Ecografía ocular: claves de diagnóstico diferencial. Poster no.:

S-1177

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores:

M. González Fernández, M. J. González Caballero, L. E. Rojo Carmona, C. Rodríguez Pavón, J. Ruiz Escalante, M. Atencia Ballesteros; Málaga/ES

Palabras clave:

Ojos, Ultrasonidos, Análisis de resultados, Patología

DOI:

10.1594/seram2012/S-1177

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Objetivos La ecografía ocular, debido a su accesibilidad, bajo coste, corto tiempo de exploración y alta rentabilidad diagnóstica, se convierte en una herramienta eficaz en caso de opacidad de elementos anteriores del ojo, traumatismo ocular o sospecha clínica de masa ocular.

Material y método • • •

Realizamos un estudio retrospectivo de las ecografías oculares patológicas en el período 2008-2011. Primero hacemos una revisión anatómica del globo ocular, aportando imágenes ecográficas del mismo. Posteriormente presentamos las alteraciones claves de diagnóstico en las patologías más frecuentes en nuestro medio, exponiendo imágenes ecográficas representativas de las mismas.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN • • • • •

Ecógrafo de alta resolución. Sonda 7,5-13 mhz. Doppler color. Adecuada formación técnica. Conocimiento de la anatomía.

El globo ocular está formado por tres capas: - externa o fibrosa, formada por la córnea y la esclerótica - media, vascular o úvea, compuesta por iris, cuerpo ciliar y coroides - interna o sensorial, formada por la retina. El contenido del globo ocular está formado por el cristalino, el cual lo divide en segmento anterior y posterior; humor acuoso y humor vítreo (Figura 1). Así mismo, hay que tener en cuenta a la hora de la exploración los músculos, el aparato lacrimal y los párpados.

Resultados

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Se enumeran las distintas patologías oculares según los hallazgos diagnósticos encontrados durante el estudio ecográfico. Se exponen los puntos clave de diagnóstico diferencial aportando iconografía comparada.

FORMA, TAMAÑO DEL GLOBO OCULAR Y ALTERACIONES DE LOS MISMOS •

La forma del globo ocular es esférica, ligeramente aplanado de arriba abajo, midiendo aproximadamente en su eje antero-posterior 22-25mm (Figura 2).

Existen alteraciones de este eje, entre las que destacan: 1.

MIOPÍA: situación en la que el punto focal se forma delante de la retina cuando el ojo se encuentra en reposo, en lugar de en la misma retina (Figura 3).

Puede ser debida a un aumento en el diámetro antero-posterior del globo ocular (causa más frecuente), a un aumento de la capacidad de refracción de la córnea, el cristalino o el humor acuoso; o por un aumento en la curvatura de la córnea o del cristalino. 1.

HIPERMETROPÍA: defecto ocular que consiste en que los rayos de luz que inciden en el ojo se enfocan en un punto situado detrás de la retina, en lugar de en la misma retina (Figura 4).

Puede ser causada por el hecho de que el globo ocular es demasiado pequeño o que el poder de enfoque es demasiado débil.

PÉRDIDA DE LA ECOESTRUCTURA NORMAL DEL CRISTALINO Y DEL VÍTREO •

CRISTALINO

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Catarata madura (Figura 5)

La catarata está asociada al proceso de envejecimiento, infección o traumatismo previo. Provoca una disminución de la agudeza visual debido a la opacificación del cristalino, presentándose habitualmente de manera bilateral. En ecografía se aprecia un aumento de grosor y ecogenicidad del cristalino. •

Luxación del cristalino (Figura 6)

Posición anómala del cristalino. Aparece como consecuencia de un traumatismo o del Síndrome de Marfan.

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VÍTREO

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Hemovítreo (Figura 7)

Pérdida de visión de forma más o menos aguda por ocupación de la cámara vítrea por sangre. Suele estar causado por retinopatía diabética, desprendimiento de vítreo posterior, desprendimiento de retina, oclusión venosa de retina, degeneración macular y/o traumatismo.

MASA INTRA-EXTRAOCULAR •

Hemangioma Coroideo (Figura 8)

Los hemangiomas coroideos son hamartomas vasculares congénitos, diagnosticados típicamente en individuos de mediana edad. Han sido descritos dos tipos: - Circunscrito o solitario: No está asociado a otra alteración. Está limitado a la coroides, con márgenes bien definidos y, característicamente, se extiende posterior al ecuador del globo ocular. - Angiomatosis difusa: a menudo asociado a nevus facial o variantes del Síndrome de Sturge-Weber. Es un proceso difuso que implica a coroides, cuerpo ciliar, iris y, ocasionalmente, esclerótica y conjuntiva. No presenta excavación coroidea, pudiendo asociar desprendimiento de retina. •

Melanoma del tracto uveal posterior

La localización más frecuente de los melanomas es la coroides (figura 9), siendo el tumor intraocular primario maligno más frecuente del adulto, y la de pronóstico más precario la del cuerpo ciliar (figura 10). La tasa de mortalidad a cinco años por metástasis de melanoma del cuerpo ciliar o coroideo es aproximadamente del 30%, en comparación con el 23% que presenta el melanoma de iris.

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Suelen ser asintomáticos pero deben tenerse en cuenta como parte del diagnóstico diferencial ante glaucomas pigmentarios unilaterales, uveítis crónicas, endoftalmitis, desprendimientos de retina no regmatógenos o hemovítreo extenso. El melanoma de coroides inicialmente se presenta con una forma aplanada o lenticular y posteriormente adquiere su forma de "champiñón" característica, asociando habitualmente desprendimiento de retina. Para valorar la extensión extraescleral resulta más específica la RNM que el TAC. Y, aunque el 98% no tienen extensión al diagnóstico, es recomendable realizar una exploración general basal. •

Metástasis Uveales (Figura 11)

Las metástasis uveales se extienden principalmente en el plano coroideo, provocando un pequeño aumento de su grosor. Los émbolos metastásicos alcanzan el globo ocular mediante las arterias ciliares cortas posteriores, afectando la mayoría a la mitad posterior del globo ocular. El principal origen de este tipo de metástasis es el carcinoma de mama o de pulmón. Las metástasis pueden afectar a ambos ojos en un tercio de los casos, al contrario que el melanoma coroideo, el cual es raro encontrar de forma bilateral. •

Mucocele Palpebral

ENGROSAMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS E HIPEREMIA La inflamación de la úvea (uveítis) puede estar limitada a la úvea anterior (iritis) (Figura 12), cuerpo ciliar (ciclitis), úvea posterior o coroides (coroiditis o uveítis posterior) (Figura 13), pudiendo ser esta última focal, multifocal, coroiditis difusa, coriorretinitis o neurouveítis. Rara vez está confinada a esta capa vascularizada del ojo, la esclerótica y la retina están normalmente afectadas.

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La causa es a menudo desconocida. La iridociclitis traumática es la causa más frecuente de uveítis anterior, siendo idiopática o la sarcoidosis la causa más frecuente de panuveítis. La uveítis suele aparecer en pacientes con artritis reumatoide juvenil, espondiloartropatías seronegativas y en queratouveítis herpéticas. Puede estar causada por un organismo específico como el toxoplasma. Otras causas que habría que incluir son la enfermedad de Whipple, uveítis viral (citomegalovirus, herpes simplex, Coxsackie virus), uveítis micótica y parasitaria.

DIFERENCIA ENTRE DESPRENDIMIENTO RETINIANO Y COROIDEO •

Desprendimiento de retina (Figura 14)

Acumulación de líquido entre el neuroepitelio y el epitelio pigmentario de la retina, en el espacio "subretiniano". Se presenta como una membrana de alta ecogenicidad, con una forma de "V" característica debido a la unión de las dos capas en la papila y en la pars plana (ora serrata). Puede ser total o parcial. Se agrupa en tres categorías: - Regmatógena: tipo más frecuente. Ocasionado por desgarros o roturas retinianas por las que se introduce el humor vítreo licuado que separa las capas. - Serosa o exudativa: resulta de la exudación de fluido de tumores como melanoma de coroides, hemangioma o metástasis no se produce desgarro retiniano. - Traccional: más frecuente en pacientes con retinopatía diabética. Aparece por tracción de la retina causada por adhesiones vitreorretinianas. •

Desprendimiento de coroides (Figura 15)

Acumulación de fluidos (seroso o hemorrágico) entre la esclerótica y la coroides, en el llamado "espacio supracoroideo".

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- Seroso: tras cirugía intraocular, traumatismo penetrante o inflamación de la coroides. La hipotonía ocular es la causa más frecuente de desprendimiento seroso. - Asociado a procesos con hipotonía ocular, como la cirugía. Presenta una forma biconvexa característica debido a la salida de las venas vorticosas.

CAMBIOS EN LA ECOESTRUCTURA DEL POLO POSTERIOR A NIVEL SUBRETINIANO (Figura 16) Images for this section:

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Fig. 1: Anatomía del Globo Ocular

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Fig. 2: Eco-estructura normal del globo ocular. 1. Cámara anterior 2. Cuerpo Ciliar 3. Cristalino 4. Vítreo 5. Nervio Óptico

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Fig. 3: Aumento del eje antero-posterior en la miopía.

Fig. 4

Fig. 5: Comparación de la eco-estructura normal del cristalino (derecha) con el aumento de grosor y ecogenicidad presente en la catarata madura (izquierda)

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Fig. 6: Luxación del cristalino

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Fig. 7: Comparación de la eco-estructura normal del vítreo (derecha) con la presencia de material ecogénico heterogéneo con bandas móviles en el interior del globo ocular, a nivel de cámara posterior, compatible con hemovítreo (izquierda).

Fig. 8: Lesión excrecente intraocular, en cámara posterior, hiperecogénica con áreas quísticas en su interior, sugestiva de hemangioma intraocular.

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Fig. 9: Lesión intraocular en fondo de ojo, de 10 x 9 mm, excrecente, de aspecto polipoide e hipervascularizada, sugestiva de melanoma de coroides.

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Fig. 10: Lesión intraocular, a nivel de cámara anterior, adyacente a iris y cuerpo ciliar, sugestiva de melanoma de cuerpo ciliar.

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Fig. 11: Lesión excrecente y polipoidea en fondo de ojo, hipervascularizada, que sugiere metástasis en paciente con antecedente de cáncer de mama.

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Fig. 12: Aumento de vascularización a nivel del polo anterior en una Uveítis Anterior.

Fig. 13: Moderado engrosamiento difuso de las membranas oculares, con aumento de su vascularización, indicativo de uveítis posterior.

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Fig. 14: Forma en "V" característica del desprendimiento retiniano. Asocia imagen ecogénica ocupando el espacio posterior al desprendimiento en relación con hemorragia subrretiniana.

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Fig. 15: Forma biconvexa característica del desprendimiento de coroides.

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Fig. 16: Desprendimiento de retina naso-temporal superior con hemorragia subretiniana organizada. Pseudomasa ocupando el vítreo, rodeada de focos ecogénicos de hemorragia vítrea, avascular, en probable relación con hemorragia organizada. Engrosamiento irregular de las cubiertas oculares con pérdida de la morfología normal del globo ocular, sugestivo de secuelas de panoftalmitis.

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Conclusiones •

El cumplimiento de un protocolo adecuado en el estudio ecográfico y la atención a unos puntos clave de diagnóstico diferencial de las principales patologías son primordiales para un diagnóstico temprano y adecuado de las patologías oculares, sobre todo en ecografistas no acostumbrados al examen ecográfico del globo ocular.

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