SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DEL PEDIATRA Dra Diana Masso’ Seccion Nefrologia Infantil Hospital Posadas

INFECCIÓN URINARIA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRA

OBJETIVOS:  IDENTIFICAR EL GRUPO DE MAYOR RIESGO DE DAÑO RENAL  CONOCER LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR IMÁGENES DISPONIBLES SEGÚN LA EDAD  SELECCIONAR CRITERIOSAMENTE LOS ESTUDIOS A REALIZAR  INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE JUSTIFICADA 2

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 IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO DE DAÑO RENAL:

3

1.

Edad frecuencia de RVU)

2.

Demora en el inicio del tratamiento

3.

Episodios recurrentes de ITU

4.

Presencia de RVU severo

5.

Obstrucción de la vía urinaria Dra Diana Massó Hospital Posadas

TRASPLANTE RENAL EN PEDIATRIA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL

Causas Uropatía Glomerulopatías SUH Escl. F. y seg. Hipoplasia - displasia Nefritis intersticial

Nº pac 81 39 31 21 11 7

19,5 15,5 11 5,5 3,5

Vejiga neurogénica

5

2,5

Riñón poliquístico

3

1,5

Cistinosis

2

1

200

100

Total pac. 4

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%

40

Instituto de Nefrología(1984Nefrología(1984-2000)

CASO CLINICO 1  SEXO FEMENINO  13 a  Motivo de consulta: disuria

 Antecedentes:  Infecciones Urinarias a repetición 3 episodios en los últimos

2 meses con seguimiento en cons ext

5

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CASO CLINICO  Trae los siguientes estudios:  1er Sed Orina: 12-14 leucocitos/cpo  1er Urocultivo:10-12 leucocitos VTC >105  2do Sed Orina:12 leucocitos/cpo  2do Urocultivo: 9-10 leucocitos VTC >105

 ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL NORMAL

6

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DIAGNOSTICO ? CONDUCTA ?  SEGURO ES INFECCION URINARIA DADO QUE TIENE

DISURIA Y VARIOS EPISODIOS PREVIOS ?  LA RECURRENCIA DE LAS INFECCIONES IMPLICAN LA NECESIDAD DE REALIZAR MAS ESTUDIOS ?  DEBE REITERARSE URO CON ADECUADA HIGIENE Y DEJAR PROFILAXIS?  FALTAN ALGUN DATO DE LA HCL?

7

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8

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DIAGNOSTICO ? CONDUCTA ?  CERTEZA INFECCION URINARIA DADO QUE TIENE

DISURIA Y VARIOS EPISODIOS PREVIOS? F  LA RECURRENCIA DE LAS INFECCIONES IMPLICAN LA NECESIDAD DE REALIZAR MAS ESTUDIOS ? F  DEBE REITERARSE URO CON ADECUADA HIGIENE Y DEJAR PROFILAXIS? F  FALTAN ALGUN DATO DE LA HCL? V

9

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METODOS DIAGNOSTICOS IU  INTERROGATORIO  DISFUNCION MICCIONAL ?  CONSTIPACION ?

   

EXAMEN FISICO PESO/TALLA/TA EXAMEN ABDOMINAL EXAMEN DE GENITALES

 LABORATORIO

 IMÁGENES

10

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METODOS DIAGNOSTICOS IU  INTERROGATORIO  DISFUNCION MICCIONAL ? NO  CONSTIPACION ? NO

 EXAMEN FISICO  PESO/TALLA/TA PC 50  EXAMEN ABDOMINAL NORMAL  EXAMEN DE GENITALES

 LABORATORIO

 IMÁGENES 11

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 ?

12

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I.T.U ERRORES DIAGNOSTICOS 

EN EL EXÁMEN FÍSICO: ADHERENCIAS DE LABIOS MENORES/VULVOVAGINITIS

 No investigar las CONDICIONES DE RECOLECCIÓN de la muestra de orina    

13

sobre la que se basa el diagnóstico Diagnosticar infección urinaria sin documentar el fenómeno inflamatorio (SEDIMENTO) Comenzar tratamiento en un CUADRO CLÍNICO dudoso sin esperar el resultado del laboratorio No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina antes de comenzar el tratamiento ante la sospecha de infección sistémica. No investigar síntomas de disfunción vesical

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Repetto HA PRONAP

 Action Statement 1

14

If a clinician decides that a febrile infant with no apparent source for the fever requires antimicrobial therapy to be administered because of ill appearance or another pressing reason, the clinician should ensure that a urine specimen is obtained for both culture and urinalysis before an antimicrobial agent is administered; the specimen needs to be obtained through catheterization or SPA, because the diagnosis of UTI cannot be established reliably through culture of urine collected in a bag SENSIB 95 % ESPECIFIC 99 %(VS PSP) (evidence quality: A; strong recommendation). Dra Diana Massó Hospital Posadas

15

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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA  >100.000 (>105) colonias de un solo germen

 Libre de síntomas  Sedimento normal  0.4 % de una población normal (J Trop Pediatr 2003 Aug 49 (4) :228 -230)

16

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LEUCOCITURIA

Infección asintomática

BACTERIURIA ASINTOMATICA Cuando tratar?  Huésped normal con Uropatia  Huésped normal sin Uropatia  Huésped inmunocomprometido

 < de 6 meses  Vejiga neurogénica  Vejiga neurogénica ampliada

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BACTERIURIA ASINTOMATICA TRATAMIENTO  Huésped normal con Uropatia  Huésped normal sin Uropatia  Huésped inmunocomprometido

 < de 6 meses ?  Vejiga neurogénica  Vejiga neurogénica ampliada

18

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TRATAMIENTO DE B.ASINTOMATICA  Neonatos

 Inmunocomprometidos  Previo a intervenciones urológicas  Durante el transplante renal

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CASO 2-----R.A.HC 728290  Sedim orina:  Femenina

 10-15 leucoc/cpo

 9 años

 0-1 pioc

 MConsulta:  dolor abdominal ,flancos

 Urocultivo:

 Fiebre 39 C

 E.Coli  105 ufc

 Examen fisico:  P: 31 kg Talla 130 (P50)

 U: 0,2 g/L

 TA 100/60

 Cr pl: 0,6 mg/dL

 Genitales Normales  Enuresis diurna y nocturna

20

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CONDUCTA?  Tratar la ITU no mas estudios (9 a !!!)  Tratar la ITU –Eco Renal y DMSA  Tratar la ITU Eco Renal Y Vesical si es normal no mas estudios

 Tratar la ITU Eco Renal y Vesical CUGM  Tratar la ITU Eco Renal y Vesical si Eco es patologica DMSA

21

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CONDUCTA?  Tratar la ITU no mas estudios (9ª !!!)  Tratar la ITU –Eco Renal y DMSA  Tratar la ITU Eco Renal Y Vesical si es normal no mas estudios

 Tratar la ITU Eco Renal y Vesical CUGM  Tratar la ITU Eco Renal y Vesical si eco es patologica

DMSA ?  Tratar la ITU Eco RenalVesical DMSA (PIELONEFRITIS) ?

22

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ANTECEDENTES  INFECCION U.RECURRENTE (4 de los 5 a los 8 años  ENURESIS  Ecografia renal a los 9 años.  RD (mm ) 87x44x47 pelvis de 4 mm  RI: (mm) 87x 34 x42 pelvis extrarrenal  Vejiga sin particularidades

23

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CONDUCTA  La Eco es Normal , no necesita mas estudios  La Eco es Normal igual le pido DMSA  La Eco es Normal le pido DMSA y CUGM

 La Eco es Normal ?

24

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CONDUCTA  La Eco es Normal , no necesita mas estudios  La Eco es Normal igual le pido DMSA  La Eco es Normal le pido DMSA y CUGM

 La Eco es Normal ?

25

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TAMAÑO RENAL SEGÚN TALLA

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TAMAÑO RENAL SEGÚN TALLA

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COMO CONTINUAR ESTUDIOS LUEGO DE LA ECOGRAFIA ?  LONGITUD RENAL NORMAL ES SUFICIENTE 

 



28

PARAR ESTUDIOS ? LA LONGITUD RENAL NORMAL EXCLUYE PATOLOGIA ? SOLO LE PIDO EL CENTELLO A LOS NIÑOS PEQUEÑOS ? LE PIDO CENTELLO PORQUE TUVO PIELONEFRITIS ? LE PIDO CENTELLO POR ITUR ?

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29

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COMO CONTINUAR ESTUDIOS LUEGO DE LA ECOGRAFIA ?  LONGITUD RENAL NORMAL ES SUFICIENTE 

  

30

PARAR ESTUDIOS ?F LA LONGITUD RENAL NORMAL EXCLUYE PATOLOGIA ? F SOLO LE PIDO EL CENTELLO A LOS NIÑOS PEQUEÑOS ? F LE PIDO CENTELLO PORQUE TUVO PIELONEFRITIS ? V LE PIDO CENTELLO POR ITUR ? V

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VOLUMEN RENAL SEGÚN TALLA diam L x diamT x diam AP x 0.523

RD 94 CC

RI 64CC

31

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CENTELLOGRAMA RENAL DMSA (9 años)  RD NORMAL

FRRelativa 78 %  RI  tamaño cicatrices FRRelativa 22 %

32

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DMSA a los 13 años

33

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CISTOURETROGRAFIA DIAGNOSTICO.  RIÑON PIELONEFRITICO  PORQUE SE INFECTA ?  ENURESIS DIURNA Y NOCTURNA

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I.T.U ERRORES DIAGNOSTICOS  En el EXÁMEN FÍSICO: Adherencias de labios menores/Vulvovaginitis  No investigar las CONDICIONES DE RECOLECCIÓN de la muestra de orina

sobre la que se basa el diagnóstico  Diagnosticar infección urinaria sin documentar el fenómeno inflamatorio (SEDIMENTO)  Comenzar tratamiento en un CUADRO CLÍNICO dudoso sin esperar el resultado del laboratorio  No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina antes de comenzar el tratamiento ante la sospecha de infección sistémica.  No investigar síntomas de disfunción vesical

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Repetto HA PRONAP

EVALUACION DE LA HISTORIA FUNCIONAL VESICAL E INTESTINAL

BARRAT M. PEDIATRIC NEPHROLOGY 4 th EDITION. 1999. • • • • • • • •

36

POSICIONES ANORMALES INCONTINENCIA O ENURESIS CHORRO INTERRUMPIDO MICCION PROLONGADA ESFUERZO MICCIONAL CONSTIPACION-- ESCURRIMIENTO FECAL CONSTIPACION MICCIONES FRECUENTES URGENCIA MICCIONAL

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CASO 3 ___S.F HC 1144226  45 dias

 P 3.6 kg (Pc 3)

 RNTPAEG

 Talla pc 50

 ECO PRENATAL N

 TA:80/50

 PN 3 KG (Pc 25)

 GB 21000

 MConsulta:

 Sed O:ab.leucoc

 Retraso crecim

 Uroc: klebsiell O.

 Vomitos

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105

S.F. HC 1144226

RI:34 x 24 DILATACION PIELICA 7mm

38

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RD: 49 x 24

S.F. HC 1144226 VEJIGA

URETER IZQ

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EN RESUMEN  QUE DATOS DE LA CLINICA e IMÁGENES SON

RELEVANTES  CENTELLOGRAMA RENAL EN AGUDO O EN 6 MESES ?  TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO ?

40

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S.F. HC 1144226 CENTELLOGRAMA RENAL DMSA  FUNCION RENAL

RELATIVA  RI :18 %  RD :82 %

41

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S.F. HC 1144226

42

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RVU ETIOLOGIA   



  

43

RVU 1RIO Mas frecuente Es prevenido en la contracion vesical por compresion del ureter i.vesicaly por los musculos vesic. El cierre inadecuado de la union u-vesical puede deberse al trayecto ureteral corto intravesical y fallo del mecanismo antireflujo. Genetica de la longitud del ureter intravesical : de la incidencia intrafamiliar de RVU La resolucion espontanea del RVU1rio ocurre con el crecimiento . Al crecer la vejiga el ureter aumenta su longitud.

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MODIFICADO DE AVNER PEDIATRIC NEPHROLOGY ,2004

RVU ETIOLOGIA  RVU 2rio

 Alta presion intravesical que con fallo del

cierre de la Union UV durante la contraccion vesical  Generalmente asociado a alteraciones anatomicas (valvula de uretra posterior) o funcionales (disfuncion vesical , vejiga neurogenica)  El manejo es tratamiento de la causa subyacente con o sin cirugia antirreflujo.

44

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REFLUJO VESICOURETERAL  EPIDEMIOLOGIA—  1 % de RNacidos  El riesgo de RVU con ITU febril aumenta a 30 -45 %  Mujeres / varon 2/1  Mas frecuente en menores de 2 años

45

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CLASIFICACION DE RVU

Pediatrics 1981; 67:392

46

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CLASIFICACION DE RVU

47

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RVU EVOLUCION CURACION ESPONTANEA

 CON 1 CUGM 50 % (Birmingham Reflux Study BMJ 1987,295:237–241)  CON 2 CUGM 25 % Cessation of vesicoureteral reflux for5 years in infants and children allocated to medical treatment. The international reflux study in children. 1992 J Urol 148:1662–1666 )

 I / II 80 % ANTES DE LOS 5 años  RESOLUCION AFECTADA POR DISFUNCION VESICAL Y

CONSTIPACION CRONICA (Koff SA (1992 J Urol 148:1703–1705) Seruca H (1989) J Urol 142:494–498

 CON DILATACION URETERAL (40 % desap)  SIN DILATACION URETERAL (80 % )  Mas rapido en unilateral que en bilateral  Tiempo promedio de desaparicion 21 meses

48

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RVU : RESOLUCION 26 estudios 1987 pac

49

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J Urol 1997; 157: 1846

GENETICA  Fuerte predisposicion en hijos de padres con RVU (2/3)  Incidencia en hermanos de pacientes con RVU 30 to 35 %  Mellizos in 80 % de gemelos identicos  El largo del ureter intravesical geneticamente determinado.

50

Dra Diana Massó Hospital Posadas Noe HN; Wyatt RJ; Peeden JN Jr; Rivas ML J Urol 1992 Dec;148(6):1869-71

V.R HC 1035505  ECOGRAFIA PRENATAL(230505)  35 SEMANAS  SEXO MASCULINO

 LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL  HIDRONEFROSIS BILATERAL MODERADA

51

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52

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POSTNATAL  Fecha de nacimiento :4/07/05  17 dias ecografia(centro privado)  RD: normal pelvis de 5 mm

 RI:tamaño normal .Sistema pielocalicial dilatado

moderadamente (11 mm)a nivel de la pelvis

53

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ECOGRAFIA RENAL 34 DIAS  Ambos riñones normales  pelvis de 4 mm en ambos riñones

54

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EVOLUCION  Recibio profilaxis con cefalexina hasta la realizacion de la 2da

ecografia (34 dias)  A los 5 meses de vida presenta cuadro febril sin foco  Urocultivo : campo cubierto de leuco y pioc ECOLI > 10 5

55

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Ecografia Renal( 5 meses)  RD: 57 mm .Dilatacion 15 x 11 mm  RI:47 mm .Dilatacion 8x 9.7 mm  Ureter distal derecho dilatado

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CUGM (7 meses)

57

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CENTELLOGRAMA DMSA  Hipocaptacion bilateral  RD 66 %  RI 33 %

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59

Dra Diana Massó Hospital Posadas

Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am1987;1(4):713–729

RVU FORMAS DE PRESENTACION PRESENTACION PRENATAL  Hidronefrosis prenatal  10 a 40 % diagnostico de RVU con eco postnatal N  10-15 % de RN con Hidr prenatal tienen RVU.

60

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PREDICTORES CLINICOS DE ANOMALIAS UROLOGICA Barrat M. Pediatric Nephrology 4th Edition 1999. 1) Sepsis clínica a edad temprana 2) Masa abdominal 3) Malformaciones genitales 4) Malformaciones lumbosacras 5) Malformaciones digestivas altas o bajas

Hallazgos de laboratorio: 1) < filtrado glomerular 2) Hiponatremia 3) Acidosis metabólica 4) Bacterias inusuales o asociación de 61

Dra Dianagérmenes.. Massó Hospital Posadas

RECURRENCIA DE I. U. POR DEBAJO DEL AÑO DE EDAD Pediatr. Nephrol. (2001) 16: 6969-72 • Seguimiento luego del primer episodio: 3 años Recurrieron 35% de varones 32% de mujeres • 86 % de los casos recurrió en los 6 primeros meses del primer episodio • Hubo > numero de recurrencias a > grado de reflujo (p 0.006) • Niños sin reflujo o reflujo G1G1-2 tuvieron igual tasa de recurrencia. 62

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ESTUDIOS DE IMAGEN EN IU  ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL 

CISTOSONOGRAFIA



ECO DOPPLER RENAL

 CENTELLOGRAMA CON DMSA

 CISTOURETROGRAFIA

63

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UTILIDAD DE ECOGRAFIA renal y vesical Tamaño, ubicación y volumen renal

 Eco estructura renal  Dilatación de pelvis , cálices uréter

 Parénquima adelgazado  Doble sistema

 Anomalías vesicales .(pared, ureterocele)

64

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65

ureterocele

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66

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Pared vesical engrosada

Eco power doppler:areas de disminución de flujo 67

Dra Diana Massó Hospital Posadas

Pediatr Nephrol (2004) 19:987–991

Power Doppler ultrasonography in the diagnosis of acute childhood pyelonephritis Raphael Halevy · Vladislav Smolkin · Waheeb Sakran · Ariel Koren

Pediatr Nephrol (2004) 19:987–991

 La sensibilidad y especificidad para PNA fue 87% y 92.3%, y

VPN 85.7%,

 Alta sensibilidad y especificidad para diferenciar PNA de ITU

baja.

68

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CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL • Incidencia de ITU post-CUGM: 1,7% • RVU intermitentes: realizar procedimientos cíclicos de llenado y vaciado de la vejiga,

Ventajas: • mejor visión anatómica: tracto de salida vesical y uretra. • Estadificacion del RVU Inconvenientes: • Alta dosis de radiación. • Imagenes intermitentes en un proceso dinamico Indicaciones: a) Todos los < 2 años con ITU. b) Todos los > 2 años con ecografía renal o DMSA patológico c) ITU atípicas d) ITU recurrentes e) Sospeche un RVU secundario 69

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CUGM :CUANDO?  Timing of voiding cystourethrogram in the

investigation of urinary tract infections in children. Mahant S, To T, Friedman J. Department of Paediatrics, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada. J Pediatr. 2001 Oct;139(4):568-71.

 Compararon pacientes con CUGM hecha < 7

días y en > de 7 días:  no diferencias significativas en cuanto la incidencia de RVU (21.6 %) 70

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 Voiding cystourethrograms and urinary

tract infections: how long to wait? McDonald A, Scranton M, Gillespie R, Mahajan V, Edwards GA. Pediatrics. 2000 Apr;105(4):E50.

 En niños internados CUGM dentro de la semana

después del diagnostico de ITU  RVU no es significativamente diferente de aquellos estudiados mas tarde

 Por lo tanto la recomendación tradicional de

realizar CUGM en 3 a 6 semanas después de ITU debe ser reconsiderado especialmente en niños hospitalizados 71

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CUGM RADIOISOTOPICA DIRECTA VENTAJAS  Dosis de radiación 10 veces menor  Vigilancia puede ser continua durante todo el estudio  Útil para control de reflujos leves a moderados

72

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   

DESVENTAJAS Utiliza sonda vesical No se visualiza la uretra No identifica otras anormalidades anatómicas No puede precisar exactamente el grado de reflujo

Cistografia radioisotópica directa: RVU izq 73

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CISTOGRAFIA INDIRECTA VENTAJAS  No es necesario colocar sonda

vesical  Dosis de radiación mucho menor  Útil para seguimiento de los RVU

74

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DESVENTAJAS  Solo puede usarse en niños

en edad escolar  Solo evalúa reflujo postmiccional  No puede precisar el grado de reflujo  No identifica anormalidades anatómicas

75

Cistografia radioisotópica Dra Diana Massó Hospital Posadas indirecta :RVU derecho

Centellograma con DMSA  Periodo agudo : pielonefritis aguda(PNA)

 Luego de 6 /12 meses :Cicatrices renales  Estudio estático  Sensibilidad: 80-91% y E:99-100% para PNA  Sensibilidad 92% y Especificidad 98% (cicatrices)

76

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cicatriz 77

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hipodisplasia

78

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INFECCIÓN URINARIA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRA

OBJETIVOS:  IDENTIFICAR EL GRUPO DE MAYOR RIESGO DE DAÑO RENAL  CONOCER LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR IMÁGENES DISPONIBLES SEGÚN LA EDAD  SELECCIONAR CRITERIOSAMENTE LOS ESTUDIOS A REALIZAR  INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE JUSTIFICADA 79

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80

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 2 m a 2 a con ITU  ECO y CUGM (y/o Centello)  Urgente :mala Rta al Tto  Lo antes posible c/buena rta 81

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ALGORITMO DIAGNOSTICO 1999/2011 ITU

En pte previamente sano

ECO RENAL Normal

2a

CUGM

CUGM

DMSA DAÑO

NORMAL

Seg. clínico y Bacteriológico 82

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RVU

NORMAL Dilatación persistente

Seguimiento en conjunto con esp

DERIVACION AL NEFROLOGO PATOLOGIA OBSTRUCTIVA?

 No CUGM de rutina  Solo con :  Hidronefrosis

 Cicatrices (?)  Hallazgos sugestivos de  Uropatía obstructiva

 RVU alto grado  ITU “atípica”  Calidad de evid.

C;recomendación 83

Dra Diana Massó Hospital Posadas

Si hay recurrencia: evaluación adicional de la vía urinaria Calidad de evidencia A Recomendación 84

Dra Diana Massó Hospital Posadas

Luego de confirmar UTI se debe instruir a los padres para que concurran rápidamente si presenta fiebre para recibir precozmente el tratamiento Calidad de Evidencia C ; recomendación

? 85

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ESTUDIO Y SEGUIMIENTO EN NIÑOS DE 2 A 36 MESES CON PRIMER EPISODIO DE INFECCIÓN URINARIA Autores: Becchio J.*, Isern E.*, Ríos M.*,Bertolini M , Pomeranz B Alberghina L., Monjes C. , Corti S., Soraiz J. , Vazquez L.*, Massó D.* *Departamento Materno Infantil, Servicio de Pediatría, Sección Nefrología.  Departamento Materno Infantil, Servicio de Pediatría, Sección Consultorio de Atencion Inmediata Departamento Materno Infantil CEEPyP (Centro de Estudios Ecográficos Perinatales y Pediátricos), Sección Pediatría.  Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Servicio Radiología.  Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Servicio Medicina Nuclear.

86

Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012

Dra Diana Massó Hospital Posadas

87

Dra Diana Massó Hospital Posadas

Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Inf.Urinaria Pacientes de alto riesgo de presentar uropatías  Antecedentes de hidronefrosis

    

88

  Creat. p( 25% > al valor Np/edad)  No Rta al Tto en 72 hs o mala

prenatal (en ecografía del 3er adherencia al mismo trimestre DAP > 10 mm)  Ecografía RV sugest. de Uropatía: Antec.de RVU en fliar de 1er gr. 1.  del diámetro Long R < 2DS Masa vesical o renal palpable /talla Germen # E. Coli 2. Dilatación ureteral, pelvis o cálices Varón menor 6 meses 3.  la pared vesical, imágenes Necesidad de internación o intraves. Hemocultivar (sospecha sepsis o 4.  de la relación córtico-medular bacteriemia) Dra Diana Massó Hospital Posadas

PEDIATRICS Volume 128, Number 3, September 2011

Acta Pædiatrica ISSN 0803–5253

INFECCIÓN URINARIA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRA

OBJETIVOS:  IDENTIFICAR EL GRUPO DE MAYOR RIESGO DE DAÑO RENAL  CONOCER LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR IMÁGENES DISPONIBLES SEGÚN LA EDAD  SELECCIONAR CRITERIOSAMENTE LOS ESTUDIOS A REALIZAR  INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE JUSTIFICADA ? 89

Dra Diana Massó Hospital Posadas

Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children Craig, The New England Journal of Medicine361. 18 (Oct 29, 2009): 1748-59.

90

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INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE JUSTIFICADA

91

FIGURE 3 A, Recurrences of febrile UTI/pyelonephritis in 373 infants 2 to 24 months of age without VUR, with and without antimicrobial prophylaxis (based on 3 studies; data provided by Drs Craig, Garin, and Montini).B, Recurrences of febrile UTI/pyelonephritis in 72 infants 2 to 24 months of age with grade I VUR,with and without antimicrobial prophylaxis (based on 4 studies; data provided Drs Craig, Garin, Montini, and Roussey-Kesler). Dra Diana Massó by Hospital Posadas

PREGUNTAS DEJAMOS PROFILAXIS EN TODOS ?

QUE HACEMOS CON LOS > DE 36 MESES ? QUE HACEMOS SI ES EL 2do EPISODIO DE ITU QUE HACEMOS CON LOS ADOLESCENTES CON ITU

SI HAY DUDAS CON RESPECTO A ITU ANTERIORES ?

92

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CONCLUSIONES  Recoleccion adecuada de la muestra

 No tratar bacteriurias asintomaticas (el sobre diagnóstico implica estudios 

   

 

93

innecesarios) Buscar factores de riesgo Ecografia renal y vesical como 1er estudio Los 3 diámetros L –T -APosterior Búsqueda de dilatación pielica ureteral y calicial Grosor pared vesical, dilatación ureteral Centellograma renal como marcador de daño transitorio o permanente Y NO OLVIDARSE DE…………………

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SIEMPRE TRABAJAR EN EQUIPO !

94

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CONTROVERSIAS hidronefrosis prenatal con ECO NORMAL CUGM ?  ESTUDIO retrospectivo casi 90 % de pac con RVU tenian algunos de

los siguiente hallazgos: (Avni EF; Ayadi K; Rypens F; Hall M; Schulman CC - Br J Radiol 1997 Oct;70(838):977-82.)

      

95

Diametro de la pelvis renal ≥ 7 mm Dilatacion calicial Dilatacion ureteral Ausencia de diferenciacion corticomedullar Hallazgos sugestivos de displasia renal CUGM innecesaria en lactantes con ecopostnatal N ? Otros estudios reportaron un 25 %de RN con Eco PostN y RVU

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Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 m con primer episodio de ITU SEGUIMIENTO CLINICO DE PACIENTES SIN PROFILAXIS  Mensual los primeros 3 meses posteriores al diagnóstico de

ITU  Cada 2 meses entre los 4 y 12 meses  cada 3 meses hasta los 2 años luego del diagnóstico

96

Dra Diana Massó Hospital Posadas

Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Inf.Urinaria METODOLOGIA  Ecografía Renal y Vesical dentro de los 2 meses

 Rto Blancos, Ur, Cr EAB,Iono PCR (< 7dias del diagnóstico.)  Se los separara en 2 grupos: de alto o bajo riesgo de presentar

malformaciones del tracto urinario  Qprofil. con Cefalexina 25 mg/k/día o TMS 1 a 2 mg/k/día hasta clasific en alto o bajo riesgo.  Tpo de seguimiento :2 años y/o hasta que cumplan 3 a edad

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Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 m con primer episodio de ITU 



 

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Variables relevantes: LA PRESENCIA DE “DAÑO RENAL definida como disminución de la captación cortical y/o función renal por separado < 45 % por Centellograma Renal DMSA LA RE INFECCION luego del 1er episodio LA PRESENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL Y SUS GRADOS NUMERO ESTIMADO DE PACIENTES :100

Dra Diana Posadas Hospital NacionalMassó Profesor Hospital A. Posadas 2012

Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Infección Urinaria  Diseño:  Observacional, descriptivo, transversal  Prospectivo  Población y muestra:  pacientes de 2 a 36 meses de edad, atendidos en nuestro

servicio con su primer episodio de ITU sintomática.

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Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012 Dra Diana Massó Hospital Posadas

Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Inf.Urinaria  Criterios de inclusión  Pacientes de 2 a 36 meses de edad con ITU sintomática definida como:  Fiebre: temperatura axilar ≥ 38°C y/o  Orina maloliente

 Disuria/ polaquiuria/ tenesmo vesical  Dolor abdominal  Vómitos

 Asociado a los 2 siguientes  Sed de Orina: > 5 Leucocitos por cpo de 40x en 10 ml de orina centrifugada o en

sedimento de escasa muestra presencia de Estearasa Leucocitaria (+) y/o Nitritos (+)  Urocultivo positivo: > 105 UFC del mismo patógeno en muestra acecho (muestra de elección) o > 104 UFC del mismo patógeno por s.vesical ( paciente grave) 100

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Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012

Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Inf.Urinaria

CRITERIOS DE EXCLUSION  Menores de 2 meses y mayores de 36 meses.  Antecedente de ITU previa confirmada.  Mielomeningocele.  Pacientes con malformaciones múltiples.  No adherencia al tratamiento.  Negativa a firmar consentimiento. 101

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4% 102

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CISTOURETROGRAFIA DIAGNOSTICO.  RIÑON PIELONEFRITICO  PORQUE SE INFECTA ?  ENURESIS DIURNA Y NOCTURNA

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Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 m con primer episodio de ITU NO INFECCION

ECO R/V Normal y/o

Sin factores de riesgo INFECCION URIN SINTOMATICA 2 a 36 m previamente sano

SUSPENDE PROFILAXIS

CONTROLES CLINICOS Y EXAMENES DE ORINA

REINFECCION ECO RENAL/V HSU y/o

Con factores de riesgo

CUGM SIGUE PROFILAXIS

Al año de la ITU EVALUAR DAÑO RENAL (DMSA)

DMSA

NO RVU SUSPENDE PROFILAXIS

Hospital Nacional Profesor A. Posadas Dra Diana Massó Hospital Posadas 104 HSU :hallazgos sugestivos de uropatia

RVU/UROPATIA SIGUE PROFILAXIS

CENTELLOGRAMA RENAL DMSA (9 años)  RD NORMAL

FRRelativa 78 %  RI  tamaño cicatrices FRRelativa 22 %

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DMSA a los 13 años

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Resistive index in febrile urinary tract infections: predictive valuePediatr of renal outcome Nephrol (2004) 19:148–152 Gl zelik · Tug˘in Bora Polat ·Feyzullah Fetinkaya

 Hubo una correlación significativa entre el IR y la gravedad de la

lesión renal, según DMSA(p < 0.001)  Valor de corte IR de 0,715 tenia una S:80% y E: 89% para

diagnóstico de ITU superior.

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Ecografía Miccional con medio de contraste o CISTOSONOGRAFIA  Medio de contraste ecográfico: genera microburbujas 1) 2) 3) 4) 5)

Cateterismo vesical Se coloca solución salina y luego el contraste en la vejiga. ECO renal y vesical post-contraste (pre-postmiccional) RVU microburbujas en los uréteres o sistema pielocalicial. Utilidad depende de la severidad del RVU

 Operador dependiente

 Pobre información de anatomía (uretra)

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Dra Diana Massó Hospital  Posadas S: 81%

para RVU(100% grados altos) E : 97%

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Normal

RVU G. I

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RVU G. II

RVU G. I

RVU G. IV divertículo de Hutch

RVU G. V 2° VUP

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RVU G. III

RVU G. V 2° a VUP

RVU asociado a divertículo

VUP

Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Infección Urinaria  Hipótesis: los pacientes sin factores de riesgo tienen baja

tasa de reinfecciones y menos riesgo de daño renal.  Objetivo general: minimizar los estudios invasivos a realizarse en pacientes de 2 a 36 meses con primer episodio de ITU sintomática y proponer un algoritmo de diagnóstico y seguimiento.  Objetivo principal: demostrar que los pacientes sin factores

de riesgo tienen menos probabilidad de reinfectarse y de presentar daño renal dentro de los 2 años de la ITU. 111

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