BLOQUE II: CARDIOVASCULAR Anticoagulación con seguridad

El manejo de los anticoagulantes en situaciones especiales Dra. Sonia Fuentes CAP Santa Rosa. Santa Coloma de Gramenet

Caso clínico 1 Manuela tiene 82 años. Como antecedentes presenta: -Hipertensión arterial desde hace 15 años,

con buen control y cumplimiento. El tratamiento actual es lisinopril 20 mg/ hidroclorotiazida 12,5 mg 1-0-0. -Arritmia cardiaca tipo fibrilación auricular no valvular diagnosticada hace 1mes tras

valoración en Urgencias por AIT. Desde entonces, tratada con acenocumarol.

Estimamos el riesgo de ictus por FA aplicando la escala CHADS2 Criterios de riesgo CHADS2

CHADS2 =4

Puntuación

Cardiac failure [insuficiencia cardiaca]

1

Hypertension [hipertensión]

1

Age > 75 years [edad > 75 años]

1

Diabetes mellitus

1

Stroke or TIA (previous history) [antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio]

2

Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:2864-70.

Índice de riesgo de sangrado HAS-BLED Letra

Característica clínicaa

Puntos a tener en cuenta

H

Hipertensión

1

A

Alteración de la función renal y/o hepática (un punto cada una)

1ó2

S

Ictus (stroke)

1

B

Sangrado (bleeding)

1

L

Labilidad en el INR

1

E

Edad avanzada (más de 65 años)

1

D

Fármacos (drogas) y/o alcohol (un punto cada una)

1ó2

Puntuación HAS-BLED = 3 a Se

define hipertensión como una presión arterial sistólica por encima de 160 mmHg.

Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:2369-429. .

RECOMENDACIONES DEL MINISTERIO DE SANIDAD

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales_UT_V2_18122012.pdf

Acude a consulta con lesiones papulosas eritematosas en ambas piernas, pruriginosas. Nos comenta que le han aparecido progresivamente desde que toma el Acenocumarol. A la exploración, son lesiones que no se modifican a la vitropresión. Orientamos como Púrpura palpable secundaria al tratamiento anticoagulante que recibe.

Sustituimos el tratamiento por Dabigatrán 110 mg cada 12 horas La púrpura desaparece en los siguientes días.

RECOMENDACIONES DEL MINISTERIO DE SANIDAD

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales_UT_V2_18122012.pdf

Recomendaciones para llevar a cabo el cambio de AVK a dabigatrán Cambio de AVK a dabigatran. • Si el INR es menor o igual a 2 , puede realizarse directamente el cambio ( el siguiente día a la toma de AVK administra la dosis de dabigatran elegida)

• Si el INR está entre 2 y 3 , suspender AVK y administra dabigatran a las 48 horas de la última dosis de AVK • Si INR > 3, suspender AVK y hacer una nueva determinación de INR alas 48 horas procediendo según recomendaciones previas. A consensus document of the Italian Federation of Thrombosis Centers (FCSA)

AVK a Pradaxa Los AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatrán etexilato tan pronto como el Ratio Internacional Normalizado (INR) sea < 2,0.

Pengo V. et al. Thromb Haemost. 2011;106:868-76.

• Manuela acude regularmente a control. • En su última visita nos explica que, por fin, la han llamado para intervenir de cataratas tras un año en lista de espera. • Tras visita preoperatoria, nos la envían para valorar la retirada de anticoagulante previa a la intervención.

Consideraciones generales Procedimiento: - Tipo de intervención - Tipo de anestesia Riesgo tromboembólico del paciente Riesgo hemorrágico del paciente

Características farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco: - Función renal del paciente - Tratamientos concomitantes

Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, LópezFernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

Consideraciones generales Tipo de anestesia y riesgo hemorrágico Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

Anestesia local

General

Neuroaxial

Anestesia tópica

Espinal retrobulbar

Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413.

ESC Guidelines 2012.

ESC Guidelines 2012.

Consideraciones generales Farmacocinética y farmacodinámica de dabigatrán Cmáx.

Vida media

Eliminación

0,5-2 h

12-14 h

85% renal

Posología: 150 mg/12 h vía oral Ajuste de dosis: 110 mg/12 h vía oral - Edad ≥ 80 años. - Tratamiento concomitante con verapamilo. - Insuficiencia renal moderada: CrCl 30-50 ml/min. (especialmente si elevado riesgo hemorrágico). Ficha técnica Pradaxa® http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

Consideraciones generales Contraindicaciones más destacadas: Tratamiento concomitante con ketoconazol vía sistémica, itraconazol, ciclosporina, tacrolimus y dronedarona. Prótesis valvulares cardiacas que requieran tratamiento anticoagulante. Insuficiencia renal grave. Se recomienda el control periódico de la función renal. Ficha técnica Pradaxa® http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

Intervenciones oftalmológicas Intervención de cataratas con anestesia tópica: - Riesgo hemorrágico bajo. - No suspender dabigatrán. - Evitar realizar el procedimiento en el momento Cmáx.

Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

Intervenciones oftalmológicas Intervención de cataratas con anestesia retrobulbar: Si riesgo tromboembólico alto, se recomienda anestesia tópica. - Si el paciente ha sufrido ictus, embolia o enf tromboembólica venosa hace ≤ 3 meses, postponer intervención. - Si no es posible, y F. Renal es normal, suspender dabigatrán 24 h antes, reiniciándolo a las 6-8 h. - Si la función renal no es normal, suspender el fármaco 2-4 días antes. - Iniciar HBPM a las 12 h de la última dosis si CrCl >50 ml/min., o a las 24 h si CrCl 30-50 ml/min. Mantener hasta 24 h antes de la intervención. - Reiniciar dabigatrán a las 8-12 h del procedimiento. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

Caso 2 Manuel tiene 79 años.

Antecedentes: - Hipertensión arterial desde hace 10 años, en tratamiento con telmisartan 80 mg y amlodipino 5 mg, con buen control. -Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 6 años. En tratamiento con metformina 850 mg cada 8 horas. -Hipercolesterolemia en tto con simvastatina 20 mg -Fibrilación auricular crónica desde hace 2 años, en tratamiento anticoagulante con Acenocumarol y bisoprolol como frenador de la frecuencia cardiaca. Acude a consulta para revisión programada.

Estimamos el riesgo de ictus por FA aplicando la escala CHADS2 CHADS2 =3

Criterios de riesgo CHADS2

Puntuación

Cardiac failure [insuficiencia cardiaca]

1

Hypertension [hipertensión]

1

Age > 75 years [edad > 75 años]

1

Diabetes mellitus

1

Stroke or TIA (previous history) [antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio]

2

Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:2864-70.

En el ECG: FA con respuesta ventricular a 85 lpm y criterios de hipertrofia ventricular izquierda

Último INR: 2,5. Sin embargo, revisando los últimos 6 meses, observamos una marcada variabilidad en el control, que ha requerido controles frecuentes cada 2-3 semanas, estando sólo el 30% de las determinaciones de INR entre 2 y 3. El paciente se muestra cansado de tanto control: Nos pregunta si hace “algo mal” ya que ha oído que el Sintrom se altera con alimentos y otros medicamentos.

Índice de riesgo de sangrado HAS-BLED Letra

Característica clínicaa

Puntos a tener en cuenta

H

Hipertensión

1

A

Alteración de la función renal y/o hepática (un punto cada una)

1ó2

S

Ictus (stroke)

1

B

Sangrado (bleeding)

1

L

Labilidad en el INR

1

E

Edad avanzada (más de 65 años)

1

D

Fármacos (drogas) y/o alcohol (un punto cada una)

1ó2

Puntuación HAS-BLED = 3 a Se

define hipertensión como una presión arterial sistólica por encima de 160 mmHg. La labilidad en el INR se refiere a un INR inestable, alto o con poco tiempo dentro de un rango terapéutico inferior al 60%. La utilización de fármacos y/o alcohol hace referencia al uso concomitante de fármacos como los antiplaquetarios o los antiinflamatorios no esteroideos, o al abuso de alcohol, etc. AST: aspartato-aminotransferasa; ALT: alanino-aminotransferasa.

Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:2369-429. .

Valoración y tratamiento La adherencia parece ser correcta, no refiriendo cambios en el tratamiento habitual salvo por la ingesta de analgésicos o AINE debido a una gonartrosis. Se decide cambiar el tratamiento con AVK, dada la gran variabilidad del INR fuera de rango terapéutico. Se suspende el acenocumarol y se inicia tratamiento con dabigatrán 150 mg/12 horas. Se continúa citando al paciente de manera habitual para valorar tolerancia y confirmar el cumplimiento terapéutico. Se le aconseja evitar los AINE.

RECOMENDACIONES DEL MINISTERIO DE SANIDAD

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales_UT_V2_18122012.pdf

• Manuel ha pasado por el dentista. Aun conserva su dentadura, pero tiene algunas piezas que debe extraerse. • No sabe si debe parar de tomar el nuevo anticoagulante para no sangrar cuando procedan a la extracción dental.

Intervenciones en la cavidad oral Extracción dental: -

Anestesia local y riesgo hemorrágico bajo: no suspender dabigatrán.

-

Extracción a las 6-8 h de la última toma.

-

Enjuagues con ácido tranexámico cada 6-8 h durante 1-2 días.

-

Aplicar ácido tranexámico en la zona de la extracción.

Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

Intervenciones en la cavidad oral Implantes, extracciones múltiples: - Anestesia local si riesgo hemorrágico moderado.

- Si riesgo trombótico moderado-bajo, suspender 1-2 dosis de dabigatrán; reiniciar a las 12 h. - Si riesgo trombótico elevado, realizar la intervención a las 10-12 h de la última dosis i reiniciar el fármaco a las 6 h. - Aplicar ácido tranexámico en la zona de la extracción. AINEs no recomendados. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

Intervenciones en la cavidad oral Implantes, extracciones múltiples:

- Si la función renal no es normal, suspender el fármaco 2-4 días antes. - Iniciar HBPM a las 12 h de la última dosis si CrCl >50 ml/min., o a las 24 h si CrCl 30-50 ml/min. Mantener hasta 24 h antes de la intervención. - Reiniciar dabigatrán a las 8-12 h del procedimiento.

Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

Caso clínico 3

Francisca tiene 87 años. Es soltera y vive sola en su piso de Santa Coloma. Está incluida en el programa ATDOM, ya que apenas sale de casa por una poliartrosis generalizada que le limita mucho. Hace dos años la diagnosticaron de Fibrilación auricular crónica. Estaba anticoagulada con Sintrom, pero los controles le salían mal muy a menudo. Finalmente decidieron cambiarle a un nuevo anticoagulante (Dabigatran 110 mg cada 12 horas).

Francisca tiene una lesión en la piel, junto a la nariz. Su médico de familia le ha mandado al dermatólogo, que ha decidido intervenirla.

¿Qué tenemos que hacer con el anticoagulante?

Procedimientos quirúrgicos menores Consideraciones: - Estratificar el riesgo trombótico del paciente. - Conocer el riesgo hemorrágico del paciente y el procedimiento. - Valorar la función renal.

Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

Estimamos el riesgo de ictus por FA aplicando la escala CHADS2

CHADS2 =2

Criterios de riesgo CHADS2

Puntuación

Cardiac failure [insuficiencia cardiaca]

1

Hypertension [hipertensión]

1

Age > 75 years [edad > 75 años]

1

Diabetes mellitus

1

Stroke or TIA (previous history) [antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio]

2

Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:2864-70.

Índice de riesgo de sangrado HAS-BLED Letra

Característica clínicaa

Puntos a tener en cuenta

H

Hipertensión

1

A

Alteración de la función renal y/o hepática (un punto cada una)

1ó2

S

Ictus (stroke)

1

B

Sangrado (bleeding)

1

L

Labilidad en el INR

1

E

Edad avanzada (más de 65 años)

1

D

Fármacos (drogas) y/o alcohol (un punto cada una)

1ó2

Puntuación HAS-BLED = 2

Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:2369-429. .

Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

Francisca nos avisa para que vayamos a verla al domicilio. Lleva varios días con gastroenteritis. Tolera beber líquidos pero no le apetece tomar nada. La diarrea es muy líquida y varias veces al día. Al explorarla, presenta signos de deshidratación cutáneo mucosa, así que decidimos mandarla al hospital para control analítico y rehidratación. En la analítica de urgencias presenta una Creatinina de 1,8. El MDRD es de 28.

¿Qué hacer si en un paciente que toma dabigatrán aparecen súbitamente…? - Vómitos, intolerancia digestiva, gastroenteritis aguda: Bajo riesgo trombótico: suspender 1-2 días. Alto riesgo trombótico: suspender 1-2 días y valorar HBPM. - Monitorización de la función renal.

Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

¿Qué hacer si en un paciente que toma dabigatrán aparece súbitamente…? Insuficiencia renal: - FG >50 ml/min.: mantener dabigatrán. - FG 30-50 ml/min.: mantener dabigatrán. Si existe riesgo de hemorragia, reducir la dosis a 110 mg/12 h.

- FG