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Originales

Sanford E. Gerber

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2007, Vol. 27, No. 1, 5-11

El desarrollo del comportamiento auditivo

Profesor emérito Departamento de Ciencias de la audición y del lenguaje

Resumen En este artículo se resumen los estudios llevados a cabo durante muchos años sobre el desarrollo auditivo del recién nacido y el lactante. Se presenta primero una revisión del desarrollo anatómico y fisiológico como introducción al comportamiento del lactante. Se muestra qué señales actúan como estímulos y de qué modo los lactantes manifiestan sus respuestas. Estos estudios son de gran utilidad clínica, ya que instruyen sobre lo que cabe esperar de cualquier lactante a una edad muy temprana. Palabras clave: Lactantes, desarrollo, comportamiento, OEA (otoemisión acústica), PEATC (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral).

The development of auditory behavior This paper summarizes many years of study on the auditory development of the youngest people, newborns and infants. It first reviews the anatomical and physiological development as introduction to the behavior of the infants. It shows what signals serve as stimuli, and how the infants display their responses. Much of this is clinically useful, as it teaches what to expect of any infant at any early age. Key words: Infants, development, behavior, OAE, ABR

Introducción Discutiremos aquí el desarrollo del comportamiento auditivo, como el autor ha llegado a entenCorrespondencia: Dr. Sanford E. Gerber Profesor emérito Departamento de Ciencias de la audición y del lenguaje

15

Copyright 2007 AELFA y Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. ISSN: 0214-4603

Universidad de California, Santa Bárbara Correo electrónico: [email protected]

Universidad de California, Santa Bárbara

derlo tras unos cuarenta años de estudio. La mayor parte de esta investigación ha sido efectuada en guarderías de recién nacidos, unidades de cuidados intensivos neonatales y clínicas pediátricas. El punto fundamental es que el comportamiento de los niños más pequeños resulta muy instructivo acerca del desarrollo y aporta importantes indicios en muchos de los problemas, no sólo auditivos, que pueden presentarse en las primeras etapas de la vida del ser humano. Sin embargo, antes de poder hablar de comportamiento, es preciso examinar brevemente tanto la anatomía como la fisiología, es decir, el hardware y el software del comportamiento. Podemos decir que el comportamiento es de hecho su resultado. A continuación, revisaremos algunos experimentos llevados a cabo por el autor y algunos de sus estudiantes y colaboradores para ilustrar cómo nuestras respuestas al sonido se modifican en las fases más tempranas de la vida. Actualmente, disponemos de muchos y extraordinariamente eficaces instrumentos de medida. Podemos valorar la impedancia acústica del sistema del oído medio, medir el reflejo estapedial, determinar la actividad coclear mediante una cocleografía y a través de las otoemisiones acústicas, e incluso examinar las respuestas del tronco cerebral auditivo. Todo esto es realmente positivo, pero no nos da ninguna información acerca de cómo reaccionan los lactantes a los sonidos que se producen a su alrededor. En un capítulo de un libro editado por el autor hace algunos años, Diefendorf y Gravel (1996) afirmaban que los lactantes son «receptores activos de información auditiva y, si se les da la oportunidad, interaccionan con su entorno acústico». Señalaban además que los métodos de valoración del comportamiento «permiten a los lactantes y niños pequeños demostrar activamente sus percepciones». En otras palabras, queremos que un lactante demuestre que oye; queremos que los lactantes nos muestren sus reacciones ante 5

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EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO AUDITIVO

Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 1, 5-11 6

Desarrollo fisiológico Tenemos ya el hardware preparado, pero ¿funciona? Se dispone de pocos estudios sobre audición prenatal, si bien existen pruebas de función auditiva en este período. Sin embargo, sabemos bastante acerca de lo que sucede más tarde, incluso a partir del momento mismo del nacimiento. La literatura sobre el tema decía antiguamente que los reflejos musculares del oído medio no aparecían hasta un cierto tiempo después del nacimiento. Esto no es cierto. A partir de dos estudios que realizamos (fig. 1), descubrimos que los reflejos están de hecho ya presentes a los dos días de edad (Gerber, Gong y Mendel, 1984;

90

90 X X

X X

X

X

X

80

X X X X

X

X

X

70

70

60

60

50

50 (n = 15)

(n = 15)

(n = 15)

10

10

0

0

12 semanas de edad

Figura 1

Decibelios re 2 ⫻ 10–5 N/m2

X

80

0,5 kHz 1,0 kHz 2,0 kHz 4,0 kHz BBN

El desarrollo de la cóclea humana desde el final de la tercera semana hasta la séptima semana de desarrollo embrionario muestra que, al final de la tercera semana, no existe en realidad nada más que una vesícula ótica precoz y un apéndice endolinfático. No obstante, en la sexta semana, pueden ya identificarse los principios de formación de los canales semicirculares y de la cóclea. A continuación, en la séptima semana, puede observarse que ya existe un oído interno prácticamente completo. A la novena semana, puede identificarse un primitivo órgano de Corti. Hacia las 25 semanas, el conducto coclear ha completado sus dos revoluciones y media, y ha alcanzado su tamaño y forma adultos. Sin embargo, ignoramos si el sistema auditivo es funcional en este momento. Si tenemos el hardware listo, es de suponer que el softwareestará pronto a punto. Este hecho por sí solo es de gran importancia para nuestras expectativas clínicas. Por supuesto, el oído medio está también desarrollándose. Un importante punto que debe tenerse en cuenta es que el origen de los huesillos del oído se produce de arriba hacia abajo, y no de delante hacia atrás como se creía antes, lo cual tiene significativas implicaciones en las anomalías del oído medio. Por otra parte, el mismo estribo tiene más de un único origen, lo que explica muchas cosas en la patología de la otosclerosis.

100

0,5 kHz 1,0 kHz 2,0 kHz 4,0 kHz BBN

Desarrollo anatómico

100

0,5 kHz 1,0 kHz 2,0 kHz 4,.0 kHz BBN

los estímulos acústicos. Éste es pues el tema de este artículo, pero antes necesitamos revisar el entorno anatómico y fisiológico.

Decibelios re cero audiométrico (ISO, 1964)

SANFORD E. GERBER

24 semanas de edad 30 semanas de edad

Media de los umbrales de reflejo (combinación de ambos oídos) para cada grupo de edad con frecuencias en dB HL para tonos puros y dB SPL para ruido (BBN). Las líneas continuas indican una desviación estándar a cada lado de la media (Gerber, Gong y Mendel, 1984). BBN: Broad band noise (ruido de banda ancha); HL: hearing level (nivel de audición); SPL: Sound pressure level (nivel de presión sonora).

Vincent y Gerber, 1987). A medida que el lactante se va desarrollando desde el nacimiento hasta las 6, 12, 24 y 36 semanas de edad, el umbral de reflejo desciende. Esto es muy interesante, ya que indica que existe actividad eferente además de aferente. Después de todo, esto constituye un arco reflejo. En 1978, nuestro colega británico David Kemp demostró que el oído interno de hecho produce sonido. Ésta era una idea que había aparecido en la literatura desde al menos 1944, pero fue el Dr. Kemp quien logró por primera vez efectuar una medición de este fenómeno que hoy en día denominamos otoemisión acústica. Actualmente, sabemos además que este sonido está producido por el movimiento de las células acústicas ciliadas externas. En primer lugar, hemos descubierto que estas emisiones existen ya en el momento del nacimiento. En segundo lugar, hemos podido comprobar también que la amplitud de las emisiones es bastante elevada. Sin embargo, en un adulto con una capacidad auditiva normal, la ampli16

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EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO AUDITIVO

1.200 1.100 1.000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

34

Figura 2

17

35

39 38 37 36 41 40 Edad después del nacimiento (semanas)

5 a 6 ms 6 a 7 ms 7 a 8 ms 8 a 9 ms 9 a 10 ms 10 a 11 ms 11 a 12 ms 12 a 13 ms 13 a 14 ms 14 a 15 ms 15 a 16 ms 16 a 17 ms 18 a 19 ms 19 a 20 ms 5 a 20 ms

Cambios que aparecen en la amplitud rms media de las otoemisiones acústicas con la edad (Chuang, Gerber y Thornton, 1993). Rms: root-mean-square value (valor de la media de la raíz al cuadrado).

Estímulo con cliks de 60 dB, vértice a registro mastoideo 5,0 N1 2,0 N2 1,0 Na Nb No 0,5 0,2 0,1 P 0,2 VI o II I III Vértice 0,5 IV V positivo Pa P1 1,0 2,0 P2 5,0 1,0 2,0 5,0 10 20 50 100 200 500 1.000 LATENCIA (ms)

Figura 3

Representación gráfica de 13 ondas individuales de los potenciales evocados auditivos de ocho sujetos (Picton y cols., 1974).

gestación, las amplitudes en efecto disminuyen. En un estudio realizado en los Países Bajos (Kok, van Zanten y Brocaar, 1992), se observaron amplitudes más bajas un mes después del parto que las que nosotros habíamos detectado en el momento del término de la gestación. Además, las amplitudes de emisión disminuyen de manera perceptible desde el primer y hasta el tercer mesde edad. Toda esta información resulta por supuesto de gran utilidad desde el punto de vista clínico. No sólo nos indica que podemos utilizar las otoemisiones acústicas en las fases más tem-

VII I

II

VI 0-2µV III IV

V 12-5 ms

Figura 4

Potenciales evocados desencadenados frente a la presentación monoauricular de cliks de un nivel de sonido de 60 dB a una frecuencia de presentación de uno por segundo (Picton y cols., 1974).

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Amplitud rms media (µPa)

tud de las emisiones evocadas desciende de forma marcada. Por lo tanto, un aspecto del desarrollo de estas emisiones es que su amplitud disminuye a medida que maduramos. ¿Se desarrollan las otoemisiones acústicas? Y si lo hacen, ¿cuándo? Existe una notable cantidad de estudios sobre este punto. La figura 2 muestra los resultados de un trabajo que realizamos en lactantes prematuros (Chuang, Gerber y Thornton, 1993). Examinamos bebés entre las semanas 35 y 40 de gestación, con diversas edades posparto. Cada línea muestra un punto a lo largo de la línea de tiempo de las emisiones. El eje de ordenadas corresponde a la amplitud media de la emisión y el de abcisas a las edades de los lactantes. Recuérdese que las emisiones se distribuyen de altas a más bajas frecuencias. En la gráfica observamos que varían en función de la edad, pero tienden a agruparse hacia el momento del término de la gestación. ¿Qué significa esto? Indica, en primer lugar, que los recién nacidos prematuros presentan otoemisiones acústicas, y que éstas pueden medirse. Este hecho puede resultar extremadamente útil en nuestra práctica clínica, dada la importancia de detectar lo antes posible las alteraciones de la capacidad auditiva. En segundo lugar, esto muestra también que las amplitudes tienden a aumentar ligeramente con la edad hasta el momento del término de la gestación. Maduran además como una función de la frecuencia, como nos indica la latencia. Las respuestas a frecuencias más bajas tardan más en producirse. Por otra parte, investigaciones adicionales han demostrado que, tras el momento del término de la

AMPLITUD (µV)

SANFORD E. GERBER

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SANFORD E. GERBER

EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO AUDITIVO

pranas de la vida del lactante, sino que nos dice también qué tipo de emisiones podemos esperar. Observemos ahora la actividad eléctrica del sistema auditivo. Podemos ver aquí el ya clásico gráfico de los potenciales evocados, en el que se observan

A

B

C

D

las tres zonas correspondientes a las respuestas tempranas, intermedias y tardías. En la figura 3, que es de hecho muy conocida, se muestran los potenciales evocados auditivos, es decir, las respuestas del sistema nervioso auditivo a la estimulación acústica (Picton y cols., 1974). En la figura 4, pueden verse las respuestas que aparecen en aproximadamente los primeros 10 ms tras el inicio del estímulo. Nótese que el quinto pico es el mayor, por lo que es el que resulta más útil analizar. Nos interesa la latencia de la aparición de este pico, es decir, saber cuánto tarda en aparecer tras la aplicación del estímulo. Por otra parte, ¿evoluciona la latencia de la onda V? Ciertamente, lo hace. En la figura 5 (Salamy y McKean, 1976), puede verse la forma de la onda PEATC (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral) de un recién nacido en el extremo superior del gráfico, y de qué modo va variando la forma de la onda con la edad a medida que descendemos en el gráfico hasta la representación inferior, que corresponde al adulto. Obsérvese que todos los picos van apareciendo cada vez más temprano a medida que aumenta la edad. Deben destacarse algunas observaciones. La más importante es el hecho de que la latencia disminuye de forma marcada desde el nacimiento hasta aproximadamente los 18 meses de edad, momento en que parece estabilizarse. No se aprecian diferencias significativas a partir de los 18 meses y hasta la edad adulta. Así pues, la respuesta del tronco cerebral se desarrolla (en el sentido en que la latencia disminuye) en los primeros meses de vida, pero no más adelante.

V E

Desarrollo del comportamiento auditivo IV I

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II

8

VI

III

F

0,25 µv 2,5 msec

Figura 5

Cambios madurativos que aparecen en la forma de la onda de la respuesta del tronco cerebral al sonido en función de la edad. A: recién nacidos; B: seis semanas de edad; C: tres meses de edad; D: seis meses de edad; E: un año de edad; F: adultos. (Salamy y McKean, 1976).

Hasta aquí, aunque algo largo, hemos hecho un preámbulo sobre el tema. Hemos mostrado el desarrollo del hardware (anatomía) y del software (fisiología). Sin embargo, nada de esto nos dice si un lactante es o no capaz de oír. De nuevo, queremos saber si un lactante determinado interacciona con su entorno acústico. Hace ya muchos años, Vasiliu (1968) hizo una observación de lo más profundo, una de esas conclusiones que resultan tan obvias que nadie se detiene a pensar. Vasiliu señaló que si un recién nacido oye en el momento del nacimiento, tiene que haber sido capaz de hacerlo antes de que éste se produzca. De otro modo, tendríamos que deducir que el acto del nacimiento activa de algún modo el sistema auditivo, y esto es por supuesto absurdo. Científicos de Suecia (Johansson, Wedenberg y Westin, 1964) y Japón 18

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EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO AUDITIVO

(Tanaka y Arayama, 1969) desarrollaron sistemas para medir la audición antes del nacimiento. Utilizando estos sistemas (cambio de ritmo de pulso), descubrieron que un feto normal sano responde a la estimulación acústica a las 27 semanas de gestación (de los fetos estudiados, el que respondió antes fue uno de 24 semanas de gestación). La conclusión de estos estudios es que, dado que los fetos son capaces de responder al sonido de maneras que pueden valorarse, podemos ciertamente determinar la capacidad auditiva en el momento del nacimiento y, actualmente lo hacemos. El principal problema al hacer estas observaciones es, no obstante, establecer qué se considera como una respuesta y qué estímulos van a desencadenarla. Antes de 1970, se utilizaban cómo estímulos todo tipo de ruidos, y se aceptaba como una respuesta casi cualquier tipo de actividad motora que realizara el lactante. De hecho, en 1960 e incluso en la década de 1950, nuestros colegas suecos demostraban la fiabilidad del reflejo auriculopalpebral, es decir, la respuesta de parpadeo del ojo frente al sonido (p. ej., Wedenberg, 1956). Sin embargo, los ojos parpadean constantemente. El problema es saber si un determinado parpadeo está o no relacionado con el estímulo aplicado por el examinador. Y un segundo problema será llegar a saber qué tipo de sonido va a provocarlo. En el primer simposio Elks celebrado en Canadá sobre identificación precoz (Mencher, 1976), un grupo de especialistas entre los que se encontraba el autor propusieron una definición específica. Definimos un estímulo adecuado como un ruido aleatorio con una atenuación a baja frecuencia de 30 dB o más por octava por debajo de 750 Hz; un máximo de 90 dB de nivel de presión sonora en el pabellón de la oreja; un tiempo de ataque y extracción de 5 ms o más; una duración de 0,5 a 2 s, y un intervalo mínimo de 15 s entre dos estímulos consecutivos. De este modo, se determina un estímulo muy específico, mucho más específico de lo que se había utilizado nunca antes. A continuación, definimos una respuesta como «cualquier movimiento corporal generalizado en el que intervenga más de una extremidad y que se acompañe de alguna forma de movimiento ocular». Y eso no es todo. Precisamos además que el examinador no pudiera oír el estímulo, o bien que dos o más observadores dieran como válida la respuesta con total independencia uno de otro. Por otra parte, para considerar que un lactante determinado era capaz de oír, se necesitaba un mínimo de dos respuestas positivas de este tipo de un total de ocho intentos. Nótese que lo que se mide es el número de respuestas, es decir, con qué frecuencia responde el lactante. 19

Todo este dispositivo era realmente muy específico, pero el problema era que nadie sabía con certeza si iba a funcionar. Basándonos en nuestra experiencia, un grupo de expertos (entre los que se incluía el autor) opinaba que este método podía funcionar, por lo que se hizo necesario probarlo mediante la experimentación necesaria. En primer lugar, establecimos la señal idónea. Antes de aquel momento, se utilizaban dos tipos de señal con bastante frecuencia: una era una banda de octava 1/3 de sonido centrada en los 3.000 Hz, y la otra era una señal de frecuencia modulada por tono de ± 150 Hz alrededor de los 3.000 Hz. El hecho es que una señal de este tipo no funciona. Sabíamos que necesitábamos sonidos procesados con un filtro de paso alto, ya que incluso los lactantes con una capacidad auditiva gravemente disminuida pueden responder a frecuencias muy bajas. Cuando comparamos la respuesta de los lactantes a sonidos de banda estrecha con su respuesta a sonidos de banda ancha, observamos que los lactantes (24-48 h después del parto) responden mucho más a menudo a las señales de banda ancha que a las de banda estrecha (Gerber y Mencher, 1979). Sin embargo, nuestra recomendación de un punto de corte de 750 Hz era tan sólo una opinión, no el resultado de la experimentación. Pero, ¿era correcta nuestra opinión acerca de cuál es el mejor sonido de banda ancha? Para comprobarlo, llevamos a cabo nuestros experimentos (Gerber y Dobkin, 1984) y comparamos tres bandas de sonidos procesados con filtro de paso alto: uno con el punto de corte a 500 Hz, otro a 1.000 Hz y otro a 2.000 Hz. Se expuso a un determinado número de lactantes de una guardería de recién nacidos a estos tres tipos de sonido en forma de secuencia aleatoria. La tabla 1 muestra los resultados obtenidos, que pueden resumirse diciendo que no aparecía ninguna diferencia entre las tasas de respuesta por debajo de 500 Hz (53 %) y por debajo de 1.000 Hz (51 %), si bien el número de respuestas disminuyó de manera significativa cuando el punto de corte se fijó en 2.000 Hz (40 %). En otras palabras, tal y como ya habíamos previsto, los lactantes respondían a las bajas frecuencias, pero no a las altas. Puesto que no había diferencia alguna entre el número de respuestas por debajo de 500 Hz y por debajo de 1.000 Hz, nuestra propuesta de utilizar los 750 Hz como punto de corte resultó perfectamente válida. Habíamos sugerido también utilizar un intervalo de 15 s entre dos estímulos consecutivos. ¿Por qué 15 s? De hecho no lo sabíamos, por lo que hicimos las pruebas con intervalos de 30 y 60 s y descubrimos que el valor de 15 s no resultaba tan conveniente

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SANFORD E. GERBER

EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO AUDITIVO

Tabla 1

Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 1, 5-11

Total

10

Número de respuestas positivas (consideradas positivas por dos observadores distintos) observadas en cada sujeto a partir de estímulos procesados con un filtro de paso alto de 500, 1.000 y 2.000 Hz (Gerber y Dobkin, 1984). 500 Hz

1.000 Hz

2.000 Hz

6 2 4 3 5 1 4 1 6 2 3 6 4 7 7 5 5 6

3 2 2 3 4 0 1 3 5 4 7 7 4 6 8 4 5 6

3 1 3 4 5 0 0 1 4 4 5 4 4 4 5 3 5 3

77 74 58 77/144 = 53 % 74/144 = 51 % 58/144 = 40 %

después de todo. Un intervalo de 30 s entre los estímulos era mejor que de 15 s, ya que obteníamos un mayor número de respuestas; no obstante, un intervalo de 60 s ya no presentaba ventajas con respecto al de 30 s (Gerber, Davis y Mastrini, 1988). Ahora sabíamos pues que nuestra propuesta no era la idónea. Necesitamos esperar más; necesitamos esperar a que el bebé vuelva a algún tipo de estado previo a la realización de la prueba. Descubrimos también que era mejor utilizar diez en lugar de ocho intentos. Si cambiamos nuestros criterios para considerar positiva la respuesta global de un lactante determinado de manera que se requieran para ello tres respuestas de diez intentos en lugar de dos respuestas de ocho intentos, observamos que obtenemos un mayor número de respuestas, normalmente incluso más de tres. En uno de los primeros trabajos realizados sobre el tema, Eisenberg (1969) observó que los lactantes responden a la complejidad del estímulo, pero no a la

estructura de éste. Esto puede explicar porqué los tonos de frecuencia variable no resultan adecuados y porqué necesitamos una señal de banda ancha. Por supuesto, en algún momento, un lactante debe empezar a responder a la estructura de los estímulos. Después de todo, el habla constituye una señal acústica altamente estructurada y los niños aprenden a hablar. Así pues, efectuamos también este experimento. Utilizamos los sonidos de banda ancha que hemos descrito y comparamos los resultados con sonidos de banda estrecha centrados en los 3.000 Hz. Habíamos demostrado ya que los recién nacidos responden a los sonidos de banda ancha pero no a los de banda estrecha (Gerber y Mencher, 1979). ¿Qué ocurre cuando los lactantes crecen (Gerber, en prensa)? En el primer mes de vida, los lactantes no responden en modo alguno a los sonidos de banda estrecha, pero sí que responden a los de banda ancha. A medida que van creciendo, ocurren dos cosas: en primer lugar, los lactantes responden más fácilmente en general, y en segundo lugar, hacia los 7 meses de edad, la diferencia de la señal ya no influye tanto en si hay o no respuesta. Así pues, en algún momento alrededor del séptimo mes de vida, la estructura de la señal empieza a tener importancia. Por otra parte, una de las cosas que descubrimos primero es que los lactantes prácticamente no responden nunca en las primeras 24 h de vida, pero que estos mismos lactantes responden perfectamente después de este tiempo (por cierto, el lactante de menor edad que el autor ha examinado en su vida tenía 20 min de vida. Sólo lo examinó por diversión). Hemos de añadir además que podemos aumentar nuestras probabilidades de obtener una respuesta si reforzamos el comportamiento (Moore y Wilson, 1980). Si hacemos la prueba con niños de diversas edades hasta los 18 meses y comparamos la observación del comportamiento simple con la del comportamiento reforzado, resulta evidente que es más eficaz la introducción de un complejo de reforzamiento visual (fig. 6).

Conclusión ¿Qué hemos aprendido? De hecho, hemos avanzado mucho. Hemos aprendido que la anatomía y la fisiología nos permiten valorar la capacidad auditiva incluso antes del nacimiento y, por supuesto, en cualquier momento después de éste. Podemos hacer pruebas de audición en guarderías de recién nacidos, e incluso en unidades de cuidados intensivos neonatales y clínicas pediátricas, después del período de recién nacido. 20

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BOA

70

EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO AUDITIVO

VRA

60

Media Mediana

50

Rango del 10 al 90 %

40 30 20 10 0

7-9 10-12 13-15 16-18 6-11 12-17 6 5 (n = 12) (n = 17) (n = 15) (n =15)(n =15)(n =15) (n =15) (n =15) Edad en meses

Figura 6

Umbrales auditivos de campos de sonido en lactantes obtenidos mediante métodos BOA (Behavioral Observation Audiometry; en español, audiometría por observación del comportamiento) y VRA (Visual Reinforcement Audiometry; en español audiometría con reforzamiento visual) en función de la edad.

Hemos descubierto que los lactantes de cualquier edad interactúan de hecho con su entorno acústico y de qué modo lo hacen. Toda esta información podemos y debemos aplicarla en la práctica clínica. Por otra parte, se nos ha advertido que diversos protocolos pueden y deben utilizarse para conseguir una detección precoz (Nodarse y cols., 2006).

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Recibido: 27/11/06 Modificado: 04/01/07 Aceptado: 24/01/07

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Señal de sonido complejo en dB SPL

SANFORD E. GERBER

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