Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires 1992 4ª edición

Encopresis y constipación Se denomina encopresis a la defecación involuntaria en niños mayores de cuatro años que ocurre periódicamente tras intervalos prolongados de no evacuación. Los niños "se hacen encima" o defecan en sitios inusuales, exóticos. La primera descripción pertenece a Weissenberg (1926) aunque aparecen menciones aisladas del problema ya al final del siglo pasado. Anthony (1957) subraya en un estudio exhaustivo de cien niños encopréticos el aumento del diagnóstico de encopresis (que llega al 1,5% de los niños del mundo occidental según Schaefer, 1979), lo que impone la pregunta de si esto se debe a la mejor definición del síndrome o a nuevas maneras de crianza, fruto de cambios culturales. Iniciamos con la encopresis el estudio de los trastornos anales, originados en el período de separaciónindividuación, los que tienen una connotación especial dentro de las enfermedades psicosomáticas, por ser el ejemplo paradigmático de la relación psicosomática descripta por M. Sperling. Se organizan en torno al conflicto de separación característico de esta etapa, en que la tendencia a independizarse es mutua. En el niño esta tendencia está impulsada por la maduración neurológica, y en la madre por la necesidad de salir definitivamente del estado regresivo del embarazo y de reconectarse con su pareja y con el medio. En condiciones favorables, los dos miembros de la díada enfrentan el problema sincrónicamente y lo resuelven sin que los conflictos naturales que surgen durante el proceso paralicen su evolución. Una madre "bastante buena" acompaña empáticamente al hijo en su movimiento pendular de alejarse y regresar, autoafirmarse y buscar protección. Si la madre no acoge con cariño al niño que requiere su apoyo y lo rechaza, o bien lo retiene cuando él está empeñado en descubrir el mundo, despierta una protesta del pequeño deambulador, sentimientos agresivos que, al ser prohibidos y no poder manifestarse abiertamente, se expresan de alguna manera encubierta. En este período la distribución de fuerzas es diferente al anterior. En la crisis del destete (período oral, salida de la simbiosis), la primera crisis de separación después del parto, el infante inerme se debía someter a la voluntad unilateral de la madre y renunciar al pecho. Si no se lo preparaba adecuadamente para esta privación, su única defensa era el rechazo de la comida sustituta que se le imponía. La agresión que le despertaba la conducta materna se volvía contra él mismo en forma de resistencia pasiva que impedía su alimentación. En el período anal la situación cambia. El yo del niño ya dispone de más armas para defenderse de la hostilidad materna. Puede usar sus esfínteres, por ejemplo, y crear una sintomatología mediante la cual descarga en forma encubierta contra la madre parte de su agresión prohibida, volviendo contra sí mismo sólo un resto, que es lo que lo enferma. La autoagresión característica, patognomónica para las enfermedades psicosomáticas, persiste, pero algo mitigada. La encopresis en sus diversas formas es así una manifestación somática que contiene elementos auto y aloagresivos. Antes de entrar de lleno en el estudio de la encopresis haremos una breve referencia a la constipación de causa orgánica, alguna de cuyas formas nos permitirá luego una mejor comprensión de la variedad más grave de aquella: el megacolon psicógeno, complicación y consecuencia de una constipación funcional y prolongada. Hasta hace poco tiempo se definía la constipación como la falta de una deposición diaria. En la actualidad se acepta que el ritmo de la evacuación es un rasgo individual y que no es la falta de la evacuación cotidiana sino la calidad de las heces -duras y pequeñas- lo que determina la constipación. La constipación orgánica es casi siempre un trastorno grave cuyo diagnóstico preocupa, mucho al médico porque la conducta terapéutica por seguir es, en la mayor parte de los casos, quirúrgica y urgente. Puede deberse a causas generales o locales. Tradicionalmente, la constipación de causa general solo exigía intervención psicológica si los efectos traumáticos del mal habían provocado trastornos somato-psíquicos de orden neurótico, trastornos que no forman parte del grupo que nos ocupa. En la actualidad la situación ha cambiado. Psicoterapeutas de familia detectaron componentes psico-

somáticos en algunas enfermedades infantiles orgánicas crónicas por influencia de una interacción familiar disfuncionante. Descubrieron que niños con ciertos trastornos endocrinos o sistémicos (con respecto a la constipación, hipofunción de la tiroides, etc.) dejan de responder al tratamiento médico hasta entonces adecuado en determinadas circunstancias familiares, y atribuyen esta falta de respuesta a un componente psicosomático de su dolencia original. Esta concepción amplía el campo de las enfermedades psicosomáticas y desdibuja el límite entre trastornos orgánicos y funcionales, acercándonos al concepto de enfermedad única al que Balint (1967) apuntara al formular su teoría de la "falla básica". En cuanto a los trastornos orgánicos provocados por causa local, nos referiremos en particular al megacolon congénito de Hirschprung. Pero no porque esté incluido en la clase de trastornos de que nos ocupamos, sino más bien para poder diferenciado de éstos y excluidos con un diagnóstico preciso. Es una dolencia típica de la niñez: una constipación anatómica, un trastorno de la inervación del tracto intestinal de solución exclusivamente quirúrgica, pero cuya similitud de sintomatología con el megacolon psicógeno puede llevar a un error diagnóstico fatal. De modo que aunque su reconocimiento es de incumbencia médica, conviene al psicólogo conocer sus caracteres específicos. Muestra una enorme dilatación total o parcial del colon y una incapacidad del intestino para evacuar espontáneamente debido a una agenesia ganglionar en la zona del recto. La onda peristáltica no puede pasar, el tono muscular de la zona limítrofe aumenta por la carga acumulada y provoca espasmo. Por consiguiente, las heces se detienen al llegar a este punto espástico, se produce una estasis fecal y, secundariamente, a medida que aumenta la acumulación del contenido intestinal, aumenta la dilatación del segmento proximal del sigmoideo y del colon. En consecuencia, se dilata también la pared abdominal y se pueden ver los contornos dilatados del intestino grueso en el que se palpa la materia fecal acumulada y moldeable. Esta materia no se evacua espontáneamente. Las heces estancadas pueden irritar la mucosa del colon, provocando así un aumento de la secreción intestinal. En estas condiciones puede producirse una filtración de secreción intestinal mezclada con mucus y eventualmente con sangre que el niño no puede controlar y que se suele confundir con una diarrea. Esta seudodiarrea es consecuencia de la constipación y de la dilatación intestinal. El recto se encuentra vacío al tacto. En la radiografía de perfil se visualiza el segmento estrechado del colon y a continuación la parte proximal enormemente dilatada. En la radiografía de frente la parte estrecha está tapada por asas dilatadas y no se ve. Para el diagnóstico diferencial es indispensable una placa de perfil en la que se destaque muy bien la parte final hipoplásica. El megacolon psicógeno, funcional, del que tenemos que diferenciar la enfermedad de Hirschprung, es en cambio la complicación más grave de una de las formas de la encopresis, la constipación paradójica. La encopresis no es un cuadro monosintomático: es un síndrome en el que ensuciarse constituye el núcleo alrededor del cual se acoplan un grupo de síntomas que dependen de él y con él se relacionan. Se presenta en múltiples formas y se da en varios períodos del desarrollo. Distinguimos dos tipos principales: la encopresis continua o primaria y la discontinua o secundaria (Anthony, 1957). Anthony diferencia además, como grupo aparte, en tercer término, la encopresis retentiva, en la que predomina la no evacuación de las heces, y agrega todavía un cuarto grupo caracterizado por la asociación eventual de enuresis a la no retención. En la encopresis continua el control del esfínter anal no se ha logrado nunca. En la discontinua se había logrado en un principio pero luego se perdió. Los dos grupos tienen características bien diferenciadas respectivamente. Encopresis continua El niño que nunca logró el control es hijo de una familia cargada de problemas sociales y económicos, que vive en medio de pobreza y suciedad. La suciedad del niño en cierta forma encubre la suciedad general del ambiente. Los padres son tolerantes respecto del síntoma, no buscan ayuda espontáneamente y lo explican como una debilidad congénita de los esfínteres. Pero la falla está en la

madre, en su escaso interés y dedicación al entrenamiento y la falta de cariño hacia su hijo. Condiciones culturales y patología personal materna se alían. La madre no se preocupa y el niño no se avergüenza ni siente culpa por ensuciarse. En esta forma de encopresis no hay retención ni peligro de megacolon. Los peligros son caracterológicos; el niño es impulsivo y se mantiene infantil. La situación familiar y la conducta materna parecen una forma mitigada y más tardía de la falla del medio que lleva a la constitución del síndrome FTT. La principal tarea debe ser el intento de recuperar a la familia, apuntalar a la madre y ayudarle en la reeducación de su hijo.

Encopresis discontinua El niño con encopresis discontinua suele ser obsesivo, hijo mayor de una familia en que el problema de los padres gira compulsivamente en torno de la limpieza y la suciedad, del orden y el caos. Es muy inhibido en su vida emocional y logró el dominio de sus esfínteres sometiéndose a una educación exigente con insistencia materna y gran severidad. Pierde el control en un momento crítico, cuando su relación con la madre peligra, frecuentemente al sentirse desplazado por el nacimiento de un hermano. La madre empieza a dedicarse con gran esmero al recién nacido; él se siente abandonado pero no puede expresar el dolor ni la protesta consiguientes. Reclama la atención de antes con una actitud infantil, regresando a una etapa anterior de su vida en la que hacerse encima era natural. Pero ahora es a su vez una agresión a la madre. Esta conducta es también fomentada por la actitud materna. La madre tiene una relación sadomasoquista con el hijo y con el marido, que tiene una patología similar y complementa la de ella (Mainprice, 1974). Es una mujer que divide al mundo en bueno y malo, sucio y limpio. El chico es su víctima, tratado como una parte suya sucia y mala en quien canaliza su ambivalencia respecto de la suciedad. El niño se avergüenza de su falta de control. Es un secreto que lo angustia y trata de esconder. En este tipo de encopresis suelen producirse retenciones periódicas.

Encopresis retentiva Es un subgrupo de la encopresis discontinua; una manera diferente y más grave de protesta contra el abandono materno por parte de un niño sumiso y entrenado con severidad. Cuando se rebela no responde ensuciándose, sino con una constipación obstinada que luego se transforma en constipación paradójica, es decir, en la pérdida continua de heces líquidas. Al principio la retención parece un control verdadero, pero la constipación pertinaz va delatando la resistencia del chico a mover el vientre. Empieza entonces una lucha intensa entre madre e hijo. Cada vez que la madre lo insta a evacuar sus heces el niño se niega, y si ella insiste, cierra las nalgas con tal fuerza que resulta imposible separárselas con las manos. A pesar de la aplicación de supositorios y purgas, la retención prosigue. El niño, muy dependiente, pone todo su esfuerzo en esta resistencia, en el fondo para atraer la atención de la madre a la que teme perder, al mismo tiempo que para atacada en un intento agresivo de independencia. No deja nunca sus heces donde y cuando se le pide. Sus intestinos se llenan de escíbalos. Periódicamente puede tener grandes descargas de material fecal, pero finalmente el colon se distiende estableciéndose el megacolon psicógeno (Richmond, 1954). Similar al megacolon congénito en su sintomatología, difiere de éste en varios aspectos. Es, en principio, un cuadro caracterizado por constipación seria, gran retención de materia fecal y dilatación del intestino por la presión de las heces acumuladas. La misma técnica errónea a cargo de una madre mal informada pero cálida y cariñosa no será obligadamente dañina, y la mejor técnica usada por una madre hostil puede causar encopresis. La

respuesta depende además de las disposiciones personales del niño y de toda la constelación e interacción familiar. En la medida en que es un factor importante en el condicionamiento del cuadro, conviene conocer bien las fases de maduración neurológica que permiten al niño llegar a controlar sus esfínteres, conocimiento que ayudará en la orientación de una madre empática y cariñosa, tolerante y constante. La maduración neuromuscular de los esfínteres, que se completa a los nueve meses, da al lactante la capacidad de formar reflejos condicionados. Pero el dominio consciente de los esfínteres se logra sólo en el período comprendido entre los 12 y los 18 meses como consecuencia de la mielinización del tracto piramidal correspondiente. Esta época coincide con la maduración muscular del esqueleto y con la capacidad de ejecutar movimientos dirigidos, coordinando los actos de volición: La época comprendida entre los 12 y los 18 meses es un período lábil, de transición. La función refleja da lugar lentamente a la voluntaria, pero en el transcurso de este cambio reina cierta inseguridad tanto muscular como emocional. Esta fase madurativa coincide cronológicamente con la fase anal del desarrollo psicosexual y con la separación-individuación del establecimiento de la relación objetal. El período es tan crítico precisamente a causa de que los progresos madurativos coinciden con etapas de transición, y configura así un terreno propicio para que cualquier interferencia determine un trastorno grave de la función eliminatoria. Generalmente a los nueve meses, cuando las madres advierten que sus niños son capaces de desarrollar un reflejo condicionado, comienzan el entrenamiento. Tratan de crear la asociación refleja bacinilladeposición. Es posible que consigan su intento y que el niño mueva el vientre cada vez que su colita se pone en contacto con la escupidera. Pero en este proceso la voluntad del. niño no tiene participación alguna. Por esto mismo puede ocurrir que cuando la maduración del tracto piramidal facilita la coordinación de los movimientos, el niño se rebele y se empeñe en retener en lugar de expulsar cuando se lo pone en contacto con la bacinilla. Conviene entonces relajar el rigor de la educación e intentar sin presiones y con cariño que la voluntad del niño, por amor a su madre, se asocie a la de ella. Pero una madre muy rígida intentará aplicar castigos para doblegar la voluntad incipiente de su hijo. Se iniciará entonces una lucha de voluntades con tono francamente hostil que sólo conseguirá reforzar el negativismo del niño. Este comenzará a retener la materia fecal, única manera de afirmar su personalidad. Si esta retención se supera se constituye en un punto de fijación ubicado en el período anal retentivo. Es a este punto donde regresa el niño por un conflicto de separación ulterior, destacándose su terquedad en su retención pertinaz. La retención persistente puede producir una inflamación intestinal causada por la irritación mecánica y química de la materia fecal estancada. Esta inflamación puede provocar a su vez una f11tración de mucosidad mezclada con materia fecal fluidificada que se escurre en cantidades mínimas entre la pared intestinal y las heces espesadas, y aparecerán las pequeñas pérdidas involuntaria s y pertinaces, constituyéndose en constipación paradójica. Es frecuente que en el curso de la evolución de este cuadro los niños sufran cólicos y aun lleguen a tener seudooclusión intestinal. Finalmente, por la presión de la materia fecal retenida y acumulada se dilata el intestino y se establece el megacolon funcional. El diagnóstico diferencial entre el megacolon funcional o psicógeno y el congénito tiene que hacerlo el pediatra, pero al psicólogo también le conviene conocer ciertos rasgos distintivos entre ambas dolencias. Los enumeraremos según Richmond (1954): a) El megacolon psicógeno aparece generalmente en el curso del segundo año de vida. En algunos casos puede presentarse mucho antes de esta época, a partir del cuarto mes de vida aproximadamente. El megacolon congénito, en cambio, se presenta ya en las primeras semanas de vida. b) La educación esfinteriana precoz y rigurosa figura siempre entre los antecedentes del megacolon psicógeno, pero no figura, por lo menos como dato constante, entre los antecedentes del megacolon congénito.

c) El niño con megacolon psicógeno tiene frecuentes cólicos abdominales. El niño con megacolon psicógeno evita el uso del inodoro. El niño con megacolon congénito intenta usarlo. e) Si se produce una evacuación intestinal involuntaria, en el niño con megacolon psicógeno es grande y abundante, en el niño con megacolon congénito tiene la forma de una cinta delgada. f) La obstrucción intestinal es rara en el megacolon psicógeno, frecuente en el megacolon congénito. g) A la palpación digital el recto se encuentra lleno en el megacolon psicógeno, vacío en el congénito. h) En la radiografía de perfil la dilatación es uniforme en el megacolon psicógeno, mientras que en el congénito se visualiza el segmento hipoplástico. Se suele adjudicar el establecimiento del síntoma de constipación y/o encopresis en general a una mala técnica y a una cronología no adecuada en la educación esfinteriana, pero si bien siempre existe una relación entre una y otra cosa, ésta no es lineal ni directa. Como comprobó Anthony (1957), si la educación esfinteriana es una variable interviniente muy importante en el establecimiento del síndrome, la técnica no es lo decisivo y es necesario medir su efecto en el contexto de la díada madre-hijo. Para un observador superficial, los niños que sufren de encopresis psicógena no parecen muy perturbados. Son obedientes y hasta sumisos, limpios y ordenados. Son buenos estudiantes, pero su relación con los demás niños de su misma edad es mala. Excesivamente tímidos, no manifiestan agresión directa. El único medio de exteriorizar su agresión es su función eliminatoria, el manejo de sus heces, cuya expulsión equivale, en esta fase anal, a la agresión. Los exámenes psicológicos revelan siempre en estos casos una buena dosis de agresión reprimida. El condicionamiento y mantenimiento de los trastornos psicosomáticos en general y del síndrome encoprético en particular se centraba hasta hace poco en el tipo de relación existente entre la madre y el niño y solo secundariamente en la influencia del padre y de la pareja paren tal. En la actualidad se están acumulando experiencias de terapeutas de pareja y de familia que prueban la importancia de la interacción marital en la provocación y perturbación de estos trastornos en los niños. En el origen de las investigaciones inspiradas en esta orientación, la encopresis fue uno de los primeros trastornos estudiados. Mainprice (1974), de la Tavistock Clinic, comunica el tratamiento de dos matrimonios que tenían un hijo encoprético. Habla de "familia encoprética", no de "niño encoprético", y señala que existe una relación psicodinámica entre la interacción de los padres y la enfermedad psicosomática del niño. Observa que cada uno de los miembros de las parejas está detenido en una misma etapa de su desarrollo temprano y que se habían elegido inconscientemente por esta afinidad, aun cuando conscientemente lo atribuyeran a las cualidades manifiestas de los respectivos partenaires. El niño fruto de esta elección se constituye así en portador del trastorno no reconocido de los progenitores, transformándose por una parte en su víctima y a la vez en aquel que, con su propia perturbación, lo delata. Estamos acostumbrados a tener en cuenta el contexto familiar al buscar el origen de la delincuencia juvenil o la drogadicción, pero esta manera de comprender el mecanismo psicopatológico de las enfermedades psicosomáticas es novedosa. Se pudo relacionar la enfermedad corporal del niño con la interacción entre sus padres al ver aparecer en el síntoma físico de aquéllas dificultades impulsivas ocultas de la pareja. A menudo, uno de los padres había sufrido incluso del mismo síntoma, y esto había sido percibido inconscientemente por el otro. Los padres del niño encoprético son de carácter anal, por haber quedado detenidos en esta etapa del desarrollo de la pulsión. Esta fijación tiñe también su sexualidad, rasgo contra el cual luchan. Su preocupación por la actividad anal del niño toma por lo tanto un tinte irracional. La intensidad de la rabia, la vergüenza y el disgusto con que reaccionan ante el síntoma del hijo es una medida de la "fuerza de la prohibición que han impuesto a sus propios impulsos y a su propio deseo de ensuciar. El intento de superar sus dificultades psicosexuales mediante el matrimonio y el hijo fracasa y el problema más bien se agudiza. Para poder conservar el matrimonio depositan su trastorno en el niño, lo cual se muestra como una solución precaria. Por más que fijen morbosamente su atención en el hijo, hasta que no resuelvan su propio conflicto éste perdurará como escollo en la pareja.

Prevención La prevención de este síndrome es tarea del pediatra, respaldado por el psicólogo. En términos generales, se trata de propiciar una buena relación madre-hijo, factor básico e imprescindible para un desarrollo sano. En su aspecto específico, debe procurar una conducción adecuada de la educación esfinteriana y una administración racional, limitada al mínimo indispensable, de estímulos anales externos, como enemas o supositorios. Las madres de nuestra cultura tienen una marcada tendencia a comenzar tempranamente el entrenamiento de los esfínteres. Nos hemos ocupado de describir detalladamente las consecuencias adversas de esta actitud. La primera tarea preventiva de la constipación es advertir a las madres con anticipación suficiente los peligros que trae consigo el intento de una educación esfinteriana prematura. El pediatra aclarará también que el control reflejo que se consigue muy tempranamente puede perderse con facilidad en el período de transición -entre los 12 y los 18 meses- y que la recuperación del control perdido es mucho más difícil que el logro primitivo. También será necesario despojar a la madre de algunos conceptos erróneos respecto de las heces, si es que éstos no se deben a fantasías infantiles no elaboradas. La materia fecal -residuo de nuestros alimentos- no es tóxica ni dañina. Para el lactante el contacto cutáneo con sus heces es una sensación más bien agradable. No es exacto, por otra parte, que el niño llore porque tiene los pañales sucios. Más aún, cuando el progreso del desarrollo aumenta la motricidad voluntaria y la capacidad de comprensión gel lactante, éste toca sus heces y las admira como a un producto propio valioso. Sobre la base de estas advertencias y aclaraciones previas el pediatra aconsejará a la madre que no empiece el entrenamiento para el control antes de los 18 meses de edad. Sólo en este momento el niño está neurológicamente maduro para comprender las palabras de la madre y para asimilar sus deseos. Si se siente amparado y querido, tratará de conservar el cariño de sus padres, se identificará con ellos y los imitará, acomodando la propia conducta a los deseos de los padres. Dadas estas condiciones, el deseo infantil de autocontrol se dirigirá fácilmente hacia el dominio de sus impulsos primitivos. La técnica adecuada para un entrenamiento eficaz es la siguiente. Alrededor de los 18 meses se comprará una sillita bacinilla. Al principio, para que el niño se acostumbre a la sillita, se lo sentará en ella vestido. Al cabo de una semana se lo sentará sin pañales, pero sin pedirle nada todavía. Luego, en una oportunidad en que se haya ensuciado, se lo cambiará encima de la bacinilla y se tirarán dentro de ella los pañales sucios, explicándole que la "caca" tiene que ir allí. Después de esto se observará al niño con cuidado y cuando se note que hace fuerza y necesita mover el vientre se lo sentará en la bacinilla. Cuando se logre por primera vez que el niño defeque hay que elogiarlo. Esta misma conducta se repetirá en los días siguientes en que también se tratará de que aprenda a pedir o a sentarse solo. La madre debe ser paciente y no retar al niño si todavía falla. De este modo el control se establece en poco tiempo y en forma permanente.

Tratamiento Las formas de tratamiento de la encopresis psicógena dependen de la naturaleza de la causa desencadenante, de la duración del trastorno y de sus eventuales complicaciones. Los casos graves de encopresis y de constipación paradójica exigen siempre psicoterapia, preferentemente vincular, o terapia de la pareja paren tal, ya que el origen del problema en los casos mas graves es siempre el trato inadecuado del niño por la falla de la relación. Pero existen también casos más leves. Puede ocurrir que, a causa de la educación recibida, la madre tenga repugnancia extrema por los excrementos y un terror incontenible por todo lo que es o parece sucio, pero que no albergue sentimientos hostiles hacia su hijo.

Bell y Levine (1954) pusieron en práctica un método sencillo y breve que surtió efecto en la mayor parte de los casos. El procedimiento era indirecto y consistía en lo siguiente. En el curso de algunas entrevistas con la madre comentaron largamente los problemas relacionados con la eliminación que ella había tenido o tenía actualmente. Luego le proporcionaron datos fisiológicos objetivos sobre la digestión. La información se completó con una breve psicoterapia de apoyo. Después de esto le indicaron la conducta que debía adoptar con su hijo: 1) no preocuparse por las deposiciones del niño; 2) no aplicarle enemas o purgantes ni demostrar interés especial por su evacuación; 3) fomentar los juegos sucios del niño, animándolo no sólo con palabras sino con una participación activa, utilizando dáctilopintura o plastilina y dejando que el niño se ensucie con ellas y que eventualmente ensucie también a la madre. El juego conjunto crea en el niño la confianza de que la madre acepta sinceramente su suciedad y no se la reprocha, y al mismo tiempo permite que la madre vaya venciendo paulatinamente sus prejuicios al respecto. Los resultados que Bell y Levine comunican son realmente espectaculares. Por nuestra parte creemos que el método puesto en práctica por estos investigadores es adecuado y eficaz para los casos leves, y que su sencillez permite al pediatra aplicarlo sin dificultades y con posibilidades de éxito.

Historias clínicas

I Se trata de un niño de siete años, hijo de un diplomático extranjero con frecuente cambio de país de residencia y con sede temporaria en la Argentina. Sufría de encopresis desde los dos años y ocho meses, sin que su condición hubiera sido diagnosticada como tal hasta el momento en que fue traído a la consulta pediátrica por su extrema delgadez e inapetencia. Su mal estado de nutrición había sido adjudicado a diarrea s repetidas, alternadas con períodos de constipación de origen desconocido. Había sido sometido anteriormente a exámenes muy minuciosos en busca de un error congénito del metabolismo o una falla de absorción que no se pudieron comprobar. Fue tratado con antiamíbicos sin que se hubiera demostrado previamente la existencia de amibas en las heces. También se ensayó una cura de engorde con insulina que no dio resultado. En el momento de la consulta su estado pondoestatural correspondía al de un niño de seis años, mal nutrido y con un déficit de tres kilos en el peso. Llamó la atención su extrema timidez. Atemorizado y angustiado se aferró a la madre y no se dejó revisar. Su conducta, tan inhibida, llegó a dar la falsa sensación de que podía existir un retardo mental. En el examen físico no se comprobó ninguna anormalidad. En la convicción de que tanto la delgadez y la inapetencia como la extremada timidez, la angustia y probablemente la constipación pertinaz respondían a una causa emocional común, el pediatra aconsejó un estudio psicológico, pero los padres se negaron. Tres meses más tarde lo llamaron con urgencia. Hacía ya un día que el niño venía quejándose de fuertes dolores abdominales y no movía el vientre. Lloraba sin parar y tuvo un vómito, pero estaba afebril. Los padres temían que se tratara de una apendicitis, posibilidad que el cirujano consultado excluyó, sugiriendo sólo la administración de espasmolíticos. Sin embargo, el cuadro se intensificó en lugar de ceder. Al tercer día, temiendo que se tratara de una obstrucción intestinal, se decidió una exploración radiológica. Se obtuvo una imagen de nivel líquido de localización incierta, sin que se pudiera definir si se encontraba en el intestino delgado o en el grueso. Ante la duda, se procedió a la evacuación intestinal por enema. Eliminó una gran cantidad de materia fecal y el nivel líquido desapareció. Se pudo establecer entonces que se trataba de un cuadro de seudoobstrucción del intestino grueso por escibalos. Esta situación se resolvió favorablemente con la eliminación de los escíbalos. Los dolores cesaron. Se completó luego el estudio con una radiografía de perfil, del sigmoideo y del ano, que no mostró la existencia de una zona estrechada patognomónica de la enfermedad de Hirschprung. Este episodio de seudooclusión se interpretó como consecuencia de una retención de materia fecal de causa psíquica. Los padres accedieron entonces a que el niño fuera sometido a un estudio psicológico y, si era necesario, a psicoterapia.

En la conversación con la madre se pudieron recoger los siguientes datos. El niño era el único varón entre tres hermanas, dos mayores que él y una menor. Había sido deseado por la madre. Pero el embarazo fue malo porque la madre se disgustaba a menudo con la suegra. El parto resultó fácil. El niño nació sano. La madre no pudo ni intentó darle el pecho, cosa que tampoco hizo con los otros niños. Fue un bebé muy llorón y se supuso que la causa de su inquietud eran cólicos abdominales, razón por la cual se le cambió de continuo la fórmula alimentaria. Las mamaderas, por consejo médico, se le administraban en la cuna, no en brazos. No usó chupete, y chupó su dedo hasta los tres años de edad. Su educación esfinteriana se inició muy temprano, a los 6 meses. Ya entonces comenzó a sufrir estreñimiento y le pusieron muchos supositorios. Era muy inapetente. Sólo a los 8 meses empezó a comer bien. Por entonces lo cuidaba una niñera afectuosa con quien tuvo muy buenas relaciones. Pero a los 2 años Y 8 meses de edad le cambiaron la niñera y quedó a cargo de una mujer muy dura, rígida y dominadora. El padre la sorprendió un día en que empujaba al niño por los hombros, obligándolo a sentarse en el inodoro. A partir de esta época comenzó a manchar el calzoncillo y a no mover el vientre en forma regular (pasaba hasta una semana sin moverlo, al cabo de la cual la niñera le ponía un supositorio). La madre, como esposa de diplomático, llevaba una vida social muy agitada y muchas veces pasaba varios días sin ver a sus chicos. Con un nuevo cambio de niñera la situación mejoró, pero el niño comenzó a transformarse en un chico tímido y obstinado. Tuvo periódicamente épocas de gran inapetencia y constipación que culminaban con pérdidas de materia fecal. Tanto la madre como los médicos que atendieron al niño interpretaron este síntoma como consecuencia de una diarrea que se presentaba cíclicamente, alternando con períodos de constipación. Trataron entonces de comprobar el origen orgánico de la dolencia. En el curso de las investigaciones y tratamientos de prueba el niño se debilitó mucho y en una oportunidad fue, necesario internarlo y rehidratarlo. Después de este episodio tuvo un período de mejoría seguido de una recaída al ingresar a la escuela. Allí el niño se sentía muy aislado y no tenía amigos. Volvió a empeorar con el. último destino, al trasladarse a la Argentina, cuando debió enfrentarse con una nueva readaptación total, de ambiente y de escuela. La historia proporciona en suma los siguientes datos relevantes. Una frustración oral temprana: alimentación artificial administrada en la cuna, cambios frecuentes de fórmula, cólicos, falta de chupete; una educación esfinteriana precoz con uso de supositorios y castigos corporales; un contacto precario y episódico con la madre acompañado por frecuentes cambios de ambiente que exigían del niño un constante esfuerzo de readaptación. Su examen psicológico demuestra gran angustia provocada por sentimientos agresivos intensos y negados. Estos sentimientos determinan por un lado inhibiciones intelectuales y sociales en un niño con buena capacidad mental, y por el otro, una retención pertinaz, necesidad de dominar todo su resentimiento acumulado, para proteger a la madre y para autoafirmarse. Tiene una incapacidad absoluta para jugar que vence gradualmente en el curso del tratamiento. Al principio fue imposible separado de la madre, que debió entrar a la sala de juegos y permanecer allí durante las sesiones. El niño no se despegaba de ella, permanecía sin jugar, leyendo revistas, como su madre, y aislándose. Paulatinamente fue aceptando que su madre permaneciese fuera de la sala, aunque siempre llevaba consigo algo que perteneciese a ella. Lentamente comenzó a jugar. Su juego mostraba su necesidad de agredir y su miedo de ser agredido. Se defendía siempre, se rodeaba de vallas y fortalezas, detrás de las cuales atacaba y donde se podía refugiar. Por 10 general tardaba en ponerse a jugar, pero una vez entrado en el juego, no quería interrumpido, y sobre todo no toleraba que se le dieran órdenes o sugerencias. Tenía que ser él quien decidiera cuándo comenzaba y cuándo terminaba de jugar, con típica terquedad anal. Poco a poco fue efectuándose un cambio muy favorable. Entró a la sala sin la madre. Modificó su juego agresivo-defensivo y 10 cambió por otros constructivos y reparadores. Pero las sesiones siguieron siendo mudas. Escuchaba sin hablar los señalamiento s ocasionales. A 10 sumo escribía en respuesta a 10 que se

le decía. Su conducta familiar y social también mejoró. Hizo amigos en el colegio y los visitaba en sus hogares. Dejó de tener problemas intestinales. Su tratamiento se interrumpió por las vacaciones. Más adelante se supo que su evolución fue buena en su país de origen. No volvieron a la Argentina, pero a partir de un contacto epistolar con la madre se pudo saber que comía con apetito, eliminaba bien, estaba contento y su contacto social era bueno. Aparentemente el corto tratamiento, centrado en ayudarle a completar un proceso de separación individuación, le suministró las bases para elaborar sus problemas, contando al mismo tiempo con una mayor comprensión y aceptación por parte de los padres.

II Veamos ahora otra historia de encopresis con megacolon funcional que ilustra muy bien sus tres etapas. Los padres de María -8 años- me consultaron porque la niña retenía las heces por periodos y luego se hacía encima. La niña ya había tenido una breve terapia conmigo a los 4 años por angustia de separación que le impedía ir al jardín, visitar amigas, salir sin su mamá. El problema había aparecido a los 2 años a raíz del nacimiento de un hermano, acontecimiento que completó una serie de hechos traumáticos en el período inicial de su vida. A los 6 meses sus padres se habían ido de viaje dejándola al cuidado alternado de sus abuelas. Coincidentemente con el nacimiento de un hermano, cuando María tenía un año, se mudaron dos veces. Al volver la madre del sanatorio con el bebé en brazos, la casa estaba llena de canastos de mudanza entre los cuales María trataba de encontrar desesperadamente algo conocido que le ayudara a ubicar su propio lugar ya su madre perdida. Debió aceptar la inclusión de su hermano en este momento de confusión y soledad. Al año siguiente, una separación temporaria de los padres que no fue aclarada aumentó nuevamente su angustia de separación. La mamá, en muy mala relación con su propia madre, rechazó la maternidad que interfería su relación de pareja y sobre compensó su rechazo con una preocupación exagerada por la niña. Todos estos sucesos tuvieron lugar en el período de separación-individuación, e interfirieron el proceso y la estructuración del Yo de la niña al crear inseguridad y desconfianza. En el curso de su primera terapia disminuyó la angustia de separación, el miedo a la fuerza de su propia agresión dirigida hacia la madre abandonante y el temor de destruirla y ser destruida. Se fue independizando y al año, ya bien integrada con su medio, le di de alta. Cuando a los 8 años volvió a verme, los padres dijeron que había estado bien hasta el primer cumpleaños de su hermano menor, quien nació prematuro y permaneció internado durante un año, y solo entonces se había incorporado a la familia. El comienzo de los trastornos intestinales de María coincidían con esa fecha. Inicié la terapia de la niña aconsejando tratamiento paralelo de la madre y no terapia vincular porque la intensa patología materna, la relación conflictiva con su propia madre y la edad de transición de la niña de la lactancia a la pubertad indicaron como terapia de elección el tratamiento paralelo individual de ambas. Al cabo de unos meses hubo una franca mejoría. María cambió su humor, disminuyó su rivalidad con el hermano mayor, en tanto que a través de una formación reactiva asumió un papel maternal con el hermano menor. Al mismo tiempo se atenuó su síntoma. Pero hubo nuevos acontecimientos traumáticos. Sus abuelos paternos fallecieron repentinamente y poco después sus padres se separaron. Su encopresis recrudeció en forma de constipación paradójica. La continua pérdida de heces líquidas le impidió ir al colegio y obligó a la madre a permanecer con ella. De este modo, a través del síntoma atrapaba a la madre y al mismo tiempo canalizaba su agresión negada, dirigida en parte hacia la madre querida y odiada, y en parte contra sí misma. Pero la situación familiar siguió empeorando. La madre formó una nueva pareja, lo que aumentó la sensación de abandono de la niña y le confirmó a la vez la separación de los padres. No protestó, aceptó aparentemente los cambios adversos, pero su retención intestinal se incrementó y culminó en una parálisis intestinal incipiente. Hubo que internada de urgencia, con vómitos incoercibles y conciencia

obnubilada. Tras varios días de un tratamiento clínico intenso se pudo resolver la situación crítica sin operación. Recobró la conciencia y el intestino empezó a funcionar. Su instinto de vida cobró fuerzas y superó la autoagresión al percibir en semicoma la presencia de ambos padres unidos por su enfermedad. Entonces, a pesar de su estado letárgico, se percató de la preocupación de sus médicos y los calmó susurrando: "No teman, no me voy a morir". Al mes se la pudo dar de alta. La visité diariamente en el sanatorio, dándole la oportunidad de hablar de sus miedos sin negarlos. Ella decidía la duración de las sesiones, diciéndome cuándo quería que me fuese, y yo me adapté a su ritmo. Su evolución ulterior ha sido satisfactoria, aunque cada vez que la madre se iba de viaje con su pareja recrudecía la constipación. No obstante, estos episodios eran cortos. En la terapia se pudo lograr un insight al respecto: María se dio cuenta de la relación entre los viajes de la madre y su bloqueo intestinal. Con ayuda terapéutica, esta niña pudo superar su primera crisis de separación, que culminó entre los dos y los tres años, al final del período de acercamiento, pero cuyas bases fueron echadas al iniciarse la etapa de diferenciación, a los 6 meses, cuando los padres la abandonaron en manos de sus abuelas. Este primer abandono se constituyó en una crisis de destete. La niña se puso triste, deprimida, inapetente, lo cual interfirió desde sus comienzos su evolución yoica. Su diferenciación y separación se vieron dificultadas. Mantuvo con la madre la relación ambivalente y de dependencia y respondió a una nueva amenaza de pérdida de amor materno al nacer su hermano, enfermándose. María sintió al mismo tiempo desesperación, rabia y deseos de vengarse, de agredir a la madre por abandonada. Pero estos sentimientos agresivos, prohibidos, debieron ser negados y expresados solo indirectamente a través del síntoma orgánico. Estableció una relación psicosomática con la madre. Su Yo regresó al período del suceso traumático original, el de separación-individuación, reactivando el sentido primitivo de funciones corporales (heces, esfínter anal) que habían estado en actividad y fueron interferidas en aquel entonces, y quedaron grabadas en forma de pictograrna. Finalmente, la retención pertinaz de las heces llevó a la constitución de un megacolon funcional en un momento de desesperación absoluta. Las etapas de la enfermedad de María demuestran además que la amenaza de pérdida del objeto amado en el período de separación constituye un trauma que se supera difícilmente y no sin secuelas. Se graba el recuerdo junto con las vivencias corporales acompañantes y se constituye en matriz de eventuales síntomas somáticos. Al tener lugar posteriormente en el transcurso de su vida una nueva amenaza de pérdida de amor se produce una regresión yoica hacia aquel "punto de fijación", configurándose el trastorno psicosomático. Este trastorno es al mismo tiempo la canalización de la agresión negada, vuelta contra la propia persona, castigo del Superyó y la satisfacción del deseo subyacente de ser querida, ya que asegura los cuidados maternos de esa madre cuya dedicación condicional había provocado la predisposición para la enfermedad.