El Derecho de Nacer: costo de un parto en el Siglo XXI Trabajo Final para acceder a la aprobación de la

Diplomatura en Economía de la Salud Mario Daniel Martínez 19/06/2016

1. Introducción: En octubre de 2015, el Ministerio de Salud de la Nación convocó a responsables de los Servicios de Obstetricia de los principales Hospitales de la Argentina, representantes de las Sociedades Científicas, Universidades, del Consejo de la Mujer y referentes de Instituciones de Medicina Privada y la Seguridad Social, con el objetivo de avanzar en un consenso acerca de las estrategias para reducir las cesáreas innecesarias y abordar los factores que influyen en el aumento de estas intervenciones (DiNaMI. Ministerio de Salud de la Nación, 2015). Según la información de Estadísticas Vitales y del Sistema Informático Perinatal (SIP/SIP Gestión) del Ministerio de Salud de la Nación, se observa un aumento sostenido en la tasa de nacimientos por cesárea, alcanzando en el subsector público el 30% y en el subsector de obras sociales el 61%, con amplias variaciones entre jurisdicciones. Se estima que la operación cesárea (el nacimiento de un niño a través de una incisión en el abdomen de la madre) es la operación obstétrica más frecuente después de la episiotomía (DiNaMI. Ministerio de Salud de la Nación, 2015). Tal incremento se asocia al aumento de la morbimortalidad materno-perinatal: aumento de la prematurez neonatal y sus complicaciones, incremento del número de mujeres con cicatriz uterina que condiciona futuras decisiones obstétricas y explica el progresivo incremento de anomalías de inserción placentaria. Numerosos estudios han demostrado que la cesárea aumenta el riesgo materno de infección, transfusión de sangre, histerectomía, estadía hospitalaria prolongada, ingreso a terapia intensiva y muerte; así como mayor riesgo de internación prolongada en terapia intensiva neonatal y muerte neonatal. Las razones del aumento son múltiples: cambios sociales como el retraso en la maternidad o a edades muy tempranas como la adolescencia, obesidad materna, gestaciones multifetales, baja utilización del parto vaginal después de cesárea previa, entre otras. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015) concluye que las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias por motivos médicos, por lo que debe realizarse cesárea a toda mujer que lo necesite antes que intentar alcanzar una tasa determinada. Pero entre aquella meta del 15% (que el CLAP definió como techo protector sobre la mortalidad materna y neonatal) a las cifras actuales, se abre una brecha que sugiere claramente una sobreindicación y sobreutilización. La Maternidad Segura y Centrada en la Familia (MSCF) (UNICEF, 2012) paradigma de atención perinatal desarrollado en los últimos 35 años por el

equipo de salud del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, considera que una institución promueve un parto seguro y centrado en la familia cuando el equipo de salud responsable de su realización efectúa (Mancuello, 2015) el parto no medicalizado, integral y basado en el uso de intervenciones beneficiosas, avaladas por la mejor evidencia disponible, teniendo en cuenta no solo las necesidades biológicas, sino también las sociales y culturales de las mujeres, sus hijas, hijos y familias. Recomiendan 14 prácticas para el manejo del trabajo de parto y del parto: 1. Adecuado diagnóstico y evaluación inicial de la mujer en trabajo de parto. 2. Apoyo continuo durante el trabajo de parto. 3. Permitir la ingesta de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto. 4. Evitar la venoclisis, los enemas y el rasurado perineal de manera rutinaria. 5. Promover el uso de métodos analgésicos no farmacológicos. 6. Controlar la vitalidad fetal durante el trabajo de parto con auscultación intermitente. 7. Evitar el uso rutinario de amniotomía. 8. Evaluación del progreso del trabajo de parto por medio de partograma (CLAP/OPS/OMS). 9. Promover una adecuada evaluación de la mujer en período expulsivo. 10. Evitar el uso rutinario de la episiotomía. 11. Promover el clampeo tardío del cordón. 12. Promover el manejo activo del tercer período del trabajo de parto (salida de la placenta y membranas ovulares). 13. Fortalecer el contacto piel a piel temprano con la madre. 14. Asistencia inmediata del recién nacido. Las primeras 10 prácticas se asocian con menor número de cesáreas. Las recomendaciones están en sintonía con el marco legal: la Ley 25929 (Establécese que las obras sociales regidas por leyes nacionales y las entidades de medicina prepaga deberán brindar obligatoriamente determinadas prestaciones relacionadas con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el postparto, incorporándose las mismas al Programa Médico Obligatorio. Derechos de los padres y de la persona recién nacida) promulgada el 17 de septiembre de 2004 (Congreso Argentino, 2004), y su Decreto reglamentario 2035/2015 (Presidencia de la Nación Argentina, 2015) garantizan la mayoría de ellas. Por otro lado, el trabajo de parto prolongado se relaciona a morbi mortalidad materna y neonatal. Entre sus causas frecuentes se incluyen las contracciones uterinas ineficientes, presentación o posición fetal anormal, pelvis ósea inadecuada o anomalías de partes blandas de la madre (OMS Organización Mundial de la Salud, 2015). El fracaso del progreso del trabajo de parto es indicación de cesárea, particularmente en madres primerizas. Existe creciente preocupación porque en muchos casos la decisión se toma demasiado rápido.

La conducción del trabajo de parto es el proceso por el que se estimula al útero para aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones luego del inicio espontaneo del trabajo de parto. Los métodos tradicionales son la infusión intravenosa de ocitocina y la amniotomía o ruptura artificial de membranas. Si bien estas intervenciones pueden ser beneficiosas, su uso inapropiado puede ser nocivo, pudiendo vulnerar la autonomía y dignidad de la mujer. Una mención especial corresponde a la denominada cesárea a solicitud de la paciente. FASGO (Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, 2014) la define como: “el parto por cesárea primaria previa al inicio del trabajo de parto, realizado por pedido materno y en ausencia de indicaciones médicas maternas, fetales u ovulares”. Su incidencia y contribución al aumento general de la tasa de cesáreas no son bien conocidas pero se estima que el 2,5% de todos los nacimientos en los Estados Unidos son por cesárea a petición materna. Una razón ética es el respeto al principio de autonomía de la paciente, derecho reconocido al que la embarazada puede recurrir, predominando en los países europeos (P de la Fuente, 2007). Pero este criterio no es compartido universalmente. FIGO, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, 2007), considera que la intervención quirúrgica sin una causa médica queda por fuera de los límites de las mejores prácticas profesionales. En un número creciente de países, sus habitantes, incluidos quienes imparten justicia, aceptan la idea de que la mayoría de las complicaciones del parto se pueden evitar con la cesárea. Los riesgos para la madre de la cesárea por pedido materno pueden ser: internación materna prolongada y mayores riesgos de complicaciones en los embarazos posteriores (rotura uterina, trastornos adherenciales de la placenta e indicación de histerectomía por causas diversas). Los beneficios potenciales maternos a corto plazo en comparación con un parto vaginal son: menor riesgo de hemorragia y transfusión, menor número de complicaciones quirúrgicas, disminución de la incontinencia urinaria durante el primer año por potenciales secuelas del suelo pélvico vaginal pos parto, aunque este resultado no mostró diferencias a los 2 y 5 años. Los obstetras (Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, 2014) coincidieron en que, de programarse una operación cesárea a solicitud materna, no debe realizarse antes de las 39 semanas y no debe estar motivada por indisponibilidad de tratamiento eficaz del dolor (aunque admiten que el mismo no puede garantizarse en todos los niveles asistenciales

de Argentina). Coincidieron también que no es una práctica recomendable para las mujeres que desean tener varios hijos, dado que el riesgo de placenta previa, acretismo e histerectomía grávido-puerperal aumenta con cada parto por cesárea. Si bien los estudios comparativos entre parto planificado y cesárea a solicitud materna no arrojan resultados concluyentes, desde la confirmación del primer embarazo (que exige precisión en la fecha) será necesario considerar el número total de embarazos planeados por la paciente si la misma solicita una cesárea; deberá tenerse en cuenta además que aproximadamente la mitad de los embarazos no son planeados. El aumento de la edad materna y de su índice de masa corporal desaconsejan esa práctica. En cuanto a la evaluación riesgo/beneficio para el neonato en el corto plazo, la recomendación es no realizar una operación cesárea a demanda antes de las 39 semanas debido al mayor riesgo de problemas respiratorios antes de esa fecha. El largo plazo no ha sido evaluado aún, pero a pesar del fuerte crecimiento en la tasa de cesáreas, el número de neonatos con parálisis cerebral y otros trastornos neurológicos permanece estable. 2. Problema: Frente al aumento creciente del porcentaje de cesáreas, se abren al menos dos posibilidades de intervención: intentar reducir el número de cesáreas innecesarias (camino elegido por el Ministerio de Salud de la Nación), o aumentar la probabilidad de realización de un parto vaginal. Este trabajo tiene como objetivos: identificar aquellas prácticas asistenciales que aumenten la probabilidad de un parto vaginal, pero también su costo; respaldarlas con la evidencia de la evaluación de tecnologías sanitarias; definir su costo, a fin de estimar el costo de un parto vaginal en las actuales circunstancias socio-sanitarias. 3. Intervención: a. Identificación de prácticas asistenciales que aumentan la probabilidad de un parto vaginal, pero también su costo: Para la selección de las mismas, se comenzó analizando las recomendaciones enunciadas por la OMS en 2002 en su Guía Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto (OMS/FNUAP/UNICEF/Banco Mundial, 2002). Luego se realizó una búsqueda en el área pública latinoamericana, comenzando por el trabajo Maternidad Segura y Centrada en la Familia (MSCF) (UNICEF, 2012). Se obtuvieron los siguientes resultados:

 UNICEF. Ministerio de Salud Argentina. Guía para la Atención del Parto Normal en Maternidades Centradas en la Familia (UNICEF. Ministerio de Salud Argentina, 2010).  Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes. Protocolos de atención materna y neonatal culturalmente adecuados (Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes, 2006).  Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Manual de atención personalizada en el proceso reproductivo (Gobierno de Chile. MInisterio de Salud, 2008).  Ministerio de Salud y Protección Social Colombia – Colciencias. Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del embarazo, parto o puerperio (Ministerio de Salud y Protección Social Colombia, 2013)  Ministerio de Salud Pública Ecuador. Guía Técnica para la Atención del Parto Culturalmente adecuado (Ministerio de Salud Pública Ecuador, 2008)  Julia Noemí Mancuello Alum. Para una Maternidad Segura en Paraguay (Mancuello, 2015)  República del Perú. Ministerio de Salud. Norma técnica para la atención del parto vertical con adecuación intercultural (Ministerio de Salud. República del Perú, 2005)  Ministerio de Salud Pública Uruguay. Normas de Atención a la Mujer en el Proceso de Parto y Puerperio (Ministerio de Salud Pública Uruguay, 2008)  Ministerio del Poder Popular para la Salud. Venezuela. Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia (Ministerio del Poder Popular para la Salud-MPPS, 2014) En las culturas andinas (Bolivia, Perú y Ecuador) el parto culturalmente adecuado incluye prácticas que no se considerarán en nuestro caso. De todas maneras, las mismas no debieran aumentar los costos (por ejemplo, entrega de la placenta a la puérpera). Se encontraron las siguientes recomendaciones: Rec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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1. Adecuado diagnóstico y evaluación inicial de la mujer en trabajo de parto (70%). 2. Apoyo continuo durante el trabajo de parto (100%). 3. Permitir la ingesta de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto (100%). 4. Evitar la venoclisis, los enemas y el rasurado perineal de manera rutinaria (60%). 5. Promover el uso de métodos analgésicos no farmacológicos (90%). 6. Controlar la vitalidad fetal durante el trabajo de parto con auscultación intermitente (80%). 7. Evitar el uso rutinario de amniotomía (70%). 8. Evaluación del progreso del trabajo de parto por medio de partograma (CLAP/OPS/OMS) (90%). 9. Promover una adecuada evaluación de la mujer en período expulsivo (100%). 10. Evitar el uso rutinario de la episiotomía (90%). a.1. Prácticas realizadas por la obstétrica Las prácticas recomendadas (adecuado diagnóstico y evaluación inicial de la mujer en trabajo de parto; apoyo continuo durante el trabajo de parto; permitir la ingesta de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto; promover el uso de métodos analgésicos no farmacológicos; controlar la vitalidad fetal durante el trabajo de parto con auscultación intermitente; evaluación del progreso del trabajo de parto por medio de partograma; promover una adecuada evaluación de la mujer en período expulsivo) así como las no recomendadas (evitar la venoclisis, los enemas y el rasurado perineal de manera rutinaria; evitar el uso rutinario de amniotomía; evitar el uso rutinario de episiotomía) podrían acordarse entre el prestador y el financiador, y no debieran impactar sobre el costo. Los signos del comienzo del trabajo de parto son:  Contracciones regulares, que pueden ser dolorosas o no.  Reblandecimiento y centralización del cuello uterino.  Borramiento y/o dilatación del cuello uterino. El método de elección para controlar la vitalidad fetal durante un trabajo de parto normal es la auscultación intermitente (UNICEF. Ministerio de Salud Argentina, 2010). Sólo cuando existe un mayor riesgo el monitoreo electrónico continuo es de elección. En el control de la vitalidad fetal durante un trabajo de parto normal el monitoreo electrónico continuo produce un mayor número de cesáreas y partos instrumentales, impidiendo además la libertad de elección de la posición a adoptar durante el período de dilatación, aumentando los costos. El partograma debe incluirse como tecnología apropiada en la historia clínica obstétrica constituyendo un resguardo legal.

No hay evidencia que demuestre que la amniotomía temprana tenga alguna ventaja; debe reservarse para aquellos casos que presenten un progreso anormal del trabajo de parto. Tampoco hay evidencia que demuestre que el uso de ocitocina durante el trabajo de parto normal sea beneficioso para la madre y el niño. Debe ser utilizado bajo indicaciones válidas y con estricto control de las contraindicaciones y de la salud fetal. Si el trabajo de parto se desarrolla normalmente no se hará pujar a la parturienta si no lo desea. No se realizará presión fúndica (Maniobra de Kristeller) durante el segundo período del trabajo de parto. La duración del segundo período del trabajo de parto depende de las condiciones maternas y fetales; si estas son buenas no hay evidencia para intervenir en el progreso del mismo. Sin embargo, en una mujer nulípara luego de 2 horas y una multípara luego de 1 hora, las posibilidades de parto espontáneo se ven reducidas a medida que pasa el tiempo. La mejor posición a adoptar en el segundo período del trabajo de parto es la semisentada (vertical) o en decúbito lateral. No hay evidencias suficientes para recomendar el uso de maniobras de protección del periné. El masaje perineal o depresión perineal no es una práctica beneficiosa durante el segundo período del trabajo de parto. La práctica de la episiotomía en forma restringida tiene beneficios cuando se la compara con su uso en forma rutinaria. No hay evidencia que el uso rutinario tenga efectos beneficiosos, pero hay clara evidencia que puede tener efectos perjudiciales (UNICEF. Ministerio de Salud Argentina, 2010). a.2. Prácticas realizadas por el médico obstetra Iguales comentarios que para la obstétrica. De acuerdo a las normas institucionales, estará presente o intervendrá en el período expulsivo. a.2. Analgesia/anestesia. Los partos prolongados, los inducidos, los conducidos con ocitocina, los complicados por distocia y los terminados en forma instrumental producen mayor dolor que los partos normales. Entre los métodos no farmacológicos de alivio del dolor que han demostrado utilidad, deberán garantizarse: brindar información, presencia de un acompañante, libertad para adoptar posiciones excepto la posición supina durante el primer estadio del trabajo de parto, posibilidad de tomar un baño o recibir un masaje. En algunas culturas originarias el rezo produce alivio.

La posición supina durante el primer período del trabajo de parto afecta el flujo sanguíneo en el útero ya que el peso del mismo provoca compresión aortocava, reduciendo el flujo sanguíneo y comprometiendo la condición fetal. También reduce la intensidad de las contracciones interfiriendo con el progreso del trabajo de parto. La excepción para recomendar posición supina es la rotura de membranas asociada a la cabeza fetal móvil. Si las membranas están rotas pero la cabeza está descendida se debe ofrecer libertad de movimientos, sin limitarla con venoclisis o monitoreos. No hay evidencias que la posición de pie durante el primer período del trabajo de parto tenga efectos adversos sobre los resultados maternos y neonatales. No se aconseja la administración de drogas analgésicas por vía sistémica durante el trabajo de parto debido a sus efectos adversos sobre la madre y el niño. La analgesia epidural ofrece una mejor y más duradera supresión del dolor. Pero requiere equipamiento y personal entrenado, que monitoree permanentemente las condiciones maternas y fetales. Es útil en partos distócicos, prolongados o con dolor mal tolerado. Su utilización en forma rutinaria medicaliza el parto innecesariamente. Debe realizarse luego de los 5 cm de dilatación. No hay evidencia suficiente para determinar que aumente el riesgo de operación cesárea (UNICEF. Ministerio de Salud Argentina, 2010). b. Evaluación de Tecnologías Sanitarias: Se hará bajo la guía del documento La asistencia al parto de las mujeres sanas: estudio de variabilidad y revisión sistemática. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social, España (Maceira Rozas MC, 2007). Algunos hallazgos de ese trabajo, si bien son de tipo demográfico o institucional, no fácilmente trasladables a nuestra situación, debieran ser considerados: las cesáreas son el tipo de parto con mayor edad media (31,08 años); cuanto mayor es el nivel del hospital, más partos instrumentados y menos partos no instrumentados sin episiotomía se realizan; los partos no instrumentados sin episiotomía presentan una tasa muy elevada de desgarros, en el año 2006 se superó el 30%. Las mujeres presentan mayor bienestar cuando son tratadas con respeto y de forma amable y tranquilizadora; la percepción de tener el control y poder tomar decisiones se relaciona con una mejor sensación emocional; el acompañamiento de la mujer durante el trabajo de parto favorece los partos vaginales espontáneos y reduce el número de cesáreas y partos vaginales instrumentados, aunque en menor medida que únicamente el apoyo personal y

continuo; la ingesta de líquidos claros durante el trabajo de parto mejora el confort y la satisfacción, sin incrementar las complicaciones maternas; la ingesta de sólidos durante el trabajo de parto duplica el riesgo de vómitos respecto de las mujeres en ayunas e incrementa las complicaciones maternas; la ingesta de bebidas isotónicas parece ser la manera más eficaz de prevenir la cetosis y la deshidratación durante el trabajo de parto. La experiencia de la mujer durante el parto es variable; la actitud y el comportamiento de los profesionales sanitarios es el factor que más influye en la satisfacción materna, por encima incluso del dolor y la analgesia. Al analizar los métodos no farmacológicos de alivio del dolor, la inmersión en agua reduce el dolor intraparto y la utilización de la analgesia neuroaxial, aunque no existe evidencia sobre el momento adecuado de inmersión. También se observan que no existen diferencias en los efectos adversos. La limitada evidencia sugiere que el masaje y el tacto tranquilizador reducen el dolor medido por la mujer y la ansiedad expresada durante el parto. La inyección de agua estéril, cuando existe dolor lumbar en el trabajo de parto, puede ser una alternativa para paliar el dolor. La electroestimulación transcutánea (TENS) no es una analgesia efectiva en el parto establecido. No existe un nivel alto de evidencia sobre el efecto analgésico de la TENS en la fase latente del parto. En cuanto a los métodos farmacológicos, existe un nivel moderado de evidencia para el uso del óxido nitroso durante el parto. Produce alivio del dolor, pero puede producir náuseas y cefalea en la mujer. No existe evidencia de daño fetal. La meperidina es mejor que el placebo para el alivio del dolor, sin embargo, no es un buen analgésico, ya que un elevado porcentaje de mujeres presentan altas puntuaciones en la escala VAS (Escala Visual Analógica) a la hora de su administración. Todo ello, sumado a los efectos adversos maternos y neonatales que produce, pone en cuestión su adecuación. Tramadol es menos utilizado y la evidencia de los resultados no muestra ventajas sobre la meperidina. Cuando se evaluó el efecto de diferentes opiáceos intramusculares (y diferentes dosis del mismo opiáceo) administrados durante el parto, no se encontraron evidencias para recomendar un opiáceo u otro con base en el efecto analgésico, aunque sí se observó alguna diferencia en cuanto a la aparición de náuseas, vómitos y somnolencia.

Los opiáceos parenterales presentaron un efecto limitado en el alivio del dolor del parto, independientemente del fármaco o vía de administración. La evidencia encontrada no ayuda a aclarar la eficacia de los diferentes tipos, dosis y vías de administración de opiáceos. Los opiáceos sólo proveen un limitado alivio del dolor y pueden provocar efectos adversos significativos, tanto en la mujer (somnolencia, náuseas y vómitos) como en el recién nacido (depresión respiratoria a corto plazo y somnolencia que puede durar varios días). Existe falta de evidencia de la dosis óptima o vía de administración de los opiáceos, así como del efecto a largo plazo en el comportamiento del recién nacido, particularmente en la lactancia. Cuando se comparó la analgesia regional frente a otras analgesias, las mujeres que reciben analgesia, en comparación con las que no la reciben, presentan unas primeras etapas del parto más cortas. Un mayor porcentaje de mujeres sin analgesia epidural describieron el parto como muy doloroso. La analgesia epidural parece ser el método más eficaz para el alivio del dolor durante el parto, aunque se asocia a segundas etapas más prolongadas y a incrementos de los partos instrumentados, de inducción con ocitocina y de hipotensión materna. Cuando se compararon las técnicas de analgesia neuroaxial, la analgesia espinal-epidural combinada proporciona un comienzo de analgesia más rápido que la analgesia epidural tradicional o a bajas dosis, aunque se asocia con mayores tasas de prurito. El resto de resultados y de técnicas anestésicas no presentan diferencias significativas. En cuanto al modo de administración de la analgesia, la infusión continua parece aumentar la cantidad total de analgesia necesaria y podría aumentar la satisfacción de las mujeres. La analgesia epidural controlada por la paciente parece reducir la necesidad de recordatorio de anestesia. No se encontraron diferencias en el tipo de nacimiento, duración del parto, efectos adversos o resultados neonatales. Cuando se investigó cómo influye el anestésico local empleado en la analgesia epidural obstétrica, los estudios demuestran que una dosis reducida de anestésico local parece tener tanta eficacia como dosis altas. Concentraciones altas de anestésico local (0.25% bupivacaína o equivalente) producen mayor bloqueo motor, aumentan los nacimientos instrumentados así como la hipotensión materna.

La administración de opioides con bajas concentraciones de anestésico local (2 µg de fentanilo + dosis menor de 0,125% bupivacaína o equivalente) proporciona menor bloqueo motor y menos nacimientos instrumentados. Al analizar la influencia del uso de opiáceos y coadyuvantes neuroaxiales sobre el parto, los opiáceos administrados por vía intratecal producen un mayor prurito. Una única dosis intratecal es segura y efectiva y presenta un alto grado de satisfacción entre las mujeres. Existen restricciones por la limitada duración de la analgesia y no es aconsejable en partos largos o con complicaciones. No se puede determinar si el recuento de plaquetas es un predictor de complicaciones relacionadas con la anestesia neuroaxial. La decisión de los médicos anestesistas de ordenar o requerir un recuento plaquetario debe ser individualizada y basada en la historia de la paciente, el examen físico y los signos clínicos. La perfusión de soluciones intravenosas (cristaloides, coloides) previa a la realización de una anestesia epidural a dosis altas reduce la hipotensión materna y las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. La administración de analgesia neuroaxial puede realizarse tanto en la primera como en la segunda fase del parto, sin que por ello se produzcan cambios en la duración de las etapas, en el tipo de parto o en los valores del Apgar del recién nacido. La monitorización electrónica continua fetal (MECF) reduce el índice de crisis convulsivas neonatales, pero no tiene impacto sobre la incidencia de la parálisis cerebral. Por otra parte, la MECF aumenta el número de cesáreas y de partos instrumentados. Se empleará cuando se observen riesgos en el parto. El empleo de la MECF junto con el análisis de la onda del segmento ST mostró mejores resultados que la MECF sola o asociada a microtoma de sangre fetal, estimulación de la calota o pulsioximetría. La evaluación precoz, en comparación con un ingreso precoz, reduce los índices de intervenciones médicas e incrementa la satisfacción de las mujeres. La amnioscopia no parece ser un método recomendable para evaluar el estado del líquido meconial. No existe evidencia de que la cardiotocografía en el momento de la admisión produzca beneficios a las mujeres de bajo riesgo. Las mujeres a las que se realiza la cardiotocografía en la admisión son más propensas a padecer procedimientos intervencionistas (analgesia epidural, MECF y muestras de sangre fetal) y a tener partos instrumentados y cesáreas, en comparación con las mujeres sometidas únicamente a auscultación.

No existe evidencia de que la administración de enemas mejore las tasas de infección neonatal o materna o resultados como la dehiscencia de la episiotomía, la duración del trabajo de parto o la satisfacción materna. No existe diferencia en las tasas de infección entre mujeres rasuradas y no rasuradas, con aparición de efectos secundarios entre las primeras, como irritación, enrojecimiento, rasguños, ardor y prurito. Se define como fase latente al período transcurrido desde el inicio del parto hasta los 4 cm de dilatación. Se define como fase activa al período transcurrido desde los 4 a los 10 cm de dilatación. La duración de la fase latente y activa de la primera etapa del parto varía de mujer a mujer y está influenciada por varios aspectos (MECF, movimiento, empleo de analgesia) y por el número de embarazos de la mujer. Se define como progreso normal de la primera fase del parto cuando la dilatación cervical avanza a un ritmo medio de 3 cm/hora aproximadamente. En cambio, retraso de la primera fase del parto es cuando existe una dilatación inferior a 2 cm en 4 horas. Fases latentes de parto prolongadas se relacionan con un mayor índice de cesáreas, aumento del número de reanimaciones a los neonatos y valores en el test de Apgar menores de 7 a los 5 minutos. Los resultados obtenidos son insuficientes para extraer conclusiones sobre cómo influye la relación y el progreso del parto en los resultados maternos y neonatales. Las mujeres que reciben un apoyo continuo presentan menor probabilidad de recibir analgesia, de presentar un parto vaginal instrumentado o una cesárea, menor insatisfacción y mayor probabilidad de un parto vaginal espontáneo. No existe evidencia de calidad que permita recomendar la movilidad o una determinada posición en la primera fase del parto, por lo que la mujer deberá adoptar aquella postura en la que se encuentre más cómoda. No existen diferencias a favor de la amniorrexis artificial rutinaria frente a un manejo conservador del parto en variables como: tipo de nacimiento, uso de analgesia epidural, duración del parto, resultados neonatales o utilización selectiva de la ocitocina, por lo que esta técnica no debe recomendarse de forma rutinaria en partos vaginales que progresen de forma normal. Dosis elevadas de ocitocina presentan mejores resultados maternos que dosis bajas, aunque se desconocen los efectos sobre el recién nacido, la satisfacción de las mujeres y los resultados a largo plazo. Las mujeres con incrementos rápidos en las dosis de ocitocina para la inducción parecen tener mayor hiperestimulación uterina y menos cesáreas por distocias que aquellas con

incrementos de dosis más lentos, si bien las mujeres experimentan más casos de sufrimiento fetal en comparación con las mujeres con dosificación lenta. La labor del parto con inmersión en el agua reduce el dolor y la necesidad de analgesia regional. Ni la irrigación ni el lavado perineal con clorhexidina mejoran los resultados maternos o neonatales en comparación con el lavado con agua del grifo. El número de tactos vaginales es un factor muy relacionado con la infección materna o neonatal, existiendo mayor riesgo a mayor número de exploraciones vaginales. El uso de partogramas con una línea de acción aumenta los partos vaginales y reduce la morbilidad materna. Incluir una línea de acción antes de lo recomendado por la OMS (4 horas) incrementa las intervenciones sin ningún beneficio en los resultados de la mujer y del neonato. La amniorrexis, frente al manejo expectante, reduce la duración del parto en aproximadamente una hora. Al comparar las diferentes intervenciones, no se observaron diferencias en los resultados, lo que sugiere que cualquiera podría ser válida en caso de retraso del parto. Se define como fase pasiva de la segunda etapa del parto al hallazgo de dilatación completa antes de contracciones de expulsivo o en ausencia de estas. Se define como fase activa al momento en que el feto es visible, aparecen contracciones de expulsivo con dilatación completa u otros signos de dilatación completa o existen pujos maternos con dilatación completa en ausencia de contracciones de expulsivo. Es de esperar que la segunda etapa del parto dure menos de dos horas en la mayor parte de las multíparas y menos de tres en las nulíparas. Un diagnóstico de retraso en la fase activa de la segunda etapa del parto se debería hacer cuando se ha demorado más de una hora en multíparas y dos en nulíparas. Segundas etapas prolongadas se asocian a un mayor número de intervenciones (cesáreas, partos vaginales instrumentados) y a valores bajos en el test de Apgar, en laceraciones, hemorragias posparto y fiebre posparto. La posición supina produce un mayor número de partos instrumentados e incrementa el dolor, lo que puede aumentar la incidencia de anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal. La posición de manos en rodillas disminuye el dolor y no aumenta los efectos adversos maternos o neonatales. La utilización de

sillas o taburetes para dar a luz, aunque no la posición vertical per se, se asocia con pérdidas sanguíneas superiores a 500 ml. Respecto de la influencia de las medidas de asepsia durante la asistencia del período expulsivo, deberán lavarse las manos inmediatamente antes y después de cada contacto. La vestimenta deberá adecuarse al riesgo de transmisión de microorganismos a la mujer y al riesgo de contaminación del equipo asistencial. Deberán utilizarse guantes para los procedimientos invasivos y para todas aquellas actividades con riesgo de exposición. Deberá utilizarse mascarilla, protección ocular y otras protecciones faciales cuando haya riesgo de contaminación. El doble guante parece reducir la frecuencia de perforación de los guantes interiores. El masaje o la aplicación de compresas calientes durante la segunda etapa del parto no mejoran los resultados sobre el periné. Sin embargo, el masaje perineal a partir de la semana 35 de gestación reduce el traumatismo perineal. El tratamiento con frío reduce la respuesta inflamatoria y disminuye los niveles de dolor perineal. Las técnicas de control perineal pueden emplearse para facilitar el nacimiento espontáneo. El uso de anestésicos locales en spray en la segunda etapa del parto no reduce el dolor perineal, pero puede asociarse con una reducción del traumatismo perineal. En la segunda etapa del parto, la estrategia de pujos espontáneos o no dirigidos parece ser la más adecuada, ya que aumenta la seguridad y la efectividad del parto, aumentan los partos vaginales y se reducen los partos instrumentados así como el tiempo de pujo. En mujeres con analgesia regional, los pujos retardados reducen el número de partos instrumentados, aunque provocan un aumento en la duración de la segunda etapa con respecto a los partos dirigidos. No existen estudios que avalen la efectividad de la maniobra de Kristeller. Los resultados indican que, en comparación con el uso restrictivo, la utilización rutinaria de la episiotomía no es beneficiosa para la mujer, ni a corto ni a largo plazo. Con respecto a la técnica de sutura más efectiva para la episiotomía y/o los desgarros perineales de I y II grado, la sutura continua reduce significativamente el dolor y el riesgo de dehiscencia, además de producir una mayor satisfacción entre las mujeres. La sutura continua puede aumentar la tasa de dispareunia. La no sutura en traumas perineales de I y II grado se asocia con una peor cicatrización. Se obtienen mejores resultados con la sutura reabsorbible que con la no reabsorbible. La sutura reabsorbible rápida presenta mayores ventajas que la sutura reabsorbible estándar.

c. Costo de un parto vaginal: En Argentina, desde hace ya varios años, se moduló el pago tanto del parto como la cesárea, dejando la estancia hospitalaria de incidir en el costo. Se revisaron veinte (20) convenios de la provincia de Santa Fe, acordados entre el 01/01/2015 y el 01/05/2016, vigentes al momento del análisis (mediados de 2016). El valor promedio del módulo parto fue de $11.317,82, con un valor mínimo de $7.988,36 y un valor máximo de $17.250.- (elaboración propia). El módulo parto incluyó: pensión en habitación compartida hasta 48 hs. Honorarios médicos, técnica obstétrica y neonatólogo. Gastos de quirófano o sala de parto. Laboratorio de madre y niño. Monitoreo fetal. Medicamentos y materiales descartables de uso habitual inherentes al parto. Excluyó: ecografía. Transfusiones de sangre. Anatomía patológica. Screening de laboratorio neonatal para enfermedades congénitas. Vacuna de Hepatitis B. Otoemisiones acústicas. Dos convenios establecieron valor para la internación en habitación privada, con un incremento promedio del 35%, permitiendo estimar un valor de $15.279,06. Un solo convenio había previsto módulo para cesárea, habiendo una diferencia de 1,6% (parto $9.350.- cesárea $9.500.-). El módulo cesárea incluyó: pensión en habitación compartida hasta dos días. Honorarios médicos de obstetra, técnica obstétrica y neonatólogo. Gastos. Laboratorio del recién nacido. Vacuna Hepatitis B. Medicamentos y materiales descartables inherentes a la prestación. Excluyó: Monitoreo fetal. Screening neonatal. Otoemisiones acústicas. Anestesia. Podríamos estimar, en base al promedio obtenido con anterioridad, un valor promedio para la cesárea de $11.498,91 ($11.317,82 + 1,6%). De la misma manera que el módulo cesárea excluye la anestesia, el módulo parto no menciona la analgesia. En la página web de la Asociación Rionegrina de Anestesia, Analgesia y Reanimación (ARAAR) establece las siguientes complejidades para las intervenciones obstétricas:  Especial B (código 650007) Analgesia durante la dilatación con o sin episiotomía.  Mayor D (código 650002) Analgesia para período expulsivo exclusivamente.  Especial B (código 650007) Cesárea

La Sociedad Platense de Anestesiología publicó en su página web el convenio con IOMA, vigente al 01/08/2016, asignándole valores monetarios a las prácticas antes mencionadas:  Especial B $2.637,65  Mayor D $1.311,38 Queda por tratar de establecerse el honorario de la Obstétrica. La investigadora Renée Mohr, en su trabajo La práctica profesional de las parteras profesionales (Mohr, 2015) ayuda a responder algunas preguntas. Las Licenciadas en Obstetricia son profesionales con título de grado que las habilita a desarrollarse laboralmente en diversos campos: el de la atención de la salud, el administrativo y el de la docencia e investigación. En particular con relación a la atención de la salud de mujeres, por las incumbencias del título están habilitadas a realizar actividades relacionadas a la atención de la salud previa al embarazo (asesoramiento en salud reproductiva), durante el mismo, en el momento del parto, pos-parto y puerperio. Del análisis de los datos realizado por esta autora, las licenciadas en obstetricia ven durante su formación un promedio de 2500 partos, mientras que los médicos con la especialización en tocoginecología, 1500 partos. Es por ello que organismos de salud internacionales como la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud hablan de las parteras profesionales como el personal más idóneo para la atención del embarazo, parto y posparto normal, exhortando a los países a invertir en la formación de recursos humanos en partería y en la promulgación de leyes que les otorguen reconocimiento y autonomía a estas profesionales. A nivel nacional el ejercicio se encuentra regulado por la Ley 17132, definiendo a la obstetricia dentro de las “actividades de colaboración”. Como se desprende de la lectura del art. 51º, a pesar de ser consideradas como “colaboradoras”, las Obstétricas pueden ejercer en sus consultorios privados, en el ámbito público o privado o en el domicilio de la paciente, siempre que el estado de salud de esta se encuadre dentro de lo “normal” o “no patológico”. Sin embargo, la vulneración de derechos de estas trabajadoras pareciera tener relación con cuestiones de género, tanto por quien ofrece el servicio como por quien lo recibe. Las normas de contratación de los servicios privados de atención a la salud (obras sociales y prepagas) subordinan el desarrollo de la actividad laboral de

estas profesionales a ser parte de un equipo liderado por un/a médico/a obstetra, quien se inscribe como prestador de servicios, factura, cobra por los mismos y luego remunera a la Licenciada en Obstetricia, quien a su vez le emite una factura por dichos honorarios, ya que como trabajadoras independientes están inscriptas en el régimen monotributista (en este caso no son personal de planta de las instituciones privadas en las que trabajan ni son empleadas de los médicos). Los planteos económicos que se hacen se deben a que en este sistema de atención las profesionales pasan muchas más horas atendiendo a la parturienta pero cobran en promedio un 30% de lo que cobra el médico obstetra, quien muchas veces llega justo a tiempo para el momento del expulsivo y luego se marcha. Este dato es relevante para estimar el porcentaje que habría que aplicar al costo para remunerar adecuadamente el trabajo de la obstétrica. Para terminar, consultamos la monografía realizada por la Lic. Elena Szegedy (Szegedy, 2005). En el Anexo N°1, Primera parte, esta autora demuestra como el costo de ciertas prácticas del parto convencional (rasurado, enema, número de tactos vaginales, rotura anticipada de membranas, venoclisis, inducción con ocitocina) son reducciones de costo en el parto respetado. 4. Conclusiones: En el presente trabajo se intentaron alcanzar tres objetivos: a) Identificar aquellas prácticas asistenciales que aumenten la probabilidad de un parto vaginal, pero también su costo: dos fueron claramente las prácticas identificadas: la posibilidad de ofrecer analgesia a la mujer en trabajo de parto; la posibilidad de contar en todo momento con la asistencia de una obstétrica con adecuada autonomía para actuar y una remuneración equivalente a la del médico obstetra. b) Respaldarlas con la evidencia de la evaluación de tecnologías sanitarias: se ha encontrado amplio respaldo. c) Definir su costo, a fin de estimar el costo de un parto vaginal en las actuales circunstancias socio-sanitarias: la posibilidad de ofrecer analgesia a la mujer en trabajo de parto tiene un costo total estimado entre período dilatante y expulsivo de $3.949,03. La posibilidad de contar en todo momento con la asistencia de una obstétrica, como se trata de un tema sujeto aún a discusiones por incumbencias, no fue posible establecer un valor. Sin embargo, contamos con el dato aportado por Mohr. SOGIBA publica en Internet un Convenio con Swiss Medical Group, en el que los honorarios del médico obstetra oscilan entre $3.491.- y $2.240.- según el Plan de cobertura. En promedio, $2.865,50. Tomando como base dicho promedio, y considerando

que la obstétrica percibe solo el 30% ($859,65) habrá que estimar un aumento del costo del 70% ($2.005,85). Habíamos establecido un valor del parto de $11.317,82. Con los dos nuevos hallazgos el valor debiera ser de $17.272,70, lo que representa un incremento del 52,62%. Queda ahora por investigar la disposición a pagar por parte del financiador.

5. Bibliografía Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes. (2006). Protocolos de atención materna y neonatal culturalmente adecuados. La Paz: Prisa Ltda. Congreso Argentino. (2004). Ley 25.929. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Boletín Oficial. DiNaMI. Ministerio de Salud de la Nación. (2015). Iniciativa sanitaria tendiente a vigilar la prevalencia de la cesárea. Estrategias para su disminución. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación. Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. (2014). Cesárea a demanda. San Miguel de Tucumán: FASGO. FIGO. (2007). FIGO statement on Caesarean Section. Londres: FIGO. Gobierno de Chile. MInisterio de Salud. (2008). Manual de atención personalizada en el proceso reproductivo. Santiago de Chile: Trama Impresores SA. Maceira Rozas MC, S. B. (2007). La asistencia al parto de las mujeres sanas: estudio de variabilidad y revisión sistemática. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación. Mancuello, A. J. (2015). Para una Maternidad Segura en Paraguay. Rev Salud Pública Parag, 26-32. Ministerio de Salud Pública Ecuador. (2008). Guía Técnica para la Atención del Parto Culturalmente adecuado. Quito: Lápiz y Papel. Ministerio de Salud Pública Uruguay. (2008). Normas de Atención a la Mujer en el Proceso de Parto y Puerperio. Montevideo: Ministerio de Salud Pública. Ministerio de Salud y Protección Social Colombia. (2013). Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del embarazo, parto o puerperio. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias.

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