Revista de Medicina Respiratoria Brote deArgentina tuberculosis multirresistente en trabajadores sexuales travestidas. Buenos Aires, Argentina 2005 - Nº 1: 27-33

ARTICULO ORIGINAL

Correspondencia Dr. Domingo Palmero N Videla 559, (1424) Ciudad de Buenos Aires E-mail [email protected]

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Brote de tuberculosis multirresistente en trabajadores sexuales travestidas Buenos Aires, Argentina Autores Stella Ruano1, Domingo Palmero2, Viviana Ritacco3, Marta Ambroggi4, Liliana Cusmano1, Mónica Romano1, Zulema Bucci1, Jaime Waisman2 1 Servicio de Promoción y Protección de la Salud, Hospital Muñiz, Buenos Aires. 2 Sala 19 TB Multirresistente/SIDA, Hospital Muñiz. 3 Servicio de Micobacterias, INEI ANLIS Malbrán-CONICET. 4 Laboratorio de Bacteriología de la Tuberculosis A. Cetrángolo, Hospital Muñiz.

Resumen

Introducción La infección por HIV es el más poderoso pero no el único factor de disemi-

nación de tuberculosis (TB) en subpoblaciones expuestas. Este trabajo describe un brote de TB multirresistente (MR) ocurrido en un hotel de la ciudad de Buenos Aires habitado por trabajadores sexuales travestidos (TST) con y sin infección por HIV, y las intervenciones realizadas para su control. Métodos Investigación y control de foco mediante entrevista, prueba tuberculínica, Rx de tórax, examen bacteriológico, quimioprofilaxis en infectados, tratamiento de TBMR activa. RFLP IS6110 de Mycobacterium tuberculosis. Resultados El brote ocurrió en un hotel de baja categoría con 20 habitaciones pequeñas donde se alojan casi exclusivamente TST. El caso índice, identificado retrospectivamente, era un TST HIV + tratado en 1998 por TBMR diseminada con lesiones pulmonares bilaterales extensas y esputo positivo a la baciloscopía, quien abandonó el tratamiento en 1999 y falleció en 2001. Tres casos secundarios ocurridos en TST alojados en el hotel indujeron la intervención sanitaria que se inició en 2002 con charlas explicativas dirigidas a grupos pequeños y continuó con el control de foco una vez obtenido el consentimiento de los contactos. Fueron investigados 22 TST alojados en el hotel y se detectaron otros 3 casos de TBMR. Tanto el genotipo RFLP como el perfil de resistencia a drogas (isoniacida+rifampicina) de los 6 casos secundarios resultaron idénticos entre sí y a los del caso índice. Los 4 pacientes HIV +, incluido el caso índice, fallecieron. Los 3 pacientes HIV – convirtieron bacteriológicamente sus esputos. A la fecha dos continúan en tratamiento y uno fue dado de alta. En 10 de los contactos estudiados la positividad del test tuberculínico indujo la propuesta de quimioprofilaxis con pirazinamida y ofloxacina. Conclusiones Mediante epidemiología convencional y molecular se documentó un brote de TBMR en un escenario extra-hospitalario y se intervino consecuentemente. Se destaca la transmisibilidad y patogenicidad de la cepa involucrada así como la diferencia absoluta en la mortalidad de los pacientes con y sin HIV/SIDA. La promiscuidad de la población expuesta y su movilidad habitacional representan un riesgo para sus pares, su clientela y la comunidad, además de un desafío para el equipo de salud.

Introducción Se define tuberculosis multirresistente (TBMR) como la enfermedad debida a cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes como mínimo a isoniacida y rifampicina. La Organización Mun-

dial de la Salud estimó mediante un modelo matemático que fueron multirresistentes un 3,2% (equivalente a 273.000 pacientes) de los nuevos casos de TB del año 20001. En Argentina, desde comienzos de la década del 90 se han reconocido brotes de TBMR en institu-

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ciones de salud, albergues y cárceles2, más recientemente se ha descrito la diseminación de cepas de M. tuberculosis multirresistente entre grupos de trabajadores sexuales de alta movilidad geográfica, lo cual implica una potenciación del riesgo epidémico por sus múltiples interacciones con la comunidad a la que sirven sexualmente3. A través de las epidemias institucionales de TBMR asociada al SIDA se ha demostrado la amplia diseminación de cepas multirresistentes no sólo entre inmunodeprimidos sino también entre el personal asistencial y convivientes inmunocompetentes, cuestionando la hipótesis extraída de la experimentación animal sobre la escasa virulencia para el hombre de la TBMR4. El objetivo de este trabajo es comunicar los resultados de la investigación epidemiológica en terreno, la epidemiología molecular, la evolución clínica y las medidas de control emprendidas frente a un brote de TBMR entre trabajadores sexuales travestidos (travestis) seropositivos y seronegativos al HIV que habitan y en ocasiones trabajan en un hotel de la denominada “zona roja” de la ciudad de Buenos Aires.

Métodos Estudio inicialmente retrospectivo, que continuó luego prospectivamente. Abarcó diversas actividades que se describen a continuación. 1) Investigación de contactos: los cuatro primeros casos fueron identificados retrospectivamente entre los pacientes travestidos internados o asistidos en la Sala 19. Una vez establecida la presunción del brote, el servicio de Promoción y Protección de la Salud del Hospital Muñiz comenzó a efectuar entrevistas entre los convivientes de estos casos que accedieron a ser entrevistados. Los contactos fueron citados informalmente, dada la reticencia inicial que manifestaron, a través de los TST que asumían el liderazgo del numeroso grupo que habitaba (y habita) el hotel. A todos los que concurrieron al hospital se les dio una charla educativa sobre TB, enfermedades de transmisión sexual y uso de preservativos. Se les ofreció efectuar Rx de tórax, intradermorreacción con PPD 2 UT, baciloscopía en los sintomáticos respiratorios, serología para HIV-1 (ELISA, confirmado por Western Blot) y VDRL. Fue empleado el PPD provisto por el ANLIS Carlos G. Malbrán; dada la subpoblación estudiada se consideraron positivas

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todas aquellas intradermorreaciones con nódulo mayor de 5 mm. Todos los contactos estudiados que presentaron alguna de las investigaciones realizadas positiva (o Rx patológica) fueron derivados al consultorio externo de la Sala 19 para su seguimiento clínico. A los TST con solamente PPD 2 UT positiva se les ofreció quimioprofilaxis con pirazinamida-ofloxacina. 2) Investigación bacteriológica: se efectuó en el Laboratorio de Bacteriología de la Tuberculosis A. Cetrángolo, del Hospital Muñiz, efectuándose baciloscopía con el método de Ziehl-Neelsen, cultivo en Lowenstein-Jensen y antibiograma por el método de las proporciones de Canettí-RistGrosset5. En aquellos casos que se conocía de antemano su seropositividad al HIV se efectuó simultáneamente cultivo y antibiograma de los especimenes enviados (usualmente esputos) en BACTEC 460-TB 6. 3) Investigación de epidemiología molecular: se efectuó en el Servicio de Micobacterias del ANLIS Carlos G. Malbrán . Los aislamientos de M. tuberculosis fueron tipificados mediante fingerprinting (RFLP: polimorfismo de restricción) con IS 6110 utilizando un protocolo estandarizado7. Brevemente, el DNA fue extraído de la suspensiones bacilares y digerido con la endonucleasa de restricción Pvu-II. Los fragmentos de ADN fueron sometidos a electroforesis en gel de agar al 0,8% y transferidos a una membrana de nylon cargada positivamente. La sonda IS 6110 es un fragmento de ADN de 245 pares de bases que se amplificó mediante la reacción en cadena de la polimerasa y se marcó con peroxidasa. La detección se realizó mediante quimioluminiscencia y se registró mediante autorradiografía (ECL, Amersham International plc, Amersham U.K.). Se utilizó como referencia la cepa de M. tuberculosis Mtb 14323. Los patrones de hibridización fueron comparados con el software BioNumerics. La relación entre los patrones se analizó con 1% de tolerancia empleando UPGMA y la matriz de similaridad se construyó mediante el coeficiente de Dice. Los aislamientos con 100% identidad en los patrones de RFLP fueron considerados en cluster.

Resultados La investigación que se describe en este trabajo fue llevada a cabo sobre población de varones dedicados a la prostitución como travestidos y aloja-

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dos en un hotel de baja categoría en la denominada “zona roja” de la ciudad de Buenos Aires. Una sola persona de sexo femenino, la encargada del hotel, fue incluida dentro del estudio de contactos. El hotel donde los TST se alojan y también trabajan es una construcción antigua remodelada, que consta de planta baja y tres pisos en un terreno de aproximadamente 8,66 m de frente x 16 m de fondo. Comprende 20 habitaciones (5 en PB, 6 en el 1º piso, 6 en el 2º piso y 3 en el 3º). Las 8 habitaciones que dan a la calle, y las del 3º piso que se ubican en la terraza del edificio tienen mejor aireación que el resto de las habitaciones que ventilan solamente a través de sus puertas de acceso a un patio interior que alberga la escalera del edificio. Existe un solo baño por cada piso, incluso la PB. El promedio aproximado de superficie de las habitaciones está entre 6 y 8 m2. En cada una se albergan una ó dos personas. Los casos en los que se pudo interrogar sobre las habitaciones en que se alojaron son: B, D, E, F y G. Todos ellos vivieron en el primer piso (ver plano de la figura 1). Los pacientes B y D compartieron la habitación 8, el paciente E se alojaba en la habitación 10, ubicada en el primer piso a la calle, donde continúa viviendo. F y G se alojaron en distintos períodos de tiempo en la habitación 7. De todos modos la movilidad de los moradores es grande, existiendo cambios de habitaciones por frecuentes altercados entre ellos, además de visitarse socialmente de una habitación a otra. A partir de cuatro casos (A, B , C y D) de TBMR en TST, todos con el mismo patrón de resistencia en el antibiograma, y al descubrir en los registros clínicos que provenían de un mismo domicilio, se comenzaron hacia fines de 2002 acciones para confirmar el aparente brote epidémico que estaba en marcha y tratar de controlarlo.

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Figura 1: planta del primer piso.





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De los aproximadamente 30 TST albergados en el hotel, 22 (73,3%) concurrieron al Servicio de Promoción y Protección de la Salud del Hospital. Fueron entrevistados en grupos pequeños (de hasta cuatro personas). Todos accedieron a efectuar la Rx de tórax, PPD 2 UT y baciloscopía de esputo, 7 conocían su seropositividad al HIV, 9 de los restantes entrevistados aceptaron efectuar la serología para HIV (fueron detectados dos seropositivos más) y 6 se negaron. La reacción cutánea a PPD 2 UT fue mayor de 5 mm en 10 de ellos. Se ofreció tratamiento de la infección latente con pirazinamida-ofloxacina, que fue aceptado solamente por tres de ellos y que no lo completaron. De los tres casos de TBMR adicionales diagnosticados, dos surgieron directamente del control de foco (casos E y F), en tanto que el tercero fue traído por sus pares en razón del conocimiento adquirido del problema en las charlas explicativas (caso G) internándose con una TBMR diseminada e insuficiencia hepática, falleciendo a los dos meses de su admisión en la sala 19 por una peritonitis simultáneamente tuberculosa y por Escherichia coli. El patrón de sensibilidad de los siete casos de TBMR fue idéntico, observándose resistencia a isoniacida + rifampicina y sensibilidad al resto de las drogas investigadas (estreptomicina, kanamicina, etambutol, pirazinamida, cicloserina y PAS). El tratamiento basado en las pruebas de susceptibilidad fue efectuado con: etambutol (25 mg/k/d), pirazinamida (25 mg/k/d), ofloxacina (600800 mg/d), etionamida (15 mg/k/d), adicionadas con estreptomicina (15 mg/k/d, 5 veces a la semana) durante los tres primeros meses. El estudio de RFLP IS 6110 mostró en los 7 pacientes el hallazgo de cepas con homología de bandas, obteniéndose la denominada cepa Rb (Rosario b). Las características clínicas, de laboratorio y evolutivas de los 7 pacientes se exponen en la tabla 1, todos los casos con enfermedad HIV/SIDA asociada fallecieron. Es de destacar que no solamente existió en ellos (al igual que en la mayoría de los entrevistados) la homo-bisexualidad como factor de riesgo sino que todos informaron ser - en mayor o menor medida - usuarios de drogas endovenosas y consumir alcohol habitualmente . En la figura 2 se muestra un flujograma explicativo de la posible secuencia de transmisión de la cepa Rb entre los casos hallados.

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Tabla 1: características de los pacientes TST con TB resistente a isoniacida + rifampicina y cepa Rb (RFLP IS 6110) Caso

Edad (años)

Nacionalidad

HIV-1

Cd4(HIV+)

Tipo de TB

Patología asociada

Evolución

A (casoíndice)

31

Argentino

Positivo

421

Pulmonar (UCC)

VDRL 8 dils

Abandonó el tratamiento, fallecido.

B

37

Argentino

Positivo

150

BSC, pleural

Alcoholista*HCV +

Fallecido

C

34

Argentino

Positivo

56

Diseminada

-

Fallecido

D

30

Brasileño

Negativo

-

Pulmonar (BCC)

-

Alta

E

21

Argentino

Negativo

-

Pulmonar (BSC)

Alcoholista VDRL 2 dils

En tratamiento

F

19

Argentino

Negativo

-

Pulmonar (BCC)

G

28

Argentino

Positivo

5

Diseminada

En tratamiento Alcoholista VDRL 1 dilHCV + Peritonitis por BK + E. coli

Fallecido

*Más de un episodio de intoxicación alcohólica aguda semanal.

Discusión A partir de la evidencia obtenida en el animal de experimentación se consideró durante largo tiempo que las cepas de M. tuberculosis resistentes a la isoniacida tienen un grado mínimo de virulencia para el cobayo8. Por analogía se amplió esta idea a las cepas multirresistentes. Las epidemias institucionales (hospitales, cárceles, asilos) de TBMR han mostrado que ciertas cepas de M. tuberculosis multirresistentes como la W de Nueva York2 y la M de Buenos Aires9,10,11 se diseminaron horizontalmente entre pacientes inmunodeprimidos afectando también al personal de salud y los contactos domiciliarios o laborales. Inclusive ha sido descrito el pasaje de estas cepas de brote a población inmunocompetente que no tuvo aparentemente conexión epidemiológica con pacientes o instituciones que pudiesen albergarlos12. Los brotes de tuberculosis tanto de cepas sensibles como multirresistentes ocurren frecuentemente entre personas que conviven en condiciones de estrecho contacto, donde existe una prolongada exposición a un caso infeccioso, fuente de la infección aerógena. Han sido comunicados en hospitales, prisiones, centros de rehabilitación para adictos y albergues urbanos para personas sin techo, existiendo también comunicaciones sobre transmisión de la enfermedad en otras condiciones como es un viaje aéreo internacional o los clientes de un bar13,14. Se considera que el riesgo

para la infección tuberculosa en un contacto estrecho de un caso bacilífero oscila entre el 25 al 50%15, existen cepas de mayor transmisibilidad como es la descripta bajo la denominación CDC 155116. El brote descrito en esta comunicación comenzó a ser sospechado al observarse un patrón característico de resistencia a isoniacida+ rifampicina del M. tuberculosis aislado en TST con enfermedad HIV/SIDA internados o asistidos en el Servicio de Tuberculosis Multirresistente /SIDA del hospital Muñiz (sala 19), al confrontar las fichas clínicas de los primeros casos, se observó que todos correspondían a un mismo domicilio, que resultó ser el hotel descrito anteriormente. Una edificación con habitaciones pequeñas, sobre ocupadas y con escasa ventilación. Ante dicha situación, no es de extrañar que, en 4 de los 5 casos en que pudo determinarse, los pacientes proviniesen de las habitaciones interiores ubicadas en la primera planta, escasamente aireadas. La población alojada en dicho edificio estuvo constituida exclusivamente por TST masculinos (con excepción de la encargada), con una presumiblemente alta rotación por las distintas habitaciones y otros lugares de alojamiento en la ciudad o en otras localidades, como se desprendió de las entrevistas realizadas. La serología para el HIV pudo ser efectuada en 9 de los contactos, dado que 6 de ellos se negaron al estudio y aproximadamente 8 no concurrieron a las entrevistas. Esta situación de mezcla de personas HIV positivas y negativas,

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12/1998-9/2001 †

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12/2001-6/2003 †

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11/2001–12/2002†

&$62(

10/2002-En tratamiento 

8/2002-6/2004 - Alta.



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2/2004- En tratamiento

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2/2004- 4/2004 †

Figura 2: flujograma de la posible transmisión de paciente en paciente de la cepa Rb, responsable del brote de TBMR entre TST.

sumada a las frecuentes adicciones al alcohol y drogas ilícitas descubierta en las entrevistas, hizo que se adoptase como línea de corte para considerar positiva la reacción al PPD 2 UT los 5mm, que es la correspondiente a inmunodeprimidos17; de este modo se hallaron 10 contactos con PPD positiva, a los que se les ofreció quimioprofilaxis con pirazinamida-ofloxacina, de acuerdo al patrón de la cepa infectante. No tuvo gran aceptación la indicación, iniciando tres de ellos el tratamiento, que luego abandonaron. Algunos de los alojados fallecieron en otros hospitales de la ciudad, pero no se pudo determinar las causas de los óbitos, dado que los TST se conocen entre ellos por sus nombres de fantasía e ignoran sus nombres y apellidos reales. El análisis por RFLP- IS 6110 ha probado ser de suma utilidad en la investigación de brotes de tuberculosis, complementando los métodos epidemiológicos tradicionales. La epidemiología molecular, a través de métodos como el RFLP aplicado a tuberculosis ha demostrado su eficacia desde hace más de 10 años, en estudios como el de Dale, Small y Schecter sobre un brote de TB en una residencia para pacientes con enfermedad HIV/ SIDA18. El análisis por RFLP puede inclusive detectar clusters de casos de TB que la epidemiología convencional no revela19. En los aislamientos de los siete pacientes ( HIV positivos y negativos) es-

tudiados en este brote fueron halladas las mismas 7 repeticiones de la secuencia de inserción, caracterizando a la cepa como la denominada Rb, lo cual permitió asumir (además de la convivencia en el mismo lugar) la interrelación entre los casos del brote estudiado pese al tiempo transcurrido entre su aparición. El estudio epidemiológico, realizado no solamente con fines descriptivos, sino con una intención de control de la diseminación de la cepa multirresistente entre los alojados en el hotel y sus frecuentes contactos de extramuros, enfrentó serias dificultades para realizarse entre los miembros de esta suerte de comunidad de TST, habitualmente con frondoso pasado contravencional y carcelario y muy reticentes a ser investigados por organismos oficiales como es el caso de un hospital público. El acercamiento se logró a través de los personajes de mayor liderazgo entre esos TST, quienes al lograr ser convencidos de efectuar el control de foco, fueron trayendo a la mayor parte de los alojados (se estimó haber controlado al 73,3%) y especialmente a aquellos que eran sintomáticos respiratorios o presentaban un cuadro consuntivo, como el caso G. No permitieron efectuar fotos del interior del edificio, lográndose un somero relevamiento del mismo, complementado por las descripciones de los allí alojados. El acercamiento de es-

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tos TST permitió no solamente detectar casos adicionales de TBMR (objetivo primario de la investigación) sino también infectados por TB, seropositivos al HIV y otras patologías de transmisión sexual. Además se cumplió una función educativa sobre TB y ETS, recalcando especialmente el uso de preservativos para su trabajo sexual. El cuadro clínico de los siete pacientes con TBMR estuvo claramente diferenciado por la comorbilidad SIDA: todos los seropositivos fallecieron, mientras que los seronegativos permanecen en tratamiento e inclusive uno de ellos terminó el mismo. Otra conducta de riesgo, además de la homo-bisexualidad profesional, fue la adicción a drogas endovenosas en casi todos ellos, según se desprendió de las entrevistas. También el alcoholismo fue muy manifiesto en tres de ellos. No todos los TST entrevistados, incluidos los pacientes (tres de ellos HIV negativos), dejaban de lado el uso de preservativos dado que luego de una larga historia de prostitución, permanecían libres de infección por el HIV. Restrospectivamente y en base a los datos domiciliarios, de resistencia micobacteriana y el RFLP, se pudo llegar a un caso considerado índice en 1998 más los 6 casos secundarios que pudieron ser detectados, dos de ellos directamente por el control de foco y el último a consecuencia del mismo. Consideramos que es posible que hayan existido más casos de TBMR no asistidos en el hospital Muñiz, que podrían ser algunos de los fallecidos en el período 1998-2004, referidos en forma poco precisa por los entrevistados. A esto se suma la enorme carga de transmisión (no solamente de la TBMR, sino del HIV y otras enfermedades de transmisión sexual) que pudieron crear en sus clientes, especialmente en aquellos con habitualidad, a quienes fue totalmente imposible acceder. Estas breves líneas describen la gravedad del panorama epidemiológico del brote de TBMR detectado por el Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz en un albergue de TST, al cual pudimos aproximarnos e intervenir sanitariamente a través de una óptica mucho menos abarcativa de lo deseado, dadas las condiciones socio culturales del grupo. Consideramos que éste es el primer brote comunicado en Argentina de TBMR entre trabajadores sexuales travestidos que viven y trabajan en una suerte de “comunidad”, en la cual al decir de uno de ellos (paciente D): “vivimos sumergidas

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en un ambiente de violencia, alcohol y drogas”, todos ellos componentes muy peligrosos para la transmisión, no solamente de la tuberculosis sino también de afecciones que pueden transmitirse sexualmente como el HIV/SIDA, hepatitis B, C y sífilis entre otras.

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