transobturatiz .Se les realizó urodinamia clínica al mes del postoperatorio y se comparó con los valores obtenidos en el preoperatorio. Las variables analizadas fueron: volumen residual, primer deseo miccional, capacidad vesical máxima, características del chorro de orina y grado de la IU ante el esfuerzo. Resultados. Todas las pacientes tuvieron valores de volumen residual < 100 cc. tanto en el pre como en el postoperatorio. En cuanto al 1er deseo miccional, ocurrió en el estudio inicial, con valores situados entre los 130 y 195 cc (media: 157cc), y en la urodinamia postoperatoria, éstos se fueron entre 130 y 300 cc. (media:182cc.),calculándose una p = 0,1 (no significativa). Los valores de capacidad máxima encontrados en el estudio de inicio, oscilaron entre 320 y 470 cc.(media: 362), mientras que en el postoperatorio lo hicieron entre cifras de 340 y 500 cc. (media: 373),con p = 0,31 (no significativa) Conclusiones. La colocación de una cincha trans-obturatriz como técnica anti-incontinencia para la IUFE, no produjo diferencias significativas en los valores de las urodinamias clínicas realizadas en el pre y postoperatorio a las pacientes. INTRODUCCIÓN Desde noviembre de 2003, se comenzó a emplear en Young (departamento de Río Negro), como técnica para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer, la CTO (cincha transobturatriz). Consiste en el emplazamiento de una cincha suburetral colocada a la altura de la uretra proximal y media mediante el abordaje transobturatriz, con el fin de brindar soporte a la unión uretro- vesical y mayor resistencia a la uretra que le permita mantener la continencia aún frente a aumentos de la presión intra -abdominal1

Esta variante del abordaje (transobturatriz), fue propuesta por Delorme2 con el fin de evitar el pasaje de la malla a través del espacio de Retzius lo que disminuye la probabilidad de complicaciones tanto intra como postoperatorias observadas en otros tipos de sling como ser: la hemorragia y la infección; conlleva un menor riesgo de lesión vesical y uretral por la que no requiere de cistoscopía intraoperatoria de control y tiene menor incidencia de disuria y retención de orina postoperatoria Los resultados en cuanto a efectividad de la técnica, evaluada a corto plazo, son muy buenos con un porcentaje de curación del 93% en la primer serie nacional3 ; en el interior del país, los primeros datos publicados muestran esta misma tendencia4. Esto ha llevado, en el caso concreto de Young, a que el número de consultas por IUFE aumentara, y con ello, el número de estudios urodinámicos destinados a la valoración de las mismas. Apelando a los recursos con que se cuenta en esta ciudad, se empleó el recurso de la urodinamia clínica, con el fin de disminuir los costos y hacer así aplicable la técnica a la población.

OBJETIVO Demostrar si existen o no diferencias significativas en los valores de la urodinamia clínica, realizada en la valoración pre y postoperatoria de las pacientes operadas por incontinencia de orina de esfuerzo mediante CTO (T.O.T). TIPO DE ESTUDIO Estudio de observación prospectivo. DEFINICIÓN Y CONCEPTOS. La incontinencia de orina se define como la pérdida involuntaria de la orina, por vía uretral o extrauretral, lo que ocasiona un problema social o higiénico.5 A pesar de que en 2002 esta definición ha cambiado, entendiéndose como incontinencia de orina (IU) a la ocurrencia de cualquier pérdida involuntaria de orina6, hay que resaltar que esta definición es demasiado amplia y potencialmente podría incluir pacientes que hayan tenido aunque sea un episodio de IU, una vez en sus vidas. Por lo tanto, el último informe del Comité de Estandarización de la Sociedad Internacional para la Incontinencia Urinaria "International Continence Society"(ICS), establece que la definición de IU debe incluir la frecuencia, la severidad, los factores de riesgo, el impacto social e higiénico, los efectos en la calidad de vida y si se requiere o no una consulta médica.7 Las pérdidas de orina que ocurren en forma ocasional o en situaciones fisiológicas de la mujer como durante el parto o durante embarazo, etc., no deben ser tratadas.8 La prevalencia media de la IU femenina es del orden del 27.6% (rango: 4.8 – 58.4%)7 y ésta, aumenta con la edad. La causa más común de IU es la que ocurre durante el ESFUERZO (50 %), seguida de la IU MIXTA ( 32%) y finalmente la IU por URGENCIA (14%) La prevalencia de la IU de esfuerzo muestra un pico en la 4ª década de la vida y gradualmente declina, alcanzando sus valores más bajos hacia la 8ª década, donde en cambio, la incontinencia por urgencia y la mixta son más frecuentes. La gran mayoría de las pacientes con este síntoma (IU), mostró en estudios epidemiológicos diversos7 que, no buscan ayuda médica para dar solución a este problema y aún, con IU catalogadas como severas, sólo el 42.5% lo hace. Este dato de la realidad debe llevar a tratar de pesquisarla en forma sistemática en el curso de la anamnesis de las pacientes, cualquiera sea el motivo de consulta. Una vez realizado el diagnóstico de IU, se debe ofrecer a la paciente un adecuado tratamiento, el que dependerá del tipo de incontinencia a tratar.

La IU de ESFUERZO, responde fundamentalmente a dos mecanismos fisiopatológicos: la hipermovilidad del sector vésico-uretral, por alteración anatómica de los elementos de sostén (20%) o por la incompetencia del mecanismo esfinteriano intrínseco (80%). Los tratamientos indicados para este tipo de IU son las técnicas habituales de colposuspensión y fundamentalmente, las técnicas de cabrestillo (swing). La IU por URGENCIA secundaria a la inestabilidad vesical, se denomina en urodinamia incontinencia por urgencia motora; es debida a un aumento de la presión endovesical secundaria a las contracciones no inhibidas del detrusor. Cuando la PIV (presión intravesical [PIV]) supera a la presión de cierre uretral (PCU), aparece incontinencia. Este tipo de IU es de tratamiento médico. Diagnóstico del tipo de incontinencia Basados en que el éxito de una técnica anti-incontinencia depende entre otras cosas del correcto diagnóstico del TIPO de IU, se hace hincapié en tres pilares del diagnóstico: la ANAMNESIS, el EXAMEN FÍSICO y la URODINAMIA. Anamnesis. Debe incluir la edad de la paciente (ya se vieron los picos de prevalencia de los diferentes tipos de IU), el tiempo de aparición, la evolución en el tiempo, la relación o no con los esfuerzos y el grado de los mismos; las características macroscópicas de la orina, la frecuencia, la presencia de síntomas irritativos, de infección o de obstrucción de las vías urinarias; la concomitancia con alteraciones del piso pélvico, si imposibilita la vida social y/o sexual de la paciente y si representa un problema higiénico para la misma. Asimismo, se deben interrogar los antecedentes médicos, quirúrgicos y la ingestión de medicamentos, así como los antecedentes obstétricos, los pesos de los RN y el estatus menopáusico. Examen fïsico La paciente será examinada preferentemente con la vejiga llena, con el fin de constatar la pérdida de orina durante el esfuerzo. Se le realizará una inspección estática y dinámica de pie y acostada, y un examen genital completo, con el fin de descartar posibles patologías del piso pélvico que, de comprobarse y de estar ante una Incontinencia urinaria de esfuerzo verdadera (IUEV), se tratarían en el mismo acto quirúrgico. Urodinámica Consiste en un conjunto de exploraciones especiales para el estudio funcional del trayecto urinario inferior: la vejiga y la uretra. Se basa en la práctica de estas tres técnicas: la cistomanometría, la flujometría y el perfil de presión uretral. La urodinamia permite establecer la diferencia, que no siempre es fácil dilucidar por la clínica, entre la incontinencia de esfuerzo verdadera, la incontinencia por urgencia o la asociación disfuncional o sea la incontinencia mixta de orina. Estas manifestaciones son positivas en un gran porcentaje de las pacientes con IU (90 %). Sin embargo, cuando se considera la sensibilidad de las pruebas urodinámicas en cuanto a la identificación de la incontinencia urinaria de esfuerzo y a la urgencia miccional confirmada por los síntomas, este valor (casi 80 %) es menor que el informado mediante síntomas clínicos confirmados por pruebas urodinámicas.9 La sensibilidad global de las pruebas urodinámicas fue de 0.80 a 0.91 para el diagnóstico de IU de esfuerzo, pero menor en cuanto al diagnóstico de urgencia miccional e incontinencia mixta. Vistos estos datos y de acuerdo a las herramientas de diagnóstico que se disponen, se trata de llegar a un diagnóstico del tipo de incontinencia, mediante la información recabada de la anamnesis, del examen físico y de la urodinamia clínica. Urodinamia clínica Previo a su realización, se solicita en todos los casos el consentimiento informado, así como un urocultivo, con el fin de descartar la presencia de una bacteriuria asintomática.

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MATERIALES Y MÉTODO

Para la realización de la urodinamia clínica son necesarios los siguientes elementos: 500cc de suero fisiológico tibio,1 tubuladura, 1 sonda de Foley nº 12, 1 jeringa de 10cc, guantes estériles y un bocal. Se realiza con la colaboración del personal de enfermería en un lugar tranquilo donde la paciente se sienta cómoda. A todas las pacientes se les realizaron dos estudios: el primero en el preoperatorio y el segundo, al mes de la operación. Una vez en el consultorio, se les solicita que orinen y luego se las coloca en decúbito supino, preferentemente en una camilla ginecológica. Se procede a la desinfección de los genitales externos con iodofón. Se coloca la sonda de Foley. Se mide el VOLUMEN RESIDUAL. Se coloca el SF a la altura habitual de los sueros y se llena la vejiga con una velocidad de infusión aproximada de 100ml/minuto ("factor de provocación"). Se solicita a la paciente que avise ante el PRIMER DESEO MICCIONAL y luego, cuando experimente el deseo miccional máximo (referido como sensación de urgencia y cierto dolorimiento en hipogastrio), lo que se anota como CAPACIDAD VESICAL MÁXIMA. A continuación se retira la sonda vaginal y se solicita a la paciente que realice esfuerzos de tos progresivamente más intensos, para poner así evidencia el signo incontinencia de orina y poder cuantificar la misma. Con este fin y de forma arbitraria, como una forma de catalogar la severidad de la incontinencia, se le adjudican, de acuerdo a la intensidad del chorro de orina con el esfuerzo de tos, los siguientes valores: + (leve), ++ (moderada), +++ (severa). En los casos en los que la incontinencia sólo se manifestó con la paciente de pie, se la catalogó como leve. Este estudio se practicó en todos los casos en el preoperatorio y al mes de intervención quirúrgica, la que siempre fue ejecutada por el mismo técnico. El tratamiento quirúrgico consistió en la realización de una C.T.O. (T.O.T.) Estos resultados, ya fueron publicados.4 Se descartaron las pacientes que requirieron además algún tipo de plastia perineal. Para el análisis estadístico de los resultados de las urodinamias pre y postoperatorias, se utilizó el Test de T para comparación de las muestras y se tomó como significativa una p de 0,05) (no significativo). En cuanto a la capacidad vesical máxima, en el primer estudio los valores oscilaron entre 320cc. y 470 cc. (media: 362cc.) y en el segundo estudio, entre 340cc. y 500 cc.(media: 373 cc.).El valor calculado fue de p = 0,31 (> 0,05) (no significativo). Las características del chorro de orina, no mostraron diferencias en ambos estudios. La diferencia en cambio fue marcada en cuanto a que, mientras durante los esfuerzos de tos en el preoperatorio en todos los casos se constató la pérdida de orina a través de la uretra, esto no ocurrió en ninguna de las pacientes luego de operadas. En cuanto a la severidad de la IU, en nuestra serie 3 fueron leves, 3 moderadas y 4 severas. Los valores de las variables, fueron interpretados de acuerdo a los resultados de un análisis retrospectivo de investigación clínica y urodinámica de la Cátedra de Urología de la Facultad de Medicina de la UDELAR10, donde se destaca que el primer deseo miccional ocurre entre los 150 y 300 ml y la capacidad vesical máxima (CVM) promedio es de 500 cc. La inestabilidad vesical cursa con reducción de la capacidad vesical máxima. Con valores de CVM iguales o inferiores a 300 ml, el músculo detrusor de la vejiga se mostró inestable en grado severo. Aplicando para el análisis estadístico el TEST de T, para valores independientes de volumen. residual, 1er deseo miccional y capacidad máxima pre y postoperatoria, se encontró que la diferencia no fue significativa. Los resultados se muestran en la tabla 4.

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CONCLUSIONES

Del análisis de los resultados obtenidos podemos concluir que, la colocación de una cincha suburetral con acceso transobturatriz como técnica anti-incontinencia femenina de esfuerzo CTO (T.O.T.), no produjo diferencias significativas en los valores pre y postoperatorios de las urodinamias clinicas realizadas a las pacientes.

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