Editorial | Ciencia & Trabajo

Editorial ASBESTO El ensayo-error es el método de aprendizaje más elemental usado por el ser humano. En algunos casos éste ha generado importantes avances en la ciencia o tecnología y, en otros, desastres de proporciones. Nuestra capacidad para anticipar eventos tanto positivos como negativos ha crecido mucho a lo largo de la historia, pero aún estamos lejos de comprender todos los posibles resultados de una decisión determinada. Cuando todos pensábamos que la genética sería la solución para un importante número de problemas de salud que enfrentamos actualmente, aparece la epigenética (Weinhold 2006) para indicarnos que apenas vislumbramos la punta del iceberg. El tema principal de este número de C&T, Ciencia y Trabajo, relacionado con el Asbesto ha sido escogido porque nos ayuda a ilustrar el fenómeno de ensayo-error, a la vez que muestra cómo el entusiasmo con el que el ser humano enfrenta nuevos descubrimientos puede chocar con su capacidad aún incompleta para visualizar los problemas que ese entusiasmo puede generar. Finalmente, este número de C&T pretende ofrecer a nuestros lectores una visión actual del problema de la exposición humana al asbesto. Cuando el método de ensayo-error como tiene un resultado muy negativo, lo que no debemos hacer es quedarnos sólo con los problemas surgidos, sino que también con las lecciones aprendidas. Al asociarse las víctimas del asbesto en Chile en contra de la empresa que los había expuesto a este mineral, las muertes y enfermedades provocadas alcanzaron ribetes extraordinarios, los que culminaron con la muerte de don Eduardo Miño Pérez, quién escogió como forma de protesta la auto-inmolación frente al Palacio Presidencial en pleno centro de Santiago. Cuánto pesó su muerte en la decisión de la entonces Ministra de Salud y hoy Presidenta de Chile es un asunto que sólo ella conoce, pero lo relevante es que el conocimiento sobre los efectos negativos del asbesto en la salud de las personas y la posibilidad cierta de reemplazarlo por otros elementos sí fueron considerados por quienes llevaron la propuesta a la Sra. Michelle Bachelet. Si bien para los afectados la enfermedad o la muerte constituyen una gran tragedia, el problema en el mundo es varios órdenes de magnitud más importante que lo ocurrido en Chile. En el año 2000, 1.290 personas murieron en Alemania por cáncer pulmonar o mesotelioma (Contreras 2006), cifra que supera largamente todos los casos registrados en nuestro país. Tanto Alemania como Chile prohibieron el uso de asbesto y, en cada caso, el número de afectados o fallecidos dejó de tener importancia (porque realmente no la tiene si el fenómeno que las causa es evitable). El hallazgo del asbesto se remonta a la antigüedad, cuando casualmente se descubre que este mineral puede ser mezclado con otros para formar elementos capaces de resistir hasta el fuego (Becklake 1998). En la década de 1850 se redescubre este elemento y se

REFERENCIAS Becklake M. 1998. Asbestos-Related Diseases. In: Encyclopedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Part I, Chapter 10. Geneva: International Labour Office. Disponible en internet: http://www.ilo.org/encyclopedia/?doc&nd= 857400201&nh=0. (accesado el 20/07/2006). Contreras G. 2006. Enfermedades Pulmonares Relacionadas con la Exposición a Asbesto. Cienc Trab. Jul-sep; (8) (21): 117-121 Weinhold B. 2006. Epigenetics. EHP, march (114): A160-A167. Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl

incorpora a procesos industriales. Hasta este punto de la historia el método de ensayo-error ha funcionado bien ya que la humanidad dispone de un nuevo elemento para mejorar la civilización. Desafortunadamente, el entusiasmo generado por los beneficios ocultó totalmente los posibles efectos negativos. Ello llevó a usar este mineral sin ningún cuidado, al grado de utilizarlo para evitar el barro en el patio de residencias, protegernos del frío y del calor, para conducir el agua o para abandonarlo en algún lugar del vecindario cuando ya no era útil. Cuando comenzaron a visualizarse las graves consecuencias de la exposición a esta fibra afloró la imprudencia humana que mantuvo el uso del asbesto como si no existiera ningún peligro. Más de 50 años de investigación fueron necesarios para confirmar los graves problemas que éste puede causar al ser humano antes de que algunos países comenzaran a restringir o prohibir su uso. El caso de Chile aporta una nueva perspectiva al problema del asbesto. Por una parte, no se trata de un país con una economía muy desarrollada por lo que su dependencia de materiales como esta fibra puede ser mayor que la de países desarrollados. Por lo mismo, los grandes productores de asbesto argumentaron en favor del uso seguro del mineral ante las autoridades y la sociedad en su conjunto, lo que no evitó que se legislara en contra de su uso. No hay que olvidarse, eso sí, que el mercado chileno es pequeño por lo que la prohibición del uso en este país no significó un grave problema para los productores. Lo aprendido es que no es necesario contar con una economía desarrollada para prohibir el uso de asbesto. Otra lección de la experiencia chilena es que la sustitución del asbesto es perfectamente posible y no afecta a los consumidores. La empresa en torno a la cual se generó el mayor número de problemas ha debido enfrentar tanto el proceso de reemplazar la fibra por otro elemento como demandas millonarias. Esta situación hacía presumir la quiebra de la empresa, fenómeno que no ocurrió. El costo de los materiales confeccionados sin asbesto tampoco resultó mayor, por lo que el consumidor no ha sido afectado por la ausencia de la fibra en el mercado. Si este mineral no es crucial para la economía de países pequeños, puede ser fácilmente reemplazado y es causante de tantos casos de enfermedad y muerte, ¿no resulta razonable dejar de usarlo? Desgraciadamente los problemas no terminan con la prohibición del uso del asbesto. La persistencia del mineral es tan alta en el medio ambiente y su uso tan extenso, que durante muchas décadas más seguiremos lidiando con las consecuencias de las exposiciones pasadas y las que eventualmente se producirán durante la manipulación descuidada de elementos que contienen asbesto y que tarde o temprano deberán ser reemplazados por nuevos materiales.

Dr. Gustavo Contreras Director Revista Ciencia & Trabajo

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Ciencia & Trabajo

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AÑO 8 • NÚMERO 21 • JULIO / SEPTIEMBRE • 2006 ISSN 0718-0306 versión impresa ISSN 0718-2449 versión en línea

Director: Dr. Gustavo Contreras T. Editor Jefe: Dr. Mauricio Salinas F. Editor Periodístico: Víctor Hugo Durán Editor Científico: Eugenio Reyes A. Editora de Lenguaje: Verónica Herrera M. Encargada Referencias e Indización: Cristina Rodríguez Jefe Administración: Michael Taub S. Asistente Producción: María A. Flores Diseñador Gráfico: Corina García H. Corrector de Texto: Ramón Espinoza Traductor: Eduardo Bayas Producción y Marketing: Gary J. Nuñez Ordoña CONSEJO EDITORIAL: Dra. Luz Claudio Mount Sinai School of Medicine, New York. USA. Oscar Nieto Fundación Iberoamericana de Seguridad y Salud Ocupacional, Argentina. Dr. Guillermo Acuña Clínica las Condes, Chile. Dr. Eduardo Algranti FUNDACENTRO, Brasil. PhD Shrikant Bangdiwala Escuela de Salud Pública, Universidad Carolina del Norte, USA. Dra. Marisol Concha Asociación Chilena de Seguridad, Chile. Dra. Catterina Ferreccio Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica, Chile. Francisco Cumsille Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile, Chile. Thomas Goehl Consulting for the US National Library of Medicine and the Fogarty International Center. PhD Dana Loomis Escuela de Salud Pública, Universidad de Carolina del Norte, USA. PhD Steven Markowitz Queens College, New York, USA. PhD Claudio Silva Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile, Chile. PhD Kyle Steenland Escuela de Salud Pública, Universidad de Emory, USA.

Revista Ciencia & Trabajo se encuentra en las siguientes bases de datos: LILACS (www.bireme.br) •Ulrich´s International Periodicals Directory Redalyc (www.redalyc.com) • Latindex (www.latindex.org) scholar.google.com (www.scholar.google.com)

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Index | Ciencia & Trabajo

Índice

Index

A51 A53 A53 A54

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Editorial Índice Index En este Número

Artículos de Difusión A56 Sección Ehp Epigenética. La Ciencia del Cambio

A64 A70

Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza? Asbesto: Las deudas siguen pendientes

Artículos Originales 104 Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto Parker J

117 122 131 135

141 147

Editorial Índice Index In this Issue

Diffusion Articles A56 Ehp’s Section Epigenetics: The Science of Change

A64 A70

Mental Health and Work: An Increasing Problem? Asbestos: Debts are Still Unpaid

Original Articles 104 Chest Imaging Techniques for Asbestos-Related Diseases Parker J

117

Asbestos-Related Lung Diseases Contreras G

122

El Simposio Sobre Asbesto en América Latina, Sao Paulo, 25-27 de Abril de 2006 Algranti E, Raile V

Symposium on Asbestos in Latin America Sao Paulo, 25-27 April, 2006 Algranti E, Raile V

131

Accidentes por Objetos Punzocortantes en Estudiantes de una Escuela de Odontología Duarte R, Loya M, Sanín L, Reza S

Accidents Produced by Punching Cutting Objects in Students of an Odontology School Duarte R, Loya M, Sanín L, Reza S

135

Ergoftalmología: Análisis de los Factores que Inciden en la Astenopía de los Trabajadores de Inspección Visual en la Industria Electrónica de Ciudad Juárez Solano H

Ergophthalmology: Analysis of Factors Affecting Asthenopia of Visual Inspection Workers in the Electronics Industry in Ciudad Juárez Solano H

141

Prevalencia y Factores de Riesgo de Sensibilización al Látex en Personal del Hospital del Trabajador de Santiago Guzmán M, Rodas C, Rojas S

Prevalence and Risk Factors of Latex Hypersensitivity in Workers Hospital Personnel in Santiago Guzmán M, Rodas C, Rojas S

147

Shiftwork in Chilean Health Sector: A Comparison Between Public and Private Sectors Córdova V, Hevia J, Figueroa A

Enfermedades Pulmonares Relacionadas con la Exposición a Asbesto Contreras G

Trabajo en Turnos en el Sector de la Salud Chileno: Una Comparación entre el Sector Público y Privado Córdova V, Hevia J, Figueroa A

Artículo de Educación 151 Investigación en Salud y Métodos Cualitativos

Educational Articles 151 Health Research and Qualitative Methods Arteaga O

Arteaga O

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En este Número ARTÍCULOS DE DIFUSIÓN

Epigenética, la Ciencia del Cambio Todo proceso que altera la actividad del gen sin alterar el ADN es considerado “epigenético”. Muchos procesos han sido identificados de esta forma y, varios de ellos, están relacionados con agentes como metales pesados, pesticidas, combustión de diesel, radioactividad, bacterias o nutrientes, entre otros. Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza? Entre 20% y 30% de las consultas por depresión tienen un origen estrictamente laboral. No obstante, las consultas por patología mental atribuidas erróneamente al trabajo han crecido, por su difícil diagnóstico, errores en los prestadores y aseguradores y mayor conocimiento de los pacientes acerca del tema, dicen expertos. Asbesto: Las Deudas Siguen Pendientes Pese a los avances que se han hecho en el país en términos normativos para prohibir el uso del asbesto, aún no se ha logrado avanzar en planes de retiro o control ambiental o en el manejo de pacientes afectados que no tuvieron exposición directa a la fibra.

ARTÍCULOS ORIGINALES Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto En este artículo, el autor revisa los principales métodos diagnósticos de enfermedades provocadas por exposición al asbesto, detallando sus ventajas y desventajas. Ello, porque esta sustancia puede provocar diversas alteraciones en los exámenes de imagenes disponibles. Enfermedades Pulmonares Relacionadas con la Exposición a Asbesto El autor señala que la evidencia finalmente demostró que el uso del asbesto debe terminar debido a su grave impacto en la salud. Además de describir los daños causados por este mineral, señala los temas pendientes en aspectos ambientales de eliminación de la fibra y manejo de los afectados por ella. A54

El Simposio sobre Asbesto en América Latina, Sao Paulo, 25-27 de Abril de 2006 La actualización de conocimientos, los alcances de las nuevas legislaciones así como las posibilidades de cooperación entre científicos y países con problemas originados por el asbesto fueron parte de un encuentro realizado en Brasil, cuya discusión es planteada por dos expertos en este artículo. Accidentes por Objetos Punzocortantes en Estudiantes de una Escuela de Odontología En este artículo, elaborado por investigadores mexicanos, se detecta que el 46,6% de los estudiantes evaluados ha presentado al menos un accidente de este tipo durante un ciclo escolar de 10 meses. La mayoría de los episodios se produce al atender pacientes o al lavar instrumental, y los exploradores dentales y agujas son los principales elementos cortantes. Ergoftalmología: Análisis de los Factores que Inciden en la Astenopía de los Trabajadores de Inspección Visual en la Industria Electrónica de Ciudad Juárez El autor de este estudio analiza el negativo impacto que tienen ciertas condiciones como la iluminación, el ángulo visual, el contraste entre objeto y superficie en la astenopía de trabajadores de una empresa electrónica, concluyendo que estos factores están poniendo en riesgo la salud de los operadores. Prevalencia y Factores de Riesgo de Sensibilización al Látex en Personal del Hospital del Trabajador Santiago Las autoras de este estudio analizaron las reacciones presentadas por trabajadores de salud que utilizaron guantes de látex. Detectaron que si bien la prevalencia es menor a la encontrada en otros estudios nacionales, la cifra es de 13,4%. Trabajo en Turnos en el Sector de la Salud Chileno: Una Comparación Entre el Sector Público y Privado Los autores evalúan cómo impacta el trabajo en turnos entre trabajadores de un hospital y de una clínica. Si bien no detectan grandes diferencias entre ambos grupos, si se hallaron trastornos de sueño superiores a la media de la población o mayor percepción de alteraciones domésticas o sociales.

ARTÍCULO DE EDUCACIÓN Investigación en Salud y Métodos Cualitativos El autor plantea que, en el campo de la salud, ha sido muy compleja la incorporación de métodos cualitativos en el proceso de investigación pues no son valorados como la investigación biomédica, clínica o epidemiológica, así como por falta de masa crítica y conocimientos respecto de esta metodología.

Nota del editor: La edición 20 de C&T sufrió algunos cambios en el artículo “El ruido deja en silencio al planeta”, los que se encuentran disponibles en la versión electrónica en www.cienciaytrabajo.cl

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Environmental Health P E R S P E C T I V E S

urante casi un siglo después que el término “epigenética” apareció por primera vez en la literatura, investigadores, médicos y otros hurgaron en las oscuras grietas del gen, tratando de desenredar los indicios que sugerían que la función del gen podía ser alterada por algo más que simples cambios en la secuencia. Actualmente, una amplia variedad de enfermedades, conductas y

D

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otros indicadores de salud ya tienen algún nivel de evidencia que los conecta con mecanismos epigenéticos, incluyendo cánceres de casi todos los tipos, disfunción cognitiva y enfermedades respiratorias, cardiovasculares, reproductivas, autoinmunes y neuroconductuales. Entre los causantes conocidos o sospechosos de estar detrás de los procesos epigenéticos se cuentan muchos agentes, incluyen-

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Matt Ray/EHP

EPIGENÉTICA

LA

CIENCIA

do metales pesados, pesticidas, gases de escape diesel, humo de tabaco, hidrocarburos policíclicos aromáticos, hormonas, radioactividad, virus, bacterias y nutrientes básicos. En los últimos cinco años, y especialmente en los últimos dos años, varios estudios innovadores han enfocado nueva atención en la epigenética. Ha aumentado el interés en la medida en que se ha

DEL

CAMBIO

hecho evidente que comprender la epigenética y la epigenómica —la distribución en todo el genoma de los cambios epigenéticos— será esencial en el trabajo relacionado con muchos otros tópicos que requieren una comprensión cabal de todos los aspectos de la genética, tales como células troncales, clonación, envejecimiento, biología sintética, conservación de las especies, evolución y agricultura.

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Artículo de Difusión | ehp

Un Mecanismo Epigenético para Inhibir la Transcripción

Metiltransferasa une grupos metilos al ADN

Complejos proteicos, reclutados por el ADN metilado, remueven los grupos acetilos e inhibe la transcripción.

Grupos metilos (CH3) se unen a bases citosina

Cola de histona deacetilada. Par CpG metilado. Cola de histona Acetilada.

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Inhibición de transcripción — la transferencia de información genética desde el ADN al ARN — es una ruta por la cual los mecanismos epigenéticos pueden afectar negativamente la salud.

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ehp | Epigenética. La Ciencia del Cambio Múltiples Mecanismos La palabra “epigenética” literalmente significa “además de los cambios en la secuencia genética”. El término ha evolucionado para incluir cualquier proceso que altere la actividad del gen sin cambiar la secuencia del ADN, y conduce a modificaciones que pueden transmitirse a células hijas (aunque los experimentos muestran que algunos cambios epigenéticos pueden ser revertidos). Probablemente continuará el debate acerca de qué significa exactamente el término y lo que abarca. Se han identificado muchos tipos de procesos epigenéticos los que incluyen metilación, acetilación, fosforilación, ubicuitilación y sumoliación. Es probable que surjan otros mecanismos y consideraciones epigenéticas a medida que el trabajo avance. Los procesos epigenéticos son naturales y esenciales para muchas funciones del organismo, pero si ocurren de manera inapropiada pueden producirse importantes efectos adversos en la salud y conducta. Tal vez el proceso epigenético mejor conocido, en parte debido a que ha sido más fácil de estudiar con la tecnología existente, es la metilación del ADN. Ésta es la adición o remoción de un grupo metilo (CH3) que ocurre predominantemente donde las bases de citosina se disponen consecutivamente. La metilación del ADN se confirmó por primera vez en cáncer humano en 1983, y desde entonces ha sido observada en muchas otras enfermedades y condiciones de salud. Otro proceso epigenético significativo es la modificación de la cromatina. La cromatina es un complejo de proteínas (histonas) y ADN que están apretadamente empaquetadas para que quepan en el núcleo. El complejo puede ser modificado por substancias tales como grupos acetilo (el proceso llamado acetilación), enzimas, y algunas formas de ARN tales como los microARN y pequeños ARN de interferencia. Esta modificación altera la estructura de la cromatina para influenciar la expresión del gen. En general, la cromatina fuertemente doblada tiende a ser desactivada, o no expresada, mientras que la cromatina más laxa es funcional, o expresada. Un efecto de tales procesos es la imprimación. En genética, imprimación describe la condición en que uno de los dos alelos de un típico par de genes es silenciado por un proceso epigenético tal como metilación o

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acetilación. Esto se convierte en un problema si el alelo expresado está dañado o contiene una variante que aumenta la vulnerabilidad del organismo a los microbios, agentes tóxicos u otras substancias dañinas. La imprimación fue identificada por primera vez en 1910 en el maíz, y confirmada por primera vez en los mamíferos en 1991. Los investigadores han identificado aproximadamente 80 genes humanos que pueden ser imprimados, aunque esa cifra está sujeta a debate dado que la fuerza de la evidencia varía. Es probable que esa cantidad aproximada no suba mucho en los próximos años, escribe un equipo de investigadores en el que trabaja Ian Morison, becado avanzado en investigación del Laboratorio de Genética del Cáncer en la Universidad de Otago en Nueva Zelanda, en la edición de agosto de 2005 de Trends in Genetics. Otros en este campo no están de acuerdo. Randy Jirtle, profesor de oncología de radiación en el Centro Médico de la Universidad de Duke y sus colegas, estimaron en la edición de junio de 2005 de Genoma Research, que podría haber aproximadamente 600 genes imprimados en los ratones; en una entrevista de octubre de 2005, Jirtle dijo que él está previendo una cifra similar para los humanos, aun cuando los genes imprimables conocidos de los ratones y de las personas tienen una superposición de solamente alrededor del 35%.

Vínculos con la Enfermedad Entre toda la investigación epigenética realizada hasta ahora, la enfermedad más ampliamente estudiada es el cáncer, y la evidencia que vincula los procesos epigenéticos con el cáncer se está volviendo “extremadamente convincente”, dice Peter Jones, director del Centro General del Cáncer Norris de la Universidad del Sur de California. Al otro lado del mundo, Toshikazu Ushijima piensa de la misma manera. El Jefe de la División de Carcinogénesis del Instituto de Investigación del Centro Nacional del Cáncer de Japón dice que los mecanismos epigenéticos son una de las cinco consideraciones más importantes en el campo del cáncer, y representan entre un tercio y la mitad de las alteraciones genéticas conocidas. Muchos otros asuntos de la salud han atraído la atención. Hay efectos epigenéticos que ocurren en el sistema inmune, y que pueden ser revertidos, según una investigación publicada en la edición de noviembre-

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diciembre 2005 del Journal of Proteome Research por Nilamadhab Mishra, profesor asistente de reumatología de la Escuela de Medicina de la Universidad Wake Forest, y sus colegas. El equipo dice que es el primero en establecer una vinculación específica entre la modificación aberrante de la histona y los mecanismos implícitos en síntomas parecidos al lupus en ratones, y confirmó que una droga que se encuentra en etapa de investigación, Tricoestatina A, podría revertir las modificaciones. Parece que esta droga revierte la modificación aberrante de la histona corrigiendo la hipoacetilación en dos sitios de ella. El lupus también ha sido centro de interés de Bruce Richardson, jefe de la Sección de Reumatología en el Centro Médico de Asuntos de Veteranos Ann Arbor y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan. En estudios publicados en la edición de mayo-agosto de 2004 de International Reviews of Immunology y la edición de octubre 2003 de Clinical Immunology, él observó que fármacos tales como la droga para el corazón procainamida y el agente antihipertensivo hidralazina causan lupus en algunas personas, y demostró que la enfermedad parecida al lupus en los ratones expuestos a estas drogas está vinculada con alteraciones de metilación del ADN e interrupción de las vías de señales, similares a aquéllas de las personas.

Cambios Substanciales Se piensa que la mayor parte de las modificaciones epigenéticas, por cualquier mecanismo, es borrada con cada nueva generación, durante la gametogénesis y después de la fertilización. Sin embargo, uno de los informes más sorprendentes publicados en 2005 impugna esta creencia y sugiere que los cambios epigenéticos pueden sobrevivir en al menos cuatro generaciones sucesivas de organismos. Michael Skinner, profesor de biociencias moleculares y director del Centro para la Biología Reproductiva de la Universidad del Estado de Washington, y su equipo, describieron en la edición del 3 de junio de 2005 de Science, como ellos expusieron brevemente a ratas embarazadas a niveles individuales relativamente altos de insecticida metoxicloro y al fungicida vinclozolin, y documentaron efectos tales como una disminución de la producción de espermios

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Artículo de Difusión | ehp

y un aumento de la infertilidad en las crías macho. Buscando más información, encontraron metilación de ADN alterada de dos genes. A medida que continuaron con el experimento, descubrieron que los efectos adversos persistieron en aproximadamente 90% de los machos en las cuatro generaciones subsecuentes que ellos siguieron, en ausencia de exposición adicional a pesticida. No se sabe que los hallazgos hayan sido reproducidos. Sin embargo, si son reproducibles, podrían “proporcionar un nuevo paradigma para la etiología de la enfermedad y mecanismos básicos en toxicología y

the National Academy of Science. Los pares de mellizos más jóvenes y aquellos que compartían estilos de vida similares y que pasaron más años juntos, tenían patrones de metilación y acetilación de histona de ADN muy similares. Pero los mellizos mayores, especialmente aquellos que tenían estilos de vida diferentes y habían pasado menos años juntos, tenían patrones muy diferentes en muchos tejidos distintos, tales como linfocitos, células epiteliales bucales, grasa intra-abdominal y músculos seleccionados. Como ejemplo, los investigadores encontraron cuatro veces más genes expresados

embarazada con vitamina B12, ácido fólico, colina, y betaína, según estudios efectuados por Jirtle y Robert Waterland publicados en agosto de 2003 (edición 15) en Molecular and Cellular Biology. Los cambios de color estuvieron directamente vinculados con alteraciones en la metilación del ADN. En un estudio que se publicó en la edición de abril de 2006 de EHP, Jirtle y sus colegas también indujeron estas alteraciones a través de la ingestión maternal de genisteína, el principal fitoestrógeno en la soya, en dosis comparables a aquéllas que un ser humano podría recibir de una dieta con alto contenido de soya. Los cambios de metilación además parecieron proteger a la descendencia del ratón contra la obesidad en la adultez, aunque hay indicios de que la genisteína también puede causar problemas de salud, vía efectos aditivos o sinérgicos en la metilación de ADN, cuando interactúa con otras substancias tales como ácido fólico.

Una cría de distinto color. La suplementación de la dieta maternal con genisteína y otros compuestos indujeron alteraciones de la metilación del ADN que se reflejaron en los cambios de color de la piel de las crías.

evolución, no apreciados anteriormente”, dice Skinner. Él y sus colegas están llevando a cabo estudios de seguimiento, evaluando muchos otros genes y observando otros efectos tales como tumores de mama y piel, degeneración de riñones y defectos en la sangre. Otros estudios han encontrado que los efectos epigenéticos ocurren no solamente en el útero, sino que en todo el transcurso de una vida humana. Manel Esteller, director del Laboratorio de Epigenética del Cáncer en el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas en Madrid, y sus colegas, evaluaron 40 pares de mellizos idénticos entre los 3 y 74 años de edad, y encontraron una sorprendente tendencia, descrita en la edición del 26 de julio de 2005 de Proceedings of

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en forma diferente entre un par de mellizos de 50 años comparado con mellizos de 3 años, y el mellizo de 50 años con más hipometilación de ADN e hiperacetilación de histona (los cambios epigenéticos normalmente asociados con actividad transcripcional) tenía la mayor cantidad de genes sobreexpresados. El grado de cambio epigenético, por lo tanto, estaba directamente vinculado con el grado de cambio en la función genética. A veces los efectos de los mecanismos epigenéticos aparecen en colores vívidos. Los cambios en la pigmentación de la piel de la cría de ratón, que fluctuaron entre amarillo y café, estuvieron directamente vinculados con la suplementación de la dieta de la madre

Las substancias no son las únicas fuentes de los cambios epigenéticos. Los métodos de lamer, aseo y cuidado que la rata madre usa con sus crías puede afectar la conducta de largo plazo de sus hijos, y aquellos resultados pueden estar vinculados a cambios en la metilación del ADN y acetilación de la histona en un promotor del gen receptor de glucocorticoide en el hipocampo de la cría. Este hallazgo fue publicado en la edición de agosto de 2004 de Nature Neuroscience por Moshe Szyf, profesor del Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Universidad McGill, y sus colegas. En el mismo estudio, los investigadores determinaron que los efectos no eran inmodificables; darle la droga tricoestatina A a las crías mayores podía ayudar a revertir los efectos de un cuidado maternal deficiente recibido cuando eran más jóvenes. En el Journal of Biological Chemistry del 6 de junio de 2003 y en el Journal of Neuroscience, del 23 de noviembre de 2005, Szyf y muchos de los mismos colegas también demostraron que dando el aminoácido L-metiona a crías mayores podía anular los beneficios del cuidado maternal de alta calidad recibido cuando eran más jóvenes. Junto con la conducta, la salud mental puede ser afectada por cambios epigenéticos, dice Arturas Petronis, jefe del Laboratorio de Epigenética Familiar Krembil en el Centro para la Adicción y Salud Mental en Toronto.

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Randy Jirtle

Otros Impulsores del Cambio

ehp | Epigenética. La Ciencia del Cambio Su laboratorio está entre los primeros del mundo, y todavía es uno de pocos, que estudian los vínculos entre la epigenética y la psiquiatría. Él y sus colegas están llevando a cabo estudios a gran escala que investigan los vínculos entre la esquizofrenia y la metilación aberrante, y dice que comprender los mecanismos epigenéticos es una de las más altas prioridades en la investigación de la biología de las enfermedades humanas. “Realmente necesitamos alguna revisión radical de los principios fundamentales del programa tradicional de investigación genética”, dice. “La epigenética aporta una nueva perspectiva al antiguo problema y nuevas herramientas analíticas que ayudarán a probar la teoría epigenética”. Sugiere que se necesita un mayor énfasis en el estudio de los procesos no-Mendelianos en enfermedades tales como la esquizofrenia, asma, esclerosis múltiple y diabetes. La década pasada también ha sido productiva en el desarrollo de fuertes vínculos entre la metilación aberrante del ADN y el envejecimiento, dice Jean-Pierre Issa, profesor de medicina en el Centro del Cáncer Dr. Anderson de la Universidad de Texas. Él presentó información sobre el envejecimiento y los efectos epigenéticos en una conferencia de noviembre de 2005 titulada “Epigenómica Ambiental, Imprimación, y Susceptibilidad a la Enfermedad”, realizada en Durham, Carolina del Norte, y auspiciada en parte por el NIEHS. Algunas de las evidencias más sólidas, que ya tienen diez años de antigüedad, muestran aumentos progresivos en la metilación del ADN en tejidos de colon envejecidos, y evidencia más reciente vincula la hipermetilación con la ateroesclerosis. También se ha encontrado metilación alterada relacionada con la edad en tejidos en el estómago, esófago, hígado, riñón y vejiga, así como en tejidos similares a los estudiados por Esteller. Gran parte del trabajo actual de Issa se centra en las vinculaciones entre los procesos epigenéticos, envejecimiento, el medio ambiente y el cáncer, y posibles formas de revertir terapéuticamente la metilación vinculada con el cáncer.

Matt Ray/EHP

Dilemas Actuales y Futuros La evidencia acumulada indica que muchos genes, enfermedades y substancias ambientales son parte del panorama de la epigenética. Sin embargo, la evidencia es todavía demasiado tenue como para formar

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Proyecto del Epigenoma Humano de los EE.UU.

E

n diciembre de 2005, un grupo de 40 científicos internacionales propusieron públicamente un Proyecto de Epigenoma Humano de los EE.UU. para complementar el proyecto europeo del mismo nombre lanzado el 2003. Un miembro del grupo, Andrew Feinberg, genetista de la escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, dice: “Esperamos que esta idea se arraige. Hay un océano de información que está inexplorado”. La meta del proyecto de EE.UU. será generar un mapa exhaustivo de las metilaciones y de las modificaciones de las histonas —las dos clases principales de modificaciones epigenéticas— en un conjunto diverso de tejidos. Estos epigenomas servirán luego como referencia para comparación con tejidos enfermos, lo que revelará causas epigenéticas de las enfermedades. Los organizadores del proyecto están ahora compilando una propuesta detallada con estimaciones de costo y cronograma. Aunque los proyectos de los EE.UU. y Europa buscan finalmente generar mapas de todos los genes, el esfuerzo de los EE.UU. se enfocarán en tejidos y tipos celulares diferentes a los del proyecto europeo, y también se enfocarán a organismos modelos como las levaduras y las moscas. Los dos grupos están trabajando en estrecha colaboración en la planificación de sus proyectos para evitar las redundancias, y así la

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colaboración es altamente probable que continúe. Entender el cáncer será una meta al largo plazo para el proyecto de los EE.UU., pero la epigenética — cambios en la expresión de genes heredables desde la célula madre a la hija sin que existan cambios en la secuencia del ADN — transciende a cualquier enfermedad. “Tiene implicancias profundas en el envejecimiento, desórdenes neurológicos, y desarrollo del niño”, dice Peter Jones, otro miembro del grupo y director del Centro Integral del Cáncer Norris de la Universidad de California del Sur. Jones y sus colegas argumentan que la importancia de la epigenética en la enfermedad humana, junto con la maduración de tecnologías para generar mapas de los cambios epigenéticos, hacen que un proyecto de epigenoma humano sea al mismo tiempo crítico y posible. La epigenética, dice el biólogo del cáncer Jean-Pierre Issa, del Centro del Cáncer Dr. Anderson de la Universidad de Texas, puede probar ser más importante que la genética para entender las causas ambientales de la enfermedad. “El cáncer, la ateroesclerosis, enfermedad de Alzheimer [son todas] enfermedades adquiridas donde es muy probable que el ambiente juegue un rol importante”, señala. “Y hay mucho más potencial de que la epigenómica se vea afectada... más que el propio genoma. Es simplemente más fluida y más fácilmente modelada”. – Ken Garber

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una base para cualquier teoría importante acerca de qué substancias y cuáles genes objetivos son más probables de transmitir efectos adversos del ambiente en las enfermedades, dice Melanie Ehrlich, profesora de bioquímica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Tulane y Centro para el Cáncer de Tulane, quien ha estado realizando investigación sobre el tema por más de dos décadas. Esa sensación de incertidumbre generalmente deja a la epigenética fuera del panorama normativo. “Es [demasiado pronto] para usarla realmente en este momento”, dice Julian Preston, director asociado subrogante de salud en el Laboratorio Nacional de Investigación de los Efectos en la Salud y Ambiente de la EPA. Pero Preston dice que la agencia confía más en su mejor comprensión de los procesos mecanicistas, incluyendo epigenética, y hay un claro esfuerzo dentro de la EPA por expandir los esfuerzos genómicos, tanto dentro de la agencia como con otros con quienes la agencia trabaja. En la FDA, los científicos están investigando muchas drogas que funcionan a través de mecanismos epigenéticos (aunque como observa la vocera Christine Parker, la agencia basa sus aprobaciones en resultados de ensayos clínicos, no en la consideración del mecanismo por el cual la droga actúa). Una de tales drogas, azacitidina, ha sido aprobada para uso en los Estados Unidos para tratar el

síndrome mielodisplásico, una enfermedad de la sangre que puede progresar a leucemia. La droga activa los genes que habían sido desactivados por la metilación. La función epigenética de la droga no la convierte, sin embargo, en una “droga milagrosa”. Los ensayos indican que beneficia solamente a un 15% de aquellos que la toman, y un elevado porcentaje de personas sufre importantes efectos secundarios, que incluyen náusea (71%), anemia (70%), vómitos (54%) y fiebre (52%). Ehrlich destaca que la azacitidina también tiene efectos a nivel molecular — tales como la inhibición de la replicación y apoptosis del ADN — que pueden ser parte de sus beneficios terapéuticos. Los resultados diversos de la droga podrían también explicarse en parte por los hallazgos de un estudio publicado en la edición de octubre de 2004 de Cancer Cell por Andrew Feinberg, director del Centro para la Epigenética en Enfermedades Humanas Comunes de la Universidad Johns Hopkins, y sus colegas. Ellos descubrieron que cada una de las dos drogas probadas, tricostatina A y 5-aza-2¢-deoxicitidina (la cual está relacionada con la azacitidina), pueden activar cientos de genes a la vez que también desactiva cientos de otros. Si este descubrimiento se mantiene en otros estudios, se evidencia una razón clave de por qué es tan difícil crear una droga que no cause efectos secundarios no previstos.

Recursos Organizaciones Profesionales y Proyectos • Sociedad de Metilación del ADN (internacional) http://www.dnamethsoc.com/main.htm • Red de Excelencia Epigenómica (Europa) http://www.epigenome-noe.net • Proyecto de Epigenoma Humano (Europa) http://www.epigenoma.org Revistas Epigenetics http://www.landesbioscience.com/journals/epigenetics/ Base de Datos de Metilación del ADN http://www.methdb.de/front.html Base de Datos de Genes Imprimados • http://igc.otago.ac.nz/home.html • http://www.geneimprint.com/databases/?c=clist • http://www.mgu.har.mrc.ac.uk/research/imprinting/

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Público y Privado A pesar del rol potencialmente enorme que la epigenética puede tener en la enfermedad humana, la investigación en esta área de estudio sigue siendo mínima comparada con la dedicada al trabajo tradicional de genética. Hay varios esfuerzos en marcha para cambiar eso. En Europa, el Proyecto Epigenoma Humano fue oficialmente lanzado en 2003 por el Instituto Wellcome Trust Sanger, Epigenómica AG, y el Centro Nacional del Genotipaje. El foco del grupo está en la investigación de la metilación del ADN vinculada a los cromosomas 6, 13, 20 y 22. Se les pueden unir pronto organizaciones de Alemania y la India, donde los científicos planean trabajar en los cromosomas 21 y X, respectivamente, dice Stephan Beck investigador jefe de Sanger. Pero el estudio integral de todos los factores epigenéticos y epigenómicos relacionados con una multitud de enfermedades y condiciones de salud tomará mucho más trabajo. “Un Proyecto [integral] de Epigenoma Humano es mucho más complicado que un Proyecto de Genoma Humano”, dice Jones. “Hay solamente un genoma, [pero] un epigenoma varía en cada uno de los tejidos”. El Proyecto de Genoma Humano fue un esfuerzo mundial que tomó más de una década y miles de millones de dólares para completarse. Jones y Robert Martienssen abordaron algunas de las complejidades de un Proyecto de Epigenoma Humano integral y mundial en la edición del 15 de diciembre de 2005 de Cancer Research. Informando acerca de un taller de junio de 2005 convocado por la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer, ellos concluyeron de que, a pesar de todas las dificultades amenazantes, dicho proyecto es esencial, y la tecnología está lo suficientemente avanzada como para comenzar. “Creo que va a suceder mucho antes de lo que pensaba hace tan sólo un año, aproximadamente”, dice Jirtle. Un grupo de investigadores ya ha comenzado a preparar el lanzamiento de un complemento de los EE.UU. al esfuerzo del Proyecto de Epigenoma Humano europeo [ver inserto, pA61]. Otros esfuerzos están ganando terreno. Otro grupo europeo, la Red de Excelencia Epigenómica, comenzó en junio de 2004. Esta red de intercambio de información incluye miembros de los sectores público y privado distribuidos a través de 10 países de

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ehp | Epigenética. La Ciencia del Cambio Europa Occidental. Sus objetivos son coordinar la investigación, proporcionar mentores, y promover el diálogo vía su sitio web. Y en Asia, una conferencia realizada entre el 7 y 10 de noviembre de 2005 en Tokio, “Epigenética en todo el Genoma 2005”, fue dedicada en gran parte a facilitar un esfuerzo de investigación de la epigenómica coordinado en Japón y posiblemente en toda Asia, dice Ushijima, uno de los organizadores de la conferencia. En los Estados Unidos, el Instituto Nacional del Cáncer y el Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano dieron formalmente inicio el 13 de diciembre de 2005 a un gran esfuerzo que incluirá trabajo epigenómico. El proyecto piloto del Atlas del Genoma del Cáncer, financiado en $50 millones por cada uno de los dos institutos, está diseñado para poner las bases para un estudio general de factores genómicos relacionados con el cáncer humano. El esfuerzo inicial de tres años se espera que esté centrado en sólo dos o tres de los más de 200 cánceres que se conocen, pero si logra éxito en el desarrollo de métodos y tecnologías, la cantidad de cánceres evaluados podría entonces aumentar. Si finalmente se investiga un elevado número de genes de cáncer, el esfuerzo sería el equivalente a miles de Proyectos de Genoma Humano. Para ayudar a ampliar más los límites, el NIEHS y el Instituto Nacional del Cáncer están en pleno proceso de otorgar subsidios por un total de $3,75 millones para estudiar una amplia gama de tópicos epigenéticos, tales como identificación de poblaciones de alto riesgo, influencias de la dieta en el cáncer, y un estudio detallado de numerosos mecanismos específicos que vinculan los agentes ambientales con los mecanismos epigenéticos y enfermedad resultante. Se espera que una docena, o cifra parecida, de beneficiados lancen sus proyectos para el otoño de 2006. El NIEHS también ha comenzado a integrar proyectos de epigenómica en su carpeta de investigación en los últimos cinco o seis años. “Es un área emergente que es muy importante”, dice Frederick Tyson, administrador del programa de la División de Investigación y Capacitación Externa del NIEHS. Y es probable que la epigenética sea una de las, aproximadamente, media docena de consideraciones más importantes en la medida que NIEHS continúa con su Proyecto de Genoma Ambiental, según el director del instituto David Schwartz.

La Sociedad de Metilación del ADN, un grupo profesional, ha estado creciendo de manera lenta pero continua en la última década, dice su fundador y actual vicepresidente Ehrlich. Como parte de sus esfuerzos, la sociedad lanzó una revista, Epigenetics, en enero de 2006 con la meta de cubrir un espectro completo de consideraciones epigenéticas — médicas, nutricionales, psicológicas, conductuales — en cualquier organismo. Tales grupos son un valioso punto de reunión para este campo, dice Jirtle. El mismo se abrió camino lentamente hacia la epigenética desde un foco inicial en cáncer, y su transición gradual es típica de muchos. “Si uno estudia epigenética, no se tiene un lugar base; provenimos de campos muy diferentes”, dice. El interés en el sector privado también está tomando fuerza. Por ejemplo, Epigenómica AG, con oficinas en Berlín y Seattle, está trabajando en la detección y diagnóstico precoz del cáncer y endometriosis (para la cual existe evidencia limitada de un componente epigenético), así como en el desarrollo de productos para predecir efectividad de las drogas para tratar estas enfermedades. Fundada en 1998, y ahora con aproximadamente 150 empleados, la empresa se está concentrando en los mecanismos de metilación del ADN, y está trabajando con empresas tales como Laboratorios Abbott, Johnson & Johnson, Philip Morris, Diagnósticos Roche, Pfizer y AstraZeneca. El CEO Oliver Schacht dice que el creciente interés en este campo está tipificado por la diferencia entre la conferencia de 2004 de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer, la que tuvo alrededor de media docena de charlas o pósters sobre epigenética, y el evento de 2005, que tuvo aproximadamente 200.

Tiempo de Herramientas Si el trabajo epigenético ha de continuar haciendo innovaciones, muchos observadores dicen que la tecnología necesitará seguir avanzando. Jones y Martienssen señalan en su trabajo que debe haber mejoramientos adicionales en tecnologías de elevado rendimiento, técnicas analíticas, capacidad computacional, estudios mecanicistas y estrategias bioinformáticas. También dicen que existe la necesidad de elementos básicos tales como reactivos normalizados y un suministro continuo de anticuerpos para pruebas.

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Preston concuerda con muchas de estas ideas, y dice que existe también la necesidad de desarrollar una listado integral de todas las proteínas en la célula y de obtener mejor información sobre la modificación de proteínas. Dice que las universidades están reconociendo la demanda de talentos que se necesitan para resolver problemas epigenómicos, y están aumentado sus esfuerzos para cubrir estos tópicos de diversas maneras, especialmente al nivel de escuela de graduados. Otros grupos están haciendo su parte creando herramientas para fomentar el campo. Todos los genes imprimados identificados hasta la fecha son seguidos en esfuerzos complementarios por los grupos de Morison y Jirtle y la Unidad de Genética de Mamíferos del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido. Los administradores europeos de la Base de Datos de Metilación de ADN han reunido un compendio de metilaciones de ADN conocidas que, aunque no exhaustivo, igual proporciona una herramienta útil para los investigadores que estudian los aproximadamente 22.000 genes humanos. Kunio Shiota, profesor de bioquímica celular en la Universidad de Tokio y uno de los co-organizadores de la conferencia de Tokio de noviembre de 2005, dice que los avances epigenéticos se basarán en parte en una variedad de procesos que lentamente se están haciendo familiares a más investigadores: secuenciamiento masivo paralelo (MPSS), micro-ensayo de inmunoprecipitación de cromatina (ChIP-chip), identificación de metiltransferasa de adenina de ADN (Dam-ID), micro-ensayo de unión de proteínas (PBM), micro-ensayo por inmunoprecipitación de ADN (DIP-chip), y más. Algún día, dice, estos términos podrían hacerse tan familiares como RNM y ECG. La creciente aceptación de la epigenética, un siglo después que apareció por primera vez, es un enorme paso hacia delante, en opinión de Jirtle. “Hasta el momento hemos hecho prácticamente nada”, dice. “No soy imparcial, pero la punta del iceberg es la genómica y los polimorfismos de nucleótido simple. La parte inferior del iceberg es la epigenética”. Bob Weinhold Articulo original en Environmental Health Perspectives • VOLUMEN 114 | NÚMERO 3 | Marzo 2006 / A160-A169.

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CAMBIOS A LA NORMATIVA:

Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza? • No es fácil llegar a conclusiones claras sobre estas patologías, tanto por complejidad de diagnóstico como por carencia de estudios nacionales. • Entre 20 y 30% de las consultas por depresión tendrían su origen en el trabajo, cifra que se ha mantenido estable los últimos años. últiples debates y discusiones han surgido los últimos años en torno a si las condiciones laborales inciden directa o indirectamente en la salud mental de las personas. Cada día es común escuchar quejas como: “el trabajo me tiene estresado” o “me deprime ir a mi oficina”. Pero estos comentarios, ¿son una muestra de una patología? ¿Hay una inadecuada interpretación por parte de las personas?, ¿o reflejan una realidad creciente de aumento de los problemas de salud mental entre los trabajadores? La línea que divide cuándo una afección mental es causada directamente por el trabajo es muy fina y puede prestarse para errores o inexactitudes diagnósticas. De acuerdo a análisis hechos en la Asociación

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Chilena de Seguridad (ACHS) y que fueron presentados en julio durante un taller para periodistas chilenos, las consultas por afecciones mentales recibidas en el Hospital del Trabajador Santiago (HTS) se han incrementado durante los últimos años. Sin embargo, del total de consultas, sólo un tercio, es decir, el 30% de las que son catalogadas legalmente como “neurosis ocupacionales” o “neurosis profesionales incapacitantes” tienen su origen directamente en el trabajo. Y esa proporción se ha mantenido estable los últimos años. El estudio realizado por el Servicio de Salud Mental HTS abarca el periodo 2000 a 2004. Mientras en 2000 se recibieron 137 consultas, sólo 31 tuvieron como causa el trabajo. Para 2004, las consultas habían

aumentado a 272 y, de ellas, 86 correspondían a neurosis ocupacional. Según la doctora Gabriela Moreno, epidemióloga del HTS, los casos correspondientes a neurosis ocupacional se mantuvieron en una tendencia de entre el 20 a 30% de la totalidad de consultas. Estas cifras abren múltiples interrogantes: ¿este 30% es alto o bajo? ¿Se estará atribuyendo al trabajo un porcentaje errado de los diagnósticos que se realizan en los subsistemas público y privado de salud? Y, finalmente, ¿es el trabajo un factor determinante de patologías mentales?

Cifras escasas El recientemente modificado Decreto Supremo 109 establece con claridad en su artículo 16 que “para que una enfermedad

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Artículo de Difusión | Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza? se considere profesional es indispensable que haya tenido su origen en los trabajos que entrañan el riesgo respectivo, aun cuando éstos no se estén desempeñando a la época del diagnóstico”. Esta modificación, si bien no cambia el término “neurosis ocupacional” –ya obsoleta para muchos expertos-, sí establece un cambio al definir mejor este tipo de problema. La nueva normativa define este agente específico de enfermedad como “neurosis profesionales incapacitantes que pueden adquirir distintas formas de presentación clínica, tales como: trastorno de adaptación, trastorno de ansiedad, depresión reactiva, trastorno por somatización y por dolor crónico”. Factores de riesgo, en este caso, son “todos los trabajos que expongan al riesgo de tensión psíquica y se compruebe relación de causa a efecto”. Actualmente en Chile no se dispone de estudios que permitan determinar cuál es la carga de la patología mental en la productividad laboral. Y si bien hay más identificación, no hay certeza de que sea un problema en aumento. En lo que sí se puede aventurar un análisis es en la cifra de 20% a 30% de diagnósticos de neurosis laboral en el HTS. La doctora Gabriela Moreno explica que “el diagnóstico de neurosis no existe en la clasificación internacional de enfermedades. Incluso en el Decreto 109 (Ley 16.744) el concepto se amplió y especificó en varios diagnósticos como trastorno de adaptación, depresión reactiva, trastorno por somatización o dolor crónico y reacción de ansiedad”. Agrega que esta modificación no debería causar revuelo en la gente ya que “es algo que estábamos trabajando hace tiempo. Sólo se especificó más. La depresión reactiva siempre estuvo contemplada en la ley, lo que pasa es que antes se hablaba de la neurosis ocupacional, pero la separábamos, sabiendo que ese diagnóstico como tal no existía, y la segmentábamos en los diagnósticos que correspondía”. Irma Rojas, asesora de salud mental del Ministerio de Salud, coincide con ese análisis. “Medir el estrés o las condiciones ambientales dentro del trabajo es bastante más difícil, y justamente lo que se logró fue tipificar y caracterizar los ambientes laborales generadores de estrés, así como facilitar los diagnósticos”. El superintendente de Seguridad Social, Javier Fuenzalida, define esta modificación como “un ordenamiento de un montón de cosas que ya existían. Nosotros vemos enfermedades comunes y profesionales y tenemos la visión de abanico más

TENDENCIA AL ALZA Análisis realizados en el Hospital del Trabajador Santiago muestran que las neurosis ocupacionales van en una progresiva tendencia alcista Año Casos en estudio Neurosis ocupacionales % neurosis ocupacionales 2000

137

31

22,6

2001

173

28

16,1

2002

229

64

27,9

2003

263

72

27,3

2004

272

86

31,6

Fuente: Hospital del Trabajador Santiago

completo. Se ha determinado que para el tema laboral la enfermedad debe ser causada en forma directa por el trabajo. En este sentido, el decreto ayuda a especificar las condiciones para identificarla”. El doctor Policarpo Rebolledo –psiquiatra del HTS– agrega que la neurosis “es un término que está fuera de las clasificaciones en la actualidad. Desde 1983, la clasificación americana de enfermedades sacó este concepto, pero la ley chilena todavía lo utiliza. Como la ley lo mantiene, la neurosis ocupacional se refiere a un trastorno mental en que la perturbación es expresada mediante un síntoma que resulta desagradable para el individuo, pero el juicio de realidad está intacto. La conducta no está alterada y el trastorno es persistente si no se trata”. Según los profesionales, el trabajo pasa a constituirse en un factor de riesgo cuando existen situaciones totalmente identificables en que se pueda señalar que la acti-

vidad está causando problemas, en cuyo caso debe demostrarse la relación directa entre esa situación y la enfermedad. Vale decir, que si el factor no se presenta, el trastorno no se produce. Para que el trabajo origine patologías mentales debe contar con ciertas condicionantes como: sobrecarga, hostigamiento, menoscabo de funciones, ambigüedad de rol, ausencia de medios para ejercer un cargo, la subcarga o conflictos éticos. Vincular trabajo y una patología mental no es sencillo. Antes de hacerlo, se deben descartar factores externos que inciden en la enfermedad. Es una mezcla entre las respuestas del individuo, los factores del medio ambiente o las distintas susceptibilidades. Por ejemplo, si un trabajador se estresa porque su trabajo no le alcanza para solventar los gastos del hogar, no se está frente a una patología de origen laboral, sino familiar. Distinto es si se demuestra

¿QUÉ SON LAS ENFERMEDADES MENTALES? Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una condición mental saludable es: “un estado de bienestar en que el individuo es consciente de sus capacidades, puede enfrentarse a las exigencias normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de contribuir a la vida de su comunidad”. Por el contrario, un estado de salud mental enfermo es: “un comportamiento anómalo que en la mayoría de los casos se acompaña de malestar o interfiere con la actividad del individuo”. Esta definición, según el psiquiatra Policarpo Rebolledo, especialista del HTS, es en un sentido muy amplio, ya que, según las características de los síntomas de la enfermedad, se va definiendo si se trata de trastornos somatomorfos, angustiosos, adaptativos o depresivos. De todos ellos los más frecuentes son: a) Trastornos de adaptación: Son los más comunes. Surgen en relación a un evento determinado, por ejemplo, no alcanzar metas, la ansiedad generada por desafíos, o la pérdida de un ser querido. En estos casos se puede desencadenar un trastorno por pena llegando incluso a caer en depresión. Son trastornos leves, pero si no se tratan pueden ser persistentes en el tiempo y pasar a un cuadro mayor. Su sintomatología se presenta con trastornos físicos, angustiosos y depresivos. b) Cuadros angustiosos: En estos casos se trata de una alteración del individuo, quien está inquieto y con la sensación de que algo ocurrirá. Dicha ansiedad se manifiesta física y mentalmente, presentando síntomas físicos como taquicardias, sudoración, insomnio e inquietud. También pueden surgir alteraciones del apetito e incluso ataques de pánico. c) Trastornos depresivos: Se pueden presentar en forma leve, moderada y grave. Se caracterizan por presentar la misma sintomatología que los cuadros angustiosos, pero se suma un compromiso del ánimo importante. La persona no tiene energía, está triste, no tiene capacidad para disfrutar de las cosas y tiene mucho pesimismo. En el caso de una depresión grave, la persona puede llegar a tener pensamientos suicidas, hay sensación de incapacidad, y la motivación es mínima.

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Artículo de Difusión | Ciencia & Trabajo que el trabajo afecta directamente la condición mental del trabajador. La doctora Moreno explica que la percepción de la gente respecto a que “el trabajo enferma” es cada vez mayor, pero establecer una relación directa entre la percepción y lo concreto es compleja. “Lo que ha aumentado es el número de casos en consulta, pero la relación diagnóstica se mantiene más o menos estable”. Sustenta su opinión en las dificultades para vincular trabajo y patología mental, en la multiplicidad de factores externos al trabajo que inciden en un trastorno, la predisposición del ser humano a adjudicar a su entorno laboral estas patologías, y en que ese 20% a 30% de problemas mentales causados por el trabajo se ha mantenido proporcional al aumento de consultas en general. Policarpo Rebolledo interpreta esta última cifra como una relación directa originada por el crecimiento de consultas por patología mental en general. “Ha aumentado porque la gente está más consciente de sus derechos y exige atención; además, el ritmo de trabajo es más estresante, la gente tiene menos tiempo de hacer sus cosas, para distraerse. Ir a comprar es la nueva distracción”. Una opinión complementaria tiene el superintendente Fuenzalida: “en términos objetivos, lo que está ocurriendo es que día a día el número de enfermedades mentales de todo tipo –no solamente depresión– ha aumentado. Eso tiene que ver con la forma de trabajar y de vivir en Chile. El hecho de que vivamos tan lejos del trabajo, con jornadas laborales extensas, que tengamos índices de presión altos o muchos temores en el trabajo, provocan que las personas se enfermen de problemas mentales”. Durante 2005, la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) realizó un análisis con los 10 diagnósticos más frecuentes entre afiliados de las isapres y del sistema público de salud. Los resultados muestran que, en FONASA, los trastornos mentales y de comportamiento llegan a 12,5%, mientras que entre los afiliados a las isapres esta cifra llega a 15,6%. Según este informe, sólo el lumbago, con 16%, supera los trastornos mentales y de comportamiento. No obstante, si se consideran los cuadros asociados a patologías psiquiátricas (episodio depresivo, trastorno depresivo, trastornos neuróticos y trastornos de ansiedad), tanto en isapres como en Fonasa, éste pasa a ser el problema más relevante.

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PANORAMA INTERNACIONAL La relación entre el trabajo y la salud mental está preocupando desde hace algunos años a diversos agentes. Un estudio elaborado por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) titulado “Mental health in the workplace”, presentado en Ginebra en octubre de 2000, asegura que el trabajo sí se está convirtiendo en factor determinante como foco generador de cuadros neuróticos y sus derivados. El informe analizó la relación entre salud mental y trabajo en Alemania, Estados Unidos, Finlandia, Polonia y Reino Unido. Todos estos países fueron elegidos no por la incidencia o prevalencia de patología mental ligada al trabajo, sino porque cuentan con diversos programas o sistemas de protección tanto en lo legal como en lo asistencial. Midió además productividad laboral, pérdida de renta, costos de la asistencia sanitaria y de seguridad social, acceso a los servicios de salud mental y las políticas de empleo para quienes se encuentran mentalmente enfermos. En Estados Unidos se observó que la depresión clínica afecta cada año al 10% de los adultos en edad de trabajar, lo que implica pérdidas cercanas a los 200 millones de días de trabajo al año. En Finlandia, se estima que 50% de los trabajadores sufre alguna sintomatología ligada a estrés y 7% padece cansancio severo. En Alemania, los trastornos depresivos son responsables de casi el 7% de las jubilaciones prematuras y la incapacidad laboral por depresión se prolonga dos veces y media más que la provocada por otras enfermedades. Es esta nación se estima que el monto total de pérdidas por ausentismo laboral asociadas a salud mental se empinan sobre los 5 mil millones de marcos al año, es decir 3 mil millones de dólares. En el Reino Unido se estima que 30% de los empleados sufre problemas de salud mental. En Polonia, la asistencia sanitaria por problemas de salud mental iba en alza al momento del estudio de la OIT, en especial por depresión. De acuerdo al análisis hecho por la OIT, el alza de problemas de salud mental en trabajadores tiene orígenes comunes como los cambios sociales y culturales, el boom tecnológico, el cambio en la estructura laboral con la aparición de empleos part time, las bajas remuneraciones, la subcontratación, la incertidumbre y falta de confianza en el futuro. La incidencia de problemas de salud mental de origen laboral va en alza, al punto que 10% de los trabajadores en promedio ya presenta depresión, ansiedad, estrés o cansancio. Además de desempleo y hospitalizaciones, entre 3% y 4% del PIB de la Unión Europea está siendo destinado a pagar atenciones por salud mental, lo que equivale a unos ¤ 400 millones. Actualmente, es el motivo más común para la asignación de pensiones de incapacidad en el viejo continente. Phyllis Gabriel, la principal investigadora de este informe, plantea que “los empleados sufren desánimo, cansancio, ansiedad, estrés, pérdida de ingresos e incluso desempleo, con el agravante, en algunos casos, del inevitable estigma que lleva asociado la enfermedad mental. Para los empleadores, los costos se traducen en baja productividad, disminución de los beneficios, altas tasas de rotación y mayores costos de selección y formación del personal sustituto. Para los gobiernos, los costos incluyen gastos de atención sanitaria, pagos por seguros y merma de renta a nivel nacional”. Los países mencionados en este estudio están tomando acciones. En Polonia, por ejemplo, se han dictado normas sobre salud mental; en Finlandia, el empresariado está incorporando una cultura de promoción de la salud mental; Alemania ha fortalecido su sistema de asistencia sanitaria para la salud mental y ha desarrollado con mucho éxito programas para reducir el estrés con técnicas de relajación y otros mecanismos. En el Reino Unido, los grupos de trabajadores y sus empleadores tienen un importante rol en la discusión de políticas de salud pública. En Estados Unidos, a su vez, los empresarios ya se dan cuenta que sufren importantes pérdidas económicas si sus trabajadores se desempeñan en ambientes no favorables a su salud mental. En el Ministerio de Salud (MINSAL) poseen datos generalizados que no indagan en este punto en específico. Irma Rojas, asesora en salud mental de la cartera, señala: “actualmente tenemos mayores registros de la patología, lo que no significa que haya aumentado la neurosis de tipo ocupacional, sino que tal vez existe un mejor conocimiento de los usuarios que están exigiendo atención”. La Encuesta Nacional de Salud de 2003 detectó que 16% de las personas de 17 a 24 años reconoce haber presentado alguna vez síntomas de depresión. Entre personas de

25 a 44 años, el porcentaje sube a 19%. De 45 a 64 el porcentaje es de 18% y en mayores de 65 este porcentaje es de 14%. “O sea, estamos oscilando entre 15% y 20% de personas que ha tenido síntomas depresivos”, señala la asesora ministerial. Los especialistas coinciden en que no hay evidencia concreta de que las “neurosis profesionales incapacitantes” hayan aumentado, pero tampoco piensan que esto esté totalmente descartado. En lo que sí hay consenso es en que las patologías mentales durante los últimos 4 ó 5 años han aumentado debido a un ritmo de vida competi-

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Artículo de Difusión | Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza? tivo, un medio ambiente hostil, proyectos de vida difíciles de concretar y mucha autoexigencia.

¿Derivaciones erradas? Durante el último tiempo, además, se ha advertido un fenómeno que lleva a hacerse muchas preguntas. La demanda por consultas de salud mental atribuidas al trabajo y derivadas desde las aseguradoras ha crecido. Y esto se traduce en que más y más trabajadores son acogidos por las mutualidades en una segunda instancia, tal como lo determina la actual legislación. No obstante, al ser evaluados por especialistas en las mutualidades, éstos se dan cuenta que no existen situaciones estrictamente ligadas al trabajo. Por eso, la tasa de permisos atribuibles al trabajo no ha crecido sustancialmente o al mismo ritmo de las derivaciones desde los seguros a las mutualidades. A pesar de ser un tema relevante, no hay mucho conocimiento al respecto. Este proceso se genera cuando el médico tratante emite una licencia médica con un diagnóstico de patología mental atribuible al trabajo. En esos casos, los seguros rechazan el permiso, pues, por tratarse de un problema originado por el trabajo debe ser asumido por las mutualidades. Estas últimas se ven entonces obligadas por ley a atender al paciente, ya que la normativa dice que el trabajador tiene que ser atendido en el segundo organismo al que llegue, o sea, la mutualidad. Para que las mutualidades puedan determinar si la patología tiene su origen en el trabajo o no, deben cumplir con un circuito extenso y costoso de evaluación que consta de varias etapas. La primera es la evaluación psiquiátrica, que considera un diagnóstico psicopatológico. La segunda es la evaluación psicológica, en que se realiza una entrevista semiestructurada para obtener información biográfica y laboral y se exploran sucesos vitales que puedan estar influyendo. También se evalúa la actitud hacia el trabajo y la relación con jefaturas y pares. La tercera fase es la entrevista en la empresa, en que se describen cargos, funciones y trayectoria, capacitación y responsabilidades, las relaciones interpersonales y los posibles factores desencadenantes. Una vez reunida toda esta información se concluye si el caso derivado corresponde o no ser tratado como laboral. De no ser

DIFICULTAD DIAGNÓSTICA Determinar cuándo una patología mental es originada por el trabajo resulta una tarea muy difícil. Según la doctora Gabriela Moreno, especialista del Hospital del Trabajador, deben cumplirse al menos tres factores. El primero es que debe ser incapacitante. Esto implica que debe generar días de reposo o incapacidad permanente. Un segundo requisito es que el problema de salud mental debe ser causado en forma directa por el trabajo. Es decir, que los factores que la generen sean propios del puesto de trabajo. Pero además debe considerar como factor de riesgo la “tensión psíquica excesiva” —según la definición legal—, lo que es un estado permanente de tensión. El tercer elemento a considerar es la evaluación clínica, que busca verificar si el trastorno se habría desencadenado igual si el factor estresante no estuviera presente. Pero la complejidad no termina ahí. La doctora Moreno señala que hay otros fenómenos asociados que pueden llevar fácilmente a confusión o a equivocaciones al momento de diagnosticar. Cita por ejemplo la resiliencia del inviduo, es decir, la capacidad de cada persona de responder ante la adversidad. Esto va de la mano de otros factores extralaborales como el medio ambiente social e incluso la situación política del país o su situación económica personal. Otro aspecto relevante es la vulnerabilidad individual, es decir, hasta qué punto esta persona es tan frágil que cada vez que tenga un problema sufrirá una recaída. Visto desde otro punto de vista, es saber si la persona cuenta con una salud mental para un puesto laboral y si percibe su trabajo como un castigo en vez de una opción de desarrollo y crecimiento personal. También puede afectar la detección que la empresa o el mismo paciente oculten información o falten a la verdad, exagerando o atenuando situaciones. Varios son los factores que más potencian cuadros que pueden ser catalogados como “neurosis profesionales incapacitantes”. La especialista cita el hostigamiento de las jefaturas, aunque ello es muy difícil de demostrar; la sobrecarga laboral autoimpuesta; los llamados elementos gananciales, es decir, la falta de motivación del paciente para volver a trabajar cuando tiene una atención gratuita y con sueldo garantizado.

así, la mutualidad apela a la Superintendencia de Seguridad Social. Si ésta falla a favor de la mutualidad, ésta le cobra al seguro todos los gastos. Para el doctor Rebolledo “estas derivaciones pueden sobrecargar innecesariamente el sistema. Nosotros recibimos alrededor de 1.000 a 1.200 enfermos nuevos cada año”. El experto cuestiona el criterio de las derivaciones porque “la isapre no hace evaluación del puesto de trabajo como nosotros. Por lo menos eso pasa en los casos que llegan acá”.

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Autocuidado A esta mayor detección se suma otro tema: la importancia que se da al autocuidado, tanto en las empresas como en el trabajo que desempeñan las mutualidades. Tania Labbé, psicóloga del Instituto de Seguridad del Trabajo (IST), resalta la importancia del autocuidado en diversos niveles como una forma adecuada de evitar el problema. El autocuidado es una línea de gestión que se desarrolla directamente con los trabajadores, y con la gerencia a nivel organizacional. La idea es lograr que los

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Artículo de Difusión | Ciencia & Trabajo EL “EFECTO AUGE” Hasta el 1 de julio de 2006, muchos pacientes con depresión no tenían muchas opciones de atención. Este tipo de patología tenía una mínima cobertura en los seguros privados de salud (isapres), que limitaban las atenciones a un número reducido de prestaciones al año. En el sector público la situación era peor debido a la carencia casi absoluta de recursos, fármacos y disponibilidad de especialistas. El costo de un tratamiento podía ir desde los $56 mil mensual —en el caso de una depresión leve o moderada—, hasta $500 mil mensual —en el caso de una de tipo severa—, de acuerdo a datos proporcionados por la Superintendencia de Salud. No obstante, desde ese día, el tratamiento de la depresión pasó a ser un derecho garantizado y exigible ante la ley con coberturas y precios conocidos, pues fue incluida dentro de las prioridades del Régimen de Garantías en Salud o “plan AUGE”. Aunque al comienzo del proceso de reforma se consideraba que esta cobertura se otorgaría sólo a mujeres de 20 a 44 años, se amplió el grupo beneficiado. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud de 2003, 64,5% de las personas encuestadas presenta criterios suficientes para realizar una indagación a fin de verificar una posible depresión clínica. De igual forma, 46% manifiesta haber sentido tristeza o desánimo o depresión y 1,3% reconoció haber consumido antidepresivos. El superintendente de Salud, Manuel Inostroza, explica que los primeros estudios de cargas de enfermedad hechos en Chile en 1993 evidenciaron que la salud mental era un problema emergente. En este estudio se evaluó el peso de las distintas patologías, descontando el número de fallecidos y considerando las alteraciones o deterioros que sufren las personas afectadas por una patología. Los resultados de estos análisis, recuerda Inostroza, permitieron ratificar que las enfermedades mentales no contaban con una adecuada cobertura en el sector público y privado, que producían un deterioro a la calidad de vida de mucha gente y que había que ponerla a la par de otras afecciones consideradas importantes hasta ese entonces, como los males cardiovasculares o el cáncer. “Todos los datos desde 1993 mostraban que las afecciones mentales debían estar cubiertas”, señala Inostroza. De hecho, en 2004, durante el proceso de diseño de las guías clínicas de atención en el AUGE se detectó que focalizar la atención de la depresión sólo en mujeres de 20 a 44 años excluía a un número muy alto de personas. Por ello se tomó la decisión política de ampliar la cobertura a todos los chilenos con depresión que tengan más de 15 años, indica. “Varios estudios contribuyeron a que el problema de la depresión no se focalizara tan específicamente a un grupo poblacional, ni menos de género. Por eso decidimos ampliar el rango de cobertura”, dice Inostroza. La Superintendencia de Salud estima que el costo total de cubrir la depresión tanto en isapres y Fonasa es de aproximadamente $59 mil millones anuales para unas 500 mil personas (300 mil afiliados del sistema público y 200 mil del privado). Ello representa casi 9% del costo total de las 56 prioridades del Régimen de Garantías Explícitas en Salud, estimado en $555 mil millones anuales para 2007. Pero la duda que surgió de inmediato es si se podía dar soporte a la esperada demanda a un problema que nunca antes se resolvió. De hecho, los primeros días la demanda fue tan importante que la red privada no dio abasto al número creciente de consultas y hubo que contratar más especialistas. En el sistema público se dispuso de 130

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cargos para contratar psiquiatras y psicólogos para dotar a todos los servicios de oferta. El superintendente Inostroza recuerda que la población debe acudir a su prestador designado para el tratamiento de la depresión en la modalidad AUGE y, en caso de no encontrar solución, debe presentar su reclamo en la Superintendencia de Salud o sus oficinas regionales a fin de que se tramite expeditamente la cobertura, ya sea en un prestador público o privado, en cuyo caso el Fondo Nacional de Salud (FONASA) deberá asumir los costos que implique no poder resolver el problema con sus propios sistemas. Para las isapres también implicó una serie de repercusiones. El director ejecutivo de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, explica que si bien las isapres consideraban coberturas parciales de las patologías mentales en los planes, el gran cambio se produce con la introducción obligatoria del financiamiento de fármacos. “Todo incremento de prestaciones AUGE, entre ellas las mentales, ha significado para las isapres un alza importante en gastos de medicamentos. Si bien son enfermedades que de alguna manera estaban incorporadas en los planes de salud de, la entrega de medicamentos no estaban; y ése es el nuevo costo que se debe asumir”, indica. Sin embargo, para el primer año de puesta en marcha legal del plan AUGE (2005), sólo una de 15 isapres optó por cobrar a sus afiliados por otorgar el plan AUGE. Operaron razones de marketing. Pero la estimación de las isapres es que esta opción no es sostenible en el tiempo debido a que los costos de la salud crecen a 5% promedio anual. Obviamente se tendrán que hacer cargo los afiliados ya que, por el contrario, el sistema público subsidia a los adscritos al Fonasa a cambio de que se atiendan en la red pública. Fundamentalmente, según Caviedes, hay una competencia que le es desfavorable: “tenemos un gran competidor que es FONASA, que a nuestro juicio es un competidor desleal porque se le hacen las mismas exigencias que a las Isapres, pero se le asignan recursos estatales. En cambio, para nosotros, cada exigencia significa que hay que llevar el costo a la prima y, en definitiva, son los propios afiliados al sistema los que tienen que pagar esos montos”. La solución pasa, según las isapres, por montar un sistema en que el Estado subsidie a las personas y que éstas tengan libertad de elegir si quieren atenderse con seguros privados o públicos y, a la vez, con los prestadores que éstos consideren a través de diversos convenios. Pero los costos generados por esta patología antes del 1 de julio se han abaratado para los usuarios, ya sean del sistema público o privado. En el caso de FONASA, los beneficiarios de los tramos A y B reciben atención gratuita; el tramo C paga el 10% de la prestación y el tramo D un tope de 20% de la prestación. En ambos casos, el tope máximo de copago equivale a 2 veces el sueldo como máximo. Datos entregados por la superintendencia de Salud indican que el ahorro por tratarse la depresión en la modalidad AUGE va desde los $49 mil a los $512 mil. Si bien el AUGE está cumpliendo con suplir la necesidad de cobertura de una patología costosa, tiene sus falencias. El primero que surgió —y que se ha ido subsanando— es la carencia de especialistas. Otro fantasma que persiste es el creciente número de derivaciones a las mutualidades por diagnósticos errados sobre el supuesto peso laboral en los cuadros depresivos.

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Artículo de Difusión | Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza? NUEVAS GARANTÍAS Desde el 1 de julio pasado, la depresión se incorporó al listado de 40 prioridades del Régimen de Garantías Explícitas en Salud o “Plan AUGE”. Pese a que inicialmente se había planificado que esta patología sólo sería cubierta a mujeres de 20 a 44 años, el Ejecutivo determinó ampliarla y cubrir a todos los chilenos de 15 años en adelante, sin importar género. Las estimaciones de la autoridad apuntan a que 300 mil afiliados de Fonasa y 200 mil afiliados a las isapres usarán este beneficio en el primer año de vigencia. Las garantías contempladas, además de exámenes y medicamentos, son: Tratamiento Depresión Leve y Moderada • Consulta o control médico integral en atención primaria • Consulta o control por psicólogo clínico • Consulta de salud mental por otros profesionales • Intervención psicosocial grupal (4 a 8 pacientes, familiares o cuidadores) • Visita de salud mental por otro profesional • Intervención comunitaria (20 pacientes) • Consultoría de salud mental por psiquiatra (sesión 4 horas) (mínimo 8 pacientes) • Consultoría de salud mental por otro profesional (6 pacientes) • Grupo de autoayuda (40 personas) Tratamiento Depresión Grave • Día cama integral psiquiátrico diurno • Día cama hospitalización integral psiquiatría corta estadía • Consulta de psiquiatra • Consultoría de salud mental por psiquiatra (sesión 4 horas) (mínimo 8 pacientes) • Consulta o control por psicólogo clínico • Psicodiagnóstico • Psicoterapia individual • Psicoterapia de grupo (por psicólogo o psiquiatra) (4 a 8 pacientes) • Psicoterapia grupal con co-terapeuta (6 pacientes) • Consultoría de salud mental por otro profesional (6 pacientes) • Intervención psicosocial grupal (4 a 8 pacientes, familiares o cuidadores) • Grupo de autoayuda (40 pacientes) • Intervención comunitaria (20 pacientes).

trabajadores adopten conductas que vayan en beneficio de su propia persona. ”Debe ser una decisión que toma el trabajador y que se traduce en una práctica adoptada de manera intencional”, dice. Lo que se trata de hacer es generar un quiebre marcando un antes y un después en la conducta de los individuos frente a los riesgos laborales. Esta técnica, si bien tiene como fin original evitar accidentes que lesionen físicamente a los trabajadores, también trabaja a nivel emocional y, por ende, mental. “Cuando se habla de conductas seguras se influye también en el manejo del estrés, ya que ser capaz de generar conductas seguras incide tanto en la habilidad de enfrentarse con una máquina como con un grupo”, indica. Si bien este tema ya ha sido discutido por especialistas, las acciones de intervención provenientes desde el Estado aún son aisladas y de alcance pequeño. El superintendente de Seguridad Social, Javier Fuenzalida, explica que se han realizado algunas experiencias positivas que esperan poder replicar en el corto plazo. “Una de las que han resultado exitosas a nivel mundial son las llamadas ‘pausas diarias de trabajo’. Cada mutualidad le da un nombre distinto y consiste en que un instructor acude, idealmente todos los días, al lugar de trabajo y saca a las personas de sus funciones no más de 5 a 15 minutos, para realizar ejercicios no intensivos, sino que básicamente de distensión muscular y de relajación mental. Esto incide directamente en que las enfermedades de todo tipo caen en más de 60% en los lugares de trabajo donde se han aplicado estas políticas”. A ello se ha agregado los llamados “Diálogos Sociales” entre mutualidades, empresarios, trabajadores y otros actores de la prevención, que discuten, entre otros aspectos, nuevas prácticas para abordar este problema. Según Fuenzalida, “la idea no es llegar a algún consenso o política única, sino que solamente dar opinión respecto a qué se debe hacer en prevención de riesgos y buscar la manera de incorporar las necesidades que sean detectadas durante los diálogos”. Hasta ahora se han

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DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES Estos son los trastornos más comunes revisados en el HTS. Tipo de trastorno Porcentaje de casos Trastorno de adaptación

57%

Depresión

32%

Asintomático

7%

Trastorno de ansiedad generalizado

2%

Trastorno disociativo

2%

Fuente: Hospital del Trabajador Santiago

realizado este tipo de acciones en varios lugares del país junto a la industria minera, salmonera y agrícola. Las conclusiones de estos diálogos han sido parecidas: incorporar a las familias en la prevención de riesgos; generar más conciencia de autocuidado y establecer procesos de formación continua. Sobre este último aspecto, Fuenzalida plantea que debe formarse a los futuros trabajadores desde la etapa escolar a fin de que ingresen al mundo laboral con ciertos conocimientos de prevención de riesgos en el trabajo. En Chile la protección de la salud mental aún es incipiente. Hasta 2005, el presupuesto chileno para estos problemas era muy bajo. A partir de este año se incorporó la cobertura obligatoria de la depresión para todos los mayores de 15 años afiliados a isapre y Fonasa, como parte de los beneficios del Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) o “plan AUGE”, que se suma a la modificación al decreto 109, del 7 de marzo pasado. Este tipo de medidas ya están teniendo diversos niveles de impacto y han permitido replantear la forma de afrontar la patología mental ligada al trabajo y evaluar sus costos y alcances.

Patricia Sánchez Correspondencia / Correspondence Diagonal Paraguay 29 piso 4 Fono (56 -2) 6852961 e-mail: [email protected] Recibido: 31 de agosto 2006 Aceptado: 19 de septiembre 2006 Links de interés: • Informe OIT http://www.ilo.org/public/english/bureau/inf/pr/200 0/37.htm • Ministerio de Salud www.minsal.cl • Superintendencia de Salud www.superintendenciadesalud.cl • Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) www.suseso.cl • ACHS www.achs.cl

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MÁS DE 100 MIL PERSONAS MUEREN ANUALMENTE POR EXPOSICIÓN AL TÓXICO MINERAL

Asbesto:

Las deudas siguen pendientes • Aunque varios países han prohibido su uso, los trabajadores afectados por enfermedades derivadas de la inhalación de estas fibras siguen apareciendo. Chile prohibió su uso, pero la falta de recursos, técnicas y capacidades han impedido avanzar y solucionar el problema urante muchos años, el asbesto fue considerado uno de los mejores aislantes descubiertos por el hombre. Sus particularidades lo hacen resistente el calor, a algunos químicos e incluso al sonido. Fue así como rápidamente se masificó y fue utilizado en embarcaciones, frenos, techumbres y un sinnúmero de objetos cotidianos. Sin embargo, aquellos trabajadores que lo habían utilizado en sus faenas comenzaron progresivamente a enfermarse. Su respiración se dificultó, algunos presentaban cáncer y otros murieron. Fue entonces cuando los científicos se percataron que todas las positivas propiedades aislantes del asbesto eran minimizadas por el nocivo efecto en la salud de quienes estaban expuestos a sus fibras. El asbesto –también llamado “amianto”- es un mineral que existe en ciertos tipos de formaciones rocosas. De hecho al tomar las rocas se pueden advertir las fibras como si se tratara de hilos adheridos a ellas. Cuando se extrae de las canteras, estas fibras se tornan mucho más finas, prácticamente invisibles. El asbesto generalmente se encuentra mezclado con otros minerales y es peligroso únicamente si sus fibras se rompen y se inhalan tras haber sido desmenuzado. Sin causar alguna reacción inmediata, las fibras del asbesto penetran en los pulmones, quedando atrapadas en el organismo por años. Estos filamentos –similares a pequeñas y afiladas agujas- se incrustan y depositan en los pulmones alterando paulatinamente la respiración. Pero no es sino hasta 30 ó 40 años después de la exposición cuando se producen dos afecciones muy complejas: la asbestosis y el mesotelioma. La primera es la cicatrización de las fibras que

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ingresan al pulmón, las que rigidizan la respiración del afectado. La segunda, en cambio, es el desarrollo de un cáncer prácticamente mortal en la pleura. El riesgo de desarrollar estos males, depende fundamentalmente del tiempo de exposición al asbesto. Sin embargo, existen otros factores que pueden acelerar su aparición, como el tabaquismo. La evidencia científica establece que las posibilidades de contraer cáncer pulmonar es diez veces mayor en un trabajador que fuma en comparación a uno que no lo hace. El uso del asbesto ha cobrado cientos de miles de víctimas en todo el mundo. Según un informe de la Organización Mundial del Trabajo (OIT) de 2004, cada cinco minutos una persona muere en el mundo por diversas patologías asociadas al asbesto, es decir, 100 mil decesos al año. En Chile, las cifras conocidas estiman en 150 las muertes de trabajadores afectados por patologías derivadas de exposición al asbesto hasta el año 2005. Sin embargo, al no existir registros oficiales y precisos podría haber una subnotificación, ya que los datos recogidos sólo consideran a trabajadores adscritos a alguna mutualidad y excluye a los no afiliados o a los familiares de éstos, muchos de los cuales también se han enfermado por exposición indirecta. Casi todas las personas han estado expuestas a este mineral durante alguna etapa de su vida, ya que ha sido utilizado frecuentemente en casi 3.600 productos de la industria moderna. El gran atractivo comercial que tuvo entre los años 40 y 70 se debe a que, a diferencia de otros minerales, cuenta con una serie de características que lo hacen único: resistente al calor, la fricción, productos químicos, es durable, flexible y buen aislante. Por eso es frecuente verlo aún en materiales contra incendios,

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Artículo de Difusión | Asbesto: Las Deudas Siguen Pendientes TIPOS DE ASBESTO Crisotilo o amianto blanco: es la única variedad que pertenece al grupo de la serpentina. Este tipo de asbesto se caracteriza por sus fibras curvadas, flexibles, finas, sedosas, fáciles de hilar y resistentes al calor, pero no a los ácidos. Tiene un color claro. Corresponde a más del 90% del asbesto utilizado en el mundo. Los principales productores de este tipo de asbesto son Canadá y Brasil y el principal consumidor fue Estados Unidos. Amosita o amianto marrón: Esta variedad pertenece al grupo de los anfíboles. Se caracteriza por sus fibras rectas y largas, de color grisáceo o pardusco. Este tipo de asbesto es resistente a los ácidos y al calor. Su utilización principal es como aislante térmico y en aplicaciones de alta fricción como frenos y embragues para automóviles. Su principal zona de extracción es el sur de África. Crocidolita o amianto azul: Esta variedad también pertenece al grupo de los anfiboles. Tal como el asbesto marrón, sus fibras son rectas, largas y finas, aunque presentan un color azul o azul verdoso. Es muy resistente a los ácidos y se ha utilizado para la fabricación de tubos a presión de fibrocemento, como aislante ignífugo en construcción y como refuerzo de plásticos y carcasas de baterías. Es la variedad más peligrosa. En España, por ejemplo, está prohibido en todos sus usos desde 1987. Las zonas donde más se produce es el sur de África y Australia. aislantes, pisos de vinilo, tuberías de agua, refuerzo de cemento, tejas, entre otros. “El asbesto causa daño porque se trata de un mineral resistente a los elementos más corrosivos y al calor. Un elemento de estas características no puede ser destruido por los elementos defensivos del pulmón”, explica el director de la Fundación Científica y Tecnológica (FUCYT) Gustavo Contreras, quien es especialista en este tema. La OIT determinó que la construcción es la actividad económica donde los trabajadores corren más riesgo de exposición al asbesto. En menor medida hay riesgo también para carpinteros, mecánicos, soldadores o electricistas. Las familias de estos empleados también pueden verse afectadas por el mineral, ya que al no existir adecuadas medidas de mitigación y control en las empresas que aún usan asbesto —en Chile está prohibido el uso desde 2001—, las fibras se trasladan en la ropa o los zapatos a las casas. Incluso los pobladores que viven cerca de empresas que producen asbesto pueden enfermarse a través del aire, tal como pasó con los habitantes de tres poblaciones circundantes a la fábrica Pizarreño, firma que

durante años elaboró productos con esta fibra. La Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtió en 1998 que “los efectos crónicos por contacto al asbesto son independientes de la dosis de exposición, siendo por lo tanto imposible establecer niveles seguros”. La recomendación de la OMS es que la única solución para evitar el daño que produce el asbesto en la salud es la prohibición de su uso. Hasta el momento, 36 países se han sumado a este llamado, la mayoría de ellos europeos y algunos latinoamericanos como Chile. Sin embargo y aunque la producción mundial del mineral se redujo a la mitad en los año 90, los mayores depósitos del mineral ubicados en Rusia, Canadá, Australia, Brasil y África del Sur todavía son explotados.

Situación chilena Chile figura entre las primeras naciones americanas en prohibir el uso del asbesto, lo que comenzó a regir en enero de 2001. La decisión política surgió a raíz de la presión pública generada luego de que ex trabajadores de Pizarreño presentaran acciones judiciales en contra de la compañía por el daño a la salud que les

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había generado el asbesto y se confirmara que en la misma población construida para los trabajadores había altos niveles de contaminación con la fibra. Dos años antes —en 1999— se había formado el Comité de Victimas del Asbesto, grupo que inició una fuerte presión para conseguir normativas que prohibieran el uso de asbesto debido a sus daños a la salud. Para esa fecha, ya se había obtenido una lista de más de 90 personas muertas producto de enfermedades relacionadas con el asbesto y de otras 200 con diversos tipos de daño. En paralelo, los productores de asbesto desplegaban un enorme lobby para mostrar ante la opinión pública que no se trataba de un producto dañino si era bien regulado en su producción y utilización. Finalmente, el 12 de septiembre de 2001 el Presidente de la República, Ricardo Lagos y la Ministra de Salud de ese entonces, Michelle Bachelet, anunciaron la prohibición del asbesto en todas sus aplicaciones. ¿Qué decía esa norma? El Decreto 656 tuvo como uno de sus referentes el Convenio 162 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) sobre utilización de asbesto en condiciones de seguridad, que en sus artículos 10 y 11 recomienda la prohibición total o parcial del uso de asbesto cuando sea necesario para proteger la salud de los trabajadores y sea técnicamente posible hacerlo. Considera que “el asbesto es un mineral reconocidamente dañino para la salud, cuando es inhalado al encontrarse en el aire en forma de fibras de asbesto libre, pudiendo causar graves enfermedades, tales como asbestosis, cáncer primario del pulmón o mesoteliomas. Enfermedades todas de alta letalidad”. Agrega el decreto que “son los trabajadores que manipulan este material o laboran en ambientes contaminados por este tipo de fibras los grupos de mayor riesgo para contraer dichas enfermedades”. El decreto prohibió la producción, importación, distribución, venta y uso de crocidolita (asbesto azul) y cualquier material que lo contenga. La misma restricción rige para los materiales de construcción que contengan cualquier tipo de asbesto. Y aunque la prohibición se extiende también para otros tipos de asbesto (crisotilo, actinolita, amosita, antofilita, tremolita) o mezcla de ellos, se dejó una pequeña excepción para estos últimos.

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Artículo de Difusión | Ciencia & Trabajo Ella establece que la autoridad sanitaria podrá autorizar el uso de estos tipos de asbesto en productos que no sean materiales de construcción y siempre que los fabricantes acrediten que no existe factibilidad técnica o económica de reemplazarlo por otro producto. A ello, deberá agregar informes técnicos del tipo de asbesto a usar, las medidas para evitar riesgos para los trabajadores, la forma en que se eliminarán los desechos y los sistemas de captación de polvo. Si este permiso es otorgado, dice el decreto, la empresa debe cumplir “estrictas medidas de higiene y seguridad” las que serán verificadas por el servicio de salud competente. Además, el almacenamiento de asbesto, como materia prima, deberá hacerse en forma tal que asegure que no se dispensarán fibras de asbesto en el ambiente de trabajo por sobre los límites máximos permitidos en la reglamentación vigente. Es decir, se permite un nivel de exposición a cualquier tipo de asbesto de no más de 0,1 fibras por centímetro cúbico de aire, para un turno de ocho horas, según las recomendaciones internacionales. Y en caso de demolición de edificaciones de las que pudiera liberarse asbesto, el decreto señala que la empresa deberá contar con autorización expresa del servicio de salud que se encargará de señalar las medidas de protección para los trabajadores y la población aledaña. Esto también se deberá hacer si el asbesto es descubierto durante el proceso de demolición y no antes. Sin embargo, a más de cinco años desde que se dictó el decreto hay cabos sueltos y deudas pendientes de parte de las autoridades sanitarias y ambientales en torno a este tema. Las únicas cifras que se conocen sobre la magnitud de las enfermedades generadas por el asbesto son las que las mutualidades entregan a la autoridad, ya que no existen registros oficiales. Persisten aún problemas de retiro de asbesto y de cobertura a muchos enfermos que no tienen las mismas atenciones que brinda la Ley de Accidentes Laborales y Enfermedades Profesionales ya que no se trata de ex trabajadores de empresas productoras de artículos con asbesto. En todo caso, el decreto fue considerado un triunfo para las víctimas y generó la percepción de que el asbesto no sería nunca más un problema en Chile. No obstante, los avances han sido escasos y

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LAS VÍCTIMAS

Ramón Becerra recuerda con dolor cada 23 de septiembre. Esa fecha se conmemora el Día de las Víctimas del Asbesto, en recuerdo de la muerte de sus tres hijos: Fernando (45 años), Mónica (35 años) y Juan Carlos (27 años). En 1998, fallecieron de mesotelioma, enfermedad provocada por la exposición a este tóxico mineral. Durante 12 años, vivieron en la población aledaña a la fábrica Pizarreño, donde Ramón trabajaba como tornero. Hoy, a sus 85 años, sufre de asbestosis. “Mis hijos terminaron mal y rápido. Duraron entre seis meses y un año (desde que se les detectó el mesotelioma). Lo peor de todo es que nunca trabajaron en la empresa”, recuerda. Como él, varias decenas de chilenos siguen sufriendo por su exposición directa e indirecta a este mineral. Uno de los casos más recordados es el de Eduardo Miño, un trabajador de 52 años que se inmoló frente a la sede de Gobierno en diciembre de 2001, un año después de que la norma que prohibía el uso de asbesto estaba vigente. “Mi alma, que desborda humanidad, ya no soporta tanta injusticia. El nombre asbesto será siempre signo de muerte...”, decía la carta que dejó en el palacio de La Moneda minutos antes del acto de protesta que terminó con su vida. focalizados, tanto por falta de recursos, como de instrumental, técnicas y preocupación política.

Otras zonas afectadas Una vez dictado el decreto, la oficina metropolitana de la Comisión Nacional del Medioambiente (CONAMA RM) comenzó a tomar las primeras medidas para intervenir las casas de la Villa Pizarreño. Esta zona, ubicada en la comuna de Maipú (suroeste de Santiago) era la más afectada, ya que se encontraba a escasos metros de la fábrica y muchos trabajadores llevaron material de desecho para ir mejorando sus propias viviendas.

Para intervenir en esta zona, CONAMA RM confeccionó un plano con los puntos contaminantes más importantes en el lugar. Así, en 2002, el organismo ambiental intervino 47 de las 52 casas del sector, utilizando la técnica de “encapsulamiento”, que consiste en rociar el material con algún agente sellador para evitar la liberación de las fibras al aire, junto con reemplazar el material contaminado en los radieres de las viviendas. Cinco familias no autorizaron los trabajos de la CONAMA RM. Sin embargo, la presencia de asbesto ambiental fue detectada en julio de 2003 en otras dos villas cercanas: Portales y Los Aromos. “Varios trabajadores de Pizarreño se trasladaron a esos lugares y otros llevaron materiales para hacer arreglos en las viviendas. O simplemente el asbesto se trasladó a través del aire”, señala el jefe del área de gestión de residuos y materiales peligrosos de la CONAMA RM, Rodrigo Ulloa. Para enfrentar estos dos nuevos focos, la Fundación Chile realizó en 2004 -por encargo de las autoridades ambientales- un nuevo estudio para evaluar la magnitud del problema. Los resultados, que fueron entregados a la CONAMA RM a principios de este año, son elocuentes. De las 216 casas que hay en las tres villas, 11% (21) presentan “borras” o residuos de asbesto. Una de las mayores preocupaciones de los expertos era determinar el nivel de asbesto ambiental. Los análisis determinaron que 57% de las casas presentaba fibras en el aire. El problema –asegura Ulloa- es que el único organismo encargado de medir este tema, el Instituto de Salud Pública (ISP), no cuenta con la tecnología necesaria para diferenciar entre las fibras tóxicas y las de otros productos. “La única forma de tener un análisis más detallado es mandar las muestras a Estados Unidos, lo cual es muy costoso. Por eso apenas se detecta una cierta cantidad de fibras en un material, se controla de inmediato la fuente como medida de precaución”, explica. La investigación determinó además que en 22,8% de los hogares encuestados (44) vive alguna persona enferma por exposición a asbesto, mientras que 33% cuenta con un familiar muerto por esta causa. De los fallecidos, 81% eran trabajadores de la empresa Pizarreño. Sin embargo, el 19% restante no tenía ninguna relación con esta industria. Tras esta radiografía, la Fundación Chile sugirió llevar a cabo un completo plan de

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Artículo de Difusión | Asbesto: Las Deudas Siguen Pendientes intervención en las tres villas, para resolver definitivamente el tema. Esto significa encapsular los radieres, muros y cielos de las casas afectadas. Rodrigo Ulloa cuenta que están esperando la respuesta de la Municipalidad de Maipú, para determinar cómo financiarán los $300 millones que cuesta implementar este proyecto. No obstante, se espera que las medidas comiencen a aplicarse recién en 2008, ya que hay que desarrollar una compleja logística para evitar que la solución sea peor que el mal. De todos modos, Ulloa asegura que “si comparamos lo que encontramos en un principio a lo de ahora, está claro que el problema de fondo ha sido mitigado. Los sitios de la empresa Pizarreño fueron limpiados, mientras que los lugares aledaños a ella tienen presencia de asbesto bajo tierra, de manera que están controlados”. Pero la solución de las fuentes más afectadas no termina con el problema. Aunque

el producto fue prohibido en el país, se siguió utilizando en muchas de las construcciones que se levantaron hasta el 2001. Según Ulloa, ésto no debiera revestir mayores riesgos, debido a que se trata de construcciones sólidas que no permiten liberar las fibras. Sin embargo, reconoce que no existen recursos disponibles para evaluar cuántas casas tienen hasta el día de hoy asbesto, ni mucho menos garantizar que una persona no se contaminará al remodelar o demoler una construcción antigua. Concientes de este peligro latente, el ministerio de Salud junto al Instituto de Salud Pública (ISP), ya tomaron cartas en el asunto. Un equipo multidisciplinario se encuentra trabajando en la elaboración de un plan de remoción de elementos con asbesto, dirigido a las empresas que se dedican a la demolición de construcciones. “Se exigirá a todos los trabajadores que pertenecen a este tipo de empresas asistir a un curso de prevención y capacitación para el manejo del mineral, el que será impartido en todo el país, por la Secretaría Regional

PRESENCIA EN COLEGIOS Gracias a sus múltiples cualidades, en especial el del aislamiento, el asbesto fue utilizado masivamente en la construcción de miles de establecimientos educacionales en todo el mundo. No obstante, cuando surgieron antecedentes del daño, progresivamente comenzó a ser retirado y reemplazado, al menos en los países en desarrollo. Uno de los primeros países que adoptó acciones fue Estados Unidos. En 1986, el Congreso de esa nación aprobó el “Acta para la Respuesta de Emergencia a los Peligros de Asbesto” (Asbestos Hazard Emergency Response Act - AHERA) con el propósito de proteger la salud de los alumnos y empleados de la exposición al mineral en edificios escolares. Un año más tarde, se elaboró un reglamento que incluyó planes de manejo, en el que participaron desde los directores de los recintos hasta los padres de los niños. Finalmente se determinó que la mayoría de los materiales que contenían asbesto, podían manejarse adecuadamente en el sitio donde se encontraban, de manera que su remoción fue recomendada exclusivamente cuando el daño del material fuera muy grande y severo, evitando así un problema mayor. Otro de los países que vive actualmente una fuerte controversia es Puerto Rico. En agosto pasado, la Agencia Federal de Protección Ambiental (EPA) denunció que aún quedan 25 escuelas públicas con serios problemas. De los 39 establecimientos educacionales que fueron cerrados en 2004 debido a la presencia de este material -por orden de la EPA- sólo 14 lograron controlar el tema, encapsulando el producto. A esto se suman otros 72 colegios, donde el asbesto debe ser removido. La demora en la aplicación de las medidas de control, le costó una multa al Departamento de Educación de esa nación de U$ 4,7 millones. En Chile, el tema está en proceso de revisión. En el año 2002, poco después de aprobada la prohibición del uso, CONAMA RM hizo una serie de trabajos en un colegio cercano a la empresa Pizarreño. Ello implicó un beneficio directo para unos 400 alumnos y un costo de $28 millones. En esa ocasión se hizo cambio de radier, aspirado y sellado de posibles filtraciones en techos y muros. No obstante, un año más tarde, se construyeron instalaciones nuevas en un terreno más seguro, donde se trasladó finalmente a profesores y alumnos. El año 2000, la UNESCO encargó al Ministerio de Obras Públicas la realización de una investigación acerca de la presencia de asbesto en las techumbres de los colegios. La pesquisa detectó que 27% de los colegios chilenos presentaba –en ese momento- planchas de asbesto cemento. El estudio sugería en ese entonces reemplazar el material contaminante en el mediano plazo. Actualmente, CONAMA RM asegura no conocer de algún tipo de plan de tratamiento especial para este tipo de recintos y si algunos establecimientos han hecho cambios por cuenta propia.

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Ministerial (SEREMI) de Salud”, explica el jefe subrogante del departamento de Salud Ocupacional y Contaminación ambiental del ISP, Juan Alcaíno. La iniciativa, que entrará en vigencia el próximo año, permitirá reducir el nivel de exposición al material, tanto para los trabajadores que se desempeñan en este tipo de actividad como para la comunidad en general. En materia de fiscalización, los Seremis de salud son las encargadas de vigilar que las disposiciones legales contra el asbesto se cumplan. Según explicó la asesora del departamento de acción sanitaria de la SEREMI metropolitana, Marta Zamudio, aunque ya se limpiaron todos los sitios cercanos a las fábricas que producían el mineral, la vigilancia aún continúa. “Seguimos monitoreando esos lugares y la disposición adecuada de los residuos. En Chile, el mineral que quedó a partir de 2001 se trasladó a una empresa privada que realiza un tratamiento a residuos peligrosos”, cuenta. Y aunque el Decreto 656 permite el uso de algunos tipos de asbesto en condiciones excepcionales, Zamudio asegura que -hasta la fecha- sólo dos empresas ha pedido esta facultad, pero sólo por un tiempo acotado que no supera los dos años. “En estos casos, supervisamos que se cumplan todos los resguardos para los trabajadores, aunque casi todos tienden a dejar de usar asbesto”, advierte la experta. Sin embargo, en un reciente congreso sobre el tema realizado en Brasil, representantes de naciones vecinas acusaron a Chile de exportar asbesto a sus respectivas naciones. Esta información no pudo ser confirmada por ninguno de los entrevistados ni se encontraron elementos que pudieran ratificar dicha acusación.

Los pacientes Otro de los temas aún no resueltos es el de los enfermos. Actualmente, 19 pacientes aquejados de enfermedades relacionadas con el asbesto son atendidos en el Servicio de Medicina del Trabajo del Hospital del Trabajador (HTS). “El tratamiento es sintomático, es decir, si el paciente no tiene síntomas sólo se efectúa un control médico y radiográfico anual. Si el paciente tiene algún tipo de síntoma, se trata con los medicamentos correspondientes”, explica el doctor Gustavo Contreras, especialista y director de FUCYT. También existe un programa de vigilancia

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Artículo de Difusión | Ciencia & Trabajo de enfermedades respiratorias, donde el asbesto tiene un lugar especial. Actualmente hay 54 trabajadores que se mantienen en control médico y que pertenecen a siete empresas de la institución. “Estas personas tienen que someterse a radiografías de tórax de por vida, aunque muchos de ellos tal vez nunca hagan alguna enfermedad”, asegura la directora de salud preventiva y curativa de la ACHS, Verónica Herrera. Según cifras de la Asociación Chilena de Víctimas del Asbesto, más de 70 de sus miembros han muerto por esta causa hasta

la fecha. Sin embargo, el presidente del gremio, Carlos Díaz, estima que al menos otras 100 personas que no pertenecen al organismo, han fallecido por culpa del mineral. “El mayor problema que tenemos hoy es la falta de cobertura médica para aquellas personas que están afectadas por asbesto, pero que no trabajaban en empresas del rubro, ya que no están amparadas por el seguro laboral”, asegura. Efectivamente, el seguro social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales (Ley Nº16.744) reco-

noce la asbestosis, el mesotelioma pleural y el peritoneal como un problema laboral. Esto incluye entrega de prestaciones médica al trabajador de por vida y una pensión de acuerdo al grado de invalidez, hasta que éste jubile. “Según datos de las mutuales, en 2004 aparecieron 15 nuevos casos relacionados con una enfermedad por asbesto. El año pasado, 13 más y este año llevamos 3 pacientes”, indica la médico de la Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), Valentina Nehgne.

PROBLEMA MUNDIAL LATENTE Hasta el momento, 36 países han dicho “no” al asbesto, siendo la mayoría europeos. En América Latina, han apoyado esta iniciativa Argentina, El Salvador, Honduras, Chile y Uruguay. Se espera que pronto se sumen Perú y Ecuador. Pese a que existe mayor conciencia internacional respecto del daño que produce el asbesto, varios países siguen invirtiendo en su producción. Quien lidera este mercado es Rusia con 870.000 toneladas de crisotilo al año, seguido por Canadá que exporta el 95% de lo que genera, es decir, unas 585.000 toneladas. Los países asiáticos, en tanto, son los principales importadores y representan un 45% de la demanda mundial. Las campañas de las empresas transnacionales para frenar la más mínima posibilidad de que la producción de asbesto sea erradicada a nivel mundial, también han sido intensas. El Instituto del Crisotilo —ubicado en Canadá—, lidera la batalla por reducir en la opinión pública la información científica sobre la peligrosidad del asbesto blanco. En un encuentro internacional de empresas productoras, realizado en mayo de este año en Québec, varios especialistas ligados a la industria dieron a conocer un polémico argumento: aseguraron que el crisotilo puede eliminarse más rápido de los pulmones y que su uso controlado reduce el nivel de toxicidad respecto de otros tipos de asbesto. La información fue difundida a través del sitio web del Instituto del Crisotilo. Pero la evidencia científica dice otra cosa. “Todos los tipos de asbesto son mortales. El crisotilo es cancerígeno tanto para el trabajador como para el público en general”, advirtió la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 2004. Estados Unidos, fue uno de los primeros países que decidió prohibir el uso del asbesto en 1989. Sin embargo, hasta 2004 ya había cobrado la vida de 200 mil personas, mientras que 600 mil reclamos de víctimas del asbesto se acumulan en los tribunales del país. El gobierno estadounidense cree que la cifra de demandas aumentará, ya que 27 millones de ciudadanos estuvieron expuestos al mineral entre 1940 y 1979. Por su parte, la Unión Europea erradicó el uso del crisotilo en 1999, aunque se dio un plazo de cinco años para que la industria fuera eliminando gradualmente su utilización. Así, la medida comenzó a regir el 1 de enero de 2005, aunque las 15 naciones que la componen, ya habían erradicado su uso. De acuerdo a un estudio realizado por el profesor del Instituto de Investigación del Cáncer de Londres, Julián Peto, más de 250 mil europeos podrían morir en los próximos 35 años a raíz de un cáncer relacionado con el asbesto. La investigación, publicada en la revista Nature en 2001, advierte que hay una verdadera “epidemia de mesoteliomas” en el viejo continente, siendo los más afectados los trabajadores de la construcción y los astilleros que nacieron entre 1945 y

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1950. “Casi uno de cada 150 hombres que tiene alrededor de 50 años, morirá en Europa Occidental por mesotelioma”, advierte Peto. En Francia, la Asociación Nacional de Víctimas del Amianto informó el año pasado que el número de personas que sufre de mesotelioma alcanza los mil casos nuevos por año, aumentando en 25% cada tres años desde 1979. Una situación similar enfrenta Italia. Las autoridades sanitarias de dicha nación están preocupadas ya que 1.500 personas mueren por esta causa cada año, mientras que sus habitantes conviven con 8 millones de metros cúbicos de este producto. Actualmente el gobierno italiano evalúa reciclar el material para aminorar su toxicidad. En América Latina, los avances han sido lentos y aislados. El Salvador inició el camino en 2001, mientras que Argentina prohibió en todo su territorio la producción, importación, comercialización y uso de fibras de asbesto del tipo “blanco” a partir de ese mismo año. En 2002 le siguieron Uruguay y Honduras. Pero la historia más peculiar se ha registrado en Brasil. El estado de Sao Paulo eliminó el uso de asbesto en 2001 y se esperaba una baja considerable de su producción, ya que este distrito responde al 70% del consumo nacional. El Ministerio del Trabajo y Empleo inició este año una fuerte ofensiva debido a que no se ha respetado esta medida. La idea del gobierno es lograr la prohibición total de extraer, industrializar, vender y usar el material en todo el país. Según la Asociación Brasileña de Expuestos al Amianto, 52 personas ya han muerto por este producto hasta el 2005, mientras que 2.500 tienen cáncer, asbestosis y otros males que causan invalidez permanente. Se calcula que 300 mil personas están expuestas directamente por trabajar en empresas que lo utilizan. Pero el mayor impacto —alerta la organización— debiera aparecer recién entre el 2007 y 2015, debido a que la producción se asbesto se intensificó en los años 70.

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Artículo de Difusión | Asbesto: Las Deudas Siguen Pendientes Mientras tanto, las personas que han enfermado por el asbesto buscan una solución por la vía de las indemnizaciones. A las 15 demandas judiciales en trámite en tribunales desde 2002, la Asociación de Víctimas del Asbesto sumó otras 30 por daños y perjuicios al cierre de esta edición de C&T. Pero el tema podría tornarse aún más complicado. Según la OMS, el número de muertes y enfermos seguiría creciendo en los próximos años, aún en los países que lo han prohibido, ya que las enfermedades relacionadas con su uso tardan hasta 30 años en manifestarse. Por ello es que el experto del Instituto de Ecología Política, Bernardo Reyes sugiere crear cuanto antes un programa nacional de atención para enfermos de asbestosis y mesotelioma, independientemente de su afiliación a una mutual. Por ahora la discusión mundial gira en torno a buscar las mejores alternativas que permitan sustituir el uso del asbesto, realizar retiros con supervisión y adecuado control y, en el plano médico intentar mejorar los tratamientos tanto para la asbestosis como el mesotelioma. “Los esfuerzos están centrados en la detección precoz y la búsqueda de terapias efectivas”, asegura el doctor Contreras. Asumir esta situación permitirá, en un futuro no muy lejano, contener los costos económicos, sociales y sanitarios del legado del asbesto. Claudia Morales Correspondencia / Correspondence Diagonal Paraguay 29 piso 4 e-mail: [email protected] Tel: (56-2) 6852961 Recibido: 11 de septiembre de 2006 Aceptado: 19 de septiembre de 2006

EL IMPACTO A LA SALUD Existen tres tipos de enfermedades relacionadas con la exposición al asbesto. Mesotelioma: El Nacional Cancer Institute de Estados Unidos define a esta patología como aquella en que se desarrollan células cancerosas en la pleura (capa delgada de tejido que recubre la cavidad torácica y que cubre los pulmones) o el peritoneo (la capa que cubre la mayoría de los órganos en el abdomen). Se trata de una enfermedad que se desarrolla bastantes años después de haber estado expuesto al asbesto. Los síntomas habituales de esta enfermedad son la dificultad respiratoria, dolor bajo la caja torácica, dolor o inflamación en el abdomen, protuberancias en el abdomen y pérdida de peso sin razón. Para detectar el problema se recurre a diversos procedimientos como exámenes físicos, radiografía de tórax, recuentos sanguíneos, tasa de sedimentación, biopsias y broncoscopías, entre otros. Su probabilidad de recuperación es baja y depende del grado de avance del cáncer. Se estima que 75% de los pacientes muere al cabo de un año. Asbestosis: De acuerdo con la Biblioteca Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, la asbestosis (también llamada fibrosis pulmonar por asbesto o neumonitis intersticial idiopática por asbesto) se presenta cuando las fibras inhaladas producen cicatrización de los tejidos al interior del pulmón. Esta zona afectada del pulmón no se expande ni contrae en forma normal, lo que altera la normal respiración. Su gravedad dependerá del tiempo de exposición. Se estima que en el mundo hay nueve millones de trabajadores en riesgo de desarrollar asbestosis y la incidencia se estima en 4 casos por cada 10 mil personas. Además de dificultad respiratoria, la sintomatología incluye tos, rigidez y dolor torácico. Si bien no existe cura para este problema, se aplican terapias que ayudan a remover las secreciones pulmonares, fármacos o soporte de oxígeno. Cánceres: como efecto colateral pueden presentarse en pulmones, esófago, estómago, colon o recto. La exposición progresiva comienza con síntomas típicos: dolor de cabeza, dificultad al respirar, tos, dolor u opresión en el pecho y pérdida del apetito, entre otros. No obstante, en algunos casos se puede desarrollar alguna de estas enfermedades sin que necesariamente haya síntomas previos. Generalmente los problemas se presentan entre 20 a 30 años después de la exposición prolongada al asbesto ¿CÓMO PROTEGERSE?

En Internet: • CONAMA RM www.conamarm.cl • Seremi Salud RM www.asrm.cl • SUSESO www.suseso.cl • ISP www.ispch.cl • Achs www.achs.cl • Instituto Ecología Política www.iepe.org • OIT www.ilo.org •OMS www.who.int •Instituto del Crisotilo www.chrysotile.ca

Tanto para trabajar con asbesto como para retirarlo, es necesario adoptar una serie de precauciones. • Usar ropa protectora (guantes y trajes que cubran el cuerpo entero), así como anteojos para proteger los ojos. • Usar respiradores que se ajusten a la cara. El tipo de filtro dependerá de cuantas fibras de asbesto haya en el aire. • Bañarse inmediatamente después de terminar el trabajo. • Nunca llevar la ropa del trabajo a casa • No sacudir o barrer el polvo, ni limpiar con aspiradora las áreas donde hayan desperdicios que puedan estar contaminados con asbesto. • No fumar ni comer en zonas donde haya asbesto.

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Artículo Original

Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto CHEST IMAGING TECHNIQUES FOR ASBESTOS-RELATED DISEASES Dr. John E. Parker MD, Profesor y Jefe de Medicina Broncopulmonar y Cuidados Intensivos de la West Virginia University, Morgantown, EE.UU.

RESUMEN

ABSTRACT

El asbesto es una sustancia que puede provocar distintas alteraciones en los exámenes de imagen pleuro-pulmonar: asbestosis, engrosamientos pleurales, derrame pleural, tumores pulmonares y mesotelioma. En este artículo se revisan los principales métodos diagnósticos de estas enfermedades: Radiografía de Tórax, Tomografía Computarizada de Tórax (tradicional y de alta resolución), y otros. Se discuten las ventajas y desventajas de cada uno de ellos, así como su indicación en la vigilancia en salud ocupacional. Por último, se menciona y explica brevemente la clasificación de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) para las radiografías de tórax.

Asbestos is a substance which may produce various abnormalities in pleuropulmonary imaging examination: asbestosis, pleural thickening, pleural effusion, lung tumors and mesothelioma. This article reviews main diagnosis methods for these diseases, chest radiography, computed tomography of the chest, high resolution tomography of the chest and others. The pros and cons of each are discussed, as well as its indication in occupational health surveillance. Finally a brief explanation is given of International Labor Organization classification of chest radiographs.

(Parker J. 2006. Técnicas de imágenes de tórax para enfermedades relacionadas con el asbesto. Cienc Trab, Jul-Sep.;8 (21):104-116)

Descriptors: ASBESTO /ADVERSE EFFECTS; ASBESTOSE /RADIOGRAPHY; LUNG DISEASES; PLEURAL DISEASES; DIAGNOSTIC IMAGING, PNEUMOCONIOSIS; MESOTHELIOMA, RADIOGRAPHY, THORACIC /CLASSIFICATION.

Descriptores: ASBESTO/EFECTOS ADVERSOS, ASBESTOSIS/ RADIOGRAFÍA, NEUMOPATÍAS, ENFERMEDADES PLEURALES. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN NEUMOCONIOSIS, MESOTELIOMA, RADIOGRAFÍA TORÁCICA/CLASIFICACIÓN.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCTION

Poco después del desarrollo de la radiografía y su aplicación a las ciencias médicas a principios de los años 1900, se reconoció que muchos trabajadores expuestos al polvo desarrollaban radiografías anormales durante su vida. Hasta el día de hoy, la radiografía de tórax sigue siendo el medio primario para determinar la presencia y extensión de un importante tipo de enfermedad pulmonar producto de la exposición al polvo–neumoconiosis–incluyendo, por supuesto, las anormalidades radiográficas causadas por la exposición al asbesto (Wagner et al. 1993). Como tal, para enfermedades relacionadas con el asbesto, es una importante herramienta en las evaluaciones clínicas, investigaciones epidemiológicas, vigilancia, y en las determinaciones de discapacidad. Al igual que todas las herramientas empleadas en evaluación médica, vigilancia de la salud y diagnóstico clínico, el valor de la radiografía de tórax depende de la capacidad del examen para detectar las enfermedades de interés.

Soon after the development of roentgenography and its application to the medical sciences in the early 1900s, it was recognized that many dust-exposed workers developed abnormal radiographs during life. To this day, the chest radiograph remains the primary means of determining the presence and extent of one important type of lung disease resulting from dust exposure pneumoconiosis - including, of course, the radiographic abnormalities caused by asbestos exposure. (Wagner et al. 1993). As such, for asbestos-related diseases, it is an important tool in clinical evaluations, in epidemiological investigations, in surveillance, and in disability determinations. As with all tools used in medical screening, health surveillance, and clinical diagnosis, the value of chest radiography depends on the ability of the test to detect the diseases of interest. Other imaging tools, specifically, computed tomography of the chest (CT) and high resolution tomography of the chest (HRCT) also provide views of the lung and pleura that are very useful in the recognition and confirmation of dust-related diseases. Some authorities would suggest that indeed CT and HRC have revolutionized clinical case evaluation and management, by their precision and sensitivity in detecting disease compared with conventional or traditional chest radiography. (Begin et al. 1989). Indeed there are many uses, as well as limitations of chest radiography, CT, and HRCT in the study, surveillance, screening, and clinical diagnosis of asbestos-related lung diseases in dustexposed workers.

Correspondencia / Correspondence John E. Parker 31 Senega Hills States Morgan Town Wv 26508-9491 USA West Virginia University Tel.: (1-304) 2934661 e-mail: [email protected] Recibido: 04 de junio de 2006 / Aceptado: 08 agosto de 2006

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Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto Otras herramientas de imagen, específicamente, la tomografía computarizada del tórax (TC) y tomografía de alta resolución del tórax (TCAR) también proporcionan vistas del pulmón y pleura que son muy útiles en el reconocimiento y confirmación de enfermedades relacionadas con el polvo. Algunas autoridades sugerirían que en realidad la TC y la TCAR han revolucionado la evaluación y gestión de casos clínicos, por su precisión y sensibilidad para detectar enfermedades en comparación con la radiografía de tórax convencional o tradicional (Begin et al. 1989). En realidad hay muchos usos, así como limitaciones de la radiografía de tórax, TC, y TCAR en el estudio, vigilancia, evaluación, y diagnóstico clínico de enfermedades pulmonares relacionados con el asbesto en trabajadores expuestos al polvo.

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ASBESTO La asbestosis es una enfermedad pulmonar fibrótica no-maligna, causada por la inhalación y retención de fibras de asbesto y la reacción del pulmón a estas fibras. El desarrollo de la asbestosis depende de la intensidad y duración de la exposición, así como de la latencia después de ocurrida ella. En ambientes con bajos niveles de asbesto en suspensión se requieren varios años de exposición para producir la enfermedad. Aunque los modelos animales revelan enfermedad dentro de meses de exposición, en los seres humanos los indicios y síntomas de enfermedad generalmente no aparecen por muchos años luego de la exposición inicial. Una vez reconocida, la enfermedad puede tener un curso indolente o gradualmente progresivo en un período de años, incluso en ausencia de exposición adicional al asbesto. La asbestosis causa incapacidad o muerte en países industrializados o en desarrollo; sólo en los Estados Unidos, aproximadamente 1.000 certificados de muerte al año mencionan la asbestosis como causa contribuyente o implícita de muerte. (NIOSH 1996) Síntomas tales como tos o disnea de esfuerzo pueden preceder cualquier anormalidad observada a través de pruebas médicas. No se ha demostrado que algún tratamiento o intervención disminuya o revierta la progresión de la asbestosis. Sin embargo, las intervenciones (especialmente el control de otras exposiciones dañinas para el pulmón) pueden presumiblemente afectar la velocidad a la cual se desarrolla la discapacidad pulmonar. También, dado que el desarrollo de la asbestosis se percibe como dependiente de dosis (con variación significativa entre los individuos), la eliminación de una mayor exposición puede tener un efecto beneficioso al reducir la probabilidad de enfermedad grave en el caso que la enfermedad sea detectada tempranamente. No existen estudios científicos bien controlados que prueben estas dos últimas afirmaciones. Las anormalidades pleurales, en la forma de placas circunscritas o engrosamientos difusos, pueden ocurrir al mismo tiempo o de manera independiente de la fibrosis pulmonar. Se pueden reconocer una o más placas pleurales circunscritas a lo largo del diafragma, la pared torácica, y/o el mediastino u otros lugares. Las anormalidades pleurales aumentan mientras más tiempo ha transcurrido desde la primera exposición, con el aumento de la edad del trabajador, y más probablemente, con la mayor intensidad y duración de la exposición. El engrosamiento pleural difuso, que a menudo implica pérdida de nitidez u obliteración del ángulo costofrénico en la radiografía de tórax, es menos común que las placas pleurales. El engrosamiento pleural difuso puede estar asociado con una anormalidad significativa de la función pulmonar, aunque la disfunción pulmonar está rara vez asociada con la presencia de placas pleurales. Las anor-

ASBESTOS-RELATED DISEASES Asbestosis is a fibrotic, non-malignant lung disease caused by inhalation and retention of asbestos fibers and the reaction of the lung to these fibers. The development-of asbestosis depends on the intensity and duration of exposure, as well as latency after exposures. In settings with low levels of airborne asbestos, several years of exposure are required to produce disease. Although animal models reveal disease within months of exposure, in humans signs and symptoms of disease generally do not appear for many years following initial exposure. Once recognized, the disease can have an indolent or gradually progressive course over a period of years, even in the absence of additional asbestos exposure. Asbestosis causes in capacity or death in developing and industrialized countries; in the United States alone, nearly 1,000 death certificates annually list asbestosis as a contributing or underlying cause of death. (NIOSH 1996). Symptoms such as cough or dyspnea on exertion may precede any abnormalities noted through medical testing. No treatment or intervention has been shown to diminish or reverse progression of asbestosis once the disease is established. Nevertheless, interventions (particularly control of other adverse pulmonary exposures) may presumably affect the rate at which pulmonary disability develops. Also, since the development of asbestosis is felt to be dosedependent (with significant variation among individuals), elimination of further exposure may have a beneficial effect by reducing the likelihood of severe disease in the event that disease is detected early. There have been no reported well-controlled scientific studies that test these last two assertions. Pleural abnormalities, in the form of discrete plaques or diffuse thickening of the pleura, can occur concurrently with or independent of pulmonary or lung fibrosis. One or more discrete pleural plaques may be recognized along the diaphragm, the chest wall, and/or the mediastinum or other sites. Pleural abnormalities increase with increasing time since first exposure, with increasing age of the worker, and most probably, with increasing intensity and duration of exposure. Diffuse pleural thickening, often involving blunting or obliteration of the costophrenic angle on chest X-ray, is less common than pleural plaques. Diffuse pleural thickening may be associated with significant pulmonary function abnormality, although pulmonary dysfunction is rarely associated with the presence of pleural plaques. Pleural abnormalities may be present as an incidental finding on chest X-ray with no abnormal chest complaints. Surgical approaches have been at- tempted to treat advanced disabling diffuse pleural thickening. Disease is uncommonly of sufficient severity to justify major intervention. Pleural plaques visible on chest X-ray or computed tomography of the chest are quite common among workers following asbestos exposure, with reports of over 50% prevalence in workers with 40 or more years of exposure. Rounded atelectasis is also now a recognized but uncommon pleural abnormality related to asbestos exposure. Benign pleural effusions lasting weeks to months before spontaneous resolution occur in asbestos-exposed workers, often within the first two decades from first exposure. These effusions are sterile, often bloody, or hemorrhagic, but without malignant cells. Associated symptoms may be minimal. There is suggestive data associating the eventual development of extensive diffuse pleural fibrosis with antecedent pleural effusions. The extent to which other morbidity results from benign effusions is unknown. Although effusions have been identified without associated symptoms, there is no clear "pre-clinical" stage to this condition. There are

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Artículo Original | Parker John malidades de la pleura pueden estar presentes como un hallazgo incidental en la radiografía de tórax sin que el paciente se queje de problemas respiratorios. Se han intentado métodos quirúrgicos para tratar el engrosamiento pleural difuso avanzado que provoca incapacidad. La enfermedad infrecuentemente es de una gravedad suficiente como para justificar una intervención mayor. Las placas pleurales visibles en la radiografía o en la tomografía computarizada del tórax, son bastante comunes entre los trabajadores luego de la exposición al asbesto, con informes de más de un 50% de prevalencia en trabajadores con 40 o más años de exposición. La atelectasia redonda es también ahora una anormalidad pleural reconocida pero poco común, relacionada con la exposición al asbesto. Los derrames pleurales benignos que duran semanas a meses antes de que se resuelvan espontáneamente en trabajadores expuestos al asbesto, ocurren a menudo dentro de las primeras dos décadas desde la primera exposición. Estos derrames son estériles, a menudo sanguinolentas, o hemorrágicas, pero sin células malignas. Los síntomas asociados pueden ser mínimos. Hay datos que sugieren la asociación eventual entre el desarrollo de fibrosis pleural difusa extensa al antecedente de derrame previo. Se desconoce qué otras enfermedades pueden estar asociadas a estos derrames pleurales benignos. Aunque se han identificado derrames sin síntomas asociados, no existe una etapa clara "pre-clínica" de esta condición. No hay estudios que evalúen los resultados relacionados con intervenciones para esta condición. La bronquitis crónica –tos persistente con expectoración– en general ocurre más a menudo en gente que trabaja en ambientes polvorientos que en gente que no trabaja en esos ambientes, cuando se los compara con otros con hábitos de fumar similares. Esta información ha sido confirmada en algunas cohortes de trabajadores expuestos al asbesto. La asociación de bronquitis crónica con otras enfermedades en trabajadores expuestos al asbesto no ha sido bien estudiada. La eliminación de la exposición en pacientes con bronquitis crónica puede, en algunos casos, conducir a la desaparición de los síntomas. La anormalidad de la función pulmonar más característica en la asbestosis es la restricción y el deterioro de la difusión. También se han descrito patrones mixtos, y la obstrucción de las vías aéreas pequeñas, producto de inflamación y fibrosis de los bronquiolos respiratorios, puede ser una manifestación de exposición al asbesto, incluso en ausencia de asbestosis visible en radiografía de tórax. La obstrucción pura del flujo aéreo por exposición al asbesto demostrable como una reducción del Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) en ausencia de otras exposiciones adversas, tal como humo de cigarrillos, es más discutible. Algunos ha observado déficit de VEF1 en trabajadores del asbesto con hallazgos pleurales. Otros han asociado la obstrucción de vías aéreas con el aumento de la fibrosis parenquimatosa visible en la radiografía de tórax. No existen estudios de intervención bien controlados que proporcionen orientación sobre el beneficio de las terapias en los diversos estados de pérdida de VEF1. Sin embargo, el control de la exposición a tóxicos pulmonares podría reducir la tasa de pérdida en los pacientes y así disminuir la morbilidad en el tiempo. Los cánceres del tracto respiratorio son los cánceres más comunes asociados con exposición ocupacional al asbesto. Estos son indistinguibles de otros cánceres del tracto respiratorio desde el punto de vista histopatológico. Cánceres de pulmón, laringe y faringe se ven con mayor frecuencia en trabajadores laboralmente expuestos al asbesto que en otros con hábitos de fumar comparables. La latencia promedia es aproximadamente 25 años desde la primera exposición

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no reported studies assessing outcomes related to interventions for this condition. Chronic bronchitis - persistent cough with phlegm - in general occurs more often in people working in dusty environments than in those who do not, when compared to others with similar smoking habits. This observation has been confirmed in some cohorts of asbestos-exposed workers. The association of chronic bronchitis with other disease outcomes in asbestos-exposed workers has not been well studied. Exposure elimination in people with chronic bronchitis may, in some cases, lead to symptom resolution. The most characteristic lung function abnormality in asbestosis is restriction and diffusion impairment. Mixed patterns have also been described, and isolated airflow obstruction from small airways narrowing, resulting from inflammation and fibrosis of the respiratory bronchioles, can be a manifestation of asbestos exposure, even in the absence of visible asbestosis on chest Xray. Pure airflow obstruction from asbestos exposure demonstrable as a reduction in FEV1 in the absence of other adverse exposures, such as cigarette smoke, is more controversial. Some have observed FEV1 deficits in asbestos workers with pleural findings. Others have associated airways obstruction with increasing parenchymal fibrosis visible on chest X-ray. There are no well-controlled intervention studies reported to provide guidance on the benefit of interventions at various stages of FEV1 loss. Nevertheless, control of exposure to pulmonary toxicants might reduce the rate of loss in individuals and thus diminish morbidity over time. Respiratory tract cancers are the most common cancers associated with occupational asbestos exposure. These are pathologically indistinguishable from other respiratory tract cancers. Cancers of the lung, larynx, and pharynx are seen more frequently in workers occupationally exposed to asbestos than in others with comparable smoking habits. Latency averages about 25 years from first asbestos exposure. Combined exposure to asbestos and cigarette smoke puts workers at extremely high risk for development of cancers of the respiratory tract. There is evidence that smoking cessation diminishes lung cancer risk over time in individuals with previous asbestos exposure. Some investigators have asserted that asbestos only causes lung cancer in workers who have already developed pulmonary fibrosis, although evidence for this is limited and increased risk of lung cancer with or without radiographically visible fibrosis is well documented in a number of occupational groups. The fact that both the development of fibrosis and the development of lung cancer are dose-related phenomena has made the clear resolution of this controversy difficult. Malignant mesothelioma of the pleura, peritoneum, or mediastinum in the presence of a credible history of asbestos exposure, occurring after a reasonable latency, is presumed to result from exposure to the fibers. Malignant mesothelioma has been reported with low levels of exposure to asbestos, and usual doseresponse relationships have not been clearly demonstrated, perhaps due to competing risks of other malignant and nonmalignant diseases from higher-dose exposure. Latency between first exposure and mesothelioma development is generally 30 years or more, much longer than for bronchogenic or lung cancer. These neoplasms are rapidly growing and inevitably fatal, with no effective curative surgical or chemotherapeutic interventions agreed upon to date.

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Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto al asbesto. La exposición combinada al asbesto y al humo de tabaco pone a los trabajadores en riesgo extremadamente alto para el desarrollo de cánceres del tracto respiratorio. Existe evidencia de que dejar de fumar disminuye el riesgo de cáncer al pulmón con el tiempo en individuos con exposición previa al asbesto. Algunos investigadores han afirmado que el asbesto solamente causa cáncer pulmonar en trabajadores que ya han desarrollado fibrosis pulmonar, aunque la evidencia para esto es limitada y el aumento del riesgo de cáncer pulmonar con o sin fibrosis visible en la radiografía, está bien documentada en una serie de grupos ocupacionales. El hecho de que tanto el desarrollo de fibrosis como el desarrollo de cáncer pulmonar son fenómenos relacionados con la dosis ha dificultado la resolución clara de esta controversia. El mesotelioma maligno de la pleura, peritoneo, o mediastino en presencia de una historia creíble de exposición al asbesto, que ocurre después de una latencia razonable, se presume que es resultado de exposición a las fibras. Se ha reportado mesotelioma maligno con bajos niveles de exposición al asbesto, y la relación dosis-efecto habitual no ha sido claramente demostrada, tal vez debido a la presencia simultánea de otros riesgos capaces de producir otras enfermedades malignas y no-malignas por exposición a dosis más altas. La latencia entre la primera exposición y el desarrollo del mesotelioma es generalmente de 30 años o más, mucho más larga que para el cáncer broncogénico o pulmonar. Estos tumores son de crecimiento rápido e inevitablemente fatales, sin que a la fecha haya habido acuerdo respecto a intervenciones curativas quirúrgicas o quimioterapéuticas efectivas.

RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL DE TÓRAX Las radiografías de tórax son el método estándar para el reconocimiento de enfermedades del pulmón relacionadas con el asbesto, incluyendo anormalidades pleurales (derrames, placas, y atelectasias redondas), asbestosis, cáncer de pulmón, y mesotelioma. Los hallazgos radiográficos para cánceres de pulmón relacionados con la exposición al asbesto no difieren de aquellos vistos con otras etiologías. Se ha sugerido que el cáncer de pulmón relacionado con el asbesto es más común en los lóbulos inferiores, en contraste con el cáncer pulmonar de otras etiologías que predomina en los lóbulos superiores. Esta interesante observación epidemiológica es de utilidad limitada en la adscripción de etiología a la neoplasia en el caso individual. El mesotelioma a menudo se presenta con un derrame y/o una masa de base pleural visible en la radiografía de tórax en un paciente con disnea y/o dolor de pecho. Cuando está presente la asbestosis, se observan los típicos hallazgos radiográficos de fibrosis del parénquima pulmonar, incluyendo opacidades lineales o irregulares de la zona baja. Estas pueden comenzar en la periferia de las zonas inferiores, para luego engrosarse y extenderse hacia el centro y finalmente involucrar las zonas medias o superiores del pulmón. Con el aumento de la profusión de la fibrosis, el volumen del pulmón puede disminuir, las fisuras pueden engrosarse y las marcas pulmonares pueden ocultar el borde del corazón y del diafragma. Las anormalidades radiográficas así como las fisiológicas, pueden progresar en ausencia de más exposición. (Becklake et al. 1979) El diagnóstico diferencial debe incluir otras enfermedades pulmonares intersticiales tales como la fibrosis pulmonar idiopática o la alveolitis fibrosante criptogénica. La enfermedad pleural en trabajadores expuestos al asbesto incluye derrames pleurales, placas pleurales, calcificación pleural,

CONVENTIONAL CHEST RADIOGRAPHY (CHEST X-RAYS) Chest radiographs are the standard method for recognition of asbestos-related lung diseases, including pleural abnormalities (effusions, plaques, and rounded atelectasis), asbestosis, lung cancer, and mesothelioma. The radiographic findings for lung cancers related to asbestos exposure do not differ from those seen with other etiologies. It has been suggested that asbestos-related lung cancer is more common in the lower lobes than the upper lobes in contrast to lung cancer from other etiologies that have an upper lobe predominance. This interesting epidemiological observation is of limited utility in ascribing etiology of neoplasia in the individual case. Mesothelioma often presents with an effusion and/or a pleural-based mass recognized on the chest radiograph in a patient with dyspnea and/or chest pain. When asbestosis is present, typical radiographic findings of pulmonary parenchymal fibrosis, including lower zone linear or irregular opacities are seen. These may begin in the periphery of the lower zones and thicken and spread centrally and eventually involve mid or upper zones. With increasing profusion or fibrosis, the lung volume may decrease, fissures may thicken, and lung markings may obscure the heart border and diaphragm. Radiographic as well as physiologic abnormalities may progress in the absence of further exposures. (Becklake et al. 1979) Important differential diagnostic considerations include other interstitial lung diseases such as idiopathic pulmonary fibrosis or cryptogenic fibrosing alveolitis. Pleural disease in asbestos-exposed workers includes pleural effusions, pleural plaques, pleural calcification, diffuse pleural thickening, and round or rounded atelectasis. Pleural effusions and pleural plaques are the most common of these abnormalities. Pleural plaques are commonly seen on the diaphragm, in the posterolateral chest wall between the seventh and ninth ribs, or in the lateral chest wall between the sixth and ninth ribs. They may be recognized on plain film when only a few millimeters thick, but are more readily detected when thicker or calcified. These discrete pleural plaques generally arise from the parietal pleura. This appearance may be contrasted with the diffuse thickening often arising from the visceral surface of the lung. Plaques often appear alone without radiographic evidence of fibrosis or interstitial disease. Plaques are often, though not always, bilateral. Plaques not seen on plain film may often be detected by oblique views or computed tomography (CT). (McCloud 1988) Current practice and experience strongly favors the use of CT for this purpose. Many plaques not clearly seen on posterior-anterior chest radiographs are identified on the posterior or lateral chest wall using computed tomography and are easily differentiated from subpleural fat or other structures. As described above, some responses to asbestos dust inhalation can result in characteristic patterns of abnormality on radiographs. However, poor chest X-ray technique and film quality may adversely affect both the clinical interpretation and classification of radiographs for research and public health surveillance. The best technique for the evaluation of films for asbestos-related diseases is one that reveals the fine detail of pulmonary parenchymal markings, clearly demonstrates the costopleural junctions, and shows vascular markings through the cardiac shadow. High quality film, good filmscreen contact, and appropriate grid use are important to create radiographs of suitable quality for interpreting dust effects on the lung. This technique provides good image contrast for evaluating the pulmonary parenchyma, but admittedly may be suboptimal

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Artículo Original | Parker John engrosamiento pleural difuso, y atelectasia redonda o redondeada. Los derrames y placas pleurales son las anormalidades más comunes. Las placas pleurales se ven comúnmente en el diafragma, en la pared toráxica pósterolateral entre la séptima y novena costilla o en la pared lateral del tórax entre la sexta y novena costillas. Pueden observarse en una radiografía normal cuando tiene solamente unos pocos milímetros de grosor, pero son más fácilmente detectadas cuando son más gruesas o están calcificadas. Las placas pleurales circunscritas (no muy extensas) generalmente surgen de la pleura parietal. Esta apariencia puede contrastarse con el engrosamiento difuso que surge con frecuencia de la superficie visceral del pulmón. Las placas a menudo aparecen solas sin evidencia radiográfica de fibrosis o enfermedad intersticial. Las placas son con frecuencia, aunque no siempre, bilaterales. Las placas que no se ven en la radiografía convencional pueden a menudo ser detectadas en proyecciones oblicuas o mediante tomografía computarizada (TC) (McCloud 1988). La práctica actual y la experiencia favorecen fuertemente el uso de la TC para este propósito. Muchas placas que no se ven claramente en radiografías de tórax posterior-anterior son identificadas en la pared torácica posterior o lateral empleando tomografía computarizada y son fácilmente diferenciadas de grasa subpleural u otras estructuras. Como se describió anteriormente, algunas respuestas a la inhalación de polvo de asbesto pueden resultar en patrones característicos de anormalidad en las radiografías. Sin embargo, una técnica radiográfica deficiente y mala calidad de la película pueden afectar adversamente tanto la interpretación clínica como la clasificación de radiografías para investigación y vigilancia de la salud pública. La mejor técnica radiográfica para la evaluación de enfermedades relacionadas con el asbesto es aquella que muestra el detalle fino de las estructuras del parénquima pulmonar, permite ver claramente las uniones costopleurales, y muestra los vasos sanguíneos a través de la sombra cardíaca. Alta calidad de película, buen contacto películapantalla, y un adecuado uso de la parrilla son importantes para obtener radiografías de una calidad adecuada para interpretar los efectos del polvo en el pulmón. Esta técnica proporciona un buen contraste de imagen para evaluar el parénquima pulmonar, pero, reconocidamente, puede no ser óptima para evaluar estructuras mediastínicas u otras anormalidades del tórax. Se dispone de descripciones de técnica, muy difundidas y bien resumidas, para radiografía de tórax para neumoconiosis (Sargent 1982). La calidad de la radiografía tiene un efecto significativo en la clasificación de las radiografías para asbestosis. En general, se ha descubierto una tendencia a leer categorías de profusión más elevadas para películas poco penetradas y al revés categorías de profusión más baja para películas muy penetradas. Aunque este hallazgo es parcialmente superado por lectores experimentados, la clasificación correcta de las radiografías de mala calidad sigue siendo un problema. Un método estandarizado de interpretación de radiografías de tórax difundido por la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) se emplea a menudo para clasificar enfermedades producidas por polvo en los pulmones. (ILO 2002). Una descripción más detallada del método OIT se encuentra más abajo, inmediatamente antes de las referencias. Sumariamente, el método OIT, clasifica las opacidades producto de inflamación, deposición de polvo, o cicatrización pulmonar, de acuerdo a su forma, tamaño, ubicación y profusión. La profusión de opacidades pequeñas se determina comparando la radiografía del trabajador con radiografías “estándar” distribuidas por la OIT. Algunas exposiciones, tales como carbón o sílice, pueden derivar en

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for evaluating mediastinal structures or other chest abnormalities. Descriptions of technique for chest radiography for pneumoconiosis are widely available and well summarized (Sargent 1982). Film quality has a significant effect on the classification of radiographs for asbestosis. In general, a tendency for reading higher profusion categories for under penetrated films has been found, and conversely lower profusion categories for over penetrated films. Although this finding is partially overcome by experienced readers, the accurate classification of poor quality films remains a problem. A standardized method of chest radiograph interpretation disseminated by the International Labor Office is often used to classify dust diseases of the lungs. (ILO 2002) See the more detailed description of the ILO method below, immediately before the references. In brief, using the ILO classification method, opacities resulting from inflammation, dust deposition, or scarring are classified according to their shape, size, location, and profusion. Profusion of small opacities is determined by comparing the worker's film with "standard" films distributed by the ILO. Some exposures, such as coal and silica, can result in the development of opacities greater than 1 cm in diameter. These large opacities are categorized according to size. Such abnormalities in asbestos-exposed workers should raise concerns about malignancy. There are also conventions for classifying pleural abnormalities as well as for noting the appearance of chest X-ray changes suggestive of certain other diseases. The ILO system (see appendix on the ILO system below, before the references) was originally established to achieve consistency in film interpretation during health surveillance or epidemiological investigations. It has also been used for compensation determination and clinical evaluation. Despite efforts to achieve standardization in the interpretation of chest X-rays through the use of the ILO system, there remains significant inter- and intra-reader variability manifested as disagreement among readers on the presence or absence of abnormality. Some of this variability can be reduced through attention to production of consistent, high-quality radiographs. In addition, a program of training, testing, and certification of readers, such as the "B" reader certification program in the U.S., may be of value in improving reader consistency. (Wagner et al.1992). Radiographs may be insensitive to early changes resulting from exposure to dusts. For example, nearly 20 percent of asbestosexposed workers with fibrotic changes on pathological examination have no detectable radiographic abnormalities. (Kipen et al. 1987) Physicians untrained or inexperienced in the recognition of occupational lung disease may miss certain abnormalities, which are often quite subtle. Nevertheless, particularly at higher profusions, there is a reasonable correlation between lung pathology findings and radiographic interpretations for dust-exposed workers. Periodic chest radiographs reviewed for the presence of abnormalities consistent with the presence of asbestosis are the primary method of surveillance and screening for asbestos dust-exposed workers. This technique has been employed internationally. Numerous surveillance reports resulting from use of this tool demonstrate its utility. (Koskinen et al. 1996) Clearly, chest radiography alone is not an adequate tool for clinical evaluation, surveillance, or diagnosis of all asbestos-related lung diseases. Airways diseases, including bronchitis, are not detectable on chest X-ray. Emphysema is accurately recognized only in advanced stages. Other methods of investigation, such as lung function testing, are needed for these disorders as well as for the identification of functional changes associated with exposure to pneumoconioses-inducing dusts. Importantly, other imaging techniques

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Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto el desarrollo de opacidades de más de 1 cm de diámetro. Estas opacidades grandes se clasifican de acuerdo al tamaño. Tales anormalidades en trabajadores expuestos a asbesto deben suscitar preocupación por la posibilidad de que correspondan a cáncer. Hay también acuerdos para clasificar anormalidades pleurales así como para anotar la aparición imágenes en la radiografía de tórax sugerentes de otras enfermedades. El sistema OIT fue originalmente establecido para lograr uniformidad en la interpretación de radiografías durante la vigilancia de la salud o en investigaciones epidemiológicas. También se ha empleado para determinar compensación y evaluación clínica. A pesar de los esfuerzos para lograr la estandarización en la interpretación de la radiografía de tórax a través del empleo del sistema OIT, persiste una significativa variabilidad inter e intra lector manifestada como desacuerdo entre los lectores sobre la presencia o ausencia de anormalidad. Parte de esta variabilidad se puede reducir a través del cuidado en la obtención de radiografías uniformes de alta calidad. Además, un programa de capacitación, prueba y certificación de lectores, tal como el programa de certificación de lector "B" en los EE.UU., puede ser útil para mejorar la uniformidad en la lectura (Wagner et al.1992). Las radiografías pueden ser insensibles a cambios prematuros derivados de la exposición a polvos. Por ejemplo, casi un 20 por ciento de trabajadores expuestos al asbesto con cambios fibróticos en el examen patológico no tienen anormalidades radiográficas (Kipen et al. 1987). Los médicos sin capacitación o experiencia en el reconocimiento de la enfermedad pulmonar ocupacional pueden no detectar ciertas anormalidades, las que a menudo son bastante sutiles. Sin embargo, especialmente a profusiones más elevadas, existe una razonable correlación entre los hallazgos de la patología y la interpretación radiográfica en trabajadores expuestos a polvo. La revisión periódica con radiografía de tórax en busca de las anormalidades sugerentes de asbestosis, es el principal método de vigilancia y evaluación para trabajadores expuestos al polvo de asbesto. Esta técnica ha sido empleada internacionalmente. Numerosos informes de vigilancia resultantes del uso de esta herramienta demuestran su utilidad. (Koskinen et al. 1996) Claramente, la radiografía de tórax sola no es una herramienta adecuada para evaluación clínica, vigilancia, o diagnóstico de todas las enfermedades de pulmón relacionadas con el asbesto. Las enfermedades de las vías aéreas, incluyendo la bronquitis, no son detectables por rayos X. El enfisema es reconocido con precisión solamente en etapas avanzadas. Para estos desórdenes, así como para la identificación de cambios funcionales asociados con exposición a polvos inductores de neumoconiosis, se necesitan otros métodos de investigación, tales como las pruebas de función pulmonar. Más importante aún es que existen otras técnicas de imagen tales como TC o TCAR que proporcionan mejores vistas de las superficies pleurales y detalle más exquisito del parénquima pulmonar que las tradicionales películas planas del tórax. El examen periódico con radiografías de tórax es generalmente aceptable para aquellos en riesgo de enfermedad. Es ampliamente usado en los países industrializados y de disponibilidad variable, dependiendo de la ubicación específica, en los países en desarrollo. Se dispone de especificaciones técnicas para radiografías realizadas en el programa estadounidense para vigilancia de mineros del carbón, junto con otra orientación técnica para la realización e interpretación de las radiografías de tórax (Wagner at al. 1992). Las evaluaciones clínicas son necesarias para trabajadores o jubilados con síntomas torácicos que solicitan apoyo médico ya sea para

such as CT or HRCT provide better views of the pleural surfaces and more exquisite detail of the pulmonary parenchyma than traditional plain films of the chest. Periodic chest X-rays are generally acceptable to those at risk for disease. They are widely available in industrialized countries and variably available depending on specific location in developing countries. Technical specifications for radiography performed in the US program for coal miner surveillance are available, along with other technical guidance for the performance and interpretation of chest radiographs. (Wagner at al. 1992). Clinical evaluations are necessary for workers or retirees with chest symptoms seeking medical care either for diagnosis and treatment or for disability determination. In either event, the use of chest radiography is standard and appropriate for determination of whether asbestos-related disease is present and for investigation of alternative explanations for symptoms. Because asbestos-containing dust inhalation can cause significant but radiologically inapparent disease, it is important not to exclude consideration of asbestos exposure as an etiology of chest disease when the chest radiograph is negative for signs of pneumoconiosis. There is a major distinction between reading radiographs for clinical purposes and classifying radiographs for epidemiological research. In clinical reading, it is the individual patient or person under investigation that is the focus of interest. Detailed medical information is usually elicited by physicians working singly, using a loose protocol of free questioning and medical tests. The ultimate objective of a clinical evaluation is to learn all that is necessary to diagnose and treat that particular person. The chest radiograph is only one of an expanding armamentarium available for the diagnosis of chest disease in asbestos-exposed workers. Comprehensive medical history, physical examination, newer imaging techniques, and physiological evaluation, as well as more invasive diagnostic procedures, may be of significant benefit in diagnosis and treatment. In summary, the chest X-ray interpreted in a standardized fashion is the basic tool for identifying workers with asbestosis. While acceptable to subjects and widely available, often at reasonable cost, the sensitivity, specificity, and predictive value must be considered in the context of the specific circumstances in which screening or surveillance may take place. Asbestos-related pulmonary parenchymal fibrosis is present for clinical diagnostic purposes when the chest radiograph demonstrates an ILO profusion classification of major category 1 or higher with lower zone irregular lesions (size and shape of s and/or t lesions), and in the proper clinical context no further confirmation may be required, especially if pleural plaques are present. A chest CT along with a few high resolution cuts (HRCT) may confirm the findings on plain film, as well as identify pleural or parenchymal abnormalities not appreciated on the plain film. When seen together, pleural and parenchymal abnormalities are quite powerful findings, and strongly suggest asbestos-related disease is the appropriate diagnosis.

OTHER IMAGING TECHNIQUES Non-invasive assessment of the lungs of asbestos dust-exposed workers was the near exclusive purview of the traditional chest radiograph for over 75 years. More recently, advanced imaging techniques have provided new opportunities for enhanced visualization of lung and chest wall structures. These techniques, conven-

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Artículo Original | Parker John el diagnóstico y tratamiento o para la determinación de incapacidad. En cualquier evento, el uso de radiografía de tórax es estándar y apropiado para determinar si acaso hay una enfermedad relacionada con el asbesto o para la investigación de explicaciones alternativas para los síntomas. Debido a que la inhalación de polvo que contiene asbesto puede causar enfermedad significativa pero que no aparece en la radiografía de tórax, es importante no excluir la posibilidad de la exposición a asbesto como una etiología de enfermedad torácica cuando la radiografía no presenta indicios de neumoconiosis. Existe una diferencia importante entre leer radiografías para propósitos clínicos o hacerlo para investigación epidemiológica. En el contexto clínico, el foco de interés es cada paciente o persona bajo investigación. La información médica detallada es normalmente extraída por médicos que trabajan solos, empleando un protocolo informal de preguntas y pruebas médicas. El objetivo final de una evaluación clínica es tener conocimiento de todo lo necesario para diagnosticar y tratar a esa persona en particular. La radiografía de tórax es solamente una parte del creciente armamento disponible para el diagnóstico de enfermedad torácica en trabajadores expuestos al asbesto. Una historia médica detallada, examen físico, técnicas de imagen más nuevas y evaluación fisiológica, así como procedimientos diagnósticos más invasivos, pueden ser de significativo beneficio en el diagnóstico y tratamiento. En resumen, la radiografía de tórax interpretada en una manera estandarizada, es la herramienta básica para identificar trabajadores con asbestosis. Aunque aceptable para los sujetos, de amplia disponibilidad y a menudo a un costo razonable, la sensibilidad, especificidad, y valor predictivo deben considerarse en el contexto de las circunstancias específicas en las cuales puede tener lugar la evaluación o vigilancia. La fibrosis del parénquima pulmonar relacionada con el asbesto está presente para propósitos de diagnóstico clínico cuando la radiografía de tórax muestra una clasificación de profusión OIT de categoría principal 1 o superior, con lesiones irregulares en las zonas más bajas del pulmón (tamaño y forma de lesiones s y/o t), y en el contexto clínico apropiado, puede que no se requiera más confirmación, especialmente si hay placas pleurales presentes. Una TC de tórax junto con unos pocos cortes de alta resolución (TCAR) pueden confirmar los hallazgos de la radiografía, así como identificar anormalidades pleurales o del parénquima no apreciadas en ella. Cuando se les ve juntas, las anormalidades del parénquima y pleura son hallazgos bastante poderosos y sugieren fuertemente que el diagnóstico apropiado es enfermedad relacionada con el asbesto.

OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN La evaluación no invasiva de los pulmones de trabajadores expuestos al polvo fue el casi exclusivo campo de acción de la radiografía de tórax tradicional por más de 75 años. Más recientemente, técnicas avanzadas de imagen han proporcionado nuevas oportunidades para una mejor visualización de las estructuras de la pared torácica y del pulmón. Estas técnicas, tomografía computarizada torácica convencional (TC), TC de alta resolución e imágenes generadas por resonancia magnética han expandido espectacularmente la gama de opciones de los clínicos e investigadores para evaluar las enfermedades torácicas (Staples et al. 1989). Ellas han resultado útiles en el diagnóstico de enfermedades pulmonares, incluyendo aquellas enfermedades derivadas de la exposición al asbesto. Sobretodo, la TC y TCAR son reconocidas como herramientas sensi110

tional computed chest tomography (CT), high-resolution CT, and magnetic resonance imaging have dramatically expanded the array of options for clinicians and researchers to evaluate chest diseases (Staples et al. 1989). They have proven useful in the diagnosis of lung diseases, including those diseases resulting from asbestos exposure. Most importantly, chest CT and HRCT are recognized as sensitive and specific tools in the identification of pleural and parenchymal abnormalities resulting from asbestos exposure, and in distinguishing them from normal lung structures, such as extrapleural fat and competing parenchymal shadows (Begin et al. 1993). See figures 1 thorough 14 for examples of the findings and utility of chest CT and HRCT. In review, many imaging tools are available for the study of chest diseases. The chest radiograph, a low technology tool by today's standards, is still very useful in detecting parenchymal, pleural, and neoplastic responses to asbestos. More recently, digital radiography, available at some clinical facilities, is replacing traditional plain films and migrating from a "hard copy" film environment to a filmless environment, with the reading of chest images from multiple and sometimes remote locations using computer monitor screens. Computed tomography of the chest has particular utility in visualizing the pleural space and mediastinum, creating an important role for detecting pleural plaques, as well as defining the extent of malignant disease. The addition of high resolution CT images provides truly exquisite detail of the pulmonary parenchyma and is quite useful in supplementing but not replacing the traditional chest radiograph when detection of the earliest changes from fibrosis is desirable or required. Magnetic resonance imaging currently plays little role in studying asbestos-related diseases of the chest, although it is a superior technique in body imaging, neurological, and orthopedic clinical settings. Gallium scanning can detect inflammation, infection, and tumors, but is not currently an important modality for asbestos-related clinical workups, and the same is true of other nuclear medicine studies, such as ventilation or profusion scans. Positive emission tomography also requires more study and evaluation. These techniques are generally acceptable to workers under investigation and are discussed in depth later in the document. Nevertheless, the routine use of these tools, in some nations, for screening or surveillance may be limited at present due to high cost, and lack of availability, as well as by lack of standardization in interpretation and reporting of abnormalities. However, for diagnostic purposes, the high level of sensitivity to abnormality and the promise of specificity in the recognition of certain dust effects, including pleural disease, parenchymal fibrosis, and emphysema, makes these tools important imaging modalities for both clinical and research activities. The specific utility of both CT modalities for the detection of pleural disease is discussed in the companion section below. Lung fibrosis on the chest radiograph and other imaging techniques only reflects the disturbance of normal pulmonary anatomy by dust-related pathology. It is not surprising that the sensitivity and specificity of tissue analysis exceeds radiological studies. The histological diagnosis of asbestosis requires the presence of diffuse interstitial fibrosis deep to the subpleural zone of the parenchyma plus the presence of asbestos bodies, and in early asbestosis, the distribution of disease can be quite patchy. In the earliest stages of disease, the histological fibrosis is concentrated in the respiratory bronchioles and then spreads to the alveolar septa (Craighead et al. 1982). The findings on imaging studies are

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Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto bles y específicas en la identificación de anormalidades de la pleura y del parénquima producto de la exposición al asbesto, y en distinguirlas de estructuras pulmonares normales tales como grasa extrapleural y otras sombras del parénquima (Begin et al. 1993) Ver figuras 1 a 14 para ejemplos de los hallazgos y utilidad de la TC y TCAR de tórax. En suma, se dispone de muchas herramientas de imagen para el estudio de las enfermedades torácicas. La radiografía de tórax, una herramienta de baja tecnología según los estándares actuales, es todavía muy útil para detectar alteraciones del parénquima, pleura y neoplasias producidas por asbesto. Más recientemente, la radiografía digital disponible en algunas instalaciones clínicas, está reemplazando las radiografías tradicionales y migrando de un ambiente de “copia dura” a un ambiente sin películas, con lectura de imágenes de tórax desde múltiples y a veces remotas ubicaciones, empleando pantallas de computador. La tomografía computarizada del tórax tiene especial utilidad en la visualización del espacio pleural y mediastino, creando un importante rol para la detección de placas pleurales, así como para definir el alcance de la enfermedad maligna. La adición de imágenes de TC de alta resolución proporciona detalles verdaderamente exquisitos del parénquima pulmonar y es bastante útil en complementar, pero no reemplazar, la radiografía de tórax tradicional cuando se desea o requiere la detección temprana de los cambios provocados por la fibrosis. La resonancia magnética actualmente tiene poca importancia en el estudio de enfermedades del tórax relacionadas con el asbesto, aunque es una técnica superior par generar imágenes del cuerpo, neurológicas y en escenarios clínicos ortopédicos. El escáner de Gallium puede detectar inflamación, infección y tumores, pero no es una modalidad actualmente importante para los exámenes clínicos relacionados con el asbesto y lo mismo es válido para otros estudios de medicina nuclear, tales como escáner de ventilación o de perfusión. La tomografía de emisión positiva (PET) también requiere más estudio y evaluación. Estas técnicas son generalmente aceptables para trabajadores bajo investigación, sin embargo, el uso rutinario de estas herramientas para evaluación o vigilancia puede estar limitado en algunas naciones actualmente debido al alto costo y falta de disponibilidad, así como por la carencia de estandarización en la interpretación y reporte de anormalidades. Sin embargo, para propósitos de diagnóstico, el elevado nivel de sensibilidad para detectar anormalidad y la promesa de especificidad en el reconocimiento de ciertos efectos del polvo, incluyendo enfermedad pleural, fibrosis del parénquima y enfisema, convierten a estas herramientas en importantes modalidades de imagen tanto para actividades clínicas como de investigación. La utilidad específica de ambas modalidades TC para la detección de enfermedad pleural se analiza más adelante. La fibrosis pulmonar en la radiografía de tórax y otras técnicas de imagen, solamente refleja la alteración provocada en la anatomía pulmonar normal por las patologías relacionada con polvo. No es sorprendente que la sensibilidad y especificidad del análisis histológico de los tejidos exceda la de los estudios radiográficos. El diagnóstico histológico de la asbestosis requiere la presencia de fibrosis intersticial difusa profunda más allá de la zona subpleural del parénquima más la presencia de cuerpos de asbesto, y en la asbestosis inicial, la distribución de la enfermedad puede ser bastante irregular. En las etapas más tempranas de la enfermedad, la fibrosis histológica se concentra en los bronquíolos respiratorios y luego se extiende al septo alveolar (Craighead et al. 1982). Los hallazgos en estudios de imagen son una consecuencia de estos cambios patológicos, y los hallazgos tienen

a consequence of these pathological changes, and the findings have similar patterns and descriptions. See figures 1 to 14 for examples of CT images. The use of CT has improved sensitivity for detecting diffuse lung disease, such as asbestosis, by eliminating superimposition of structures and enhancing attenuation discrimination. HRCT provides even greater detailed images of pulmonary architecture by thin collimation (1 to 1.5 mm thick sections) and targeted reconstruction with high spatial frequency (bone) algorithm (Naidich 1989). The detection of basilar parenchymal abnormalities in the prone position is of particular value (Aberle DR 1988). The further clinical and research utilization of HRCT has led to the recognition and delineation of several important findings (Akira et al. 1991; Webb et al. 1993; Garnsu et al. 1995; Lynch 1995): 1) Centrilobular thickening, these are radiating fine lines within to 2 cm of the pleural surface, likely from peribronchiolar fibrosis. 2) Interlobular septal thickening, or septal lines; these parallel short lines or small nodules are thickened single or branching lines less than 2 cm long, radiating from the subpleural parenchyma extending into the lung, and likely represent thickened interlobular septa. 3) Curvilinear subpleural lines running from 1 to 10 cm parallel to the pleura, especially in conjunction with septal lines. 4) Parenchymal bands (long scars), non-tapering densities 2 to 5 cm in length that contact a pleural surface; these represent long fibrotic scars. 5) Honeycombing, small cyst-like spaces less than 1 cm in diameter with discrete thickened walls. 6) Ground glass pattern, or haze, are changes that persist when altering position, and that may correspond to histologically minimal thickening of the alveolar walls and filling of the interlobular septa possibly reflecting alveolitis. For clinical diagnostic purposes, combined with the traditional chest X-ray, CT and HRCT are very useful in establishing with confidence the presence or absence of pleural abnormalities and provide exquisite detail of the parenchyma. Generally this detail is satisfactory to resolve uncertainty in most cases about the absence of pulmonary fibrosis. However, uncertainty may remain about the presence of disease at the earliest stages (Harkin et al. 1996). Clearly, in some cases, if clinical factors dictate, lung biopsy often thorascopically guided may be required to resolve difficult diagnostic challenges. Unlike the standardized approach with the ILO system for classifying the plain film, HRCT is still awaiting a widely accepted and utilized standardized method for classification. Several investigators have described promising methods using expanded, subjective semiquantitative scoring, grading, and coding schemes and descriptors, as well as grid systems for classifying HRCT studies (Garnsu et al. 1995; Harkin et al. 1996; Oksa et al. 1994; Kraus et al. 1996). Such classification systems need further development and study. Another promising system is well delineated in a textbook of International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases. In this authors view, the current role of CT and HRCT should be reserved for the clinical evaluation of difficult individual cases, and should not be applied to routine screening and surveillance of asbestos-exposed populations. There is currently no established role for HRCT in screening for lung cancer, although the CT is a very valuable tool for staging and evaluation of lung cancer or suspected lung cancer. Ongoing studies not yet published continue

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Artículo Original | Parker John patrones y descripciones similares. Ver figuras 1 a 14 para ejemplos de imágenes de TC. El uso de la TC ha mejorado la sensibilidad para detectar enfermedades difusas del pulmón, tal como la asbestosis, eliminando la superposición de estructuras y mejorando la discriminación de atenuación. La TCAR proporciona aún imágenes más detalladas de la arquitectura pulmonar usando una colimación más fina (secciones de un grosor de 1 a 1.5 mm) y focalizando la reconstrucción con algoritmo de alta frecuencia espacial (hueso) (Naidich 1989). La detección de anormalidades del parénquima en las bases de los pulmones en la posición prona es de especial valor (Aberle DR 1988). El uso adicional clínico y de investigación de la TCAR ha llevado al reconocimiento y delineación de varios importantes hallazgos (Akira et al. 1991; Webb et al. 1993; Garnsu et al. 1995; Lynch 1995): 1) Engrosamiento centrolobulillar, estas son líneas finas radiantes dentro de una zona de 2 cm de la superficie pleural, probablemente por fibrosis peribronquial. 2) Engrosamiento de septo interlobulillar, o líneas septales; estas líneas cortas paralelas o pequeños nódulos son líneas simples o ramificadas de una longitud inferior a 2 cm, que se irradian del parénquima subpleural extendiéndose hacia el pulmón, y probablemente representan septos interlobulillares engrosados. 3) Líneas subpleurales curvas de entre 1 a 10 cm de largo paralelas a la pleura, especialmente en conjunto con líneas de septos. 4) Bandas parenquimatosas (cicatrices largas), densidades no ahusadas de 2 a 5 cm de largo que contactan una superficie pleural; éstas representan largas cicatrices fibróticas. 5) Panal de abejas, espacios parecidos a quistes pequeños, de diámetro inferior a 1 cm con paredes engrosadas. 6) Patrón de vidrio esmerilado, o niebla, son cambios que persisten al alterar la posición del paciente y pueden corresponder a engrosamiento mínimo histológico de las paredes alveolares y relleno de los septos interlobulillares que posiblemente reflejan alveolitis. Para propósitos de diagnóstico clínico, combinado con la radiografía tradicional de tórax, la TC y TCAR son muy útiles para establecer con confianza la presencia o ausencia de anormalidades pleurales y proporcionar detalle exquisito del parénquima. Generalmente este detalle es suficiente para resolver la incertidumbre en la mayoría de los casos acerca de la ausencia o presencia de fibrosis pulmonar. Sin embargo, esta incertidumbre puede persistir en las etapas más tempranas de la enfermedad (Harkin et al. 1996). Claramente, en algunos casos, si los factores clínicos lo exigen, se puede requerir biopsia del pulmón, a menudo guiada toracoscópicamente, para resolver diagnósticos difíciles. A diferencia del método estandarizado con el sistema OIT para clasificar la radiografía convencional, la TCAR todavía espera un método estandarizado de amplia aceptación y utilización para la clasificación. Varios investigadores han descrito métodos prome-

to probe the role of computed tomography in people at high risk for the development of lung cancer. The CT and HRCT are also helpful in a number of specific clinical settings. Examples include evaluating the parenchyma for fibrosis when lung function is abnormal and the chest radiograph shows normal or nearly normal parenchymal findings (Oksa et al.1994) ; evaluating the pleura when no pleural abnormalities are seen on plain film but radiographic fibrosis is suspected; evaluating the parenchyma when a good view of the lower lung fields on radiograph is limited by extensive face-on plaques, soft tissue shadows from muscular development or obesity, cardiac enlargement or dysfunction, and other competing shadows; and excluding the presence of emphysema or other diseases. Certainly other clinical indications can be envisioned as well. Finally, the chest radiograph is only approximately 80% sensitive to detect fibrosis. The radiograph may be normal in some cases of asbestosis confirmed by functional abnormality and histopathology. Importantly, HRCT and CT are clearly superior in identifying pleural disease compared to the plain film, and on balance, HRCT is more sensitive to the detection of asbestosis than the plain film, though reports do exist of even normal HRCTs with histological evidence of fibrosis (Garnsu et al. 1995). Reports have also shown Figura / Figure 1 TC normal a nivel de arco aórtico / Normal CT at level of aortic arch.

Figura / Figure 2 Ejemplo de TC de tórax de enfisema / Chest CT example of emphysema

Figura / Figure 3 Ejemplo de TC de tórax prono y dibujo esquemático de grasa extra pleural / Prone Chest CT example and schematic drawing of extra pleural fat.

Figura / Figure 4 TC de tórax con grados progresivos de panal de abejas / Chest CT with progressive grades of honeycombing.

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Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto Figura / Figure 5 Ejemplo de TC de tórax de atelactasia bilateral redondeada / Chest CT example of bilateral rounded atelectasis

Figura / Figure 6 TC de tórax con fibrosis parenquimal avanzada y engrosamiento pleural / Chest CT with advanced parenchymal fibrosis and pleural thickening.

tedores ampliados, semicuantitivos subjetivos, de gradación y esquemas de codificación y descripción así como sistemas de grillas para clasificar estudios TCAR (Garnsu et al. 1995; Harkin et al. 1996; Oksa et al. 1994; Kraus et al. 1996). Tales sistemas de clasificación necesitan más desarrollo y estudio. Otro sistema prometedor está bien delineado en un texto de Clasificación Internacional de TCAR para Enfermedades Respiratorias Profesionales y Ambientales. En opinión de este autor, el rol actual de la TC y TCAR debería reservarse para la evaluación clínica de casos particulares difíciles y no se debería aplicar a evaluación rutinaria y vigilancia de poblaciones expuestas al asbesto. Actualmente no existe un rol establecido para la TCAR en la pesquisa de cáncer pulmonar, aunque la TC es una herramienta muy valiosa para etapificación y evaluación del cáncer pulmonar. Estudios en marcha, no publicados aún, siguen indagando el rol de la tomografía computarizada en gente con elevado riesgo de desarrollo de cáncer pulmonar. La TC y TCAR también son útiles en una serie de situaciones clínicas específicos. Por ejemplo, evaluando el parénquima en busca de fibrosis cuando la función pulmonar es anormal y la radiografía de tórax es normal o casi normal (Oksa et al.1994); evaluando la pleura cuando no se ven alteraciones de ésta en la radiografía convencional pero se sospecha fibrosis del parénquima; evaluando las anormalidades del parénquima cuando las imágenes de los campos inferiores del pulmón en la radiografía está limitada por la presencia de placas pleurales de frente, o por sombras de tejidos blandos provocadas por desarrollo muscular u obesidad, cardiomegalia disfunción cardíaca, y otras sombras superpuestas; y excluyendo la presencia de enfisema u otras enfermedades. Ciertamente también pueden preverse otras indicaciones clínicas. Finalmente, la radiografía de tórax es solo aproximadamente un 80% sensible para detectar fibrosis. La radiografía puede ser normal en algunos casos de asbestosis confirmada por anormalidad funcional e histopatológica. La TCAR y la TC son claramente superiores para identificar enfermedad pleural comparado con radiografía convencional y, después de considerar toda la información, la TCAR es más sensible para la detección de asbestosis que la radiografía convencional, aunque existen informes de TCAR normal con evidencia histológica de fibrosis (Garnsu et al. 1995). Existen estudios que han demostrado que tanto la TCAR como la clasificación OIT de radiografías convencionales son excelentes para predecir la presencia de asbestosis clínica (Harkin et al. 1996). La American Thoracic Society publicó en 2004 una declaración oficial sobre el “Diagnóstico y Manejo Inicial de Enfermedades No Malignas Relacionadas con el Asbesto” y es un recurso valioso y autorizado (ATS Official Statement. 2004).

Figura / Figure 7 TC de tórax a nivel de arco aórtico con dibujo esquemático para comparación / Chest CT-at level of aortic arch with schematic drawing for comparison.

Figura / Figure 8 TC de tórax con placas pleurales calcificadas anteriores bilaterales y dibujo esquemático / Chest CT-with blateral anterior calicified pleural plaques and schematic drawing.

Figura / Figure 9 TC de tórax prono en la base del pulmón con ejemplo de cambios tempranos de intersticio por exposición al asbesto. / Prone Chest CT-at base of lung with example of early changes of interstitium from asbestos exposure.

Figura / Figure 10 TC de tórax y esquema de fibrosis moderada por exposición al asbesto / Chest CT ans schematic of moderate fibrosis from asbestos exposure.

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Artículo Original | Parker John Para resumir, el diagnóstico de la asbestosis es importante y puede ser clínicamente complejo, al igual que el diagnóstico de otras enfermedades pulmonares intersticiales. Sin embargo, a diferencia de la mayoría de estas otras enfermedades pulmonares que deben ser confirmadas por biopsia pulmonar, la asbestosis es generalmente diagnosticada con base en criterios clínicos sin examen de tejido. Estos incluyen normalmente una historia confiable de exposición y una latencia apropiada (típicamente unos 15 o más años). El siguiente criterio más importante es una radiografía anormal de tórax, frecuentemente descrita por opacidades irregulares en la zona inferior de profusión OIT 1/0 o 1/1. Históricamente, se ha recomendado precaución si no está presente este grado de anormalidad (Murphy et al. 1986). Otros hallazgos funcionales de restricción y deterioro de la capacidad de difusión y crepitaciones en el examen físico pulmonar tienen valor diagnóstico comprobado. Con todo el debido respeto a los clínicos y deferencia por los patólogos, el examen de tejido sigue siendo la “norma de oro” para establecer fibrosis relacionada con el asbesto.

APÉNDICE SOBRE UNA VISIÓN GENERAL DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA OFICINA INTERNACIONAL DE TRABAJO El sistema de la Oficina Internacional del Trabajo para clasificación de radiografías de neumoconiosis es central para la descripción de la extensión y gravedad de la enfermedad pulmonar inducida por el polvo. La OIT publica guías para el uso de la clasificación y tienen el propósito de ser usadas junto con las radiografías estándar que definen o ilustran las características cardinales del sistema de clasificación. Éste fue diseñado principalmente para describir cambios radiográficos en trabajadores expuestos al polvo, a menudo para estudios epidemiológicos, sin implicancia patológica o etiológica. La clasificación exige el reconocimiento y registro tanto de anormalidades parenquimatosas como pleurales. Las anormalidades del parénquima se clasifican por presencia y ausencia, tamaño y forma, ubicación anatómica y niveles de profusión. Las anormalidades pleurales son igualmente descritas por tipo, lugar anatómico y dimensiones aproximadas. Las opacidades parenquimatosas inferiores a 1 cm de tamaño son por definición pequeñas. Éstas se dividen en tipos redondeados o irregulares. Cuando son redondas, son etiquetadas como p, q y r según su tamaño (p,