REVISIÓN

El agramatismo y su sintomatología Y. Almagro, R.M. Sánchez-Casas, J.E. García-Albea AGRAMMATISM AND ITS SYMPTOMS Summary. Introduction. We present a review the issue of agrammatism in order to examine its symptoms, the regularity with which they are observed, and the proposals suggested within the framework of Cognitive Neuropsychology to account for them. Development. First, we focus on the debate regarding the status of agrammatism as an aphasic category with both theoretical and clinical validity, presenting two confronted views. On the one hand, the view that argues against the category of agrammatism due the variable performance of agrammatic patients in linguistic tasks. On the other hand, we present the view of those authors who defend, despite the variability, the notion of agrammatism as an aphasic syndrome. In the second section of the paper, we discussed the different symptoms that, on the basis of the available evidence, have been associated to agrammatism and the proposed explanations. We start by discussing the symptoms that agrammatic patients present in language production; in particular, we highlight the following: a) problems related to grammatical morphemes; b) a reduced sentence length; c) a noun-verb dissociation, with a better performance with nouns; d) difficulties in sentence construction, and finally, e) alteration in word order. Then, we discuss the symptoms that agrammatic patients have shown in language comprehension. Conclusion. In general, on the basis of the different agrammatic symptoms we have discussed, we favour the view of agrammatism as multicomponential syndrome rather than unitary one, with deficits in both morpholexical and syntactic language components. [REV NEUROL 2005; 40: 369-80] Key words. Agrammatism. Aphasia. Comprehension. Production. Syntax. Vocabulary.

INTRODUCCIÓN Desde el enfoque de la neuropsicología clásica, el agramatismo hace referencia a un déficit en pacientes diagnosticados como afásicos de Broca que se manifiesta en una dificultad para utilizar construcciones sintácticas más allá de las estructuras más simples. El agramatismo se consideraba, por tanto, un síntoma más de entre los que componen la afasia de Broca [1]. Posteriormente, con el desarrollo de la neuropsicología cognitiva a partir de la segunda mitad del siglo XX, los estudios detallados de pacientes individuales pusieron de manifiesto que el agramatismo no sólo era una noción más compleja de lo que inicialmente se consideró desde el enfoque clásico, sino que además podían observarse características agramáticas, tanto en la producción como en la comprensión del lenguaje, en pacientes que no respondían al diagnóstico clásico de afasia de Broca. Asimismo, esos estudios también mostraron que estas características no se daban de forma homogénea en todos los pacientes diagnosticados clínicamente como agramáticos, sino que existían importantes diferencias individuales. Toda esta evidencia dio lugar a un debate acerca de si el agramatismo se podía considerar o no una categoría afásica con validez teórica y clínica –por ejemplo, Miceli et al [2]y Cuetos [3]–. Aunque este debate se inició a finales de la década de los setenta, sigue todavía vigente en la actualidad, y ha dado lugar a gran cantidad de trabajos que tratan de establecer cuáles son los síntomas que caracterizan al agramatismo, así como de evaluar su consistencia y homogeneidad en distintos pacientes. Sin embargo, a pesar de todos estos trabajos, no existe aún acuerdo entre los autores que defienden el agramatismo como síndrome afásico y los que niegan su validez como tal.

En la primera parte de este artículo presentaremos los términos en los que se ha planteado el debate sobre la noción de agramatismo, y nos centraremos principalmente en el tema de la variabilidad con que se manifiesta la sintomatología agramática. En la segunda, describiremos los síntomas asociados al agramatismo y discutiremos las explicaciones propuestas para dar cuenta de los mismos, adoptando el enfoque de la neuropsicología cognitiva del lenguaje. El objetivo primordial de este enfoque es determinar qué componentes del sistema de procesamiento lingüístico (fonológico, léxico, morfosintáctico, semántico) se alteran en los sujetos con daño cerebral y tratar de explicar el patrón concreto y minucioso de dichas alteraciones, en lugar de ofrecer una caracterización general de las mismas, como era propio del enfoque clásico [4-9]. En consecuencia, por ejemplo, ante un paciente que manifiesta una incapacidad para producir lenguaje, y cuya principal característica es la emisión de un habla totalmente agramática, de tipo telegráfico y con alteraciones sintácticas, desde la neuropsicología cognitiva del lenguaje se propondría que dicha sintomatología es el reflejo de un daño ocurrido en uno de los módulos del sistema cognitivo encargado de un aspecto de la producción de determinado tipo de ítems léxicos o de la construcción de determinadas estructuras sintácticas [3,6,10].

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Controversia sobre la noción de agramatismo En la literatura neuropsicológica se pueden encontrar dos posturas opuestas acerca del agramatismo. Por un lado, Caramazza [11] pone en entredicho la categoría clínica del agramatismo y sugiere que no se trata de una categoría afásica de valor teórico, debido a la variabilidad en la ejecución de los pacientes clasificados clínicamente como agramáticos. Asimismo, Badecker y Caramazza [12] argumentan que no sería correcto utilizar la categoría clínica del agramatismo con la finalidad de proponer cuál es la naturaleza del procesamiento normal del lenguaje, ni para determinar cuál es la naturaleza de los mecanismos que se sugiere que se alteran en dicho trastorno. De hecho, estos autores afirman que ‘no hay garantía metodológica ni clínica para proponer este refinado síndrome como una entidad psicológica

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Aceptado: 02.12.04. Departamento de Psicología. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, España. Correspondencia: Dra. Rosa Sánchez-Casas. Dpto. de Psicología. Universitat Rovira i Virgili. Valls, s/n. E-43007 Tarragona. Fax: +34 977 558 088. E-mail: [email protected] Este trabajo se ha financiado con una ayuda concedida por el Ministerio de Educación y Cultura (BSO 2003-04854).

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e hipotetizar tal síndrome es más un ejercicio de voluntad que un método científico’ [12]. Por otro lado, Caplan y Futter [13] defienden la postura contraria y mantiene que la variabilidad que se observa en los pacientes agramáticos no constituye en sí misma una evidencia en contra de un síndrome general de agramatismo, ya que hay propuestas que podrían explicar dicha variación. Por ejemplo, Caplan considera que propuestas como la de Kean [14] podrían dar cuenta de las dificultades que manifiestan, en menor o mayor medida, los pacientes agramáticos con los morfemas gramaticales libres y ligados cuyo papel es esencial en la construcción de oraciones –los morfemas gramaticales libres (también denominados palabras funcionales) incluyen partículas como preposiciones, artículos, pronombres, etc., mientras que los ligados están compuestos por afijos flexivos y derivativos; ambos tipos de partículas tienen una función de tipo sintáctico en la oración; las palabras de contenido proporcionan fundamentalmente información sobre los aspectos referenciales de la oración y, por tanto, estarían más relacionadas con su interpretación semántica–. Asimismo, Caplan y Futter [13] argumentan que el hecho de que todos los modelos de producción del lenguaje incluyan componentes de procesamiento específicos para este tipo de partículas –y diferentes de los propuestos para el procesamiento de palabras de contenido– es un punto más a favor de la existencia del déficit agramático [13]. La estructuración de dichos modelos se lleva a cabo, entre otras evidencias, a partir de información neuropsicológica, es decir, a partir de resultados obtenidos con pacientes afásicos. Se observa que en algunos casos de agramatismo considerados puros los pacientes omiten y sustituyen morfemas gramaticales, mientras que preservan otros aspectos de la producción del habla. Según Caplan, estos datos proporcionan evidencias que justifican de forma robusta la propuesta de un trastorno con rigor y validez teóricos que afecta a la producción de morfemas gramaticales denominado agramatismo [14-16]. Frente a esto, Caramazza [6] argumenta que el agramatismo no es una categoría afásica que se corresponda con un único déficit en un componente del sistema de procesamiento del lenguaje. Caramazza sostiene que los problemas que tienen los pacientes diagnosticados como agramáticos no se limitan a dificultades con los morfemas gramaticales. Como veremos más adelante, existen ciertos problemas sintácticos que también muestran estos pacientes; por ejemplo, con oraciones con desplazamientos de constituyentes (como ‘¿Qué vas a hacer durante las vacaciones?’), que no podrían explicarse por la hipótesis de Kean y que sugerirían la alteración de otros componentes. Por otro lado, Caramazza también critica el uso que hace Caplan del término de variabilidad, ya que éste lo utiliza para referirse a una jerarquía de dificultades en la producción de distintos tipos de morfemas gramaticales –es decir, a diferencias de grado–, y no al verdadero problema, a saber, el hecho de que el tipo de morfemas gramaticales con los que tienen dificultades los pacientes diagnosticados como agramáticos puede variar de unos casos a otros. Más evidencia acerca de la variabilidad a la que está sujeto el agramatismo proviene de estudios en los que se describen pacientes agramáticos cuya producción varía en función de distintas variables. Kolk y Heeschen [17], por ejemplo, encontraron diferencias en la tasa de omisión de palabras funcionales en función de las características de la tarea; es decir, si se trataba de habla espontánea o de tareas estructuradas implementadas mediante técnicas experimentales. Otros autores, como Kolk y

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Hofstede [18], describieron el caso de un paciente cuyos estilos de habla variaban según la formalidad de la situación. En los contextos informales, el habla del paciente era más agramática, mientras que en los más formales y cuando se le pedía que produjera emisiones bien formadas, el habla del paciente contenía más pausas y repeticiones, pero también producciones más completas. El caso más sorprendente de variación lo presenta Bastiaanse [19], que estudió el caso de una paciente diagnosticada como afásica de Broca sin alteraciones en el ámbito de la comprensión. Se trata de un caso único, puesto que la paciente mostraba dos estilos de habla entre los que iba cambiando de forma totalmente espontánea. Uno de los estilos se caracterizaba por la emisión de oraciones cortas, pero bien formadas sintáctica y semánticamente, mientras que el otro estilo era un habla agramática grave con alteraciones tanto morfológicas como sintácticas. Las objeciones al agramatismo como una categoría de relevancia teórica no provienen sólo del ámbito de la producción. De forma similar a lo que sucede en dicho ámbito, existe también un debate abierto en torno a la regularidad de los patrones de ejecución de los pacientes agramáticos en el ámbito de la comprensión [20-23]. Por un lado, algunos autores defienden la idea de que los pacientes agramáticos muestran dificultades con un tipo de construcciones sintácticas, y abogan por la efectividad del estudio de grupos [24]. Por otro lado, sin embargo, se cuestiona la regularidad de los patrones de comprensión de los pacientes agramáticos debido a la diversidad de los datos obtenidos, por lo que se rechaza el estudio de grupos, par dar paso al estudio de caso único [25]. Por ejemplo, Grodzinsky [26,27] ha mantenido durante años en diferentes publicaciones que el fallo de comprensión que se observa en los pacientes agramáticos se limita a oraciones que no responden a una estructura canónica (sujeto-verbo-objeto –SVO–). Por el contrario, Berndt et al [28] desafían dicha propuesta y realizan un estudio en el que revisan los datos obtenidos en 15 trabajos publicados durante 13 años con pacientes agramáticos de Broca. Los autores mostraron que únicamente un tercio de los pacientes estudiados mostraban el patrón predicho por Grodzinsky. Grodzinsky et al [24] criticaron este trabajo y argumentaron que se habían seleccionado los pacientes en función de criterios erróneos y no se limitó sólo a pacientes que muestran agramatismo asociado a afasia tipo Broca; esto es, a aquellos pacientes que muestran emisiones cortas, telegráficas, y simplificadas desde el punto de vista sintáctico. Con la finalidad de aportar resultados que apoyasen su propuesta, los autores realizaron un nuevo estudio de revisión de datos obtenidos de artículos publicados entre 1980 y 1996, y presentaron un análisis estadístico de la ejecución de 42 pacientes agramáticos de Broca en el uso de oraciones activas y pasivas. Grodzinsky et al [24] sometieron los datos de los diferentes estudios a un análisis estadístico y mostraron que estos pacientes comprendían oraciones con una estructura canónica (activas, relativas de sujeto), mientras que con las oraciones que contenían derivaciones de la estructura canónica (pasivas, relativas de objeto), su ejecución fue problemática y al azar. A partir de estos resultados, los autores, a diferencia de Berndt y Caramazza [25], concluyeron que la evidencia disponible apoyaba que los problemas de comprensión con este tipo de oraciones son característicos de los pacientes agramáticos. Hoy día, la polémica sobre la regularidad de las alteraciones sintácticas en la comprensión agramática sigue abierta.

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Las evidencias que hemos presentado a lo largo de esta introducción ponen de manifiesto: 1. Que existe variabilidad en la ejecución de los pacientes diagnosticados como afásicos agramáticos, lo que dificulta la consideración del agramatismo como un síndrome afásico. 2. Si bien el agramatismo se puede restringir al ámbito de la producción, hay datos que demuestran que puede afectar también al ámbito de la comprensión. 3. Independientemente de si el agramatismo se considera una categoría afásica o no, las evidencias parecen sugerir que no refleja un único déficit en un componente del sistema de procesamiento lingüístico, sino que más bien se trata de una deficiencia multicomponencial [6,29]. Con el fin de examinar con más detalle la complejidad de la sintomatología agramática, a continuación describiremos los síntomas que se pueden observar, de forma más o menos consistente, en la producción y la comprensión de los pacientes agramáticos, y discutiremos las explicaciones funcionales propuestas para dar cuenta de los mismos. Como veremos, en el caso de algunos síntomas hay un acuerdo bastante general entre los distintos autores para considerarlos propios del agramatismo (por ejemplo, las dificultades relacionadas con el procesamiento de morfemas gramaticales). Sin embargo, en otros casos, no se da dicha convergencia de posturas (por ejemplo, dificultades con el orden de las palabras). SINTOMATOLOGÍA DEL AGRAMATISMO Síntomas asociados con la producción lingüística Problemas relacionados con los morfemas gramaticales Uno de los rasgos que consideran muchos autores como definitorio del agramatismo es la omisión selectiva de morfemas gramaticales libres y ligados [30-34]. Por ejemplo, en el output de los pacientes agramáticos de habla inglesa se han observado ciertas regularidades en el patrón de omisiones de los morfemas gramaticales [35]. En concreto, se ha comprobado que los pacientes tienden a preservar los sufijos verbales indicativos de gerundio (-ing) y de tercera persona del singular (-s), mientras que tienden a omitir el sufijo verbal de pasado de los verbos regulares (omitir -ed en la palabra walk). Kolk et al [36] comprobaron que las flexiones verbales eran las más omitidas, seguidas de las flexiones en adjetivos, y que no se omitían nunca las flexiones en los nombres. Esta definición de la alteración agramática es adecuada para una lengua como el inglés, que añade flexiones a las palabras, pero no es adecuada para lenguas como el castellano, el catalán, o el italiano, que añaden las flexiones a las raíces. Para las lenguas del último tipo, la flexión de una palabra no podría omitirse, ya que resultaría en una secuencia de sonidos que no es palabra (por ejemplo, omitir -ía en bebía). De hecho, no se han encontrado pacientes españoles o italianos que omitan sistemáticamente morfemas ligados y produzcan no-palabras [29,30,37]. A la luz de este rasgo específico en dichas lenguas, se pasó a considerar como característico del agramatismo la omisión de morfemas gramaticales libres y la sustitución u omisión, según la lengua, de morfemas gramaticales ligados. Un caso clásico de agramatismo morfológico lo constituye el paciente TF estudiado por Miceli et al [38]. Este paciente presentó un déficit grave en la producción de morfemas gramaticales (libres y ligados), pero preservaba la habilidad para producir los verbos principales de las oraciones. Sin embargo, como he-

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mos mencionado anteriormente, hay un acuerdo considerable en que el agramatismo es un déficit morfológico; también se observan casos de pacientes con alteraciones sintácticas causadas por problemas para recuperar verbos que no presentan dificultades con morfemas libres y ligados [39]. Por ejemplo, Miceli et al [22] estudiaron a dos pacientes afásicos agramáticos de habla italiana que manifestaban las características típicas del agramatismo en su habla espontánea (como omisión de artículos, omisión de preposiciones y uso de infinitivos en lugar de formas finitas de verbos). Uno de los pacientes presentó problemas principalmente morfológicos, a saber, omisiones de artículos y de preposiciones, así como sustituciones de verbos en infinitivo en lugar de formas verbales flexionadas, sin que se observaran omisiones de verbos. Por el contrario, el segundo paciente estudiado por Miceli et al [38] mostraba una alteración principalmente sintáctica. En particular, las emisiones de este paciente se componían de secuencias inconexas de sintagmas, en las que se omitía con frecuencia el verbo principal. A partir de estos resultados, los autores proponen que el agramatismo, en el caso de la lengua italiana, podría disociarse a lo largo de dos ejes: sintaxis y morfología. Almagro [40] llega a una conclusión similar a partir de un estudio donde examina la producción oral de pacientes agramáticos cuyas lenguas son el catalán y/o el castellano. Como se esperaba, dado que estas lenguas tienen una gran riqueza morfológica, como el italiano, los pacientes de este estudio también mostraron dificultades tanto en el nivel morfológico como sintáctico. Longitud media de emisión oracional Uno de los síntomas que se observa en el agramatismo es una longitud de emisión oracional reducida. En las descripciones clásicas, los autores consideraban este síntoma como un requisito indispensable en las emisiones lingüísticas para caracterizar a un paciente como afásico de Broca [1,30]. Sin embargo, en investigaciones más recientes se han aportado datos de pacientes considerados agramáticos que no muestran dicha limitación [32]. Basándose en estos casos, Caramazza y Berndt [10] concluyen que la longitud de emisión reducida es un síntoma que correlaciona con el agramatismo, pero no es un rasgo que se da necesariamente en el mismo. Disociación nombre-verbo Otro de los síntomas que se ha propuesto como indicativo del agramatismo es la omisión o nominalización de los verbos principales de las oraciones [29,38]. Se ha demostrado que las dificultades que presentan los pacientes agramáticos con estas palabras se observan independientemente de las características de la tarea. Es decir, se ha observado una dificultad para producir formas verbales tanto en tareas estructuradas (como la denominación) como en tareas de producción oral espontánea. Hasta mediados de la década de los ochenta, las investigaciones acerca de la dificultad en la recuperación de la forma de las palabras en pacientes afásicos se habían centrado mayoritariamente en el estudio de los nombres. Aunque durante esos años la literatura clínica también había aportado algún caso de dificultad en la recuperación de los verbos, el número de estudios era muy reducido [41]. Sin embargo, en los años posteriores el estudio de la dificultad en la recuperación de los verbos empezó a proliferar cuando hubo constancia de que los pacientes agramáticos de Broca no preservaban totalmente la capacidad para recuperar estas palabras [29,32,38,42-46].

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Sin lugar a dudas, uno de los trabajos pioneros en la demostración rigurosa de la relación entre dificultades en la producción de verbos y agramatismo fue el estudio realizado por Miceli et al [29] con pacientes afásicos italianos. Los autores estudiaron dos grupos de afásicos, uno de agramáticos y otro de anómicos, a los que administraron, entre otras, tareas de denominación de acciones y de objetos representados mediante dibujos. Los resultados mostraron que los pacientes agramáticos, como grupo, denominaron mejor los nombres que los verbos. En cambio, los afásicos anómicos obtuvieron mejores resultados en la tarea de denominación de acciones (verbos). Esta doble disociación se ha observado en pacientes de distintas lenguas. Por ejemplo, Bates et al [47] encontraron que seis pacientes chinos afásicos de Broca mostraron dificultades para denominar acciones frente a la denominación de objetos. Resultados similares encontraron Marshall et al [48] en el estudio de un paciente (EM) de habla inglesa diagnosticado como afásico de Broca. Los autores observaron que el paciente presentaba un déficit selectivo en la recuperación de los verbos; esto es, se observó un efecto de categoría gramatical en las tareas de denominación de objetos y de acciones. Zingeser y Berndt [34] encontraron un patrón de producción de nombres y verbos en pacientes agramáticos y anómicos de habla inglesa similar al descrito anteriormente. Concretamente, encontraron diferencias entre la producción de nombres y verbos en tareas de denominación de dibujos, denominación a partir de una definición y en dos tareas de habla conectada. Almagro et al [49] también encuentra una doble disociación entre la producción de verbos y de nombres en pacientes agramáticos y anómicos. El paciente JV, diagnosticado como agramático de Broca, manifestó mayores dificultades en la recuperación de los verbos que de los nombres en tareas de denominación. El patrón inverso (por ejemplo, una mejor ejecución con los verbos que con los nombres) se observó en JP, otro de los pacientes que formó parte del estudio y que se diagnosticó como anómico. A pesar de los datos disponibles que demuestran la existencia de una disociación nombre-verbo, la localización de la alteración funcional en pacientes con un déficit específico de categoría gramatical constituye todavía un problema no resuelto [39,43-45,50-52]. Se han sugerido distintas propuestas para dar cuenta de la localización funcional del déficit gramatical. Algunos autores sugieren que la localización funcional de los déficit selectivos relacionados con la categoría gramatical de la palabra se situaría en al componente semántico. En esta línea, podemos destacar el modelo de Warrington y Shallice [52], denominado posteriormente ‘teoría funcional sensorial’ (TFS) por Caramazza y Shelton [53], y la versión ampliada del mismo propuesta más recientemente por Bird et al [54] para explicar también los déficit específicos de categoría gramatical, denominada ‘teoría funcional sensorial ampliada’ (TFSA) por Shapiro y Caramazza [55,56]. Según esta última propuesta, existe una relación directa entre las distintas categorías gramaticales (nombre y verbo) y sus representaciones en el sistema semántico en forma de rasgos sensoriales (características que se refieren a aspectos perceptivos) y funcionales (características que hacen referencia al uso). En otras palabras, equipara las categorías gramaticales a categorías semánticas. Bird et al sugieren que en las representaciones conceptuales de los nombres los rasgos sensoriales tendrían un mayor peso, mientras que las representaciones de los verbos se caracterizarían por incluir una mayor cantidad de ras-

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gos funcionales que sensoriales. De esta manera, los autores predicen que una alteración de los rasgos sensoriales daría lugar a una dificultad en la denominación de nombres que se refieren a ‘seres vivos’ animados –puesto que éstos contienen una mayor cantidad de rasgos sensoriales que los nombres de las ‘cosas’ inanimadas o artefactos–, y se mantendría preservada la denominación de verbos. Sin embargo, una alteración de los rasgos funcionales debería resultar en un déficit para denominar tanto objetos inanimados –por contener una mayor cantidad de rasgos funcionales que los nombres que se refieren a seres vivos– como verbos. Shelton y Caramazza [57] han criticado los modelos TFS por pretender explicar tanto los déficit de categoría semántica como gramatical en términos de distribuciones de rasgos sensoriales y funcionales. Por un lado, argumentan que no hay suficiente evidencia para afirmar que las representaciones conceptuales de los ‘seres vivos’ estén compuestas por una mayor cantidad de rasgos sensoriales que las representaciones de las ‘cosas’ (o artefactos). En concreto, distintos estudios muestran que cuando se define de una forma más precisa el término ‘rasgo funcional’, se han encontrado diferencias mínimas entre rasgos funcionales y sensoriales para las categorías de ‘seres vivos’ y ‘cosas’ (o artefactos) [53,55,58,59]. Por otro lado, Shelton y Caramazza [57] se refieren a datos que van en contra de las predicciones del modelo. Según el modelo TFSA, las representaciones de ‘seres vivos’ incluyen preferentemente rasgos sensoriales, por lo que las alteraciones en la denominación de animales, frutas y vegetales deberían producirse conjuntamente. Sin embargo, Hart y Gordon [60] y Caramazza y Shelton [53] observaron que sus pacientes presentaron una dificultad en la denominación de animales, mientras que preservaban la denominación de frutas y vegetales. Por tanto, dicho modelo presentaría serias dificultades a la hora de dar cuenta de aquellas disociaciones que tienen lugar dentro de las categorías de ‘seres vivos’. Bird et al [61] contestan dicha crítica y afirman que la categoría de ‘seres vivos inanimados’ (frutas y vegetales) se situaría entre las categorías de ‘seres vivos’ y ‘cosas’ (o artefactos), por lo que una alteración de los rasgos sensoriales no afectaría en la misma medida a las distintas categorías. Sin embargo, esta explicación tampoco daría cuenta de ciertos pacientes que presentan dificultades en la denominación de ‘seres vivos inanimados’, mientras que preservan la capacidad para denominar animales y artefactos. Asimismo, hay datos procedentes del estudio de algunos pacientes –EBA [54], HW [44] y SJD [44]– que proporcionan evidencia adicional de que los efectos de categoría gramatical no se reducen a aspectos semánticos. Estos pacientes presentaron un efecto de categoría gramatical dependiente de la modalidad de producción, resultados de los que la TFSA no podría dar cuenta debido a que ocurren de forma específica en una modalidad de salida (oral o escrita). Una explicación alternativa a la propuesta por Bird et al [54,61] para dar cuenta de los déficit gramaticales es la sugerida por Caramazza [62], que propone que las alteraciones selectivas de categoría gramatical tendrían lugar en el componente léxico de salida. Evidencia de ello serían los patrones de resultados observados en determinados pacientes con dificultades selectivas en la producción de palabras de una categoría gramatical en una modalidad de salida específica. Por ejemplo, el paciente SJD [44] mostraba ciertas dificultades en la producción escrita de verbos, mientras que la producción oral de los mismos esta-

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ba preservada. También es relevante el caso de KSR [63], que presentaba dificultades selectivas en la producción oral de nombres y en la producción escrita de verbos; o el paciente EBA [45], con un déficit selectivo en el reconocimiento de formas verbales escritas, mientras que en la producción oral manifestaba sólo la dificultad en la categoría de los nombres. Los déficit específicos que se observan en estos pacientes proporcionarían, por tanto, evidencia de que el conocimiento sintáctico está representado en el componente léxico de salida tanto fonológico como ortográfico, independientemente de la información semántica y de la forma de las palabras [62,64]. Además de las dificultades para recuperar verbos de forma aislada, también se ha comprobado que los pacientes agramáticos de Broca presentan dificultades para acceder a las formas verbales en tareas de producción oral espontánea. Por ejemplo, Miceli et al [29], mediante la administración de tareas de producción oral espontánea (como la narración del cuento de la Caperucita Roja y descripción de dibujos), comprobaron que sus pacientes agramáticos presentaban todos una importante dificultad en la recuperación de los verbos de las oraciones, a diferencia de los pacientes anómicos. Es decir, omitían verbos principales de las oraciones en un contexto obligatorio. Asimismo, los autores observaron que sólo el grupo de los pacientes agramáticos produjeron claros ejemplos de nominalizaciones. El hecho de que en los agramáticos, además de problemas con los morfemas gramaticales libres y ligados, se observen dificultades con los verbos, indica que el agramatismo, tal y como se mencionó anteriormente, no es un fenómeno unitario, sino que en este tipo de alteración están implicados distintos mecanismos de procesamiento. Esto es, el agramatismo es un déficit multicomponencial y heterogéneo que parece implicar una alteración en el componente sintáctico y morfoléxico [29]. Sin embargo, es importante mencionar que no todos los trabajos en los que se ha estudiado la producción de nombres y verbos han obtenido un diferente patrón de resultados en pacientes anómicos y pacientes agramáticos de Broca. Por ejemplo, Bastiaanse y Jonkers [42] estudiaron la producción de ocho pacientes agramáticos y ocho anómicos a los que se les administraron, entre otras, tareas de denominación de objetos y de acciones, donde se controlaron factores que podían ser relevantes para la recuperación, como la frecuencia de los estímulos, la instrumentalidad o la estructura argumental. Los resultados mostraron un mayor porcentaje de errores en la tarea de denominación de acciones que en la de objetos, independientemente del tipo de afasia que mostraron los pacientes. Éste y otros resultados similares [29,33,43,65,66] sugieren que la alteración con los verbos no parece ser privativa de los afásicos agramáticos. Problemas en la construcción de oraciones En general, los pacientes diagnosticados como agramáticos producen una reducida variedad de tipos de oraciones. En concreto, se observa que las más numerosas son las que mantienen el orden canónico de su estructura (SVO), mientras que tienen mayores dificultades con las oraciones de mayor complejidad sintáctica (la estructura argumental de un verbo especifica cada uno de los participantes que definen un suceso; por ejemplo, ‘Luis regaló un libro a María’, donde ‘Luis’, ‘libro’ y ‘María’ serían los argumentos). En un intento por explicar las dificultades de los pacientes agramáticos a la hora de producir oraciones, se ha propuesto que la alteración en el procesamiento de las

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oraciones es consecuencia de un déficit léxico que afecta a los verbos. Esta propuesta se conoce como la hipótesis léxica [67]. En concreto, se parte de la idea de que para poder construir una oración se necesita la ayuda de cierta información que se almacena en la representación léxica de los verbos, por lo que sin dicha información no sería posible construir la oración. Basándose en esta idea, distintos autores han examinado si las alteraciones selectivas de los verbos tienen consecuencias para el procesamiento de oraciones. Por ejemplo, Berndt et al [68] estudiaron la producción y la comprensión de pacientes fluidos (tipo Wernicke) y no fluidos (tipo Broca) que presentaban una alteración selectiva de los verbos. Las tareas seleccionadas examinaron tanto el habla espontánea como la construcción de oraciones a partir de palabras y de escenas visuales. Los resultados mostraron que podría existir una relación entre las dificultades en la recuperación de los verbos y la construcción de oraciones. En particular, los autores encontraron que los pacientes no fluidos que presentaban dificultades específicas con los verbos produjeron un número más reducido de oraciones y éstas eran de menor complejidad. Dichas oraciones contenían verbos light o ligeros (los verbos ligeros se caracterizan por tener poca carga semántica además de un significado bastante inespecífico –dar, hacer, etc.–; dado su escaso peso o contenido semántico, estos verbos pueden ir acompañados de un sintagma nominal que complete su significado, que suele considerarse, desde el punto de vista semántico, un elemento predicativo, por ejemplo, dar una patada). Estos verbos se asocian a menudo con complementos predicativos con los que forman un predicado complejo, en el que el verbo ligero aporta el valor categorial y el complemento predicativo suple el resto del significado. Dicho complemento requiere, a su vez, un elemento nominal del que predicarse. Asimismo, otra característica de los verbos denominados ligeros es que acostumbran a funcionar más como palabras de clase cerrada que abierta [69]. Asimismo, observaron que estos pacientes mostraban un mayor porcentaje de errores también en las tareas de comprensión de oraciones. Los autores sugieren que la localización de la alteración funcional responsable de la pobre ejecución de estos pacientes estaría en un fallo en la recuperación del lemna –los lemnas se definen como las representaciones léxicas que contienen las propiedades morfosintácticas y la categoría gramatical a la que pertenecen–, puesto que es el único nivel de representación que comparten los procesos de producción y de comprensión. En otro estudio, Marshall et al [48] examinaron a un paciente afásico (EM) que presentaba mayores dificultades con los verbos que con los nombres, con la finalidad de poner a prueba la hipótesis léxica. En la primera parte del trabajo se le administraron tareas de producción en las que las palabras se presentaron de una en una (por ejemplo, tareas de denominación de nombres y verbos en modalidad oral y escrita), donde mostró dificultades para acceder a la forma fonológica de los verbos. En la segunda parte del estudio, el objetivo era analizar la relación existente entre la recuperación de los verbos y la construcción de oraciones mediante tareas de producción oral espontánea (por ejemplo, el cuento de Cenicienta). También se le administraron tareas de comprensión (de palabras y oraciones). Los autores observaron que EM mostraba una peor ejecución con los verbos en las tareas de producción, pero no en las de comprensión, lo que sugería que el paciente preservaba la información semántica de los verbos. Asimismo, encontraron que el habla espontánea del paciente era agramatical, es decir, con un

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uso reducido de marcadores gramaticales (libres y ligados) y verbos con una estructura argumental mínima (verbos intransitivos o transitivos con un solo argumento). En una tarea adicional de construcción de oraciones a partir de una palabra dada (como un nombre o un verbo), Marshall et al también observaron que cuando la palabra ofrecida era un nombre, la ayuda no era tan efectiva como cuando era un verbo. Los verbos eran más efectivos de cara a ayudar a la estructuración de una oración. A partir de estos resultados, los autores concluyeron que la dificultad par acceder a la información semántica del verbo y a su representación fonológica supone un verdadero problema para la producción de oraciones. Aunque los estudios mencionados sugieren que existe una relación entre las dificultades en el uso de los verbos y el procesamiento de oraciones, hay otros estudios que cuestionan esta relación [65,70,71]. Uno de estos estudios es el realizado por Kohn et al [65]. Estos autores estudiaron la habilidad de un grupo heterogéneo de nueve pacientes afásicos, cuatro de los cuales eran de habla fluida (tipo Wernicke) y cinco de habla no fluida (tipo Broca). Kohn et al [65] estaban interesados en examinar la producción de nombres y de verbos tanto de forma aislada como en un contexto oracional. Los autores se planteaban un doble objetivo. Por un lado, determinar si las dificultades de acceso son un problema léxico o bien un problema específico de la construcción de oraciones. Para ello, los autores utilizaron dos tareas, una tarea de generación de sinónimos y otra de producción de oraciones. Esta última, de cara a examinar la habilidad de los pacientes para insertar nombres y verbos en la posición gramatical adecuada dentro de una estructura oracional. Por otro lado, Kohn et al se plantearon conocer si la dificultad de acceso a las formas verbales era un problema que únicamente se daba en pacientes no fluidos o se daba en todo tipo de pacientes afásicos, independientemente del tipo de diagnóstico previo. Los resultados obtenidos mostraron que en la tarea léxica de generación de sinónimos ninguno de los grupos de pacientes (fluidos y no fluidos) difirió significativamente del grupo control. Sin embargo, cuando la tarea requería demandas sintácticas y semánticas oracionalmente, los pacientes de ambos grupos presentaron problemas, y producían más oraciones con nombres y verbos ligeros (como cosa y dar, respectivamente) que los sujetos del grupo control. Los autores interpretaron estos resultados sugiriendo que no existe una relación sistemática entre la ejecución de los pacientes en tareas en las que se presentan los verbos de forma aislada y en un contexto oracional. Asimismo, concluyeron que la dificultad con la categoría gramatical de los verbos no es patrimonio exclusivo de un tipo de diagnóstico. En la misma línea, Berndt et al [71] estudiaron a un paciente anómico grave (SK) que, aunque produjo significativamente mejor los verbos que los nombres, presentó dificultades a la hora de producir y comprender oraciones semánticamente reversibles. Las estructuras de oración que construyó fueron oraciones activas simples según el orden canónico SVO. Al paciente le resultó más sencillo realizar las tareas de habla espontánea que las tareas de generar oraciones. Los autores justifican tales resultados indicando que las primeras tareas están menos constreñidas y que el paciente pudo utilizar aquellas palabras que le resultasen más sencillas y evitar otras más complejas. En cambio, en las tareas de construcción de oraciones, el paciente debía atenerse a utilizar los nombres de los personajes y de las accio-

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nes mostradas en los dibujos. Estos resultados cuestionan la relación propuesta por muchos autores entre dificultades en la recuperación de verbos y problemas para construir oraciones. Asimismo, los resultados muestran que esta asociación de síntomas no se da únicamente en los pacientes diagnosticados como agramáticos. Dificultades en el orden de las palabras Finalmente, una de las características más controvertidas que se ha propuesto como uno de los rasgos que caracterizan al agramatismo en producción es la dificultad en el orden de las palabras. Schwartz et al [72] mostraron que los pacientes agramáticos que ellos estudiaron presentaban dificultades para decir en un orden correcto los nombres que formaban parte de la estructura argumental del verbo principal de la oración. Concretamente, estos autores observaron que sus pacientes tenían dificultades cuando debían producir oraciones donde tanto el sujeto como el objeto eran ambos inanimados o animados. Asimismo, también se registraron déficit en la construcción de oraciones cuando el nombre inanimado hacía la función de sujeto y el animado de objeto. La única situación en la que los pacientes no presentaron dificultades fue cuando el sujeto era animado y el objeto inanimado. Algunos autores han propuesto que las dificultades mostradas por los pacientes agramáticos de Broca, con relación al orden de producción de las palabras en las oraciones, tiene una base sintáctica, más que tratarse de un problema de acoplamiento de funciones sintácticas y semánticas [73]. Por otro lado, Caramazza y Berndt [10] sugieren que las dificultades en el orden de producción de palabras reflejan un déficit morfológico. Estos autores estudiaron la producción de dos pacientes afásicos agramáticos (VS y FM), otro con problemas en la memoria operativa fonológica (DB) y otro más con un deterioro selectivo en el procesamiento fonológico general (JS) en una tarea de descripción de dibujos. Si bien los pacientes agramáticos (VS y FM) cometieron algunos errores en el orden de las palabras en dicha tarea, se comprobó que el otro tipo de pacientes (DB y JS) producían más errores. Para comprobar si la causa de los errores en el orden de las palabras era la misma en los dos tipos de pacientes, los autores volvieron a administrar la misma tarea de descripción de dibujos, pero esta vez incluyeron ciertas restricciones. Esto es, se pedía al paciente que iniciara la producción de la oración con el nombre ofrecido por el examinador, con la finalidad de inducirle a construir oraciones en voz activa y pasiva. Los resultados obtenidos mostraron que los pacientes agramáticos cometían errores únicamente en las oraciones pasivas, describiendo un dibujo que exigía la respuesta ‘la chica es golpeada por una piedra’ como ‘chica golpea piedra’. Los autores concluyeron que los errores de inversión de los papeles temáticos –pasando ‘chica’ de objeto a sujeto y ‘piedra’ de sujeto a objeto–, producidos por sus pacientes y por otros pacientes agramáticos en otros estudios [72,74,75], reflejarían más una dificultad para procesar la morfología flexiva que una incapacidad para entender los papeles temáticos de los nombres o un déficit de carácter sintáctico. Dos conclusiones emergen de los estudios presentados en el ámbito de la producción. Por un lado, los pacientes diagnosticados como agramáticos varían en la sintomatología que presentan. Hemos visto que las dificultades con los verbos resultan ser independientes del tipo de diagnóstico que presentan los pacientes. Es decir, se ha observado que tanto los pacientes agra-

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máticos como los anómicos manifiestan dificultades en el acceso a las formas verbales. Asimismo, hemos comprobado que no sólo los pacientes agramáticos pueden manifestar alteraciones en la construcción de oraciones o problemas con el orden de las palabras, y que no necesariamente tiene que presentarse una longitud de emisión reducida en estos pacientes. El único problema que parece manifestarse de forma más consistente en la producción de los pacientes agramáticos es la omisión de los marcadores gramaticales libres y ligados en lenguas como el inglés, y la omisión de morfemas gramaticales libres y la sustitución de los ligados en lenguas como el español o el italiano [29,30,37]. Por otro lado, también se puede concluir, como lo han hecho algunos autores, que el agramatismo no se puede considerar un déficit unitario en el que se altere un único componente funcional, sino que se trata de un déficit multicomponencial [22,29,30]. Síntomas asociados con la comprensión lingüística Hasta la década de los setenta, el agramatismo se definió como un déficit específico del ámbito de la producción del lenguaje y, más concretamente, en la producción de oraciones, sin considerar la posibilidad de que la comprensión sintáctica pudiera estar alterada. Grodzinsky [75] sugiere que el hecho de que los problemas en comprensión sean menos visibles y más difíciles de detectar podría ser una de las causas por las que la afasia agramática de Broca se haya contemplado durante muchos años como una alteración específica de la producción. Además, la idea de la alteración específica de la producción en el agramatismo fue apoyada por algunos trabajos en los que se mostraba una disociación entre la comprensión y la producción en pacientes agramáticos [22,23,64,76]. Por ejemplo, en el estudio llevado a cabo por Miceli et al [64] se evaluó la ejecución de un grupo de pacientes afásicos no fluidos (tipo Broca) tanto en el ámbito de la producción como en el de la comprensión. Mediante la administración de tareas de denominación y de identificación de objetos y de acciones se comprobó que, además de una disociación en función de la categoría gramatical, los pacientes mostraron una disociación según el ámbito del lenguaje. En las tareas de identificación de objetos y de acciones apenas se registraron errores, mientras que sí en las tareas de denominación. Además, se observa un efecto de categoría gramatical –con una peor ejecución en los verbos– en producción, pero no en comprensión. Sin embargo, otros estudios en los que se examinó con detalle la comprensión lingüística de pacientes agramáticos mostraron que estos pacientes presentaban déficit paralelos a los observados en la producción, sugiriendo la posibilidad de que los síntomas en ambos ámbitos de lenguaje pudieran ser el resultado de una alteración de la misma función [77], si bien no existía acuerdo sobre cuál era dicha función. Zurif y Caramazza [78] fueron pioneros en proponer que los pacientes agramáticos presentaban una pérdida de la habilidad sintáctica. Otra de las propuestas vino de la mano de Schwartz et al [72], quienes sugirieron que la deficiencia de estos pacientes se manifestaba a la hora de asignar papeles temáticos a sintagmas nominales, y aun otras defendían que se trataba de la dificultad para entender morfemas gramaticales [20] o bien a un problema de tipo fonológico [14]. La investigación sobre la comprensión auditiva de los afásicos agramáticos ha demostrado que una de las hipótesis más aceptadas es la que se refiere a un problema de pérdida sintácti-

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ca selectiva. Es decir, los pacientes agramáticos presentan dificultades en algunos componentes sintácticos específicos, lo que le impide entender ciertas estructuras oracionales. Se ha hablado de una alteración selectiva, puesto que, si bien estos pacientes presentan un marcado deterioro en la comprensión de ciertos tipos de oraciones, el resto de la sintaxis se encuentra intacto, patrón conductual que se ha denominado comprensión asintáctica [10,78-80]. Salvo muy pocas excepciones, se ha observado que la ejecución de los pacientes agramáticos en prácticamente todos los dominios de la sintaxis está menos preservada en las estructuras que contienen operaciones transformacionales. En concreto, diferentes trabajos han demostrado que la mayoría de los pacientes diagnosticados como agramáticos muestran problemas con la comprensión de aquellas oraciones que contienen movimientos de constituyentes [79,81, 82]. Los pacientes muestran una ejecución al azar en el caso de estructuras de oraciones que no guardan el orden canónico de sus constituyentes como, por ejemplo, en oraciones pasivas o relativas de objeto. Asimismo, presentan dificultades con las oraciones reversibles –las oraciones reversibles se caracterizan porque se pueden intercambiar los papeles temáticos de agente y paciente de la estructura argumental del verbo sin dar lugar a transgresiones semánticas, por ejemplo, ‘el niño persigue a la niña’; en estas oraciones, los papeles temáticos no se pueden inferir a través del conocimiento del mundo real, sino que se debe determinar sobre la base de la estructura sintáctica de la oración [83]–, puesto que para poder interpretar su significado es necesario basarse en su estructura sintáctica. Sin embargo, los pacientes tienen una ejecución por encima del azar en la comprensión de las oraciones que no requieren movimientos transformacionales (por ejemplo, activas o relativas de sujeto) [24,84,85]. Zurif y Caramazza [78] presentaron datos a favor de la hipótesis sintácticas, y comprobaron que los pacientes agramáticos ejecutaban al azar las oraciones pasivas y reversibles. A partir de estos resultados, se empezó a utilizar el test de oraciones pasivas para determinar si el paciente presentaba comprensión agramática. Basándose en la teoría lingüística de rección y ligamiento propuesta por Chomsky [86,87], Grodzinsky [26,27] ofreció una explicación para dar cuenta de lo que les ocurría a los agramáticos con las oraciones pasivas y reversibles. Este autor propone una hipótesis a la que denominó ‘hipótesis de borrado de huellas’ (del inglés trace deletion hypothesis). La idea clave es que en las oraciones pasivas y reversibles, el movimiento de una estructura de la oración (un sintagma nominal) deja una huella (categoría vacía) en la estructura superficial (S) con la que se mantiene un enlace, y se forma una cadena entre la huella y el sintagma desplazado. Las huellas se consideran cruciales para la asignación de los papeles temáticos en una oración, y se asignan tales papeles temáticos a posiciones de la oración estructuradas jerárquicamente. Según Grodzinsky, el problema de los pacientes agramáticos radicaría en la ruptura de la cadena entre la huella y el sintagma nominal y la pérdida de la huella, lo que haría imposible la asignación de los papeles temáticos en dichas posiciones. Por tanto, estos pacientes deben recurrir a estrategias no gramaticales (cognitivas) para superar su déficit. La estrategia usada es la asignación del papel temático de agente al sintagma nominal con que primero se encuentran, esto es, aquel cuya huella han perdido. Esta estrategia a veces funciona, pero otras no. Consideremos las construcciones relativas de objeto –como ‘la chica(i) a quien el chico está empujando (ti) es alta’–

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y relativas de sujeto –como ‘el chico(i) que (ti) empuja a la chica es alto’–. En la primera oración, el antecedente (‘la chica’) se ha movido desde la posición de objeto a la de sujeto (‘la chica’ es el tema de oración, no el agente) y la aplicación de la estrategia conduce a un error en comprensión. De esta manera, se encuentran con la presencia de dos agentes en la oración, a saber: el asignado a la huella perdida y el real. La ejecución al azar de estos pacientes en este tipo de oraciones tiene lugar cuando tienen que adivinar cuál de los dos es el agente verdadero para interpretar la oración. Sin embargo, en las construcciones relativas de sujeto, la huella aparece en posición de sujeto y funciona la estrategia de asignar como agente al primer sintagma nominal encontrado. A pesar de la cantidad de trabajos que apoyan la hipótesis de la pérdida del conocimiento sintáctico de los pacientes agramáticos, propuesta por Grodzinsky, existen trabajos que muestran una falta de regularidad en el patrón de comprensión de los pacientes agramáticos [88]. Por ejemplo, Hickock y Avrutin [74] mostraron que las deficiencias de los pacientes agramáticos no se generalizan a su habilidad general para establecer cadenas entre SN y sus huellas, sino que es específico para ciertas cadenas. Más concretamente, ellos encontraron que la ejecución de los pacientes agramáticos era al azar en oraciones de objeto que empezaban con which (‘cuál’ o ‘qué’) y por encima del nivel del azar con las preguntas empezando con who (‘quién’). Estos hallazgos han llevado a Grodzinsky [89] a tener que modificar la ‘hipótesis de borrado de huella’ y hacerla más restrictiva. Sin embargo, la esencia de esta teoría se mantiene intacta; es decir, el problema de los agramáticos se debe a la pérdida de las huellas dejadas por los SN cuando se desplazan. Otros trabajos han cuestionado también la hipótesis de Grodzinsky. Así, Caplan y Hildebrandt [90] observaron que en las oraciones que contienen pronombres (como ‘Luis vio a Juan curándole’), los pacientes agramáticos de Broca actúan al azar, relacionando el pronombre ‘le’ con ‘Juan’, por estar más cercano en la estructura oracional [74,82]. Zurif et al [91] afirman que la caracterización que Grodzinsky realiza del agramatismo es únicamente la descripción de lo que los pacientes agramáticos de Broca pueden o no tener representado sintácticamente, y no especifica la causa de la limitación representacional. A pesar de la modificación realizada por Grodzinsky, quedan algunas preguntas sin responder. Por ejemplo: ¿porqué los agramáticos tienen problemas con las cadenas de rección y no con las de ligamiento? Lo que Hickock y Avrutin [74] mantienen es que quizá las cadenas de rección requieren mayor capacidad de memoria, ya que el sintagma nominal y su huella pueden separarse bastante, como es el caso en la oración ‘Un diputado del parlamento catalán que vive en mi calle fue insultado (huella) por un manifestante’ –diferente de las cadenas de ligamiento donde el sintagma nominal y su huella han de estar más próximos, como en la oración ‘Un diputado fue insultado (huella) por los manifestantes’–, y es este hecho, y no la estructura lingüística, lo que causa la peor ejecución en los pacientes agramáticos. Por tanto, las dificultades de los agramáticos podrían ser el resultado de un problema de memoria de trabajo [92-94]. Existen datos que apoyan una explicación alternativa que caracteriza el déficit en comprensión del agramatismo como un fallo de procesamiento. En concreto, Linebarger et al [95] aportaron el caso de un paciente afásico agramático de Broca que mostró notables limitaciones sintácticas en comprensión. Sin embargo, el paciente era capaz de detectar una amplia variedad

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de dependencias sintácticas que implicaban huellas en una tarea de juicios sintácticos de gramaticalidad –donde el paciente debe determinar si la oración presentada es o no sintácticamente correcta–. Esto demuestra que el paciente podía retener el conocimiento de la estructura sintáctica. Por tanto, su dificultad para representar huellas podía deberse a alguna alteración en el proceso de comprensión y no a una pérdida de conocimiento sintáctico. Linebarger et al [95] propusieron una explicación basada en el proceso de acoplamiento. En concreto, los autores apuntaron que el déficit en la comprensión de los pacientes agramáticos se debía a una dificultad para asignar los papeles temáticos a los papeles sintácticos, y sugirieron que el análisis sintáctico en estos pacientes se realizaba correctamente. Zurif et al [91] cuestionaron la hipótesis de acoplamiento propuesta por Linebarger et al, y afirmaron que los datos de la tarea de juicios de gramaticalidad no son garantía de un análisis sintáctico normal [96,97]. La adecuación del uso de la tarea de juicios de gramaticalidad de cara a valorar la comprensión ha sido muy cuestionada por diferentes autores [98-100]. En concreto, se ha observado que una pobre ejecución en una tarea de juicios de gramaticalidad no parece ser un buen indicador de que los pacientes tengan problemas de comprensión agramática. Esto es, hay datos de la ejecución de pacientes agramáticos que demuestran la falta de sensibilidad de esta tarea para detectar las alteraciones de dichos pacientes en el ámbito de la comprensión [100]. Por ejemplo, Linebarger et al [95] administraron una tarea de juicios de gramaticalidad a cuatro pacientes agramáticos. Los resultados obtenidos más sorprendentes fueron los del paciente VS, si se tiene en cuenta su agramatismo grave en producción y su comprensión asintáctica de las oraciones, ya que su ejecución en la tarea de juicios de gramaticalidad presentada oralmente fue excelente. Sin embargo, cuando a VS se le administró la misma tarea, pero presentada visualmente, la ejecución disminuyó significativamente. Según los autores, esta discrepancia de resultados podría deberse a que la entonación ayuda a la hora de detectar anomalías gramaticales en las oraciones presentadas oralmente. Es decir, podría ser que las oraciones agramaticales tuvieran perfiles de entonación anómalos, aunque dicha anomalía fuese muy sutil. La inesperada disociación entre modalidades de presentación del material (visual o auditivo) llevó a los autores a pensar que dicha tarea no era sensible a las dificultades de los pacientes agramáticos. Otra de las tareas más utilizadas para observar las dificultades de los pacientes agramáticos en la comprensión de oraciones ha sido la de relacionar una oración con uno de los dos o más dibujos presentados (SPM, del inglés sentence picture matching task). En esta tarea se manipula la estructura sintáctica de la oración para examinar la habilidad de los pacientes para asignar papeles temáticos a los sintagmas nominales que forman parte de la estructura argumental del verbo [72]. A partir de la administración de esta tarea, Caplan et al [101] estudiaron la habilidad de comprensión de pacientes afásicos fluidos y no fluidos en 10 tipos de oraciones en las que se controlaron las variables: 1. Canonicidad de los papeles temáticos. 2. Número de palabras. 3. Número de proposiciones. 4. Número de papeles temáticos. El análisis de las respuestas erróneas por tipo de oración mostró que había ciertas características que eran indicativas de la com-

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plejidad de la oración en el proceso general de comprensión. En concreto, la ejecución de los pacientes, en general, fue peor en las oraciones que no mantuvieron el orden canónico de los papeles temáticos. Asimismo, se observó que otro de los rasgos que contribuyó a la complejidad de las oraciones era el número de proposiciones que contenía la oración. Los autores sugieren que los efectos de canonicidad y del número de proposiciones se localizarían en diferentes etapas del procesamiento de oraciones. El efecto de canonicidad estaría relacionado con la determinación de los papeles temáticos, y el efecto del número de proposiciones estaría relacionado con los procesos que usan el significado de una oración para llevar a cabo el acoplamiento de los papeles temáticos a los sintácticos. Ambos procesos podrían estar afectados en la afasia [101,102]. Otra hipótesis sobre la alteración que presentan los pacientes agramáticos en el ámbito de la comprensión sugiere que dicha alteración se debe a un fallo para procesar los morfemas gramaticales. Durante los años setenta se realizaron algunos de los primeros trabajos que apoyaron dicha hipótesis. Uno de los más clásicos es el de Parisi y Pizzamiglio [103]. Estos autores estudiaron a pacientes agramáticos que presentaban una falta de atención selectiva en los morfemas gramaticales libres y ligados en la comprensión. Asimismo, Godenough et al [104] comprobaron que había una carencia de sensibilidad a la distinción entre artículos definidos e indefinidos. Basados en estos datos, Godenough et al [104] propusieron que este tipo de pacientes tendría dificultades para interpretar aquellas oraciones en las que es necesario prestar atención a los morfemas gramaticales. Posteriormente, en 1978, Bradley [105] propuso la ‘hipótesis de la doble ruta’, en la que sugería la existencia de diferencias en el procesamiento de palabras de clase abierta (palabras de contenido) y de clase cerrada (morfemas gramaticales libres). Dicha hipótesis se confirmó en estudios realizados con sujetos normales. Bradley et al [20] realizaron también estudios con pacientes afásicos, más concretamente con pacientes agramáticos, y obtuvieron resultados diferentes a los encontrados con sujetos normales. Los autores observaron que los pacientes agramáticos mostraban un uso deficiente de los morfemas gramaticales tanto en la producción como en la comprensión, lo que apoyaba la idea del paralelismo entre el agramatismo en producción y en comprensión. Los autores hipotetizaron que el problema consistía en la dificultad de los procesos que implican tanto estructuras fonológicas como la organización de los mecanismos de recuperación léxica. Mediante una tarea de decisión léxica que incluía palabras de clase abierta y de clase cerrada, los autores observaron que los pacientes agramáticos eran capaces de reconocer ambos tipos de palabras, aunque no en el tiempo en que lo hacían los sujetos normales. Más importante, en contraste con los sujetos normales, no se encontraron diferencias en la influencia de la variable frecuencia de uso entre los dos tipos de palabras. Esto es, en el caso de los pacientes agramáticos el tiempo de reconocimiento de las palabras de clase abierta y cerrada era sensible a la frecuencia de uso, mientras que en el caso de los sujetos normales sólo se encontraron efectos de frecuencia en las palabras de clase abierta. A partir de estos datos, los autores sugirieron la posibilidad de que existiesen dos formas de recuperación de palabras: una para las palabras de clase abierta y otra para las de clase cerrada. En el agramatismo se produciría un fallo de los mecanismos de recuperación que afectaría a las palabras de clase cerrada. Varios estudios en los años 80 proporcionaron apoyo a la

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hipótesis propuesta por Bradley [105]. Rosenberg et al [106] demostraron que los afásicos de Broca no presentaban el patrón de ejecución normal en un test de detección de letras, donde los sujetos normales detectaban mejor las letras en las palabras de clase abierta que en las de clase cerrada, sino que trataban las dos categorías de forma similar. Friederici [107], adoptando como hipótesis de trabajo la ‘hipótesis de la doble ruta’ de Bradley [105], administró una tarea de detección auditiva de palabras en oraciones (auditory word monitoring task) a sujetos normales y agramáticos hablantes del alemán. Mientras que los sujetos agramáticos respondieron más rápidamente a las palabras de clase abierta, los sujetos normales fueron más rápidos en el caso de las palabras de clase cerrada. Según la autora, estos datos son compatibles con la ‘hipótesis de la doble ruta’, que sugiere la existencia de un proceso de recuperación especializado para los elementos de clase cerrada [108]. Dicho proceso, según la autora, podría activarse cuando las palabras de clase cerrada se procesan en el contexto de una oración. También se pueden encontrar estudios más recientes que apoyan la hipótesis del agramatismo como un fallo relacionado con los morfemas gramaticales. Harman y Kolk [99] realizaron un estudio que examinaba la capacidad de los pacientes agramáticos para detectar transgresiones de concordancia de sintagmas verbales (sujeto-verbo). Los autores estudiaron la forma en que influían variables como el tiempo y la complejidad sintáctica en el comportamiento de sujetos agramáticos, y concluyeron que la variable complejidad sintáctica producía una disminución de la sensibilidad de estos sujetos a las transgresiones de concordancia sujeto-verbo (véase también [40]). La hipótesis de la doble ruta es importante, ya que propone una distinción computacional entre las palabras de clase abierta y cerrada, lo que sugiere que ésta no se muestra en el habla de afásicos agramáticos de Broca. Sin embargo, esta hipótesis la han cuestionado algunos investigadores que no han replicado los resultados encontrados por Bradley o los han replicado sólo parcialmente [109]. Por ejemplo, Gordon y Caramazza [110, 111] encontraron que tanto en los sujetos normales como en los de Broca, el reconocimiento de palabras de clase abierta y cerrada dependía de la frecuencia de uso. Seguí et al [112] y Kolk et al [77] tampoco tuvieron éxito al intentar replicar los resultados de Bradley en francés y español los primeros, y en alemán los últimos. Por tanto, no se pueden extraer conclusiones definitivas acerca de la validez de la hipótesis de la ruta dual como explicación de la comprensión agramática. Por otra parte, hay datos que sugieren que las dificultades con los morfemas gramaticales en el ámbito de la comprensión de los pacientes agramáticos no se manifiestan de forma sistemática. Un estudio realizado por Linebarger et al [95] mostró, mediante una tarea de juicios de gramaticalidad, que los agramáticos de Broca pueden percibir errores en construcciones sintácticas que implican el uso incorrecto de palabras de clase cerrada. De forma similar, Shankweiler et al [113] también encontraron que los agramáticos eran capaces de acceder a morfemas gramaticales cuando llevaban a cabo ciertos análisis estructurales. Finalmente, Kean [14] ha propuesto que los problemas observados en el agramatismo en el ámbito de la comprensión se deben a una alteración de base fonológica. La autora distingue entre dos elementos lingüísticos. Por un lado, estarían los clíticos fonológicos –donde se incluyen los morfemas gramaticales libres y ligados–, mientras que, por otro lado, se encontrarían las palabras fonológicas –los elementos léxicos principa-

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les: nombres, verbos y adjetivos–. Según Kean, los elementos léxicos con los que los pacientes agramáticos presentan dificultades (omisiones y sustituciones) serían los clíticos fonológicos, reduciéndose la representación sintáctica de una oración a aquellos morfemas que contribuyen a su patrón de acento, esto es, las palabras fonológicas. La formulación de la propuesta de Kean asume que los defectos manifestados por los pacientes agramáticos en producción deben ser paralelos a los de comprensión, ya que estos déficit reflejan una alteración en el componente fonológico del lenguaje. Algunos autores cuestionan la validez de la hipótesis lingüística en la que se basa Kean para fundamentar la distinción gramatical que propone, ya que ésta no tiene en cuenta la variabilidad que se observa en los pacientes agramáticos en relación con los morfemas gramaticales [15,114]. Además, según Caramazza y Berndt [10], tanto Kean como otros autores se han apoyado en las distinciones gramaticales clásicas entre partes de una oración (nombres, adjetivos, etc.). Lo que habría que determinar es si esta división clásica realizada por los lingüistas se corresponde o no con las distinciones de un modelo psicolingüístico de procesamiento del lenguaje. CONCLUSIONES Hasta el momento se han propuesto distintas hipótesis explicativas acerca de las alteraciones de los pacientes agramáticos en el ámbito de la comprensión del lenguaje. Zurif y Caramazza

[78] propusieron la presencia de una pérdida de la habilidad sintáctica, mientras que Schwartz et al [72] sugerían que la deficiencia se producía a la hora de asignar papeles temáticos a los sintagmas nominales. Otras hipótesis se refieren a la dificultad para entender los morfemas gramaticales [20] o bien a un problema de tipo fonológico [14]. A lo largo de este trabajo hemos revisado algunos de los estudios que se han llevado a cabo en lo últimos años y que han tratado de evidenciar cuáles son los déficit específicos que muestran aquellos pacientes diagnosticados como agramáticos. Debido a la enorme variabilidad que se observa en los pacientes agramáticos, actualmente no existe un acuerdo explícito sobre la existencia del agramatismo como síndrome afásico. Por un lado, hemos podido constatar que autores como Caramazza defienden que el agramatismo no puede considerarse una categoría clínica con valor teórico, debido principalmente a la variabilidad en la ejecución de pacientes previamente diagnosticados como agramáticos. Por otro lado, autores como Caplan mantienen que dicha variabilidad se puede explicar a partir de determinadas posturas teóricas. Si bien no podemos concluir que exista un acuerdo sobre si el agramatismo se puede considerar un síndrome afásico, diferentes estudios de casos llevados a cabo en las dos últimas décadas permiten caracterizar un conjunto de síntomas que pueden observarse total o parcialmente en diferentes pacientes afásicos de tipo motor, poniendo de manifiesto alteraciones en los componentes léxico y morfosintáctico del lenguaje.

BIBLIOGRAFÍA 1. Tissot RJ, Mounin G, L’Hermitte F. L’agrammatisme. Bruxelles: Desart; 1973. 2. Miceli G, Silveri MC, Romani C, Caramazza A. Variation in the pattern of omissions and substitutions of grammatical morphemes in the spontaneous speech of the so-called agrammatic patients. Brain Lang 1989; 36: 477-92. 3. Cuetos F. Evaluación y rehabilitación de las afasias. Madrid: Panamericana; 1998. 4. Sánchez-Bernardos ML, Sánchez-Casas R, García-Albea JE. Aproximación neurolingüística al estudio de la producción en pacientes afásicos. Informes de Psicología 1985; 4: 215-22. 5. Coltheart M. Cognitive Psychology. In Posner M, Marin O, eds. Attention and performance. London: Lawrence Erlbaum Associates; 1986. 6. Caramazza A. The logic of neuropsychological research and the problem of patient classification in aphasia. Cogn Neuropsychol 1984; 12: 637-49. 7. Coltheart M, Sartori G, Job R. The cognitive neuropsychology of language. New York: Lawrence Erlbaum Associates; 1987. 8. Manning L. Introducción a la neuropsicología clásica y cognitiva del lenguaje: teoría, evaluación y rehabilitación de la afasia. Madrid: Trotta; 1992. 9. Sánchez-Bernardos ML. El enfoque psicolingüístico en el estudio de la patología del lenguaje. In Manning L, ed. Introducción a la neuropsicología clásica y cognitiva del lenguaje: teoría, evaluación y rehabilitación de la afasia. Madrid: Trotta; 1992. p. 141-81. 10. Caramazza A, Berndt RS. Semantic and syntactic processes in aphasia: A review of the literature. Psychol Bull 1978; 8: 898-918. 11. Caramazza A. On drawing inferences about the structure of normal cognitive systems from the analysis of patterns of impaired performance: the case for single-patient studies. Brain Cogn 1986; 5: 41-66. 12. Badecker W, Caramazza A. On considerations of method and theory governing the use of clinical categories in agrammatism and cognitive neuropsychology: the case against agrammatism. Cognition 1985; 20: 97-125. 13. Caplan D, Futter C. Assignment of thematic roles by an agrammatic aphasia patient. Brain Lang 1986; 27: 168-77. 14. Kean ML. The linguistic interpretation of aphasic syndrome: aAgrammatism in Broca’s aphasia. Cognition 1977; 5: 9-46. 15. Levelt WJM. Accessing words in speech production: stages of processing and representations. Cognition 1992; 42: 1-22. 16. Shallice T. From neuropsychology to mental structure. Cambridge: Cambridge University Press; 1988.

378

17. Kolk HHJ, Heeschen C. Agrammatism, paragrammatism and the management of language. Lang Cogn Processes 1992; 7: 82-129. 18. Kolk HHJ, Hofstede BMT. The choice of ellipsis: A case study of stylistic shifts in an agrammatic speaker. Brain Lang 1994; 47: 507-9. 19. Bastiaanse R. Broca’s aphasia: a syntactic and/or a morphological disorder? A case study. Brain Lang 1995; 48: 1-32. 20. Bradley DC, Garrett M, Zurif EB. Syntactic deficits in Broca’s aphasia. In Caplan D, ed. Biological studies of mental processes. Cambridge MA: MIT Press; 1980. p. 269-86. 21. Goodglass H, Menn L. Is agrammatism a unitary phenomenon? In Kean ML, ed. Agrammatism. Orlando: Academic Press; 1985. p. 1-26. 22. Miceli G, Mazzucchi A, Menn L, Goodglass H. Contrasting cases of Italian agrammatic aphasia without comprehension disorder. Brain Lang 1983; 19: 65-97. 23. Nespoulous J, Dordain M, Perron C, Ska B, Bub D, Caplan D, et al. Agrammatism in sentence production without comprehension deficits: reduced availability of syntactic structures and/or of grammatical morphemes? A case study. Brain Lang 1988; 33: 273-95. 24. Grodzinsky Y, Piñango MM, Zurif E, Drai D. The critical role of group studies in Neuropsychology: Comprehension regularities in Broca’s aphasia. Brain Lang 1999; 67: 134-47. 25. Berndt RS, Caramazza A. How ‘regular’ is sentence comprehension in Broca’s aphasia? It depends on how you select the patients. Brain Lang 1999: 67: 242-7. 26. Grodzinsky Y. Language deficits and the theory of syntax. Brain Lang 1986; 27: 135-59. 27. Grodzinsky Y. Agrammatic comprehension of relative causes. Brain Lang 1986; 37: 480-99. 28. Berndt RS, Mitchum CC, Haendiges AN. Comprehension of reversible sentences in ‘agrammatism’: a meta-analysis. Cognition 1996; 58: 289-308. 29. Miceli G, Silveri C, Villa G, Caramazza A. On the basis for the agrammatic’s difficulty in producing main verbs. Cortex 1984; 20: 207-20. 30. Almagro Y. Una aproximación al estudio del componente morfoléxico en pacientes afásicos bilingües del castellano y del catalán [tesis de licenciatura no publicada]. Tarragona: Universidad Rovira i Virgili; 1999. 31. Miceli G, Caramazza A. Dissociation of inflectional and derivational morphology. Brain Lang 1988; 35: 24-65. 32. Jarema G, Kehayia E. Impairment of inflectional morphology and lexical storage. Brain Lang 1992; 43: 541-64.

REV NEUROL 2005; 40 (6): 369-380

AGRAMATISMO

33. Kim M, Thompson CK. Patterns of comprehension and production of nouns and verbs in agrammatism: implications for lexical organization. Brain Lang 2000; 74: 1-25. 34. Zingeser L, Berndt RS. Retrieval of nouns and verbs in agrammatism and anomia. Brain Lang 1990; 39: 14-32. 35. De Villiers JG. Quantitative aspects of agrammatism in aphasia. Cortex 1974; 10: 36-54. 36. Kolk HHJ, van Grusvent MJF, Keiser A. On parallelism in agrammatism: a case study [unpublished]. Nijmegen: Catholic University; 1982. 37. Menn L, Obler LK. Agrammatic aphasia: a crosslanguage narrative sourcebook. New York: John Benjamins; 1990. 38. Miceli G, Gainotti G, Silveri MC, Villa G. The production of morphological and lexical opposites in aphasia. Neuropsychologia 1983; 21: 693-7. 39. McCarthy R, Warrington EK. Category specificity in agrammatic patient: The relative impairment of verb retrieval and comprehension. Neuropsychologia 1985; 23: 709-27. 40. Almagro Y. Estudio del componente léxico y morfosintáctico en pacientes afásicos bilingües del catalán y del castellano [tesis doctoral no publicada]. Tarragona: Universidad Rovira i Virgili; 2002. 41. Albert ML, Goodglass H, Helm NA, Rubens AB, Alexander MP. Clinical aspects of dysphasia. New York: Springer-Verlag; 1981. 42. Bastiaanse R, Jonkers R. Verb retrieval in action naming and spontaneous speech in agrammatic and anomic aphasia. Aphasiology 1998; 12: 651-69. 43. Berndt RS, Mitchum CC, Haendiges A, Sandson J. Verb retrieval in aphasia. 1 Characterizing single words impairments. Brain Lang 1997; 56: 68-106. 44. Caramazza A, Hillis AE. Lexical organization of nouns and verbs in the brain. Nature 1991; 349: 788-90. 45. Hillis A, Caramazza A. Representation of grammatical categories of word in the brain. J Cogn Neurosci 1995; 3: 396-407. 46. Jonkers R, Bastiaanse R. How selective are selective class deficits? Two case studies of action and object naming. Aphasiology 1998; 12: 245-56. 47. Bates E, Chen S, Tzeng O, Li P, Opie M. The noun verb production in Chinese. Brain Lang 1991; 41: 203-33. 48. Marshall J, Pring T, Chiat S. Verb retrieval and sentence production in aphasia. Brain Lang 1998; 63: 159-83. 49. Almagro Y, Sánchez-Casas R, García-Albea JE. Estudio de un caso de anomia: efectos de la categoría gramatical en la producción de un afásico bilingüe. Cognitiva 2003; 15: 33-49. 50. Daniele A, Giustolisi L, Silveri MC, Colosimo C, Gainotti G. Evidence for a possible neuro-anatomical basis for lexical processing of nouns and verbs. Neuropsychologia 1994; 32: 1325-41. 51. Silveri C, Di Betta AM. Noun-verb dissociations in brain-damaged patients: further evidence. Neurocase 1997; 3: 477-88. 52. Warrington EK, Shallice T. Category-specific semantic impairments. Brain 1984; 107: 829-54. 53. Caramazza A, Shelton J. Domain-specific knowledge systems in the brain: The animate-inanimate distinction. J Cogn Neurosci 1998; 10: 1-34. 54. Bird H, Howard D, Franklin S. Noun-verb differences? A question of semantics: A response to Shapiro and Caramazza. Brain Lang 2001; 76: 213-22. 55. Shapiro K, Caramaza A. Sometimes a noun is just a noun: comments on Bird, Howard and Franklin (2001). Brain Lang 2001; 76: 202-12. 56. Cipolotti L. Sparing of country and nationality names in a case of modality-specific oral output impairment: implications for theories of speech production. Cogn Neuropsychol 2000; 17: 709-29. 57. Shelton J, Caramazza A. The organization of semantic memory. In Rapp B, ed. The handbook of cognitive neuropsychology. Philadelphia: Taylor & Francis; 2001. p. 423-43. 58. Farah M, McClelland J. A computational model of semantic memory impairment: modality specificity and emergent category specificity. J Exp Psychol Gen 1991; 120: 339-57. 59. McRae K, de Sa V, Seidenberg M. On nature and scope of featural representations for word meaning. J Exp Psychol Gen 1997; 126: 99-130. 60. Hart J, Gordon B. Neural subsystems for object knowledge. Nature 1992; 359: 60-4. 61. Bird H, Howard D, Franklin S. Why is a verb like an inanimate object? Grammatical category and semantic category deficits. Brain Lang 2000; 72: 246-309. 62. Caramazza A. How many levels of processing are there in lexical access. Cogn Neuropsychol 1997; 14: 177-208. 63. Rapp B, Caramazza A. The modality-specific organization of grammatical categories: Evidence from impaired spoken and written sentence. Brain Lang 1997; 56: 248-86. 64. Miceli G, Silveri C, Nocentini U, Caramazza A. Patterns of dissociation in comprehension and production of nouns and verbs. Aphasiology 1988; 2: 351-8.

REV NEUROL 2005; 40 (6): 369-380

65. Kohn S, Lorch M, Pearson P, Dawn M. Verb finding in aphasia. Cortex 1989; 25: 57-69. 66. Williams S, Canter G. Action-naming performance in four syndromes of aphasia. Brain Lang 1987; 32: 124-36. 67. Saffran EM, Schwartz MF, Marin OSM. Evidence from aphasia: Isolating the components of a production model. In Butterworth B, ed. Language production. Vol 1. New York: Academic Press; 1980. p. 221-41. 68. Berndt RS, Haendiges A, Mitchum CC. Verb retrieval in aphasia. 2. Relationship to sentence processing. Brain Lang 1997; 56: 107-37. 69. Bosque I, Demonte V. Gramática descriptiva de la lengua española. Madrid: Espasa Calpe; 1999. 70. Marangolo P, Basso A, Rinaldi MC. Preserved confrontation naming and impaired sentence completion: a case study. Neurocase 1999; 5: 213-21. 71. Berndt R, Haendiges A, Wozniak M. Verb retrieval and sentence processing: dissociation of an stablished symptom association. Cortex 1997; 33: 99-114. 72. Schwartz MF, Saffran EM, Marin OSM. The word order problem in agrammatism: comprehension. Brain Lang 1980; 10: 249-62. 73. Reznik M, Dubrovsky S, Maldonado S. Agrammatism in Spanish: a case study. Brain Lang 1995; 56: 248-86. 74. Hickok G, Avrutin S. Comprehension of Wh-questions in two Broca’s aphasics. Brain Lang 1995; 50: 10-26. 75. Grodzinsky Y. The neurology of syntax: language use without Broca’s area [unpublished manuscript]. 1999. 76. Nespoulous J, Dordain M, Perron C, Bub D, Caplan, D, Mehler J, et al. Agrammatism in sentence production without comprehension deficits: reduced availability of syntactic structures and/or of grammatical morphemes? Paper presented at the Annual Meeting of The Academic of Aphasia. Los Ángeles; 1984. 77. Kolk HH, Van Grunsven MJF, Keyser A. On parallelism between production and comprehension in agrammatism. In Kean ML, ed. Agrammatism. Orlando: Academic Press; 1985. p. 165-205. 78. Zurif EB, Caramazza A. Psycholinguistic structures in aphasia: studies in syntax and semantics. Vol. 2. In Whitaker H, Whitaker H. New York: Academic Press; 1976. 79. Caramazza A, Zurif EB. Dissociation of algorithmic and heuristic processes in language comprehension: evidence from aphasia. Brain Lang 1976; 3: 572-82. 80. Schwartz MF, Saffran EM, Fink RB, Myers J, Martin N. Mapping therapy: a treatment programme for agrammatism. Aphasiology 1994; 81: 19-54. 81. Caplan D, Futter C. Assignment of thematic roles by an agrammatic aphasia patient. Brain Lang 1986; 27: 168-77. 82. Hickok G, Zurif EB, Canseco-González E. Structural description of agrammatic comprehension. Brain Lang 1996; 45: 371-95. 83. Caplan D. Lesion location and aphasic syndrome do not tell us whether a patient will have an isolated deficit affecting the co-indexation of traces. Behav Brain Sci 1999; 32: 415-27. 84. Drai D, Drodzinsky Y. Comprehension regularity in Broca’s aphasia? There’s more of it than you ever imagined. Brain Lang 1999; 70: 139-40. 85. Drai D, Grodzinsky Y, Zurif E. Broca’s aphasia is associated with a single pattern of comprehension performance: A reply. Brain Lang 2001; 76: 185-92. 86. Chomsky N. Lectures of government and binding. Dordrecht: Foris Publications; 1981. 87. Chomsky N. Knowledge of language: its origin, nature and use. New York: Praeger; 1986. 88. Caramazza A, Capitani E, Rey A, Berndt RS. Agrammatic Broca’s aphasia is not associated with a single pattern of comprehension performance. Brain Lang 2001; 76: 158-84. 89. Grodzinsky Y. Trace deletion, theta roles and cognitive strategies. Brain Lang 1995; 50: 27-51. 90. Caplan D, Hildebrandt N. Disorders of syntactic comprehension. Cambridge MA: MIT Press; 1988. 91. Zurif E, Swinney D, Prather P, Solomon J, Bushells C. A on-line analysis of syntactic processing in Broca’s and Wernicke aphasia. Brain Lang 1993; 45: 448-64. 92. Miera G. El agramatismo desde el enfoque de la Neuropsicología cognitiva [tesis doctoral no publicada]. Oviedo: Universidad de Oviedo; 1996. 93. Miera G, Cuetos F. Understanding disorders in agrammatic patients: Capacity or structural deficits? Brain Lang 1998; 64: 328-38. 94. Miyake A, Carpenter PA, Just MA. A capacity approach to syntactic comprehension disorders: Making normal adults perform like aphasic patients. Cogn Neuropsychol 1994; 11: 671-717. 95. Linebarger MC, Schwartz MF, Saffran EM. Syntactic processing in agrammatism: a replay to Zurif and Grodzinsky. Cognition 1983; 15: 207-14. 96. Wulfeck B. Grammaticality judgements and sentence comprehension in agrammatic aphasia. J Speech Hear Res 1988; 31: 72-81.

379

Y. ALMAGRO, ET AL

97. Zurif E, Grodzinsky Y. Sensitivity of grammatical structure in agrammatic aphasics: A reply. Cognition 1983; 15: 207-13. 98. Friederici A, Frazier L. Thematic analysis in agrammatic comprehension: syntactic structures and task demands. Brain Lang 1992; 42: 1-29. 99. Haarman HJ, Kolk HHJ. On-line sensitivity to subject-verb agreement violations in Broca’s aphasics: The role of syntactic complexity and time. Brain Lang 1994; 46: 493-516. 100. Linebarger M. Agrammatism as evidence about grammar. Brain Lang 1995; 50: 52-91. 101. Caplan D, Waters G, Hildebrandt N. Determinants of sentence comprehension in aphasic patients in sentence-picture matching tasks. J Speech Lang Hear Res 1997; 40: 542-55. 102. Caplan D, Waters G. Aphasic disorders of syntactic comprehension and working memory capacity. Cogn Neuropsychology 1995; 12: 637-49. 103. Parisi D, Pizzamiglio L. Syntactic comprehension in aphasia. Cortex 1979; 6: 204-15. 104. Goodenough C, Zurif E, Weintraub S. Aphasics’ attention to grammatical morphemes. Lang Speech 1077; 20: 11-9. 105. Bradley DC. Computational distinctions of vocabulary type [tesis doctoral no publicada]. MIT; 1978. 106. Rosenberg B, Zurif EB, Garrett MF, Bradley DC. Processing distinc-

tions regarding closed-and open-class items: New evidence from aphasia. Brain Lang 1988; 26: 287-303. 107. Friederici A. Levels of processing and vocabulary types: evidence from on-line comprehension in normals and agrammatics. Cognition 1985; 91: 133-66. 108. Segalowitz SJ, Lane KC. Lexical access of function versus content words. Brain Lang 2000; 75: 376-89. 109. Matthei EH, Kean WN. Postacces processes in the open vs. closed class distinction. Brain Lang 1989; 36: 163-80. 110. Gordon B, Caramazza A. Lexical decision for open-and closed-class words: Failure to replicate differential frequency sensitivity. Brain Lang 1982; 15: 143-60. 111. Gordon B, Caramazza A. Lexical access and frequency sensitivity: frequency saturation and open/closed class equivalence. Cognition 1985; 21: 95-115. 112. Segui J, Mehler J, Frauenfelder U, Morton J. The word frequency affect and lexical access. Neurospsychologia 1982; 20: 615-27. 113. Shankweiler D, Crain S, Gorrel P, Tuller B. Reception of language in Broca’s aphasia. Lang Cogn Processes 1989; 41: 1-33. 114. Lapointe SG. Some issues in the linguistic description of agrammatism. Cognition 1983; 14: 1-39.

EL AGRAMATISMO Y SU SINTOMATOLOGÍA Resumen. Introducción. Se presenta una revisión sobre el agramatismo con el objetivo de examinar cuál es su sintomatología, la regularidad con la que se presenta y las explicaciones propuestas desde la neuropsicología cognitiva para dar cuenta de la misma. Desarrollo. En primer lugar, se expone el debate acerca del estado de agramatismo como categoría afásica con validez teórica y clínica, distinguiendo dos posturas enfrentadas: por un lado, la de quienes cuestionan la categoría clínica del agramatismo debido a la variabilidad que se observa en la ejecución de las tareas lingüísticas de los pacientes diagnosticados clínicamente como agramáticos; por otro lado, la postura de quienes defienden, a pesar de las posibles variaciones, la existencia del agramatismo como síndrome afásico. En la segunda sección se discuten los síntomas que, según los datos obtenidos hasta el momento, se han asociado con el agramatismo, así como las explicaciones propuestas. Se exponen primero los síntomas que se observan en la producción lingüística de estos pacientes. Entre ellos destacan: 1. Problemas relacionados con los morfemas gramaticales; 2. Una longitud media de emisión oracional reducida; 3. Una disociación entre nombre y verbo, con una mejor ejecución en los nombres; 4. Dificultades en la construcción de oraciones; y 5. Alteraciones en el orden de las palabras. A continuación, se tratan los síntomas que los pacientes considerados agramáticos manifiestan en el ámbito de la comprensión del lenguaje. Conclusión. En su conjunto, la revisión de los síntomas que se observan en el paciente agramático que hemos presentado en este artículo apoya una visión del agramatismo como síndrome multicomponencial más que como un síndrome unitario, y los componentes morfoléxico y sintáctico son los que estarían más alterados. [REV NEUROL 2005; 40: 369-80] Palabras clave. Afasia. Agramatismo. Comprensión. Léxico. Producción. Sintaxis.

O AGRAMATISMO E A SUA SINTOMATOLOGIA Resumo. Introdução. Apresentamos uma análise ao agramatismo com o objectivo de examinarmos qual é a sua sintomatologia, a regularidade com que este se observa, e as sugestões propostas, a partir da neuropsicologia cognitiva, para a explicar. Desenvolvimento. Em primeiro lugar, expõe-se o debate acerca do estado de agramatismo como categoria afásica com validade teórica e clínica, distinguindo duas perspectivas opostas. Por um lado, a perspectiva dos autores que questionam a categoria clínica do agramatismo devido à variabilidade que se observa na execução das tarefas linguísticas dos doentes diagnosticados clinicamente como agramáticos. Por outro lado, a dos autores que defendem, apesar das possíveis variações, a existência do agramatismo como síndroma afásico. Na segunda secção do presente estudo são discutidos aqueles sintomas que, segundo os dados obtidos até ao momento, se associam ao agramatismo e as explicações propostas. Primeiro expõem-se os sintomas que se observam na produção linguística destes doentes. Entre eles destacam-se: 1. Problemas relacionados com os morfemas gramaticais, 2. Uma longitude média de emissão oral reduzida, 3. Uma dissociação nome-verbo, com uma melhor execução nos nomes, 4. Dificuldades na construção de orações e, finalmente, 5. Alterações na ordem das palavras. A seguir, discutimos os sintomas que os doentes agramáticos manifestam no âmbito da compreensão da linguagem. Conclusão. No seu conjunto, a análise dos sintomas que se observam no doente agramático que apresentamos neste artigo tem por base uma visão do agramatismo como síndroma de multicomponentes, mais do que como um síndroma unitário, e as componentes morfoléxicas e sintáctica são as que mais se alterariam. [REV NEUROL 2005; 40: 369-80] Palavras chave. Afasia. Agramatismo. Compreensão. Léxico. Produção. Sintaxe.

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