El linfoma y la pleura: linfoma pleural primario vs afectación pleural por linfoma sistémico Poster no.:

S-0620

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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R. M. Quintana de la Cruz , E. Domínguez Ferreras , C. Pastor 1

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Sánchez , L. Caminero Pardo , R. M. Fernández Quintero , M. A. 1 1

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Zarca Diaz de la Espina ; Ciudad Real/ES, Ciudad real/ES Palabras clave:

TC, Pared torácica, Oncología

DOI:

10.1594/seram2012/S-0620

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Objetivo docente Describir las características y hallazgos presentes en la afectación linfomatosa pleural, tanto en el linfoma pleural primario como en la afectación pleural secundaria a linfoma sistémico

Revisión del tema

Sección: Revisión del tema La pleura puede afectarse de forma directa o indirecta en los procesos linfoproliferativos, presentarse como manifestación aislada o en el contexto de una afectación multisistémica, ganglionar o extranodal. El TAC es el estudio más sensible para la detección de la presencia de derrame pleural y afectación pleural directa. Linfoma pleural Son LNH de alto grado con inmunofenotipo indeterminado y genotipo de células B con afectación pleural directa, sin afectación de órgano sólido o ganglionar demostrable. Generalmente se originan en la pleura visceral y radiológicamente se presentan como: 1. placas o nódulos subpleurales por afectación de los canales y agregados linfoides adyacentes a la pleura visceral. 2. derrame pleural maligno. 3. engrosamiento pleural por afectación difusa. En ocasiones se puede presentar como derrame pleural aislado que antecede o no al desarrollo de una masa tumoral. Histológica y clínicamente se han descrito dos tipos de linfoma originados en la pleura: 1.- Linfoma pleural primario (típico o asociado a derrame; en ingles Primary effusion lymphoma)

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Es un linfoma B de células grandes que se incluye en los linfomas de cavidades (habitualmente sólo una está implicada) y que se presenta como derrame seroso, por lo general sin masas tumorales detectables ni afectación adenopática asociada al diagnóstico (aunque puede aparecer afectación de otros órganos como el tracto gastrointestinal durante la evolución de la enfermedad) y que aparece universalmente asociado con el virus del herpes humano 8 (VHH-8) y el virus del herpes asociado al sarcoma de Kaposi (HVSK), por lo que, en general aparece en pacientes inmunodeficientes, típicamente VIH+. Esta neoplasia es rara, incluso en el contexto de la infección por VIH, pero no es el único contexto en el que puede presentarse, ya que también se han descrito casos en otras situaciones de inmunodeficiencia como receptores de aloinjertos VIH negativos y en personas de edad avanzada. Los pacientes típicamente se presentan con derrames en ausencia de linfadenopatía y organomegalia (Fig. 1 on page 7), con frecuencia sin clara imagen de masa pleural visible. Algunos pacientes, tanto si hay afectación por VIH como si no, tienen antecedentes de sarcoma de Kaposi previo, y también hay casos descritos de asociación a enfermedad de Castleman multicéntrica. La biopsia pleural muestra las células tumorales adheridas a la superficie pleural, a menudo incrustadas en la fibrina y, en ocasiones, con invasión de la pleura subyacente. Es especialmente llamativa la asociación de este linfoma a infecciones virales ya que existe una presencia constante de VHH8 en las células neoplásicas en todos los casos, lo que sugiere un papel patogénico para este virus en el desarrollo del tumor. El diagnóstico diferencial debe hacerse preferentemente con el linfoma difuso de células B asociado a piotórax, que generalmente se presenta con una masa pleural. El comportamiento clínico es muy agresivo, con bajos índices de supervivencia en la literatura, aunque los nuevos tratamientos quimio y radioterápicos están obteniendo resultados esperanzadores, con una supervivencia prolongada. 2.- El linfoma asociado a piotórax (en inglés Pyothorax-associated lymphoma o PAL) Es una neoplasia de células B grandes, generalmente con morfología inmunoblástica, que se clasifica entre los linfomas difusos de células grandes, se presenta habitualmente como una masa pleural y se asocia fuertemente con el virus de Epstein-Barr. Este tipo raro de linfoma pleural primario de células B se presenta en pacientes con un historial clínico de piotórax de larga data resultante de tuberculosis pulmonar o pleuritis tuberculosa, por lo que se afecta típicamente a adultos, en general entre la 5 y 8 décadas de la vida, con una edad media en torno a 65-70 años. Parece afectar a los hombres Página 3 de 13

con más frecuencia que las mujeres y se desarrolla en pacientes sin inmunosupresión sistémica, pero siempre después de una historia de piotórax resultante de neumotórax artificial para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar o, más raramente, la pleuritis tuberculosa. El intervalo entre la aparición de pleuritis y los síntomas iniciales de linfoma varía en un rango de entre 20 y 67 años. La mayoría de estos tumores se han descrito en Japón, aunque también hay casos publicados en Francia e Italia. A pesar de la reciente clasificación de la OMS de los tumores de tejidos hematopoyéticos y linfoides que describe los diferentes subtipos clínicos del linfoma difuso de células grandes (a saber, del mediastino, intravascular, y el linfoma primario de cavidades) el linfoma asociado a piotórax no se ha incluido como una entidad clínico-patológica distinta, probablemente en vista de su rareza en la mayoría de los países occidentales. Este tumor presenta una fuerte asociación con el virus de Epstein-Barr (VEB) demostrándose su presencia, dependiendo de las series entre el 70 y el 100% de los casos, y son típicamente negativos para VHH-8. En contraste con el linfoma pleural primario típico (tipo derrame, descrito previamente), el asociado a piotórax se presenta típicamente como una masa tumoral que involucra a la cavidad pleural y muestra la invasión directa a las estructuras adyacentes, como la pared torácica (Fig. 2 on page 7), los pulmones y el diafragma en la mayoría de los casos, algo que en el linfoma pleural primario típico se observa raramente. La afectación ganglionar y la extensión a otros órganos es muy rara al diagnóstico. Los pacientes típicamente se presentan con síntomas relacionados con una masa tumoral pleural, con dolores en el pecho y/o espalda, o las vías respiratorias (síntomas tales como tos productiva, a menudo con hemoptisis o disnea); otros síntomas comunes son fiebre y pérdida de peso. La radiografía de tórax y tomografía computarizada revelan, en la mayoría de los pacientes, una masa que se encuentra en la pleura (80%), la pleura y pulmón (10%) o pulmón cerca de la pleura (7%) con tendencia a invadir las estructuras adyacentes, principalmente la pared torácica, y que es mayor que 10 cm en aproximadamente la mitad de los pacientes, lo que sugiere a menudo un diagnóstico de cáncer de pulmón o mesotelioma pleural. La mayoría de las series refieren muy mal pronóstico con una supervivencia media de menos de un año. Sin embargo, en las series más recientes, con nuevos tratamientos quimioterápicos se está describiendo excelente respuesta, alcanzándose tasas de supervivencia a los 5 años de hasta el 50% si se logra una remisión completa con la terapia.

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Afectación pleural en linfomas sistémicos: Suelen asociarse a linfadenopatías en otras localizaciones, afectación visceral y/o infiltrados parenquimatosos. Linfoma de Hodgkin (LH): la presencia de derrame pleural en esta entidad suele asociarse habitualmente a grandes conglomerados ganglionares, hiliares o mediastínicos que obstruyen el drenaje linfático o a antecedente de radioterapia sobre el hilio pulmonar. La presencia de derrame no implica la afectación pleural directa por el linfoma, lo que obliga a demostrar citológicamente su afectación o la ausencia de ella ya que la afectación pleural por linfoma supone un cambio de estadio a estadios avanzados (IV). Casi un tercio de los pacientes con enfermedad de Hodgkin con afectación torácica tienen derrame pleural y de éstos, sólo un tercio presentan hallazgos citológicos en el líquido pleural que confirman o hacen sospechar implicación pleural. La forma más frecuente de LH asociada a derrame pleural es la variante esclerosis nodular. Linfoma no Hodgkin (LNH): la afectación pleural en los linfomas no Hodgkin es diferente en frecuencia y forma de presentación en pacientes con infección VIH y pacientes seronegativos. 1. LNH en paciente VIH+: • • •

La afectación pleural es más frecuente que en los pacientes seronegativos, asociando derrrame pleural en la mayoría de los casos. suelen presentar características bioquímicas de exudados a diferencia del pobre rendimiento de la citología en otros pacientes con linfoma, tanto la citología como la biopsia pleural suelen presentar una alta rentabilidad diagnóstica.

Pueden dividirse en dos categorías según la histología habitual, a saber: el Burkitt (manifestación primaria de SIDA) y el inmunoblástico (Fig. 3 on page 8 y Fig. 4 on page 9). 1. Linfomas tipo Burkitt: son linfomas de células B que se presentan en las fases más tempranas de la infección por VIH y normalmente afectan a pacientes con menor grado de inmunodeficiencia por lo que podría considerarse una manifestación primaria de SIDA. Suelen implicar afectación ganglionar, de médula ósea y músculo esquelético. Casi el 100% presenta reordenamiento en el protooncogén c-myc, dos tercios presentan mutaciones en el gen p53 y un tercio manifiestan infección por virus de Epstein-Barr. Es típica la ausencia de reordenamiento del gen bcl-6, a diferencia de los linfomas inmunoblásticos.

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2. Linfomas de patrón inmunoblástico (Fig. 3 on page 8 y Fig. 4 on page 9) : también conocidos como linfomas de células grandes de patrón inmunoblástico, afectan a pacientes de mayor edad, en estadios más avanzados de la infección VIH por lo que en general se consideran una manifestación secundaria de SIDA. La afectación pleural aparece en un contexto de afectación extranodal y de órganos sólidos. Casi el 100% presentan virus de Epstein Barr y sólo el 25% tiene el protooncogen c-myc y apareciendo reordenamiento del gen bcl-6 en el 20% de los casos (a diferencia de los tipo Burkitt). Los linfomas de células grandes de pacientes VIH presentan mayor similitud con linfomas inmunoblásticos que con los de tipo Burkitt. 2. LNH en paciente VIH- (Fig. 5 on page 10 y Fig. 6 on page 11 ). En pacientes seronegativos, la presencia de derrame pleural es más rara y se da en el contexto de una enfermedad tumoral extendida, principalmente asociada a afectación mediastínica. Suelen ser derrames tipo exudativo, aunque también pueden observarse quilotórax y en alguna ocasión trasudados. La toracocentesis tiene un alto rendimiento diagnóstico.

Afectación pleural en los procesos linfoproliferativos post-trasplante: Se trata de síndromes linfoproliferativos en pacientes receptores de un trasplante de órgano sólido o médula ósea que habitualmente se asocian a infección por virus de Epstein-Baar. Cuando aparece afectación de serosas en este tipo de procesos linfoproliferativos, no es aislada, siendo habitual la presencia de enfermedad ganglionar y/o extraganglionar asociada. Pueden existir síndromes primarios, caracterizados por afectación aislada pleural en pacientes postrasplantados y con el proceso linfoproliferativo aislado en pleura, y síndromes secundarios, con presencia de derrame pleural asociado a afectación de órganos sólidos extranodales. Se clasifican en variantes polimorfa (de mejor pronóstico y tendencia a la remisión espontánea tras la disminución de la inmunosupresión), monomorfa (con peor pronóstico y menor tendencia a la regresión) e intermedia. Se relacionan con el tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del haloinjerto y la infección por el virus de Epstein-Barr puede favorecer su aparición. Se postula la remisión de este tipo de linfomas al disminuir el tratamiento inmunosupresor.

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Fig. 1: Derrame pleural derecho como unica alteración linfomatosa

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Fig. 2: Imágenes de PET y TCc en paciente con afectación linfomatosa pleural con invasión de la pared torácica adyacente y derrame maligno asociado

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Fig. 3: Afectación mediastínica (masa) y pleural (en forma de engrosamiento irregular y derrame) por linfoma T inmunoblástico en paciente joven

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Fig. 4: Corte de TCc más caudal en el paciente de la figura 3, nótese la masa mediastínica hipercaptante (flecha, en el que es más evidente el derrame masivo en hemitórax izquierdo por afectación pleural por linfoma T inmunoblástico (observese el engrosamiento pleural irregular asociado).

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Fig. 5: Derrame plaural de predominio derecho con presencia de masa pleural de partes blandas (flecha) secundarios ambos a afectación pleural linfomatosa en paciente con LNH en remisión parcial.

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Fig. 6: Leve derrame pleural izquierdo (espesor máximo aproximado de 11 mm) en paciente con LNH tipo B. La toracocentesis diagnóstica permitó demostrar citológicamente la afectación pleural.

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Conclusiones Los linfomas, incluyendo LH son la tercera causa directa de derrame pleural maligno. Es importante detectar la presencia de signos de afectación pleural (derrame o captaciones nodulares) en los pacientes con linfoma ya que implica potencialmente un cambio del estadiaje (E-IV). La afectación pleural por linfoma sistémico y el linfoma pleural son frecuentes, especialmente la primera, y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la patología pleural. En los pacientes con antecedentes de inmunodeficiencia de cualquier origen todos los derrames pleurales deben ser valorados cuidadosamente, considerando la punción en caso de que no se detecte una causa clara o no se logre una buena resolución de los mismos.

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