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Artículo Original

Efecto del tratamiento combinado de toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional en la funcionalidad de extremidad superior en pacientes hemiparéticos HERNÁN MERY T1, ROBERTO LODO C1, VALERIA ZAMORA P1 y FRESIA SOLÍS F2.

ABSTRACT

Effect of the combined treatment of botulinum toxin type A and occupational therapy on upper limb functionality of hemiparetic patients Introduction: Referring patients infiltrated by botulinum toxin type A to occupational therapy raises the need to measure the joint effect of both treatments on the functionality of the upper limb. This proposal has not been solied in present times. Objective: To determine the combined effect of botulinum toxin type A and occupational therapy on the function of the upper extremity. Materials and Method: 12 children, ages 3 to 6, with hemiplegic spastic cerebral palsy, slight to moderate involvement of the motor function, attending a pre-school or school system, for each of whom the mobility and functionality of the affected upper extremity were evaluated using an observations guideline of video registered activities, previous to the exposure of botulinum toxin type A, 2 to 3 weeks after infiltration, and also after 10 sessions of occupational therapy. The reliability of observers was analyzed by means of α Cronbach. The effect of interventions was tested using variability analysis by Friedman ranges. For all statistic tests: p < 0.05. Results: 75% pre-schools, girls (58.3%), ages 5 and up (58.3%), right hemiplegia (66.7%). Results indicate a significant improvement of the upper extremity functionality, following botulinum toxin type A infiltration and occupational therapy (p < 0.004). However, a reduction of functionality was registered following an infiltration with botulinum toxin type A, which could be attributed to a disarray of the motor chain by paresia, selectively induced by the infiltration. The degree of agreement between observers was 0.89, which can be considered a very good one. Conclusion: A significant gain of the upper extremity´s functionality is observed following infiltration with botulinum toxin type A combined with occupational therapy. Key words: Occupational therapy, botulinum toxin, hemiplegia, functionality, upper extremity, children.

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Terapeuta Ocupacional. Instituto Teletón-Santiago. 2 Licenciada y Magíster Bioestadística. Estudio y Desarrollo Instituto TeletónSantiago. Este proyecto se realizó con el aporte de la Sociedad Pro Ayuda al Niño Lisiado. Concurso de proyectos de investigación Teletón año 2005. Correspondencia a: Hernán Mery T. Alameda 4620, Estación Central, Santiago Chile. Fono 6772000, [email protected]

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RESUMEN Introducción: La derivación de pacientes infiltrados con toxina botulínica tipo A a terapia ocupacional, plantea la necesidad de medir el efecto conjunto de ambos tratamientos en funcionalidad de extremidad superior, propuesta no resuelta en la actualidad. Objetivo: Determinar el efecto combinado de toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional en la mejoría funcional de extremidad superior. Materiales y Método: 12 niños, de 3 a 6 años, con parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica, compromiso motor leve a moderado, asistentes a sistema preescolar o escolar, a quienes se evaluó movilidad y funcionalidad de extremidad superior afectada, usando pauta de observación de actividades registradas en vídeo, previo a infiltración con toxina botulínica tipo A, 2 a 3 semanas posterior a infiltración, y posterior a 10 sesiones de tratamiento de terapia ocupacional. Se analizó fiabilidad entre observadores mediante α Cronbach. El efecto de las intervenciones se probó con análisis de varianza por rangos de Friedman. Todas las pruebas estadísticas con p < 0,05. Resultados: 75% preescolares, sexo femenino (58,3%), 5 años y más (58,3%), portadores de hemiparesia derecha (66,7%). Los resultados indicaron mejoría significativa en funcionalidad de extremidad superior posterior al tratamiento conjunto de toxina botulínica y terapia ocupacional (p < 0,004). Sin embargo, se registró disminución en funcionalidad posterior a infiltración con toxina botulínica, que se podría atribuir a una desacomodación de la cadena motora por paresia selectivamente inducida por la infiltración. El grado de acuerdo entre observadores fue de 0,89 considerado muy bueno. Conclusión: Se comprueba mejoría significativa de funcionalidad en extremidad superior después de infiltración con toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional. Palabras clave: Terapia ocupacional, toxina botulínica, hemiparesia, funcionalidad, extremidad superior, niños.

Introducción Lograr en los niños con parálisis cerebral (PC) una funcionalidad de extremidades superiores que les permita un desempeño ocupacional acorde a los requerimientos de su medio ambiente, ha sido una preocupación constante de los terapeutas ocupacionales1,2. Con el fin de mejorar el manejo de la espasticidad característica de algunos pacientes con PC, ha surgido como alternativa de tratamiento la toxina botulínica tipo A (TBA), fármaco utilizado cada vez con mayor frecuencia. Este actúa de forma localizada mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en reducción temporal de hipertonía muscular, permitiendo facilitar el movimiento que antes estaba restringido por la musculatura espástica3,4. Este estudio se enfoca en la PC tipo hemi-

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paresia espástica. Al realizar un análisis de la alteración muscular en relación al aumento del tono y la postura, la PC de tipo hemiparesia espástica presenta un miembro superior con las siguientes características: aducción y rotación interna del hombro, flexión de codo, antebrazo en pronación, muñeca en flexión y cubitalización, pulgar incluido en palma y dedos largos en flexión. Con la presencia de este patrón postural y biomecánico, la función manual se ve altamente interferida. La TBA actúa de forma local mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina y su efecto final es una quimio-denervación temporal en la unión neuromuscular sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas. La TBA puede potencialmente utilizarse como tratamiento principal de la espasticidad focal. La reducción de la espasticidad puede

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facilitar el reentrenamiento de la extremidad afectada, de modo que el niño pueda adaptarse y desarrollar destrezas para mejorar su capacidad funcional e independencia5,6. En las infiltraciones con TBA en la musculatura de las extremidades superiores, postulamos que la participación de la terapia ocupacional (TO) en el proceso de reorganizar, fomentar y favorecer las nuevas posibilidades de movimiento es fundamental, ya que la disciplina reconoce la extremidad superior como la herramienta que tienen los niños de interactuar, modificar y aprender del medio1. En la bibliografía revisada, se encontraron diferentes trabajos que han demostrado la utilidad de la TBA en el tratamiento de la espasticidad. Fehlings et al (2000)7, en un estudio aleatorio, controlado y ciego, apoya la efectividad de la infiltración con TBA en la mejoría de la función en extremidad superior en niños con hemiparesia espástica. Koman et al (2003)8, fueron los primeros en demostrar la eficacia de la TBA en el tratamiento de la parálisis cerebral en un estudio doblemente ciego controlado con placebo. Calderón-González et al (1994)9, describieron una disminución significativa de la espasticidad y de función muscular. Corry et al (1997)10, describieron como el cambio funcional más destacado en su estudio doblemente ciego controlado con placebo, la reducción de la flexión involuntaria del codo y la disminución notable de tono muscular del codo y muñeca. La mayoría de los estudios revisados avalan el tratamiento con TBA en el manejo de la espasticidad y la mejoría de la movilidad activa, lo que no se traduce necesariamente en una mejoría en la capacidad de realizar actividades. Por lo tanto, se planteó como objetivo general, determinar el efecto combinado de TBA y TO en la mejoría funcional de extremidad superior. Materiales y Método Se seleccionaron 12 niños (58,3% mujeres), de 3 a 6 años (58,3% de 5 años o más) con diagnóstico de parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica (66,7% hemiparesia derecha) derivados por médico fisiatra a lista institucional de niños con indicación médica de infiltración con

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TBA en el año 2006. Se incluyeron niños con compromiso motor leve a moderado, asistentes a sistema preescolar (75%) o escolar (25%). Se aplicó un diseño cuasi-experimental, mediante registro a través de vídeo de cada niño realizando una secuencia de actividades que permitiera observar la movilidad y funcionalidad de la extremidad superior afectada. Este registro visual se efectuó en tres etapas: previo a infiltración con TBA, entre dos a tres semanas posterior a la infiltración con TBA e inmediatamente posterior al tratamiento de terapia ocupacional. Estos vídeos fueron traspasados a CD y enviados a 12 terapeutas ocupacionales de los diferentes Institutos Teletón del país seleccionados como evaluadores. El registro visual de las actividades en cada etapa, fue distribuido aleatoriamente a los evaluadores, junto con una pauta de observación estandarizada y una hoja de instrucciones para facilitar la observación y graduación de la movilidad y funcionalidad de la extremidad superior afectada. Se desarrolló el contenido e instrucciones de una pauta de observación, que fue revisada por 3 terapeutas ocupacionales con experiencia de por lo menos 5 años en neurorehabilitación infantil, posteriormente se analizó la concordancia entre evaluadores. Finalmente la pauta de observación quedó compuesta por dos dominios: arcos de movimiento activos y funcionalidad de la extremidad superior afectada. En arcos de movimiento se asignaron subescalas, ítem y graduación desde 1 hasta 5, donde el puntaje máximo correspondía a la realización del movimiento en su totalidad sin movimiento compensatorio ni asistido y el puntaje mínimo correspondía a la no realización del movimiento de acuerdo a las indicaciones dadas por el evaluador. Para funcionalidad se estableció graduación desde 1 a 4, donde el puntaje máximo correspondía a la realización de la actividad sin movimiento compensatorio ni asistido y el puntaje mínimo correspondía a la no realización de la actividad de acuerdo a las instrucciones dadas por el evaluador (Tabla 1). Las dosis de TBA (Botox®) utilizadas, fueron calculadas según peso de cada niño y la dosis máxima total sugerida para la edad. Para 3 a 4 años fue de 12 a 15 U/kg y como dosis máxima por sesión 200 U. Para 4 a 6 años fue

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de 15 a 18 U/kg y 300 U como dosis máxima por sesión. Los músculos según frecuencia de infiltración fueron: aductor del pulgar (11 niños); pronador redondo (9); cubital anterior (8); supinador largo (6); pronador cuadrado (6); pectoral mayor (2); bíceps braquial (1), braquial anterior (1), palmar mayor (1), flexor profundo de los dedos (1), y oponente del pulgar (1). Se realizaron 10 sesiones de terapia ocupacional de 40 minutos de duración, 2-3 semanas post infiltración con TBA con una frecuencia de dos o tres veces por semana. El tipo de actividades de tratamiento utilizadas en cada sesión incluían: estimulación sensorial, manipulación de objetos, manejo ortésico y entrenamiento en actividades de la vida diaria. En el análisis estadístico, se empleó SPSS versión 15.0; se obtuvieron medidas de resumen para cada variable considerada; para probar el efecto de los tratamientos empleados, se usó método no paramétrico de análisis de varianza de dos clasificaciones por rangos de Friedman, en que la hipótesis de nulidad plantea que los puntajes en las diferentes etapas de evaluación, provienen de la misma población, es decir, la distribución de los rangos de cada etapa de evaluación, sería obra del azar y los rangos aparecerían en todas las etapas de evaluación

con igual frecuencia; por el contrario, si los tratamientos tuvieran efecto, la distribución de los rangos no serían producto del azar (hipótesis del investigador). Para analizar el grado de fiabilidad entre observadores, se aplicó coeficiente α-Cronbach para los consolidados de las variables consideradas entre los vídeos 1-2 y 3. Todas las pruebas estadísticas con p < 0,05. Resultados En arcos de movimiento activo de extremidad superior, la prueba de Friedman muestra que sólo en codo y antebrazo la tendencia es sostenida de aumento del rango promedio, mientras que en hombro y en el conjunto de hombro codo y antebrazo, el rango promedio disminuye después de infiltración de TBA, para aumentar después de TO. En el caso de codo y antebrazo, el aumento del rango promedio es significativo a través de las evaluaciones consideradas (p < 0,001) (Tabla 2). En funcionalidad total de extremidad superior, tanto la media como la mediana, registran disminución de puntajes después de infiltración de TBA y un alza posterior a TO. La heterogeneidad de los puntajes se refleja

Tabla 1. Escala de medición arcos de movimiento activo y funcionalidad Dominio Arcos de movimiento

Subescala Hombro

Funcionalidad

Codo Antebrazo Ensarte de cuentas

Comer pellets

Tomar agua en vaso

Atrapar globo

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Ítem Flexión hombro Abducción hombro Rotación externa Rotación interna Extensión codo Supinación Alcanzar Coger Ensartar Alcanzar Coger Llevar

Graduación 1a5 1a5 1a5 1a5 1a5 1a5 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4

Alcanzar

1a4

Coger Llevar Alcanzar Tomar

1a4 1a4 1a4 1a4

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en la amplitud intercuartil, en que la variabilidad fluctúa entre 11,8% y 17%. La prueba de Friedman indica que existen diferencias significativas en funcionalidad (p < 0,003) en las tres instancias consideradas (Tabla 3). Considerando arcos de movimiento activo y funcionalidad en su conjunto, se esperaba como puntaje máximo 150 puntos, situación que no se registró a través de los vídeos. Al igual que en casos anteriores, se observó disminución de la media y mediana del puntaje después de

infiltración de TBA y aumento después de TO. En términos de la mediana, la diferencia de puntaje pre TBA y post TBA (85-82 puntos), significa disminución de 4%, mientras que, en el período posterior a TO comparado con post TBA, el aumento es de 11,6%. La hipótesis alternativa en que se plantea que los rangos promedio de arcos de movimiento activo y funcionalidad total, son diferentes a través de los tres periodos considerados, se confirma (p < 0,004) (Tabla 4).

Tabla 2. Prueba de Friedman para los arcos de movimiento Arcos de movimiento

Hombro Codo y antebrazo Hombro, codo y antebrazo

Rango promedio

Significación estadística

Vídeo 1 (Pre TBA)

Vídeo 2 (Post TBA)

Vídeo3 (Post TO)

1,92 1,00 1,88

1,58 2,13 1,63

2,5 2,88 2,5

0,056 0,001* 0,07

* Significativo

Tabla 3. Medidas de resumen y prueba de Friedman para funcionalidad total Medidas de resumen de puntajes

Mínimo Máximo Media Mediana Amplitud intercuartil* Prueba de Friedman (rango promedio) **

Vídeo 1 (Pre TBA) 56,00 87,00 69,80 69,00 17,00 2,04

Funcionalidad Vídeo 2 (Post TBA) 49,00 75,00 65,10 67,50 11,80 1,29

Vídeo 3 (Post TO) 58,00 92,00 74,80 75,50 16,80 2,67

* Amplitud intercuartil: (percentil 75-percentil 25)/percentil 50) * 100; **Significativo. p < 0,003.

Tabla 4. Medidas de resumen y prueba de Friedman para arcos de movimientos y funcionalidad total Medidas de resumen de puntajes

Mínimo Máximo Media Mediana Amplitud intercuartil* Prueba de Friedman (rango promedio) **

Vídeo 1 (Pre TBA) 68,00 101,00 86,40 85,50 10,60 2,08

Funcionalidad Vídeo 2 (Post TBA) 60,00 90,00 80,00 82,00 13,50 1,29

Vídeo 3 (Post TO) 70,00 111,00 91,40 91,50 13,80 2,63

* Amplitud intercuartil: (percentil 75-percentil 25)/percentil 50) * 100; **Significativo. p < 0,004.

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Discusión La parálisis cerebral tiene una incidencia registrada en las diferentes publicaciones internacionales de 1 a 3 por 1.000 nacidos vivos. Dentro de la población atendida en el Instituto Teletón Santiago, un porcentaje importante de niños tiene como diagnóstico parálisis cerebral (35%). Dicho trastorno afecta tanto la postura como el movimiento y es la manifestación de una lesión cerebral que tuvo lugar en el proceso madurativo del cerebro. Existen diversos tipos de parálisis cerebral, siendo la espástica la más frecuente11. Para el tratamiento de la espasticidad existen variadas opciones terapéuticas dentro de las cuales se encuentra la TBA, fármaco que desde su introducción en la práctica clínica, a comienzos de la década de los 80, se ha convertido en un tratamiento útil en numerosos trastornos caracterizados por una excesiva o inapropiada contracción muscular. Las indicaciones terapéuticas se han ido ampliando, incorporándose en la década de los 90, la espasticidad focal presente en niños con parálisis cerebral, con el objetivo terapéutico de producir una reducción de la espasticidad de la musculatura agonista seleccionada, esperándose como resultado un equilibrio entre las fuerzas agonista y antagonista y que se reestablezca el arco de movimiento funcional pasivo y activo. Frecuentemente la disminución de la espasticidad no se traduce en una mejoría de la funcionalidad, por lo que sería necesario un entrenamiento terapéutico con el fin de mejorar las destrezas motoras y la funcionalidad en las actividades de la vida diaria12,13. Pese a no estar en nuestra revisión bibliográfica inicial, nos parece importante mencionar estudios que comparan TO con TBA. Russo et al (2007)14, en un estudio ciego, aleatorio y controlado concluyen que la TBA combinada con TO alcanza mejoría significativa en estructura corporal, participación en actividades y autopercepción. Wallen et al (2007)15, en un estudio aleatorio y controlado observaron que la combinación de TO y TBA mejora el logro

de objetivos funcionales pero no encuentran diferencia significativa entre los grupos de intervención y control. Nuestro trabajo estuvo orientado a analizar la mejoría funcional en la extremidad superior espástica posterior al tratamiento de TBA y posterior al tratamiento de terapia ocupacional. Se seleccionaron niños de 3 a 6 años portadores de parálisis cerebral infantil tipo hemiparesia espástica, debido a que esta patología representa alrededor de 35% de los pacientes con PC atendidos en el Instituto Teletón∗. La inclusión de este grupo de edad se decidió por constituir una etapa crítica tanto en la adquisición de las habilidades de la extremidad superior como en la neuroplasticidad∗∗. Por otra parte, se seleccionó la espasticidad debido al aumento en el uso de la TBA como parte del manejo de ésta15-17. La selección contempló también compromiso motor leve a moderado, debido a que en estas condiciones se espera encontrar deformidades dinámicas las que tienen mejor respuesta al uso de la TBA6,19-22. Se usó el indicador asistencia al sistema educacional regular, como una forma de facilitar la selección de niños que pudieran seguir las instrucciones para la realización de las actividades de evaluación. La selección de estas actividades se realizó considerando la facilidad de aplicación y observación, que permitiera valorar la movilidad activa y la funcionalidad de la extremidad superior. De acuerdo a los resultados obtenidos se observó una disminución en el puntaje posterior a la infiltración con TBA, por lo que se planteó como hipótesis que podría deberse a falta de concordancia en el puntaje otorgado por los diferentes evaluadores a la actividad realizada por el mismo paciente o, por contaminación en el conocimiento previo de los vídeos por parte de los evaluadores. Se controlaron debidamente ambas situaciones. En el primer caso, se efectuó un análisis de fiabilidad, obteniéndose una concordancia de al menos 80% en los diferentes ítems catalogados como bueno o muy bueno. Para la segunda instancia, se evitó la conta-

* Blanco R. María Antonieta, Clase de parálisis cerebral, Instituto Teletón-Santiago, 2006. ** Acarín Tusell, Nolasc. Conferencia de Aprendizaje y neuroplasticidad. www.acarin.es

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minación aleatorizando la distribución de los vídeos a los observadores, siendo ciegos si se trataba del vídeo 1, 2 o 3 y la identidad del niño. Descartados ambos supuestos, la razón de esta disminución se podría atribuir a un desajuste de la cadena motora aprendida y existente previa a la infiltración, debido a la denervación selectiva producida por la TBA y/o a la presencia de musculatura antagonista parética o sobre elongada7,12,16,20,23. Luego del tratamiento con TO, se observó un aumento en el puntaje de la mayoría de las actividades evaluadas, que nos permitiría inferir una mejoría en la funcionalidad de la extremidad superior infiltrada, sin embargo, el rendimiento en relación al valor mediano aunque aumenta posterior al tratamiento de terapia ocupacional es menor al esperado (60,6%); posible explicación sería el corto periodo de tratamiento para la reorganización de la nueva cadena motora, ya que nos basamos en el modelo de ingreso ambulatorio del Instituto Teletón, (10 sesiones 2 ó 3 veces por semana) de 4 a 5 semanas, lo que representa alrededor de un tercio del periodo de acción de la TBA16,20,23,24. Se encontró mejoría aunque no significativa, en la movilidad activa de hombro y en las actividades funcionales bimanuales; una mejoría significativa en la movilidad activa de codo y antebrazo y en las actividades funcionales monomanuales. Estos resultados podríamos atribuirlos a que solo 2 pacientes fueron infiltrados con TBA en el segmento hombro y que la realización de las actividades funcionales bimanuales resultan ser acciones más complejas y elaboradas, que requerirían de más tiempo de aprendizaje que las acciones monomanuales1,25. Dentro de las posibles limitaciones del estudio se puede mencionar: - El tamaño de muestra de 12 niños. Como las dosis de TBA son limitadas y de alto costo económico, el universo quedó restringido a la lista institucional de niños con indicación médica de infiltración. Cabe destacar que en la revisión bibliográfica, la mayoría de los estudios presentaban muestras de tamaño similar13. - El diseño del estudio. Al ser un estudio cuasiexperimental, permite verificar cambios dentro del grupo tratado, pero no se determina

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eficacia de las intervenciones al carecer de grupo control. En síntesis, se comprueba mejoría significativa de funcionalidad en extremidad superior después de infiltración con toxina botulínica y terapia ocupacional. Referencias 1.- Erhardt RP. Discapacidades del desarrollo. En: Willard/ Spackman. Terapia ocupacional. 8ª edición. España Ed. panamericana 2001. p 430-55. 2.- Nickel R. Cerebral Palsy. En: The physician’s guide to caring for children with disabilities and chronic conditions, edited by Robert E. Nickel and Larry W. Desch, 2002, Paul H. Brookes Publishing Co. 3.- Ziv I, Blackburn N, Rang M, Koreska J. Muscle growth in normal and spastic mice. Dev Med Child Neurol 1984; 26: 94-9. 4.- Cosgrove A, Graham H. Botulinum toxin a prevents the development of contractures in hereditary spastic muscle. Dev Med Child Neurol 1994; 36: 379-85. 5.- Rowland L. Stroke, spasticity, and botulinum toxin. N Engl J Med 2002; 347: 382-3. 6.- Pascual-Pascual S, Herrera-Galante A, Póo P, GarcíaAymerich V, Aguilar-Barberà M, Bori-Fortuny I, et al. Guía terapéutica de la espasticidad infantil con toxina botulínica. Rev Neurol 2007; 44: 303-9. 7.- Fehlings D, Rang M, Glazier J, Steele C. An evaluation of botulinum-a toxin injections to improve upper extremity function in children with hemiplegic cerebral palsy. J Pediatr 2000; 137: 331-7. 8.- Koman L, Paterson B, Balkrishnan R. Spasticity associated with cerebral palsy in children: Guidelines for the use of botulinum A toxin. Pediatr Drugs 2003;5:11-23. 9.- Calderón-González R, Calderón-Sepúlveda R, RincónReyes M. Botulinum toxin A in management of cerebral palsy. Pediatr Neurol 1994;10:284-8. 10.- Corry I, Cosgrove A, Walsh E, McClean D, Graham H. Botulinum toxin A in the hemiplegic upper limb: a double-blind trial. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 185-93. 11.- Arens L, Goldschmidt R, Leary P. Botulinum toxin A in the hemiplegic upper limb: a double-blind trial. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 491-2. 12.- Dodd K, Taylor N, Graham H. A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45:652-657.

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