Universidad de Buenos Aires From the SelectedWorks of Diego Bernardini MD, PhD

July, 2004

El desafio del Envejecimiento Activo en America Latina: Filosofia y perspectivas futuras Diego A Bernardini, Universidad de Salamanca

Available at: http://works.bepress.com/diego_bernardini/35/

El Desafío del Envejecimiento Activo en América Latina: Filosofía y Perspectivas Futuras

Diego A. Bernardini* MD PT Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, España Candidato a Doctor en Medicina [email protected]

*Becario Ministerio de Asuntos Exteriores - Agencia Española de Cooperación Internacional – MAE - AECI Ex Becario Organización Mundial de la Salud OMS/ Geneva

Introducción

El escenario actual en materia de salud, guarda en el envejecimiento una serie de interrogantes, entre los que son de destacar aquellos relacionados a las formas, y las estrategias en como los países, en términos generales, lograran que sus personas mayores tengan una buena calidad de vida.

En el caso de los países de América Latina y el Caribe (ALC), es de vital importancia, dada la limitada capacidad de sus recursos financieros, lo que por otro lado obliga al diseño de estrategias más efectivas, a fin de optimizar estos escasos recursos. 1 No olvidemos que en proyección, el fenómeno del envejecimiento, comparado con el de países desarrollados como aquellos que conforman la Unión Europea, no solo se dará muy rápidamente sino en escenarios de economías vulnerables.

¿Como impactara en la salud el proceso de envejecimiento de l población en América Latina y el Caribe?

Durante el periodo comprendido entre los años 1930-1990 ha ocurrido un cambio muy importante en las condiciones de salud, de la población de ALC, cambio atribuido

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OPS 2003

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principalmente a la disminución de las llamadas enfermedades transmisibles o de origen infeccioso. Estas impactaban usualmente en los primeros 10 años de vida de las personas.

Conclusiones a las que llego la Organización Panamericana de la Salud (OPS) a través del estudio SABE, Salud, Bienestar y Envejecimiento en América, basado en las líneas de investigación de Barrer y otros, que parecen indicar que la exposición y el padecimiento de enfermedades o condiciones de vida nocivas en la niñez, puede tener efectos fisiológicos duraderos que tendrían fuerte influencia en la vida adulta 2

Esto permite proyectar que las condiciones de salud de aquellos grupos que alcancen los 60 años entre los años 2000 y 2020, tendrán peores niveles de salud que los mismos grupos observados en los países desarrollados.

El objetivo final de una política nacional orientada a las personas mayores, sabemos es promover y estimular todo aquello que lleve a fortalecer las capacidades de la persona para compensar y retardar las perdidas normales que ocurren durante el proceso de envejecimiento, previniendo la aparición de la dependencia funcional.

Es importante en este punto introductorio, mencionar la estrecha relación entre el envejecimiento y la calidad de vida. La OMS define “calidad de vida” como la percepció n del individuo de su posición en la vida en el contexto de su cultura y del sistema de valores donde vive, en relación con sus objetos, expectativas, estándares y preocupaciones. Es un concepto amplio que incorpora en forma compleja la salud física de las personas, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, creencias personales y sus relaciones con aspectos destacados de su medio ambiente 3 .

El envejecimiento, esta claro, es mucho más que una cuestión de cifras. Las personas mayores plantean desafíos específicos para la salud y tienen distintas necesidades que los adultos más jóvenes. Además las personas de 60 años y más, en una región tan

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Barker DJP 1998, Ericsson JG 2000 OMS 1998, Glosario de Promoción de la Salud.

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diversa como América Latina y el Caribe, no constituyen una población homogénea en términos de estado de salud, discapacidad y su demanda de servicios de salud. Como mencionaba antes el aumento de la población de personas mayores en ALC, se relaciona con mejoras en cuestiones médicas y de salud publica y no a mejoras en las condiciones generales de vida. A diferencia de lo que esta ocurriendo en otras partes del mundo, la explosión de crecimiento en la cantidad de personas mayores, se esta dando en el marco de economías frágiles, crecientes niveles de pobreza y desigualdad social, que llevan a menores niveles de acceso a sistemas de salud mas equitativos.

Es muy claro que a menos que se actué para mejorar este tipo de acceso, básica y fundamentalmente orientado a la medicina preventiva, nuestra población de mayores para los próximos años estará signada por un aumento de la discapacidad y dependencia, lo que aparejara un crecimiento insostenible de las demandas en servicios de salud.

¿Quienes son las personas mayores de América Latina y el Caribe?

En la actualidad existen 600 millones de personas en el mundo mayores de 60 años, se calcula que en el 2025 habrá el doble y en el año 2050 cerca de dos mil millones. De los actuales 600 millones, solo 200 viven en países desarrollados. Sin embargo en el año 2050, solo 300 millones vivirán en estos países, lo que indica que países como los de ALC serán quienes sufran el mayor incremento en la cantidad de mayores.

Se calcula que cerca del 60% de las personas mayores de ALC son mujeres. La mayoría de las personas mayores viven en áreas urbanas y solo tienen un nivel de educación primario. EL 40% de los hombres mayores de 60 años aun trabaja, mientras que solo el 8% de las mujeres tiene un empleo remunerado.

En la región andina, en la que están incluidos Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, el 7% de la población tiene 60 años y más, a excepción de Bolivia que tiene 6%. La cantidad de personas mayores a 60 años por cada 100 niños menores de 15 3

años, lo que se llama el “índice de envejecimiento”, se duplicara en todos estos países en los próximos 20 años. Esta región se caracteriza por tener un gran numero de personas mayores viviendo en zonas rurales e indígenas. Este último es un rasgo característico de esta región que debe guiar los esfuerzos a realizar, hacia estos ámbitos.

En la región de América Central, Caribe hispano-parlante y Haití, región en las que se incluyen a Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua, Panamá, Puerto Rico y la Republica Dominicana, tenemos un escenario caracterizado por amplia diferencias en la velocidad y el crecimiento del envejecimiento poblacional. Por un lado Cuba y Puerto Rico, tienen ya un 14% de su población con más de 60 años, mientras que en países como Nicaragua, Honduras, Guatemala y Haití solo alcanzan al 5-6% de su población. Aquí las proyecciones sugieren que las enfermedades nutricionales y metabólicas de la población anciana de esta región constituirán uno de los mayores riesgos de morbilidad.

En lo que hace al Caribe angloparlante y Antillas holandesas, incluidos Anguilla, Antigua, Aruba, Barbados, Bahamas, Belice, Islas Vírgenes Británicas, Islas Caimán, Curacao, Dominica, Granada, Guyana, Jamaica, Montserrat, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucia, San Vicente, Surinam, Islas Turcas y Caicos, y Trinidad y Tobago, tendrán una tasa de envejecimiento de las más rápidas del hemisferio. El perfil de salud y económico de la población esta dado por el doble impacto de la “migración entrante y saliente”. Esto afecta principalmente a las mujeres mayores. Las generaciones mas jóvenes migran, ellas, las abuelas, son quienes quedan al cuidado de los nietos, con sistema de apoyo y redes sociales muy precarias. Por otro lado las cohortes de mayores que luego de haber trabajado durante muchos años en el exterior retornan a su tierra na tal, con una alta demanda en servicios de salud y sociales.

En el Cono Sur y México, integrado por Argentina, Brasil, Chile, México, Paraguay y Uruguay, se encuentran dos tercios de la población adulta mayor, total de América Latina y el Caribe. Solo Brasil y México tienen el 50% de los mayores de la región. También debemos mencionar que en esta región se encuentra el país mas envejecido del hemisferio, Uruguay con el 17% de personas con 60 años o mas.

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Otro rasgo de destacar es la alta urbanización de estos países. Entre el 84 y el 92 % de las personas mayores del Cono Sur, viven en zonas urbanas. En México y Brasil este porcentaje es del 75%.

Un aspecto importante de mencionar es el relacionado con los adultos mayores de mayor edad, ósea aquellas persona s de mas de 80 años. El rápido incremento de este grupo de la población, se convertirá en un punto crítico para la salud pública en los países de ALC. La proporción de mayores de 80 años, por otro lado, podría ser un buen predictor de las crecientes demandas de salud, ya que la fragilidad y el deterioro funcional son condiciones que están relacionadas con la edad, y se asocian a mayores costos médicos 4 Diez países, tres del Cono Sur y el resto del Caribe, llegaran al 8% de su población con más de 80 años para el año 2050.

¿Por que el Envejecimiento Activo y saludable?

En este apartado nos pondremos como objetivo, introducir al concepto de envejecimiento activo, poniendo en sus manos los principios filosóficos de “esta forma de pensar” y delinear las perspectivas futuras como una alternativa valida, en la forma de ejercer el desarrollo de la atención en salud.

La medicina del “siglo XXI”, ya esta aquí, y con ella sus necesidades y desafíos de una realidad que ya es. El envejecimiento global es un triunfo, una historia de éxitos de políticas de salud publica, de desarrollo social y económico, pero también es un desafío. Las estadísticas son por más claras. La población de nuestro planeta envejece y a pasos agigantados; en términos históricos, las proyecciones para el año 2025 o para el año 2050, estarán entre nosotros en un abrir y cerrar de ojos. Y es en este punto de partida que es importante reconocer como estudiosos del proceso de envejecimiento, que serán pocos los profesionales que, siendo o no del área de la salud, abracen la especialidad de la gerontología o geriatría como área de trabajo especifico; pero que si sabemos y en ello va el esfuerzo, concienciar que todos

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Morley 2003

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interactuaremos con personas mayores en el desarrollo de nuestra profesión y lo que es mas aun de nuestra vida, y esta “convivencia” será mayor con el correr del tiempo. Ahí entonces el primer gran objetivo, hacer concientes, para entonces si, hacer mas factible los cambio de conducta que generen estrategias efectivas.

Con motivo de la celebración en Abril de 2002 en Madrid, de la Segunda Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre Envejecimiento, fue presentado el documento “Envejecimiento Activo: un marco político”, que fuera desarrollado por el Programa de Envejecimiento y Ciclo de Vida, de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La base de pensamiento que sustenta este documento, es el hacer del proceso de envejecimiento una experiencia positiva, y para ello entendemos que una vida larga debe ir acompañada de oportunidades continuas en salud, participación y seguridad. Figura 1

Figura 1: Los Determinantes del Envejecimiento Activo

Envejecimiento Activo

Participación

Salud

Seguridad

Determinantes del Envejecimiento Activo Principio de las Naciones Unidas para las Personas Mayores

Así como el envejecimiento es un proceso, el envejecimiento activo también lo es. Es un proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen.

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Hoy planteamos este concepto como una alternativa de pensamiento en base a una perspectiva de mayor equidad de la población. El termino equidad nos impone la visión de una medicina con implicancias morales y éticas; lo que obliga a pensar en que debe considerarse equitativo o justo. El envejecimiento activo refiere y se aplica a las personas como a los grupos de población. Permite realizar, bajo la perspectiva de desarrollo del curso vital de la persona, su potencial de bienestar físico, social y mental, participando de la sociedad de acuerdo a sus necesidades, deseos y capacidades, proporcionando a la vez protección, seguridad y cuidados adecuados cuando se requiere asistencia. Nos gustaría hacer una salvedad y dejar claro que entendemos por “activo”. El hecho que las personas puedan participar continuamente de las cuestiones sociales, económicas, culturales, espirituales y cívicas y no solo el poder estar físicamente activo o participar de la mano de obra, hacen necesario correr cualquier velo de parcialidad en su interpretación. Mas allá del punto de corte en la calidad de vida de las personas, que representa el momento del retiro del trabajo o jubilación, así como las personas enfermas o en situación de discapacidad, todas, pueden seguir contribuyendo activamente a

sus

familias, comunidades y naciones. El envejecimiento activo trata de ampliar la esperanza de vida saludable y la calidad de vida

de las personas a medida que

envejecen, incluyendo a las personas frágiles, discapacitadas o que necesitan ayuda. Es claro e imperativo

que mantener la autonomía e independencia a medida que se

envejece

Por autonomía entendemos la capacidad percibida de controlar y enfrentarse a las decisiones propias de nuestro vivir, en el día a día, de acuerdo a nuestras reglas y preferencias; mientras que por independencia nos referimos a la habilidad para realizar funciones relacionadas a nuestra vida diaria. Esto es vivir independientemente dentro de nuestra comunidad sin o con una pequeña ayuda de los demás.

Es necesario comprender que el proceso de envejecimiento se da dentro de un contexto en el que están los amigos, los vecinos, los compañeros de trabajo y la familia, de allí que una visión solidaria interdependiente (entre los individuos) e intergeneracional (entre las generaciones) sean principios importantes de un envejecimiento activo. El planteamiento del envejecimiento activo se basa en el reconocimiento de los derechos 7

humanos de las personas mayores y en los Principios de las Naciones Unidas de independencia, participación, dignidad asistencia y realización de los propios deseos. La visión longitudinal del desarrollo de las personas que nos da la perspectiva del curso vital, nos muestra que el grupo de las personas mayores no es un grupo homogéneo. El envejecimiento no es una simple serie de cambios biológicos, es tiempo de perdida de roles sociales, de ingresos económicos, de amigos y parientes; también puede ser tiempo de miedo a la soledad, a la inseguridad o miedo a la dependencia por causas económicas o perdida de capacidades intelectuales. Sin embargo nuestros mayores son además, sobrevivientes, pues desarrollaron y desarrollan mecanismos para sobrevivir a esas limitaciones y es allí donde nuestra visión e intervención debe ayudar a producir el cambio, corregir las fallas y maximizar las funciones. Envejecer es un proceso en el que es necesario mantener en mente el principio de variación individual. Muchas veces envejecer es una condición social, pero siempre es un proceso individual. En la medicina de los mayores no alcanza con manejar status de salud para tener buenos resultados es necesaria una visión mas amplia e integradora. Una visión diferente es la que aporta la OMS, con la concepción de “Curso de Vida”, que ya hemos mencionado y ahora ampliamos, en ella existe una continuidad de tres periodos a lo largo de la vida. El primer periodo en donde el aprendizaje, el crecimiento y el desarrollo son las principales características, el segundo momento dado por el máximo potencial de la funcionalidad, correlacionado con el periodo de mayor productividad de las personas, y el tercer periodo, el de la ancianidad, que es donde la prevenc ión de la discapacidad y el mantenimiento de las funciones, son principales factores para un envejecimiento activo y una buena calidad de vida. Figura 2

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Figura 2: Envejecimiento activo y Curso de vida ENVEJECIMIENTO ACTIVO: Una mirada desde el Curso de Vida Kalache & Kickbush, 1997

% Funcionalidad Niñez Crecimiento y Desarrollo

Adultez Mantenimiento del mejor nivel posible de la función

Ancianidad Mantenimiento de independencia y prevención de la discapacidad

Rango de función individual Umbral de Discapacidad Rehabilitación y asegurar Calidad de vida Edad

ENVEJECIMIENTO ACTIVO: PERSPECTIVAS Poder entender y actuar de acuerdo a los lineamientos del envejecimiento activo, poder intervenir para modificar sus determinantes, Figura 2, nos obliga a estar preparados para tomar decisiones en áreas o campos, que van mas allá del enfoque medico centrado en modelos clásicos de enseñanza.

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Figura 2: Determinantes del Envejecimiento Activo

Genero

Determinantes Económicos

Determinantes Sociales

Salud y Servicios Sociales Envejecimiento j Activo

Ambiente Físico

Determinantes Personales Determinantes de Conducta

Cultura

Los médicos sabemos de salud física, algo de los aspectos psicológicos y personales y muy poco de los determinantes económicos, sociales, de servicios de salud o determinantes de la conducta. El escenario de la salud actual nos presenta una brecha entre lo necesario, que es de lo que sabemos los profesionales de la salud, y el como, el poder implementarlo en la sociedad, del que nada o poco aprendemos en las escuelas de formación medica. La distancia entre conocimiento medico y conocimiento socia l, nos obliga a crear puentes en pos de mejores condiciones de salud para nuestra población.

La era de la información ya esta instalada. Lo nuevo que viene es la era de la convergencia de ciencias, como respuesta a problemas, a situaciones o desafíos cada vez mas complejos. Así como hace años se decía uno moderno, por pensar en el envejecimiento como un futuro desafío en salud, hoy se es moderno pensando en forma sistémica e integrada. Una forma de pensar global e integrada, transdisciplinaria e interdisciplinaria.

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Estamos presenciando un cambio de paradigma, en donde de soluciones locales debemos pensar en soluciones y enfoques globales, de planteamientos aislados a redes virtuales de practica.

El envejecimiento global de la población es uno de los retos sociales de este milenio. El envejecimiento como tal es un triunfo y hay que celebrarlo; pero también es necesario pensar el desafío en si que esto supone. Hoy, en la práctica, se aprecia un retrazo en la juventud. Porque no pensar en un retraso de la ancianidad.

Hace 30 años atrás el primer trabajo estable se conseguía cerca de los 20 años y la jubilación era a los 60, esto significaba una vida productiva de 40 a 45 años. Hoy en cambio el primer empleo con estabilidad es difícil conseguirlo antes de lo s 30 años, con el agravante de las jubilaciones anticipadas o pre retiros que rondan los 55 años, achicándose la vida productiva a 25 años. Necesitamos construir una sociedad para todos y abandonar estructuras que pertenecen al pasado. Entonces, cuando la esperanza de vida era la mitad de la actual y solamente muy pocos llegaban a la edad de 65 años, era posiblemente adecuado dividir “la vida” en tres periodos. Los dos primeros similares a lo descrito antes, pero el tercero, el del retiro, ligado a la calidad de vida y un rol socialmente participativo. Actualmente, cada vez es mayor el número de personas que alcanzan y superan los 80 años. Es necesario entrelazar estos tres periodos descriptos, aprendizaje, productividad y recreacional o de disfrute del retiro. Esto en la práctica significaría que en los últimos 20 o 30 años de vida, la persona tuviera la flexibilidad de tener mas tiempo libre para estar con los niños cuando mas necesitan a sus padres y estos no pueden. Las personas mayores de 65 años tendrían oportunidades para aprender y ser productivos, en esta etapa de la vida, si los tercios de la antigua nomenclatura fueran menos rígidos.

El envejecimiento activo como tal, sostiene y propone un modelo de protagonismo social. Es necesario un cambio de estructura en el pensamiento social. Una visión pobre y parcial seria enfocarlo desde la óptica provisional o desde la economía; entonces en este aspecto, si se quiere, porque no pensar en una jubilación voluntaria a cambio de retiros antes de tiempo o forzados. 11

El

adoptar estrategias basadas en la comunidad, respetando los contextos y las

influencias culturales, asumir y respetar la importancia de las diferencias entre hombres y mujeres, fortalecer los vínculos entre las generaciones así como reconocer los problemas éticos relacionados con la salud y el bienestar de la vejez debe formar parte de nuestro ser y pensar la salud de los mayores. Entender el proceso de envejecimiento en su real y total magnitud es una ventana de oportunidades que no debemos desaprovechar. Oportunidad de poder ver que el medico de hoy debe ser un educador de su comunidad, un motivador de cambio y un generador de salud en otras dimensiones.

Bibliografía de consulta

- Pelaez M., Palloni A., y cols Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE), 2000: Organización Panamericana de la Salud (OPS/ OMS), 2003. - Active Ageing, A Policy Framework, World Health Organization OMS/ Geneva – 2002 - Geriatría desde el Principio – 2da Edición – J. F Macias Núñez – 2003 – 2004 Editorial Glosa - España – (En prensa)

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