El Financiamiento de Salud en Guatemala Foro de Cobertura Universal de Salud Guatemala

Antigua Guatemala, 19 de septiembre de 2014

Contenido 1. El financiamiento de la salud en Guatemala y su contexto: los signos vitales 2. Factores estructurales sobre lo que hay que incidir para cambiar el futuro 3. Desafíos económicos, políticos y sociales hacia el fortalecimiento de la democracia que permitan abrir espacio para el financiamiento a la salud

Crecimiento de la economía 1961-2015 12

10 Recrudecimiento del conflicto armado interno, segunda crisis del petróleo y fuga masiva de capitales Recuperación privados del crecimiento (1987)

8

6

4

2

Firma de los Acuerdos de Paz

Post crisis

Programas de Ajuste Estructural (PAE) a partir de 1996

Liberalización del TC (1989)

Primera crisis del petróleo (1974)

Expansión económica mundial

-2

-4

-6

Auge económico (1960-1980) Modelo de sustitución de exportaciones

Recesión económica (1981-1986) La década pérdida: Modelo agroexportador

Gran crisis financiera Internacional

Nota: Los datos del 2014 y 2015 corresponden a estimaciones del World Economic Outlook Abril 2014. Fuente: Icefi con base en datos de Indicadores de Desarrollo Mundial del Banco Mundial.

2015*

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

Desaceleración del crecimiento económico (1999-2003) Caída de los precios de café y desaceleración de la actividad económica mundial

2014*

Moderado crecimiento económico (1987-1998) Modelo hacia afuera

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

1979

1978

1977

1976

1975

1974

1973

1972

1971

1970

1969

1968

1967

1966

1965

1964

1963

1962

1961

0

Guatemala: Crecimiento de la economía 2007-2013 7 6

6.3

5 4.2

4

3.7

3.3

3

3.5

3.5

3.0

2.9

2 1 0.5 0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014*

2015*

Nota: Los datos del 2014 y 2015 corresponden a estimaciones del World Economic Outlook Abril 2014. Fuente: Icefi con base en datos de Indicadores de Desarrollo Mundial del Banco Mundial.

Transición Demográfica 2010

2060 90 - 94 75 - 79 60 - 64 45 - 49 30 - 34

15 - 19 0- 4 -10%

-5%

0% Hombres

Fuente: Ine, con base en Censo de Población 2002

5%

Mujeres

Fuente: Icefi/Unicef con datos de Celade (2012).

Población

2010

2060

Menor de 15 años

41%

19%

Mayor de 45 años

15%

37%

Fuente: Icefi/Unicef con datos de Celade e Ine

10%

Diversidad sociocultural

Guatemala es un país multilingüe, cuenta con un total de 24 idiomas. 22 son Idiomas Mayas, más el idioma xinka, el idioma garífuna y el castellano, de los cuales: • Cinco idiomas tienen de 300,000 a un millón de hablantes cada uno (incluido el Español) • Otros cinco tienen de 50 a 120,000 cada uno • Cuatro tienen de 20 a 49,000 cada uno • Once de ellos tienen menos de 20,000 hablantes cada uno

Fuente: Ministerio de Educación Pública

Índice de la pobreza a nivel nacional Comparación años 2000, 2006 y 2011 60

56.2

53.7

51.0 50 40 30 20

15.7

15.2

13.3

10 0 2000

2006 Pobreza general

2011

Pobreza extema

Fuente: Icefi con base en datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, ENCOVI 2000, 2006 y 2011.

Coeficiente de Gini de ingresos en los países seleccionados 2000-2010 Honduras

57.0

Guatemala

55.9

Panamá

51.9

Costa Rica

50.7

El Salvador

48.3

Estados Unidos

40.8

Nicaragua

40.5

Suecia

34.3

Noruega

25.8 0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nota: Los datos se refieren al año más reciente. Fuente: Icefi con base en datos Informe sobre Desarrollo Humano 2013 del PNUD.

90

100

Población ocupada según área geográfica (2013) Según afiliación al IGSS

Porcentaje de informalidad 90

100

80

70

56.0

70 60

78.4

80

90

77.9

71.2

69.2

60

80.6

85.9

45.9

50

50 40

40 30

30 44.0

20 10

20

22.1

19.4

Total nacional

Urbano Resto urbano Rural nacional metropolitano

14.1

0

Asegurado

10 0 Total nacional

Urbano Resto urbano Rural nacional metropolitano

No asegurado

Fuente: Icefi, sobre la base de Enei II, octubre 2013.

Guatemala: Financiamiento del presupuesto público Millones de quetzales

Estructura porcentual

70,000

100% 90%

60,000

80%

50,000

70%

Financiamiento Interno Neto 60% Financiamiento Externo Neto 50%

40,000

Ingresos de Capital

30,000

40%

Ingresos Corrientes 30%

20,000

20%

10,000 10% 0%

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Fuente: Icefi con base en datos del Ministerio de Finanzas Públicas.

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Guatemala: Financiamiento del presupuesto público Millones de quetzales corrientes

Estructura porcentual

70,000

100% 90%

60,000

80%

50,000

70%

Financiamiento Interno Neto 60% Financiamiento Externo Neto 50%

40,000

Ingresos de Capital

30,000

40%

Ingresos Corrientes 30%

20,000

20%

10,000 10% 0%

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Fuente: Icefi con base en datos del Ministerio de Finanzas Públicas.

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Pese a recaudación creciente del ISR (reforma de 2012), la carga tributaria va en caída Carga Tributaria Neta 2007 - 2015 12.1 12

% del PIB

11.3 10.9

11 10.3

11.0 10.8

10.8

10.7

10.6

10.4

10

9 2007

2008

2009

Fuente: ICEFI con base a datos oficiales

2010

2011

2012

2013

2014 Estimado

2015

2015

Proyecto Presupuesto

Icefi

Recaudación tributaria según tipo de impuesto 2013 Cifras en millones de quetzales corrientes IVA

21,873.9

Petróleo y sus derivados

2,297.5

Indirectos

Aranceles a importación

1,965.0

Distribución de bebidas

589.6

IPRIMA

694.1

Timbres fiscales

429.6

Circulación de vehículos

835.8

Tabaco

385.2

Regalías (Petróleo e Hidrocarburos)

868.4

Salida del país

239.9

Distribución de cemento

99.9

Directos

Otros

3.9

ISR

12,775.4

ISO

3,242.8

Otros

34.7 0

5,000

Fuente: Icefi con en Ministerio de Finanzas Públicas.

10,000

15,000

20,000

25,000

El gasto propuesto para 2015 de 14.0% del PIB es ligeramente mayor al promedio de 14.2% del PIB del periodo 2000 - 2015 16 14.3 14.5

15.1

14 12

13.7 14.7 14.3 13.6 14.2 14.5

13.9

14.6 14.0 13.8

14.7 14.0

13.4 4.2

5.1

4.2

5.3

4.2

4.3

4.6

4.8

4.1

3.4

4.1

4.0

3.3

3.0

10.4

10.6

10.7

10.8

2.9

4.5

% del PIB

10 8 6 4

10.2

10.3

9.7

10.1

9.2

9.1

9.4

9.5

9.2

10.1

11.2

11.1

2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*2015**

Corriente

Capital

Fuente: ICEFI con base a datos oficiales. No incluye las amortizaciones de la deuda pública externa. *: presupuesto vigente a septiembre de 2014. **: proyecto de presupuesto.

Financiamiento de la salud en Guatemala 2007- 2012 Como porcentaje del PIB 8.0

7.2

6.9

7.1

3.9

3.7

3.6

3.6

3.6

3.6

0.9

1.1

1.2

1.2

1.2

1.2

2.4

2.4

2.6

2.4

2.4

2.4

2007

2008

2009

2010

2011

2012

7.0 6.0 5.0

6.9

6.7

6.7

4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Gasto de bolsillo de los hogares Seguros privados e Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares Gasto público en salud Fuente: Icefi con base en datos de la OMS (2014).

Guatemala: Gasto en salud promedio Estructura del promedio ponderado 2007-2012 Gasto público en salud

34% 51%

Seguros privados e Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares

16% Gasto de bolsillo de los hogares

Fuente: Icefi con base en datos de la OMS (2014).

Guatemala: lugar de atención de las personas que se enferman Rural

20

13

19

10

3

4.0

10.7

Área

19

Urbana

37

Total

14

29

0

10

16

17

20

30

40

15

50

4

10

60

7

9

8

70

Clínica privada

Centro de salud

Hospital público

Puesto de salud

Farmacia

IGSS

Hospital privado

Centro comunitario

Otros

7

80

2.73.7

3.3 6.8

90

100

Fuente: Icefi con base en datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, ENCOVI-2011.

Guatemala: razón de no consulta a los servicios de salud Rural

40

5

8

Área

42

Urbana

55

Total

30

48

0

10

20

6 0

36

30

40

50

60

5

70

80

Caso leve

Falta de dinero

No tuvo tiempo

Lugar de atención esta lejos

No cree en estas personas

Espera muy larga

4

90

Otros

Fuente: Icefi con base en datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, ENCOVI-2011.

100

Países seleccionados: gasto total en salud (2012) Cifras como porcentaje del PIB 12.0 10.0 8.00

8.0 6.0 4.0 2.0 0.0

Guatemala El Salvador Honduras Nicaragua Costa Rica

Panama

Brazil

Chile

Gasto Privado

4.34

2.50

4.27

3.76

2.57

2.38

4.99

3.69

Gasto Público

2.40

4.22

4.33

4.47

7.56

5.21

4.32

3.49

Promedio C. A.

8.00

8.00

8.00

8.00

8.00

8.00

8.00

8.00

Gasto Público

Gasto Privado

Promedio C. A.

Fuente: Icefi con base en datos de la OMS (2014).

Gasto Público Salud en América Cifras como porcentaje del PIB Año: 2012 9 8 7

8.3 8.1

7.7 7.6

6.8 5.9 5.9 5.8

6 5

5.2 4.5 4.3 4.3 4.3 4.2

4 3

3.8 3.5 3.3 3.2 3.0 2.9 2.8

2.4 1.6 1.5

2 1 0

Ministerio de Salud

Fondos de Seguridad Social

Fuente: Icefi con base en datos de la OMS (2014).

Composición no disponible

Gobierno General

Guatemala: Gasto público en salud 2007- 2012 Como porcentaje del PIB 3.00 2.6 2.50

2.4

2.4

0.3

0.4

2.4 0.1

2.4

2.4

0.3

0.3

1.0

1.0

1.0

1.1

1.1

1.1

1.0

2009

2010

2011

2012

0.5

2.00

1.50

1.1

1.1

1.3

1.00

0.50

1.0

0.9

2007

2008

0.00 Ministerio de Salud

Fondos de Seguridad Social

Otras Instituciones

Fuente: Icefi con base en datos de la OMS (2014).

¿Quiénes son los beneficiados del gasto público en salud? 100% 90% 80%

Gasto público en salud, distribuido por quintiles de ingreso 10

16

16

19

24

21

21

23

20

20

21

23

18

19

17

Guatemala

Honduras

Panamá

15

70% 60%

20

50% 40%

22 26

30%

20% 10%

28

0% Costa Rica

Q1 más pobre

Q2

Q3

Q4

Q5 más rico

Fuente: ICEFI con base en: Costa Rica, BID 2006, con base en el año 2003; Guatemala, elaboración del ICEFI con base de INE 2000; Honduras, elaboración de la Secretaría de Estado del Despacho Presidencial con base en INE 2004; Panamá, BID con base en el año 2003.

Guatemala: Presupuesto del MSPAS 2007-2015 6,000

1.4 1.1

1.1 1.0

4,000

1.1

1.2

1.1

1.2 1.0

0.9

0.8 3,000 0.6 2,000

5,647

5,581

4,935

4,228

3,977

3,587

3,236

2,685

1,000

0.4 2,548

Millones de quetzales

5,000

1.2

0

Como porcentaje del PIB

1.2

0.2

0.0 2007

2008

2009

2010

2011

Presupuesto

2012

2013 2014* 2015**

% del PIB

Nota: * Corresponde al presupuesto vigente a agosto de 2014. **Corresponde al Proyecto de Presupuesto 2015. Fuente: Icefi con base en información proveniente del Sistema Nacional de Contabilidad Gubernamental (Sicoin), Ministerio de Finanzas Públicas.

0-5

Transmisibles

57.2 52.3

21.9

45.3 20%

40% Porcentaje

No Transmisibles

3.9 60%

Accidentes y violencia

Fuente: Icefi/Unicef .

27.3

80%

Perinatales

10.6 1.2 4.4 2.5 4.1

64.7

31.3

0%

2.8 3.5

30.6

23.9

0.1 5.9

0.0

57.2

6.2

6-12

7.1

7.9

13-18

3.9

82.2

17.4 15.7

19-25

82.1

2.2

3.5 4.7

26-59

6.6

60-70

5.1

>70

4.9

Grupo de edades

Guatemala: carga de enfermedad de acuerdo con los grupos de problemas y grupos de edad para 2009

100%

No Consideradas

Guatemala: presupuesto del MSPAS 2007-2014 Estructura porcentual Promedio 2007-2014

Presupuesto del MSPAS 2007-2014 Como porcentaje del PIB

1%

1%

1.4

21%

1.2 1.0

44%

0.8 0.6

33% 0.4 0.2 0.0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Departamento Administrativo

Aréas de Salud

Hospitales

Formación de Recurso Humano

Otros*

Departamento Administrativo Aréas de Salud Hospitales Formación de Recurso Humano Otros*

Otros: Programa De Accesibilidad De Medicamentos, Laboratorio Nacional De Salud y Cementerio Nacional. Fuente: Icefi con base en información proveniente del Sistema Nacional de Contabilidad Gubernamental (Sicoin), Ministerio de Finanzas Públicas.

Presupuesto del MSPAS por grupo de gasto 2007-2014 2014

Servicios Personales

2013

Servicios No Personales

2012 Materiales Y Suministros 2011

Propiedad, Planta, Equipo E Intangibles

2010

Transferencias Corrientes

2009

Transferencias De Capital

2008

Asignaciones Globales

2007 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Otros: Programa De Accesibilidad De Medicamentos, Laboratorio Nacional De Salud y Cementerio Nacional. Fuente: Icefi con base en información proveniente del Sistema Nacional de Contabilidad Gubernamental (Sicoin), Ministerio de Finanzas Públicas.

Recursos Humanos El estándar internacional dicta que se debe contar con 25 médicos/enfermeras por cada 10,000 habitantes. 16.00 14.00

12

12.00

10.00 8.00 6.00 4.00

2.00

13 3

8 2 1

8

3

5

2008

2009

13

4 4

2

3

7

8

8

7

2010

2011

2012

2013

1

2 1

5

15

2

0.00 Enf. auxiliar

Enf. graduada

Médicos

Fuente: Icefi con base en datos del Sistema de Información Gerencial (Sigsa) del MSPAS.

Cobertura institucional de los servicios de salud

Servicios

Estándar internacional de cobertura

Población cubierta según estándar

Equivalente a la población de

Puestos de salud

Uno por cada 2,000 habitantes

2,202,000 habitantes

1,950

Puestos de Salud y Centros de salud A y B

Uno por cada 10,000 habitantes

3,460,000 habitantes

1,955

Fuente: Icefi con base en datos del Sistema de Información Gerencial (Sigsa) del MSPAS.

Gestión: Los cuellos de botella Dificultades para lograr el presupuesto adecuado en el MSPAS que permita desarrollar todas las intervenciones propuestas

Involucra las leyes, las políticas y las normas institucionales

Dificultades derivado de la estructura en programas verticales del MSPAS. Modelo de atención basado en oferta itinerante

Las capacidades financieras de los servicios

Normas sociales

Se considera que no constituye un que significativo cuello de botella

eventualmente pueden obstaculizar la oferta y utilización de los servicios

Gestión de los recursos y la manera de entrega de los mismos

Capacidades institucionales

Faltan estudios a profundidad, sin embargo hay evidencia que por ejemplo las mujeres no toman sus propias decisiones respecto de acudir a los servicios

Insuficiencia de infraestructura y coordinación de la red de servicios

¡Contamos! Boletín No. 9 ¡Quiero crecer con mamá!

Los puntos de partida del documento La salud como derecho humano

La salud como requisito para el desarrollo humano Los servicios de salud como el objeto de transformación de las intervenciones Las familias y los hogares, y no los individuos enfermos aislados, como los sujetos de transformación de las intervenciones. En el marco del análisis realizado se busca priorizar los esfuerzos en los departamentos con el índice de pobreza extrema, desnutrición crónica y RMM más altos

Los pre requisitos para que mejoremos •Disponibilidad y acceso real de los servicios de

salud •Recursos humanos disponibles y competentes •Sistemas de información que permitan el

seguimiento y evaluación de las políticas

Resultado Ejercicio de costeo con base en el Modelo Incluyente de Salud (MIS) Recursos Humanos Gestión (incluye el sistema de información)

Gastos de Mantenimiento

Infraestructura

Medicamentos

Guatemala: Departamentos priorizados para la prevención de la mortalidad materna

Fuente: Icefi/Unicef

Cubo de relaciones entre las intervenciones, el nivel de atención y las variables del costeo Infraestructura Medicamentos Recursos Humanos Recursos de información

Gestión y mantenimiento

Programa Comunitario de Salud (PCOS) Programa Familiar de Salud (PFAS)

Programa Individual de Salud (PIAS)

Fuente: Icefi/Unicef

1er nivel

2º nivel

Costo de las intervenciones en el primero y segundo nivel 2013-2022 En millones de quetzales de cada año 3,500

0.45 2,924

3,000

0.40

0.40

0.33

0.35

2,500 1,993 Flujo

Como porcentaje del PIB

1,363

2,000

0.18

0.30 0.25

1,500 1,000

1,038

0.20

805 1,562

500 0

591

955

2013

0.15 0.10

215

0.05

2018

2022

0.19

0.17

0.00

0.14 0.16 0.05 2013

Segundo Nivel de Atención

Primer Nivel de Atención

Primer Nivel de Atención Fuente: Icefi/Unicef

0.21

2018

2022

Segundo Nivel de Atención

Costos de las esferas necesarias para la implementación en el primer nivel de atención 2013-2022 En millones de quetzales de cada año 1,800

0.25%

1,562

1,600

0.21% 0.20%

1,400

Recursos humanos

1,200

Flujo

Como porcentaje del PIB

Recursos humanos

0.16%

Funcionamiento

0.15%

955

1,000

Funcionamiento

Infraestructura y equipamiento

800

Infraestructura y equipamiento

Medicamentos

Medicamentos

0.10% 600

Sistema de información

400

Gestión

215

Sistema de información

0.05%

0.05%

Gestión

200

0.00%

0

2013

2018

2022

2013 Fuente: Icefi/Unicef

2018

2022

Costos de las esferas necesarias para la implementación del Modelo en el segundo nivel de atención (2013-2022) En millones de quetzales de cada año 1,600

0.20%

1,363

1,400

Recursos humanos Funcionamiento

1,200

1,038

Infraestructura

1,000 Flujo

Como porcentaje del PIB 0.18% 0.17%

0.18%

Recursos humanos

0.16%

Funcionamiento

0.14% 0.14%

Infraestructura

0.12% Insumos

Insumos

800

0.10% Sistema de información

591 600

Gestión 400 200 0

Sistema de información

0.08%

Gestión

0.06%

Transporte

0.04%

Transporte

Casa materna

0.02%

Casa materna

0.00% 2013

2018

2022

2013 Fuente: Icefi/Unicef

2018

2022

¿Cómo financiar los costos de las intervenciones? Cifras como porcentaje del PIB Concepto

2013

Posibilidades de recursos 0.97

2014-2015 2016-2017 2018-2019 2020-2022 1.26

1.47

2.12

2.38

Reducción de exenciones (maquilas y ZF)

0.40

0.50

0.60

0.80

0.80

Aumento del ISR

0.20

0.20

0.30

0.60

0.60

Aumento del IVA (13-14%)

0.16

0.31

0.32

0.47

0.63

Fortalecimiento administrativo

0.06

0.10

0.10

0.10

0.20

Endeudamiento público y cooperación internacional

0.15

0.15

0.15

0.15

0.15

Fuente: Icefi/Unicef, según estimaciones propias.

Factores estructurales sobre lo que hay que incidir para cambiar el futuro 1. Modelo económico poco dinámico 2. Persistente pobreza y desigualdad

3. Baja presencia del Estado 4. Sistema político poco representativo de los intereses colectivos

Desafíos económicos 1. Perspectivas económicas mundiales aún poco halagüeñas para los próximos años. 2. El modelo de crecimiento, como condicionante de un sistema de protección social insuficiente

• •

•

Su pieza angular es la exportación de pocos productos, a pocos mercados. La competitividad entendida como una “carrera a fondo” para ampliar los incentivos fiscales en la región, sacrificando la inversión pública social y económica. Necesidad de comprender la protección social como una condición habilitadora para la economía, la política y la democracia.

Desafíos políticos 1. Acordar, a partir de un pacto de protección social, un pacto fiscal •

La restricción fundamental en la amplitud de un sistema de protección social es la demanda de recursos públicos

•

Pasar del altruismo a la responsabilidad ciudadana y empresarial en materia fiscal

•

Los cambios realizados en materia de tributación, aún cuando se encaminen en la dirección correcta se enfrentan a restricciones, por ejemplo constitucionales, que debilitan el poder de recaudación del Estado

Desafíos institucionales 1. Fortalecer los músculos de quién produce los bienes públicos para la protección social •

Pasar de la idea de que la protección social es sinónimo de caridad para los pobres a prestación de servicios para garantizar el bienestar de los ciudadanos

•

Cambiar la idea de focalización, hacia una visión de universalismo con priorización

•

Construir espacios efectivos de coordinación interinstitucional y participación ciudadana (sistemas de monitoreo, rendición de cuentas y evaluación)

•

Atraer y conservar al personal adecuado: meritocracia

•

Fortalecer mecanismos de transparencia: Ley de Compras y Contrataciones

La institucionalidad también cuenta • Retos concretos • Identificar medios para el cambio: no sólo leyes • Entender y afectar la racionalidad institucional • Superar la resiliencia de las instituciones: “descongelar” antes de intentar el cambio • Reconocer a los individuos • Receptores del cambio • No basta construir actores, hay que construir capacidad para la acción

• Reconocer las instituciones perversas: racismo, exclusión, sexismo, patriarcado…

Democracia Crecimiento económico sostenible

Construcción de la igualdad

Efectividad del Estado

Política fiscal coherente con la construcción del desarrollo humano y la democracia Desarrollo de instituciones para habilitar ciudadanía activa