El tratamiento Operatorio de las lesiones de caries debe FUNDAMENTARSE en la valoración de las diferentes condiciones de cada situación clínica, en los aspectos relacionados al diseño cavitario y en la elección del material restaurador. El manejo clínico se debe basar en el conocimiento tanto de la Progresión de la lesión de caries como en la Biología del complejo pulpo dentinario La posibilidad de que la pulpa dañada cure con la ayuda de un determinado tratamiento dependerá en gran medida del equilibrio entre los factores nocivos y la respuesta del huésped No se puede predecir con exactitud el pronóstico de un determinado tratamiento cuando el principal irritante pulpar es de origen bacteriano, ya que la flora microbiana y la respuesta del huésped son muy variables. Estos dos factores pueden variar también entre unos pacientes y otros, entre unos dientes y otros y, con el tiempo, en un mismo paciente. A pesar de ello, se han ideado diversos tratamientos con bastantes posibilidades de éxito que se han convertido en opciones aceptadas y razonables dentro de la práctica odontológica. Resulta de especial importancia el evaluar la extensión y el grado de compromiso pulpar y relacionarlo con el manejo de lesiones de caries profundas. La decisión de tratamiento de las lesiones de caries debe basarse en la información recolectada: Antecedentes subjetivos del paciente: SINTOMATOLOGIA Valoración del riesgo cariogénico individual del paciente La progresión de la lesión de caries: ACTIVA O DETENIDA, de progresión rápida o lenta* El Resultado de Pruebas de vitalidad pulpar: PULPITIS REVERSIBLE / IRREVERSIBLE/NECROTICA La importancia de la o las piezas dentarias en el plan de tratamiento Indicación restauradora Estudio Radiográfico correspondiente. 

Los patrones de reacción del complejo pulpodentinario son totalmente diferentes en relación a la naturaleza de la actividad de la lesión de caries: Lesiones de progresión rápida: la estructura de la dentina terciaria formada es IRREGULAR, atubular. Lesiones de Progresión lenta o detenida: hay un aumento de la remineralización de la dentina bajo la lesión de caries, formación de dentina peritubular altamente mineralizada con reducción del diámetro de los túbulos dentinarios.

Normalmente es posible realizar un tratamiento de Caries profunda en estados pulpares REVERSIBLES, y en aquellos casos donde el daño pulpar es IRREVERSIBLE no esta indicada la realización de recubrimientos pulpares, sino remitir a ENDODONCIA. TRATAMIENTO PULPAR INDIRECTO Sin Reentrar

El Recubrimiento pulpar indirecto es aquel que se realiza en piezas dentarias sin sintomatología previa, o al menos con pulputis reversible, donde la lesión de caries esta muy próxima al tejido pulpar, y consiste en la eliminación de la dentina infectada, dejando la dentina afectada que aquella que se puede remineralizar. Capa Infectada La parte superficial de una lesión cariosa, en contacto directo con la cavidad oral, esta muy infectada por microorganismos y comprende fundamentalmente esmalte desnaturalizado y desestructurado y restos dentinarios. Dentina desmineralizada, neurótica e infectada. Capa Afectada Bajo la capa infectada existe una zona de dentina desmineralizada que conserva la estructura dentinaria básica pero se mantiene relativamente libre de bacterias, salvo por algunas bacterias pioneras en algunos casos. Al ampliar la imagen se aprecian los túbulos dentinarios originales, soportados fundamentalmente por la matriz de colágeno en circunstancias normales, esta dentina se puede remineralizar nuevamente. En tales casos, es aconsejable considerar que se trata de una lesión PRECARIOSA y conservar la dentina afectada. Problemas: diferenciar cuando es dentina infectada vs dentina afectada. Muchas veces se origina sobrepreparación. STEPWISE Consiste en la eliminación de parte de la dentina infectada en la primera sesión, dejar hidróxido de calcio y un material provisorio; para luego después de algunas semanas realizar la reentrada y evaluar el tejido, para la posterior eliminación de la dentina infectada. Con este procedimiento se logra un cierre hermético de la cavidad, muerte de los microorganismos por falta de sustrato, se estimula la remineralización, conservando la vitalidad de la pieza dentinaria y favoreciendo la recuperación biológica de ésta. En la primera sesión se debe eliminar completamente la dentina infectada de las paredes cavitarias y detenerse en dentina afectada del piso cavitario. Se aplica un linner de Hidróxido de Calcio sobre la dentina en su pared pulpar y se coloca una restauración provisional, utilizando para ello un material que proporcione un sello marginal completo. Se deja colocada durante 3 semanas como MINIMO. El rango aceptable es de 60 a 90 días. Luego, previo al examen clínico y radiográfico, se elimina la restauración provisional y se completa el desbridamiento completo de la lesión, y se coloca una restauración definitiva. Si durante esta segunda sesión clínica no es posible remover toda la lesión o se perfora es necesario derivar a Endodoncia. Restauración Provisional Longevidad de la restauración provisional La restauración provisional debe durar 3 semanas como mínimo, pero nunca más de 6 meses; transcurrido ese tiempo hay que volver a examinar la lesión.

¿ es necesaria la re-apertura de la cavidad?

Según Kidd (2004), si el proceso de caries es dirigido directa o indirectamente por la actividad del biofilm, el proceso podría detenerse simplemente sellando la cavidad y la persistencia de algunos pocos microorganismos pondría ser irrelevante. Sin embargo, para Richett (2001) como resultado de este procedimiento, después de sellar la lesión de caries, la dentina cariada se vuelve seca, dura y oscura produciéndose una contracción del tejido, dejando espacio bajo la restauración, lo que ocasionaría un defecto Mecánico de la restauración definitiva. Por lo que este factor soporta la necesidad de una reapertura de la cavidad. Elección de la Restauración provisoria. Durante muchos años se utilizo para la restauración provisoria una pasta de oxido de zinc – eugenol Proporciona un sello adecuada Libera eugenol a la dentina adyacente Es probable que el eugenol elimine totalmente las bacterias residuales Es posible que difunda suficiente eugenol a través de la dentina hacia el espacio pulpar para inhibir la inflamación y el dolor. Los principales inconvenientes del oxido de zinc-eugenol en estos casos son su escasa resistencia mecánica y su longevidad limitada, ya que se va degradando como consecuencia de la hidrólisis. Se han añadido diferentes resinas para aumentar la resistencia y la longevidad, pero las expectativas siguen siendo muy limitadas. Actualmente, el material de lección es el vidrio Ionómero, que es más duradero y tiene la ventaja añadida de liberar fluoruros. El vidrio ionómero es relativamente insoluble Es lo bastante resistente como para soportar unas cargas oclusales razonables Se aplica y se elimina con relativa facilidad Libera fluoruros, que pueden matar las bacterias dentinarias. Liberación de fluoruros y otros iones favorecen la remineralización de los tejidos duros adyacentes.

Recubrimiento Pulpar Directo El trauma dentario, la progresión rápida de lesiones de caries y la remoción exagerada de la lesión de caries pueden resultar en exposición de la pulpa dental. En estas situaciones la técnica de recubrimiento pulpar directo puede ser considerada como un intento de preservar la vitalidad de la pulpa y de estimular la producción de una barrera calcificada natural parar detener la exposición. En General para aumentar la probabilidad de éxito en casos de recubrimiento pulpar indirecto deben considerarse las siguientes situaciones clínicas: Diagnostico pulpar Previo de pulpitis reversible

Piezas vitales, en las que el sangramiento sea leve, se detenga precozmente y en forma espontanea No debe existir secreción purulenta El tamaño de la perforación no debe ser mayor de 0.5mm de diámetro. El campo operatorio debe estar aséptico y el paciente informado de las probabilidades de pronostico. Por TRAUMA Después del trauma cuando existe previamente tejido pulpar sano y por lo tanto, el diente asintomático sufre una fractura coronaria que involucra la pulpa, se acepta ampliamente que el recubrimiento pulpar directo es el tratamiento de elección, siempre que la exposición sea pequeña y que sea tratada en las primeras 24 horas. POR PERFORACION MECANICA ACCIDENTAL Dependerá principalmente si existe lesión cariosa en la periferia de la perforación. Existe, en general, acuerdo de que a mayor tamaño de la exposición pulpar por caries el pronostico es peor, debido a que la pulpa esta inflamada, con elevado riesgo de necrosis y/o contaminación bacteriana. Si la perforación mecánica se produce sin lesión de caries, presentando tejido dentario sano en la totalidad de la periferia, el pronóstico mejora notablemente. Evidentemente dependerá también de la edad del paciente y del estado pulpar, ya que para pacientes jóvenes el recubrimiento pulpar directo responde mucho mejor y tiene mejor pronostico que en pacientes adultos, donde el tejido pulpar por lo general presenta menos suplemento sanguíneo debido a la formación de dentina secundaria y su capacidad de regeneración es menor. Recubrimiento pulpar con hidróxido de calcio: El recubrimiento pulpar directo usualmente involucra la colocación de Hidróxido de calcio directamente en contacto con la pulpa expuesta. Cuando se aplica directamente el hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar, aparece una necrosis del tejido pulpar subyacente y una inflamación del tejido contiguo. Asimismo, se forma un puente de dentina en la unión del tejido necrótico con el tejido pulpar vital inflamado Cuando se aplica al tejido pulpar, con un pH de 11, producen una necrosis. El hidróxido de calcio mantiene el estado local de alcalinidad que necesita la formación de hueso o de dentina por debajo de la región donde ocurre la necrosis. Cuando la dentina recibe un estímulo suficientemente agresivo para destruir los odontoblastos, los fibroblasto o células mesenquimatozas de la pulpa son diferenciadas para estimular la organización, la secreción de matriz así como las funciones mineralizantes que antes realizaban los odontoblastos. Esta matriz incluye componentes celulares y vasculares de la pulpa que están organizados de forma irregular. Recubrimiento pulpar con MTA (trióxido de mineral agregado)

Consiste en partículas hidrofilitas, que cuando se mezclan con agua destilada resulta en un gel de pH12,5. Este gel solidifica en aproximadamente 4 horas. Una vez colocado, tiene alta resistencia compresiva. Estudios clínicos y de laboratorio han mostrado que este material es biotolerable con el tejido pulpar y presenta buena capacidad de sellado.