ECTASIA TUBULAR DE LA RETE TESTIS

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técnicas diagnósticas

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Arch. Esp. de Urol., 53, 5 (455-459), 2000

Ectasia tubular de la rete testis: hallazgos ecográficos en 19 pacientes. RICARDO ORTEGA HERRERA, ANTONIO MEDINA BENÍTEZ Y GENARO LÓPEZ MILENA.

Sección de Ecografía y TAC. Servicio de Diagnóstico por Imagen. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.

Resumen.- OBJETIVOS: Se presenta un trabajo de revisión de 19 pacientes con ectasia tubular de la rete testis diagnosticados mediante ecografía, en un período de dos años, con el objetivo de describir los hallazgos ecográficos y factores etiológicos asociados. MÉTODOS: De los 19 pacientes, 27 testículos en total manifestaban la ectasia. La edad media en el momento del diagnóstico era de 59 años. El estudio ecográfico fue realizado mediante una sonda lineal multifrecuencia de 710 MHz de Acuson 128 (Mountain View, CA). Los pacientes fueron estudiados en posición supina y el contenido escrotal fue examinado en planos sagitales y transversales. Se realizó igualmente estudio Doppler color y pulsado en todos los casos. RESULTADOS: Las manifestaciones fueron bilaterales en ocho pacientes, otros siete presentaban ectasia en el lado izquierdo y cuatro en el derecho. Además existían otros hallazgos frecuentes asociados: espermatoceles (ocho casos), quistes de cordón (seis casos), varicoceles (cinco casos). Cuatro de los pacientes presentaban algún tipo de intervención quirúrgica escrotal y uno tenía historia previa de epididimitis.

Correspondencia Ricargo Ortega Herrera C/ Joven Marcelo, nº 9 18008 Granada. España. Trabajo recibido el 21 de enero de 2000.

CONCLUSIONES: La ectasia tubular de la rete testis es una entidad infrecuente y benigna que se suele asociar a un problema obstructivo en el epidídimo, de causa postraumática o postinfecciosa la mayoría de las veces. El diagnóstico mediante ultrasonidos de la ectasia tubular, en un contexto clínico adecuado, descarta la práctica de biopsia u orquiectomía para su diagnóstico en casi todos los casos. Palabras clave: Ecografía. Ectasia tubular. Rete testis. Summary.- OBJECTIVE: The sonographic findings and associated etiological conditions in 19 patients with tubular ectasia of the rete testis are described. METHODS: 19 patients with tubular ectasia of the rete testis diagnosed by ultrasound over a two-year period are presented. Twenty-seven testes showed ectasia. The mean age at the time of diagnosis was 59 years. US evaluation was performed with the 7-8 MHz multifrequency linear probe (Acuson 128, Mountain View, CA, USA). The patients were evaluated in the supine position and the scrotal content was examined in the sagittal and transverse planes. A color and pulsed Doppler study were performed in all the cases. RESULTS: 8 patients showed bilateral involvement, 7 had left and 4 right tubular ectasia. Other frequently associated findings were spermatocele (8 cases), cord cyst (6 cases) and varicocele (5 cases). Four patients had undergone scrotal surgery and one had a previous history of epididymitis. CONCLUSIONS: Tubular ectasia of the rete testis is an uncommon, benign condition that is usually associated with epididymal obstruction following trauma or infection in most of the cases. Diagnosis of tubular ectasia by US, in a correct clinical context, obviates the need to perform

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a biopsy and orchidectomy for its diagnosis in a vast majority of the cases. Keywords: Ultrasound. Tubular ectasia. Rete testis.

hinchazón escrotal. En todos ellos el diagnóstico de ectasia de la rete testis fue realizado casualmente. La ectasia fue clasificada en tres grados (leve, moderado e importante) dependiendo de la extensión de la lesión hacia el mediastino testicular.

RESULTADOS INTRODUCCIÓN Las lesiones quísticas testiculares son raras. Su importancia clínica radica en la diferenciación de lesiones tumorales de apariencia similar. Los quistes intratesticulares, donde se incluye la ectasia tubular, no se palpan habitualmente, se localizan en el mediastino testicular y suelen ser solitarios, aunque se han descrito casos de varios quistes (1). Se cree que su naturaleza puede ser postraumática o postinfecciosa, probablemente secundaria a un problema obstructivo en el epidídimo, y casi siempre se manifiesta en varones mayores de 50 años (2). Describimos 19 pacientes diagnosticados mediante ecografía en nuestro Servicio, en un período de dos años. Nuestro propósito consiste en describir los hallazgos ecográficos e incluirlos dentro del diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas escrotales. En un contexto clínico adecuado esta entidad puede diagnosticarse exclusivamente mediante ecografía (2).

En ocho de los 19 pacientes (42,1%) los hallazgos de ectasia tubular eran bilaterales. De las lesiones unilaterales siete afectaban al testículo izquierdo (36,8%) y cuatro al derecho (21%). En total existía ectasia de la rete testis en 27 testículos. Las manifestaciones ecográficas en los pacientes fueron múltiples (Figs. 1 y 2) siendo la más repetida la de imágenes tubulares, anecoicas, finas y ramificadas en el seno del mediastino. El tamaño variaba desde tres hasta 15 mm. En el estudio con Doppler color no se evidenció flujo en ninguno de los casos. En 17 casos el grado de ectasia era leve, en uno moderado y en otro importante. De los 27 casos se apreciaron quistes mediastínicos asociadas a la ectasia en cinco testículos; el diámetro de éstos oscilaba entre los 3 y 18 mm. En dos de estos cinco las lesiones eran múltiples: en el primer caso se trataba de una displasia quística en un varón de 13 años y el otro en un paciente de 72 años que

MATERIAL Y MÉTODOS En un período de 2 años han sido diagnosticados mediante ecografía de alta resolución 19 pacientes de ectasia tubular de la rete testis. Las edades de los pacientes se encontraban entre los 13 y los 77 años, siendo la media de 59,7. El estudio ecográfico fue realizado mediante una sonda lineal de 7.5 MHz de Acuson 128 (Mountain View, CA). Los pacientes fueron estudiados en posición supina y el contenido escrotal fue examinado en planos sagitales y transversales. Se realizó igualmente estudio Doppler color y pulsado en todos los casos. En general, la indicación del examen consistía en descartar patología estructural (masas intraescrotales, sospecha de hidrocele, quistes epididimarios o espermatoceles, epididimitis, infertilidad, lesiones postraumáticas) ante manifestaciones clínicas como sensación de masa, molestias o

Fig. 1: Ecografía longitudinal del hemiescroto derecho. Q: lesión quística sugerente de espermatocele localizada craneal respecto al testículo T. Lesiones hipoecoicas tubulares localizadas en el seno del mediastino testicular, con múltiples interfases ecogénicas.

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Fig. 2: Ecografía transversal del hemiescroto izquierdo. Gran lesión quística adyacente al polo superior del testículo (espermatocele). Múltiples lesiones quísticas localizadas en el mediastino. Las más superiores parecen situarse en el seno del parénquima testicular.

asociaba un espermatocele de 4 cm. Los hallazgos asociados en los 27 casos con ectasia fueron: espermatoceles (en ocho testes, cuyo diámetro oscilaba entre los cinco mm. y los 6 cm.); quistes de cordón espermático (seis casos); varicocele (cinco casos, todos ellos de grado leve); quistes intratesticulares (dos casos); hidrocele (dos casos); hernia inguinal intraescrotal (dos casos); quistes de albugínea (un caso); tumor epidermoide extratesticular (un caso); litiasis escrotal (un caso). Dentro de los antecedentes de interés encontramos: quistectomía de cordón (dos casos, en el mismo paciente); epidimectomía (un caso); cirugía previa de varicocele (un caso); epididimitis crónica (dos casos, en el mismo paciente VIH+ además). Ninguno de los pacientes presentaron una masa sólida testicular. En un solo paciente no se encontraron patología ecográfica asociada ni antecedentes de interés.

DISCUSIÓN Los quistes testiculares de naturaleza no neoplásica son raros y pueden ser clasificados en tres tipos: los de la túnica albugínea sin contenido espermático y sin comunicación con el sistema tubular; los localizados completamente en el interior del parénquima testicular también sin material espermático y sin comunicación con los túbulos; y, finalmente, los que surgen en el

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seno de la rete testis, con material espermático y en comunicación con el sistema tubular. Dentro de esta categoría se incluye la dilatación quística de la rete testis (1, 2). La dilatación quística de la rete testis o ectasia seminífera tubular, es una entidad benigna con hallazgos ecográficos característicos. Habitualmente no es palpable y se suele diagnosticar casualmente en la ecografía (2). Cada testículo se encuentra dividido en varios lóbulos, del ápex de cada uno surgen uno o varios túbulos seminíferos. Estos convergen para formar los túbulos rectos que se unen entre sí para formar la rete testis. Los túbulos que forman la rete testis se encuentran en el seno del tejido conectivo del mediastino testicular y mantienen entre ellos una red serpinginosa anastomótica de canales irregulares de luces anchas. La rete testis se encuentra dividida en tres segmentos: el septal (formado por los túbulos rectos), el mediastínico (que contiene la red) y el extratesticular. Esta última porción finaliza en los dúctulos eferentes que acaban en la cabeza del epidídimo (2, 3, 4). La obstrucción del epidídimo o de los dúctulos eferentes puede conducir a cambios patológicos localizados en el sistema ductal más proximal. Se cree que los espermatoceles representan la dilatación quística a lo largo de los dúctulos eferentes o del epidídimo posiblemente de causa obstructiva. Igualmente la dilatación y posterior transformación quística de la rete testis ha sido observada repetidamente en asociación a la obstrucción del epidídimo con lo que se supone que la etiología de ambos procesos consiste en la obstrucción del sistema espermático de drenaje. A diferencia de otros animales en el hombre se favorece la transformación quística de la rete probablemente por la composición más fibrosa y densa del mediastino que impide la emigración de la rete testis ectásica hacia el tejido areolar vecino (5). Anatomopatológicamente las consecuencias de la ectasia en el testículo consisten en la dilatación concomitante de los túbulos seminíferos que posteriormente sufren un proceso de esclerosis que se extiende al parénquima testicular de forma parcheada (4). En general, la obstrucción del sistema se puede producir por varios mecanismos 1) mecánico (por compresión extrínseca del sistema excretor como neoplasias que infiltren el sistema ductal, hernias inguinoescrotales o cicatrices residuales por vasectomía, biopsia testicular, torsión contralateral, epididimitis -aguda o crónica- y cirugía previa de

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hernia inguinal o anastomosis vasoepididimaria); 2) malformativo (que incluye la displasia quística de la rete testis que consiste en una rara malformación congénita que afecta primariamente a niños y que probablemente representa un defecto embriológico que impide la conexión entre los túbulos de la rete testis y los dúctulos eferentes que se asocia frecuentemente a malfomaciones renales –agenesia renal homolateral- o del sistema excretor urogenital.); 3) isquémica (defectos de perfusión arterial que provoquen isquemia epididimaria); 4) hormonal (disbalance andrógenos/estrógenos como ocurre en los pacientes cirróticos). La mayoría de los pacientes descritos en nuestro caso no presentaban antecedentes de interés, aunque los más significativos eran las intervenciones quirúrgicas previas (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8). Ha sido descrito el caso de un paciente que manifestaba dilatación de la rete testis asociada a un cistoadenoma de epidídimo. Otros casos en los que no existe causa obstructiva evidente que justificara la dilatación quística de la rete testis son los pacientes con enfermedad de von Hippel-Lindau o los pacientes dializados con insuficiencia renal crónica (4, 6). Como hemos citado, estas lesiones no son palpables y representan un hallazgo ecográfico frecuentemente observado en varones mayores; aunque se han descrito casos en la segunda y tercera década, los artículos con mayores series describen una media de 62 años, siendo casi todos mayores de 45 (2). Los pacientes con ectasia tubular presentan una edad superior a los que tienen una neoplasia maligna testicular. La incidencia de bilateralidad en estudios previos era muy alta (de forma que se aseguraba mucho más su diagnóstico) sin embargo solamente ha sido evidenciada en el 42,1% de nuestros casos. (6, 9). Ecográficamente la ectasia tubular de la rete testis es un conjunto de pequeñas estructuras quísticas tubulares o ramificadas, localizadas en el interior del mediastino testicular, de 1 a 3 cm. de longitud y paralelas al eje mayor del testículo. En los casos más severos se aprecia un racimo de imágenes quísticas que producen una apariencia estriada y que simulan una masa elíptica e hipoecoica. Se suele apreciar un fino anillo hiperecogénico alrededor de las imágenes. En ningún caso se ha descrito la presencia de un componente sólido (1, 2, 9). En caso de duda en los hallazgos ecográficos Tartar y cols. (1993) recomiendan la realización de una Resonancia Magnética cuyas características parecen garantizar el diagnóstico.

Histológicamente las lesiones quísticas tienen una constitución microscópica similar a la rete testis con contenido espermático en su interior. Se pueden diferenciar dos grupos de lesiones: aquellas que presentan células epiteliales planas (la mayoría) y las que tienen un predominio de células columnares metaplásicas (4, 6). La diferenciación de este proceso benigno de una neoplasia es posible mediante la ecografía. Las neoplasias pueden contener áreas quísticas aunque se suelen encontrar en el seno de una masa sólida excepto el adenocarcinoma de la rete testis cuyo aspecto ecográfico puede ser indistinguible. Los teratomas representan la neoplasia quística testicular más frecuente, se suelen palpar y se encuentran constituidas por elementos sólidos y quísticos (1). El varicocele intratesticular es otra rara entidad que ecográficamente puede sugerir la ectasia tubular, sin embargo el uso del Doppler color durante las maniobras de Valsalva demuestran la presencia de flujo en su interior (3, 9).

CONCLUSIÓN La ectasia tubular es un hallazgo ecográfico incidental, que se encuentra en varones adultos y ancianos que son estudiados por sensación de masa escrotal, dolor o hinchazón. La lesión no es palpable y junto con los hallazgos ecográficos, asociados la mayoría de las veces a espermatoceles, permiten distinguirla de un tumor. Con el avance en la ecografía de alta resolución la ectasia tubular se diagnosticará con mayor frecuencia. El conocimiento de esta entidad no neoplásica es importante puesto que hace innecesario el uso de la cirugía de forma que como la frecuencia de las neoplasias testiculares es relativamente baja en este grupo de edad, se recomienda la actitud conservadora mediante el seguimiento del paciente mediante ecografía.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) **1. WEINGARTEN, B.J.; KELLMAN, G.M.; MIDDLETON, W.D. y cols.: "Tubular ectasia within the mediastinum testis." J. Ultrasound Med., 11: 349, 1992. 2. COLANGELO, S.M.; FRIED, K.; HYACINTHE, L.L.M. y cols.: "Tubular ectasia of the rete testis: an ultrasound

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diagnosis." Urology, 45: 532, 1995. 3. BROWN, D.L.; BENSON, F.J.; DOHERTY, F.J. y cols.: "Cystic testicular mass caused by dilated rete testis: sonographic findings in 31 cases." A.J.R., 158: 1257, 1992. **4. NISTAL, M.; MATE, A.; PANIAGUA, R.: "Cystic transformation of the rete testis." Am. J. Surg. Pathol., 20: 1231, 1996. 5. TEJADA, E.; EBLE, J.N.: "Simple cyst of the rete testis." J. Urol., 139: 376, 1988. 6. TARTAR, V.M.; TRAMBERT, M.; BALSARA, Z.N. y cols.: "Tubular ectasia of the testicle: sonographic and MR imaging appearance." A.J.R., 160: 539, 1993. 7. ZARAGOZA, M.R.; BUCKLER, L.B.; PARIKH, M.J. y cols.: "Cystic dysplasia of the testis: an unusual cause of pediatric scrotal mass." Urology, 47: 244, 1996. 8. TCHETGEN, M.B.; WOLF, J.S.: "Postsurgical changes in the testis: a diagnostic dilemma." Urology, 51: 333, 1998. 9. OLDER, R.A.; WATSON, L.R.: "Tubular ectasia of the rete testis: a benign condition with a sonographic appearance that may be misinterpreted as malignant." J. Urol., 152: 477, 1994.

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