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Radiología. 2014;56(4):322---327

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ORIGINAL

El esquema de biopsia transrectal puede predecir la gradación histológica incorrecta del cáncer de próstata M.L. Nieto-Morales a,∗ , J. Fernández-Ramos b , L. Pérez-Méndez c,d , na b y A. Aguirre-Jaime d E. Alventosa-Fernández a , M.S. Pastor-Santove˜ a

Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Nuestra Se˜ nora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, Espa˜ na b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, Espa˜ na c Enfermedades Respiratorias CIBER, Instituto Carlos III, Madrid, Espa˜ na d Unidad de Investigación, Hospital Universitario Nuestra Se˜ nora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, Espa˜ na Recibido el 27 de junio de 2011; aceptado el 28 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 30 de agosto de 2012

PALABRAS CLAVE Neoplasia de próstata; Biopsia prostática guiada por ecografía transrectal; Ecografía

∗

Resumen Objetivo: Identificar los factores por los que un sumatorio de Gleason (SG) < 7 en la biopsia pase a ser ≥ 7 en la pieza quirúrgica. Material y métodos: Se estudiaron 185 pacientes operados por cáncer de próstata comparando el SG de las biopsias con el de las piezas quirúrgicas. Se calcularon la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos del SG de la biopsia. La concordancia de la biopsia y la intervención quirúrgica para establecer SG < 7 y ≥ 7 fue estimada con el estadístico Kappa de Cohen. Se analizaron la edad, los antecedentes familiares de cáncer prostático, el antígeno prostático específico total (PSAt), el tacto transrectal, la estructura y el volumen prostáticos, y el número de cilindros de la biopsia (esquema de biopsia) utilizando una regresión logística multivariante. Resultados: La biopsia tuvo una alta sensibilidad (98%) y una baja especificidad (49%) para los SG ≤ 6; y una baja sensibilidad (35, 26%) y una alta especificidad (93, 99%) para los SG de 7 y ≥ 7, respectivamente. El índice Kappa de los SG fue de 0,43 (IC del 95%: 30-56%). El esquema de biopsia fue el único predictor del desacuerdo. Del resto de variables, solo el PSAt mostró una asociación significativa discreta. Tomando como referencia el esquema con < 7 cilindros, no hallamos diferencia con 8-9 cilindros, pero sí con 10-11, y ≥ 12 cilindros, con una razón de prevalencia de 0,138 (IC 95%: 0,030-0,513) y de 0,277 (IC 95%: 0,091-0,806), respectivamente. Conclusión: El SG de la biopsia depende del esquema. Este factor tiene que ser considerado a la hora de elegir una opción terapéutica en aquellos pacientes con un grado tumoral bajo en la biopsia. © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.L. Nieto-Morales).

0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.05.009

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El esquema de biopsia transrectal puede predecir la gradación histológica incorrecta del cáncer de próstata

KEYWORDS Prostate tumor; Transrectal ultrasound-guided prostate biopsy; Ultrasonography

323

Transrectal biopsy scheme can predict incorrect histological grading in prostate cancer Abstract Objective: To identify factors that might explain why a prostate with a Gleason score (GS) 7. El grado de acuerdo sin ajuste fue del 79%, y la concordancia libre de coincidencias debidas al azar del 43% (IC 95%: 30-56%; p < 0,001). En la tabla 2 también se presentan los valores de sensibilidad, especificidad y predictivos

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El esquema de biopsia transrectal puede predecir la gradación histológica incorrecta del cáncer de próstata Tabla 1

Características de la muestra estudiada (n = 185) *

Característica

Valor

Edad (a˜ nos) PSAt (ng/ml) Presencia de síntomas al realizar la biopsia (%) Volumen de la próstata (cc) Alteraciones en la ecogenicidad prostática (%) Cilindros obtenidos (número) SG más frecuente en biopsia SG más frecuente en pieza quirúrgica

65 (42-79) 8,0 (1,8-58,8) 15

325

Tabla 3 Concordancia de los sumatorios de Gleason de la biopsia y la pieza quirúrgica empleando el punto de corte 7 como criterio de cambio de actitud terapéutica ␬ = 54% (IC 95%: 40-68%; p < 0,001)

n (%)

Prostatectomía SG < 7

SG ≥ 7

129 (69) 3 (2)

27 (15) 26 (14)

40,4 ± 20,4 53

Biopsia

10 ± 3 6 6

SG: sumatorio de Gleason; ␬: coeficiente Kappa de Cohen con ponderación cuadrática que valora la concordancia libre de azar entre SG de la biopsia y el de la pieza quirúrgica.

PSAt: antígeno prostático específico total; SG: sumatorio de Gleason. * Mediana (rango), media ± DT o %.

de resultado positivo y negativo del SG de la biopsia para esta clasificación. Tomando como punto de corte el valor 7, el acuerdo bruto entre el SG de la biopsia y el de la pieza quirúrgica se presenta en la tabla 3, con una concordancia no ajustada del 83% y libre de coincidencias debidas al azar del 54% (IC 95%: 40-68%; p < 0,001). Veintisiete (15%) de los pacientes tuvieron desacuerdos inadmisibles de los SG. De ellos, 24 (89%) presentaron un SG de 6. Tras el análisis de todas las variables recogidas, el único factor, al margen del esquema de biopsia (p = 0,001), que mostró diferencia para el desacuerdo inadmisible fue el nivel de PSAt (p = 0,003). En la tabla 4 se muestran los resultados del análisis de regresión logística con el esquema de biopsia como factor que explica el desacuerdo inadmisible, ajustado por el nivel de PSAt, que solo alcanzó una tendencia significativa (p = 0,07) para el desacuerdo inadmisible. Respecto al esquema A, los esquemas C y D redujeron el desacuerdo inadmisible con una razón de prevalencia de 0,138 (IC 95%: 0,030-0,513) y 0,277 (IC 95%: 0,091-0,806), respectivamente, mientras que el esquema B no varió la frecuencia de estos desacuerdos, con una razón de prevalencia de 0,433 (IC 95%: 0,143-1,317). Es decir, el esquema con ≤ 7 cilindros aumentó el desacuerdo inadmisible 7 veces respecto al esquema de 10-11 cilindros y 3,6 veces respecto al de ≥ 12 cilindros.

SG < 7 SG ≥ 7

Tabla 4 Valoración de la razón de prevalencia del desacuerdo inadmisible entre el sumatorio de Gleason de la biopsia y el de la pieza quirúrgica como resultado de la última iteración en el ajuste del modelo de regresión logística Esquema de la biopsia

RP (IC 95%)

Esquema A B C D PSAt

Ref 0,433 0,138 0,277 1,038

Valor de p 0,013 −

(0,143-1,317) (0,030-0,513) (0,091-0,806) (0,997-1,080)

0,140 0,003 0,019 0,070

PSAt: antígeno prostático específico total; Ref: referencia; RP: razón de prevalencia respecto a la condición de referencia o por aumento en una unidad en la escala de medición de la variable.

Discusión Nuestros resultados reflejan que, en el cáncer de próstata, la concordancia de la gradación tumoral mediante la biopsia transrectal guiada por ecografía y la de la pieza quirúrgica es baja. Esto hace necesario identificar los factores que motivan esta discordancia. De todas las variables analizadas, el esquema de biopsia resultó ser el único factor predictor del desacuerdo inadmisible, más concretamente el número de cilindros. A mayor número de cilindros obtenidos menos desacuerdos. Entre los esquemas de 10-11 y de ≥ 12 cilindros no existen diferencias significativas. La sensibilidad y la especificidad de la biopsia y del estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica en nuestro estudio son parecidas a las publicadas previamente16 . Hemos

Tabla 2 Sumatorios de Gleason de la biopsia y de la pieza quirúrgica, y parámetros de validez del de la biopsia tomando como patrón de referencia el de la pieza quirúrgica ␬ = 43% (IC 95%: 30-56%; p < 0,001)

SG de la pieza quirúrgica

n (%) SG de la biopsia

2-6 7 8-10 Totales

2-6 129 3 0 132

7 (98) (2) (0) (100)

21 12 1 34

8-10 (62) (35) (3) (100)

6 8 5 19

(32) (42) (26) (100)

Parámetros de validez de la biopsia (%)

Totales 156 23 6 185

(84) (13) (3) (100)

Sensibilidad

Especificidad

VPRP

VPRN

98 35 26

49 93 99

83 52 83

90 86 92

SG: sumatorio de Gleason; VPRN: valor predictivo de un resultado negativo; VPRP: valor predictivo de un resultado positivo; ␬: coeficiente Kappa de Cohen con ponderación cuadrática que valora la concordancia libre de azar entre el SG de la biopsia y el de la pieza quirúrgica.

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326 observado, sin embargo, que los valores predictivos han sido diferentes, lo que parece depender del hecho de que las prevalencias de los diferentes grados de cáncer de próstata son distintas. En nuestra serie se operaron un 71% de individuos con cáncer de próstata de bajo grado frente al 40% de la otra serie, y un 19% de moderada diferenciación frente a un 48%. En lo que sí existía similitud era en la prevalencia de tumores de alto grado (10 frente al 12%). Estos resultados, si bien son interesantes para comparar ambas series, dan una visión estática del grado de acuerdo entre la biopsia y la pieza quirúrgica, ya que, a diferencia de nuestra serie, en el metaanálisis no se tiene en cuenta la técnica utilizada por el radiólogo para obtener los cilindros a la hora de hacer la biopsia16 , por lo que no se puede valorar si el procedimiento modifica el grado de acuerdo. En un gran número de pacientes con cáncer, al realizar la biopsia para clasificar el tumor, el grado obtenido es de 6 o 717,18 y es precisamente en este grupo de pacientes en los que el error de la gradación en la biopsia, por exceso o por defecto, desempe˜ na un papel más importante. Se estima que en un tercio de los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata hay un desacuerdo inadmisible19 , si bien no todos los autores clasifican a los pacientes de la misma manera. Por ejemplo, Chun et al. consideraron como desacuerdo inadmisible a aquellos cambios del SG de ≤ 6 a ≥ 7, o de 7 a ≥ 819 . Aunque muchos estudios han evaluado los factores clínicos y patológicos que pueden hacer que la gradación histológica del material de biopsia sea menor que la definitiva, son pocos los que han estudiado qué factores pueden predecir el desacuerdo inadmisible. Sus resultados, además, han sido variables. Para Kulkarni et al., en su muestra de pacientes con bajo riesgo (PSAt ≤ 10 ng/ml y SG de 6 en la biopsia), tanto el valor del PSAt como la inexperiencia del anatomopatólogo para interpretar las biopsias prostáticas, influían en los desacuerdos inadmisibles20 . Dong et al. concluyeron que tanto el PSAt como el volumen prostático y el volumen de cáncer en la biopsia predicen el desacuerdo inadmisible en aquellos pacientes con un SG de 621 . Sin embargo, para King et al., si bien el volumen tumoral prostático de la biopsia predijo de manera independiente la enfermedad órgano-confinada y la recidiva bioquímica, no fue capaz de predecir el desacuerdo inadmisible22 . A pesar de que nuestro estudio univariante muestra que el valor del PSAt y el esquema de la biopsia predicen de manera independiente los desacuerdos inadmisibles, el análisis multivariante concluye que únicamente el esquema de biopsia es el que verdaderamente lo hace. Este último análisis mostró razones de prevalencia que indican que el riesgo de un desacuerdo inadmisible entre el SG de la biopsia y el de prostatectomía para los esquemas de 10-11 y 12 o más cilindros es menor que con el esquema de 7 o más. Nuestro estudio se diferencia de otros12,13,17---21 en que para el análisis multivariable utilizamos un mayor número de variables y que, además de utilizar el número de cilindros obtenidos en cada biopsia, clasificamos en 4 grupos a la población en función del esquema de biopsia utilizado, lo que nos ha permitido evaluar específicamente cómo cada uno de los esquemas de biopsia predice el desacuerdo inadmisible. Además, la novedad de nuestro trabajo ha estado en que hemos intentado identificar qué factores pueden hacer que el tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata

M.L. Nieto-Morales et al sea incorrecto por dar lugar a una gradación tumoral menor con la biopsia que suponga un desacuerdo inadmisible. De nuestros resultados deducimos que entre ellos no están factores clínicos como la edad, los antecedentes familiares o el volumen prostático, y que los valores de PSAt están en el límite de la significación estadística, por lo que puede ser un falso negativo y nos obliga a tenerlo en cuenta en la toma de decisiones terapéuticas. En un estudio reciente, coincidiendo con nuestros hallazgos, el número de cilindros fue el factor más importante para predecir el desacuerdo inadmisible23 . Sin embargo, en nuestro estudio el esquema de biopsia que menos desacuerdos inadmisibles tuvo ha sido el C. Probablemente esto se deba a que distinguimos hasta 4 tipos de esquema de biopsia con escasa diferencia de cilindros entre ellos, y que, para mejorar el grado de acuerdo, habría que ampliar el número de muestras hasta llegar al de las biopsias de saturación. Las limitaciones principales de nuestro estudio son las inherentes al de su naturaleza retrospectiva, a la heterogeneidad de la muestra con relación a las variables recogidas y al escaso número de pacientes que presentaba desacuerdos inadmisibles. No hemos evaluado el tiempo transcurrido entre la biopsia y la cirugía, lo cual puede haber actuado como un factor de confusión. Asimismo, tampoco hemos analizado la influencia del operador ni de los anatomopatólogos si bien se trataba de 2 grupos homogéneos en cuanto a a˜ nos de experiencia en afección genitourinaria, por lo que es poco probable que actuaran como factores predictores del desacuerdo inadmisible. En definitiva, es importante que el especialista implicado en la decisión terapéutica conozca los parámetros clínicos y patológicos que pueden dar lugar a que ocurra un desacuerdo inadmisible. Nuestros resultados sugieren que el número de cilindros extraídos es el predictor más determinante de un desacuerdo inadmisible. A falta de otros métodos validados para la gradación prequirúrgica del cáncer de próstata, recomendamos realizar un esquema de biopsia inicial con al menos 10 cilindros, y cuando esto no haya sido posible, creemos que se debe plantear repetir la biopsia en los pacientes que, por tener un SG de bajo grado en la biopsia inicial, son en principio candidatos a un tratamiento conservador. Además, es en estos pacientes en los que creemos que puede estar indicado realizar otras técnicas de diagnóstico por imagen que ayuden a mejorar la precisión de la guía biópsica.

Autorías 1. Responsable de la integridad del estudio: MLNM, JFR y SPS. 2. Concepción del estudio: MLNM, JFR y SPS. 3. Dise˜ no del estudio: MLNM, JFR, LPM y AAJ. 4. Obtención de los datos: MLNM. 5. Análisis e interpretación de los datos: LPM y AAJ. 6. Tratamiento estadístico: LPM y AAJ. 7. Búsqueda bibliográfica: MLNM y JFR 8. Redacción del trabajo: MLNM y EAF. 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: EAF, MLNM, JFR, SPS, LPM y AAJ.

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El esquema de biopsia transrectal puede predecir la gradación histológica incorrecta del cáncer de próstata 10. Aprobación de la versión final: MLNM, JFR, EAF, SPS, LPM y AAJ.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos A todo el personal de la Sección de Ecografía del Hospital Universitario de Canarias, así como al Servicio de Anatomía Patológica.

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