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El microscopio quirúrgico en la cirugía del cristalino Darío Iglesias, María del Carmen Blanco, Beatriz Iglesias

INTRODUCCIÓN Al revisar los últimos tratados dedicados exhaustivamente a la cirugía de la catarata, se aprecia la poca atención dedicada al tema del microscopio quirúrgico cuando a nadie se le escapa el hecho de que sin su introducción sería imposible la cirugía del cristalino tal y como la realizamos hoy día. Históricamente y hasta la implantación de los sistemas de aumento para la cirugía de la catarata, ésta se realizaba sin ningún tipo de ayuda visual para el cirujano, salvo el hecho de disponer de la mejor iluminación posible y otras circunstancias ambientales que se creía podían influir en el resultado final. Es a partir de la introducción de los sistemas de aumento cuando las técnicas y el instrumental quirúrgico se depuran y perfeccionan a tal nivel, que podemos considerar dos períodos claramente diferenciados en la cirugía de la catarata: uno, hasta la introducción de los sistemas de aumento, y otro a partir de la presencia de los mismos en los quirófanos. Dada la importancia determinante que el microscopio quirúrgico tiene para la realización segura y confortable de la microcirugía del cristalino, merece la pena conocer con cierto detalle sus características más importantes, que nos pueden ayudar tanto en el momento de su adquisición (costosa) como en el aprovechamiento de todas sus posibilidades.

soporte de forma variable. A través de ella se observa una imagen virtual, derecha y tanto mayor cuanto mayor sea el poder dióptrico de la lente y más alejado esté el punto próximo de la visión nítida del sujeto. Puede disponer de un sistema de iluminación propio.

Telelupas En 1912 M. von Rohr de Jena construyó las primeras telelupas. En las telelupas el incremento en el tamaño de la imagen se consigue mediante un sistema óptico tipo Galileo formado por dos lentes: el objetivo y el ocular. El campo visual es reducido, pero permiten una buena movilidad de la cabeza del cirujano cuando los aumentos utilizados no son grandes. Tienen poco peso y proporcionan un aumento de 2x. Su distancia interpupilar es ajustable y permiten la adición de suplementos. Algunos modelos se montan sobre cristales con la graduación en gafa del cirujano y otros disponen de sistemas de iluminación propios. Estos tipos de telelupas se han utilizado por un gran número de oftalmólogos para la cirugía ocular aunque actualmente han sido desplazadas por el microscopio para la cirugía del cristalino. Las más utilizadas han sido las fabricadas por la empresa Zeiss y Bo-Lor (Fig. 1). Estos sistemas fueron muy eficaces en las primeras técnicas de la cirugía de catarata moderna, pero resultan totalmente inoperantes para la cirugía actual del cristalino.

SISTEMAS DE AUMENTO Una mejora en la realización segura de la cirugía es el poder recurrir a los sistemas de aumento (Tabla I) para mejorar la visualización; los primeros sistemas de aumento fueron las lupas y las telelupas.

MICROSCOPIO QUIRÚRGICO El microscopio de micro (pequeño) y scopio (ver) nos permite la observación de objetos que son difícilmente visibles

Lupas La lupa es un sistema de aumento formado por una única lente biconvexa (microscopio simple) montada sobre un

Tabla I. Sistemas de aumento • Lupas • Telelupas

Fig. 1. Diferentes modelos de telelupas. Se muestran algunos de los modelos más conocidos. 1.1. Telelupas de Zeiss. En este modelo las telellupas no están montadas sobre la graduación del cirujano. 1.2. Telelupas de Bo-Lor. Las telelupas se montan sobre la graduación del cirujano. 491

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: MATERIALES DE APOYO

a simple vista. El microscopio fue inventado en la primera década de 1600 por Galileo, según los italianos, y por Janssen, según los holandeses. Un microscopio está formado básicamente por dos lentes: 1) Una de distancia focal corta próxima al objeto que se observa, que constituye el objetivo y forma la imagen primaria; y 2) Otra lente llamada ocular, cerca del ojo del observador, que amplía la imagen del objetivo. Para disminuir las aberraciones esféricas y cromáticas tanto el ocular como el objetivo están compuestos de varias lentes. El microscopio quirúrgico tal y como lo conocemos hoy día fue utilizado por primera vez en oftalmología por Perrit1 en 1946, que empleó una especie de lámpara de hendidura con dos aumentos. Disponía de fuente de alimentación eléctrica que proporcionaba un sistema de iluminación similar al de una lámpara de hendidura y una fijación para la mesa de quirófano. El microscopio era totalmente portátil, disponiendo de un maletín para su transporte. Basado en este modelo inicial la empresa Mentor (Fig. 2) desarrolló su propio modelo también portátil, con fuente de luz, dos aumentos y como innovación disponía de un prisma que permitía al cirujano trabajar sentado, a diferencia del primer modelo que obligaba a hacerlo de pié. Era un modelo económico y muy utilizado en su momento. En 1952, Hans Littmann2 diseñó un microscopio equipado con iluminación coaxial para su utilización como otoscopio. En abril de 1953 fue utilizado por J. I. Barraquer3 en Buenos Aires durante el XX Congreso Argentino de Oftalmología. En 1964, bajo la dirección del Dr. José I. Barraquer, la empresa Zeiss desarrolló el microscopio OPMI 1 que puede considerarse el primer microscopio diseñado específicamente para cirugía ocular.

4) Sistema de alimentación e iluminación; 5) Pedal de control; y 6) Accesorios.

1. Soporte o estativo Es aquella parte del microscopio que le da estabilidad a todo el conjunto. Su forma es variable así como su emplazamiento. Básicamente los hay de pié, de techo y de pared siendo actualmente los más utilizados los de pié y los de techo. Se diferencian los siguientes tipos de estativos: • Estativos de pie. Son los más habituales por la facilidad de desplazamiento entre diferentes quirófanos y salas de exploración (Fig. 3). Deben disponer de una

Partes del microscopio quirúrgico El microscopio actual (Fig. 3) está formado (Tabla II) básicamente por: 1) El soporte o estativo; 2) Brazo; 3) Cabezal;

Fig. 3. Microscopio Möller. Pueden identificarse los elementos esenciales de cualquier microscopio quirúrgico de uso oftalmológico.

Tabla II. Componentes de un microscopio

Fig. 2. Microscopio Mentor. Modelo portátil que permitía, por primera vez, trabajar sentado. 492

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Soporte o estativo Brazo Cabezal Sistemas de alimentación e iluminación Pedal de control Accesorios

39. EL MICROSCOPIO QUIRÚRGICO EN LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO

base sólida para evitar vibraciones durante la cirugía y poder soportar además del sistema óptico cualquier accesorio con el que se puede dotar un microscopio. El mayor inconveniente viene dado por los daños que puede sufrir durante su desplazamiento y porque al ser su base amplia y sólida resta un espacio importante en torno al área quirúrgica, dificultando el posicionamiento de personal auxiliar y del resto de los equipos necesarios para la cirugía. • Estativos de techo. La suspensión del microscopio del techo del quirófano fue idea de J. Barraquer4, que lo presentó en el año 1962. Los estativos de techo (Fig. 4) tienen como principal ventaja el dejar libre una zona importante del área quirúrgica que facilita la movilidad de personal, pacientes y equipos dentro de la zona de trabajo. Ante esta innegable ventaja, tienen el inconveniente de que el quirófano debe estar diseñado para recibir este tipo de soporte ya que necesita anclajes especiales en el techo, capaces de soportar el peso del equipo y de sus accesorios, y una altura mayor de techo, en la sala destinada a cirugía, para permitir los desplazamientos verticales del cabezal quirúrgico. Las labores de mantenimiento y reparación se

ven dificultadas inutilizando el área quirúrgica durante su mantenimiento y tampoco es posible su traslado a otros quirófanos. • Soporte de pared. Este tipo de soporte es poco habitual debido a lo limitado de su operatividad. Van fijos a una de las paredes del quirófano. Para equipos sencillos con pocos requerimientos puede ser una opción válida.

2. Brazo Es el componente del microscopio que une el estativo con el cabezal (Fig. 3). Permite su movilidad en todos los planos y por su interior discurren las fibras ópticas y el cableado que une el estativo con el cabezal.

3. Cabezal En el cabezal (Fig. 5) se implantan los componentes y accesorios que hacen que unos modelos de microscopios difieran de otros. El componente más importante del cabezal es el sistema óptico, que constituye la parte más noble del microscopio. El sistema óptico, a su vez, está formado por tres piezas (Tabla III): 1) Los oculares; 2) El sistema de aumentos; y 3) El objetivo. Las lentes de todos sus elementos deben ser de la máxima calidad con el fin de minimizar las aberraciones propias de cualquier sistema óptico y tienen que ofrecer un má-

Fig. 5. Cabezal de microscopio quirúrgico. Quedan identificadas sus diferentes partes, entre las que destacamos el visor para el cirujano y el visor para el ayudante.

Tabla III. Componentes del sistema óptico de un microscopio

Fig. 4. Soporte de techo. El microscopio queda anclado en el techo con lo que se libera espacio alrededor del campo quirúrgico.

1. Oculares 2. Sistema de aumentos 3. Objetivo

493

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: MATERIALES DE APOYO

ximo de contraste y de discriminación de detalles con gran profundidad de campo y de enfoque. • Oculares. Deben ser fácilmente ajustables a la distancia interpupilar, usualmente entre 48 y 78 mm, y disponer de un sistema de compensación dióptrica (±6 dioptrías) para corregir posibles ametropías del cirujano. Van montados en tubos binoculares que deben poder regular su inclinación y altura para lograr una posición de la cabeza adecuada al trabajo (Fig. 5), aunque los más simples suelen ser oblicuos con ángulo de observación fijo, habitualmente a 45º. Los primeros permiten una posición más ergonómica de la cabeza y del cuello al operar. El factor de aumento estándar de los oculares es de 12,5ı aunque también se puede utilizar un factor de aumento de 10x. • Sistema de aumentos. Pueden ser fijos o variables manualmente (sistema revólver), frecuentemente de tres a cinco pasos de aumentos o como ocurre en la mayoría de los microscopios actuales con sistema de aumentos variable motorizado y continuo (sistema tipo zoom) (Fig. 6) con un rango de aumentos según modelos que está entre 5x y 30x. El rango de expansión de zoom ideal podemos situarlo en 1:6. • Objetivo. Tiene que permitir una distancia de trabajo confortable (Fig. 5), siendo suficiente con distancias focales de 175 mm y 200 mm, aunque están disponibles objetivos de 250, 300 y 400 mm, para distintos tipos de necesidades. Con el sistema de oculares y objetivos habituales se consiguen unos campos quirúrgicos entre 10 y 60 mm según el tipo de aumento. Otro componente del cabezal es el microscopio del ayudante quirúrgico. El ayudante quirúrgico dispone de un sistema independiente de observación (Fig. 5). Este sistema, debe ser binocular y preferentemente estereoscópico abarcando el mismo campo visual que el cirujano, con sistema de aumentos y enfoque propio y tiene que desplazarse a derecha o izquierda del campo quirúrgico. Respecto a la movilidad del cabezal, el cabezal debe estar dotado de movimiento horizontal (en el plano X-Y), vertical y movimiento de balanceo (tilt). Aunque el desplazamiento del

cabezal puede ser manual, los microscopios actuales están dotados de sistemas de motorización controlados desde el pedal para su desplazamiento en todos los planos.

4. Sistema de alimentación e iluminación Para poder realizar la cirugía del cristalino el microscopio debe disponer de un sistema de iluminación propio (Fig. 3). Las fuentes de luz más habituales son las halógenas y últimamente las de xenón. El sistema de recambio en caso de fallo debe ser fácil y rápido. La fuente de iluminación estará alejada del cabezal del microscopio para evitar el aumento de temperatura que genera y guiada hasta el campo quirúrgico mediante fibras ópticas a través del brazo del microscopio. Es inexcusable la interposición de filtros que protejan el ojo del paciente y del cirujano de la radiación en el rango entre 305 nm y 400 nm (ultravioleta y azul) para reducir la posibilidad de la lesión fototóxica de la retina5-11. La coaxilidad de la luz del microscopio hace referencia al ángulo de incidencia de la luz proveniente del microscopio y su reflejo por las estructuras oculares (Fig. 7). El que este ángulo sea mayor o menor va a repercutir sobre un mejor o peor reflejo rojo de fondo en el momento crítico de realizar la capsulorrexis. En la Figura 7 puede apreciarse la diferencia del reflejo entre un microscopio con luz coaxial próxima a 0º, a la izquierda, y un microscopio con ±2º de coaxialidad, a la derecha. Cuanto menor sea el ángulo, mayor será el reflejo rojo de fondo y viceversa. Cuanto mayor sea el ángulo peor será este reflejo y esta situación se ve agravada cuando la pupila dilata mal o la opacidad de cristalino es importante. Problemas técnicos de diseño impiden un recorrido continuo que comience en 0º, lo que permitiría ajustar el ángulo más adecuado para cada caso. Además hay que tener en cuenta que a mayor coaxialidad mayor riesgo de lesión macular por el efecto tóxico de la luz focalizada sobre la retina5-11.

5. Pedal del microscopio Mediante el pedal (Fig. 3) se pueden controlar las funciones del microscopio sin necesidad de utilizar las manos ni

Fig. 6. Movimiento de expansión del zoom. Se pueden observar las diferentes posiciones que adquiere el zoom durante su expansión. 494

Fig. 7. Reflejo rojo de fondo. Varía según la coaxialidad del microscopio. 7.1. Coaxialidad 0°. El reflejo rojo es de máxima intensidad. 7.2. Coaxialidad ± 2°. Puede observarse un peor reflejo rojo por la menor coaxialidad de la luz incidente.

39. EL MICROSCOPIO QUIRÚRGICO EN LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO

apartar la vista del campo quirúrgico. Su diseño debe permitir al cirujano el control de las funciones básicas del cabezal y de la fuente de alimentación del microscopio como son el desplazamiento X-Y, el enfoque y cambio de aumentos, así como el control de la intensidad, encendido y apagado de la iluminación del campo quirúrgico.

6. Accesorios El número de accesorios con el que podemos dotar un microscopio es numeroso pero para la práctica diaria deberíamos limitarnos básicamente a sistemas de captura y almacenamiento digital tanto fotográfico como de audio-vídeo, además de un monitor que permita la docencia y conocer por parte del personal del quirófano en qué paso de la cirugía se está en cada momento. La lámpara de hendidura para la cirugía rutinaria del cristalino tiene pocas aplicaciones prácticas auque el cabezal debe tener la posibilidad de adaptarla, así como sistemas de ayuda para el control del astigmatismo y la capsulorrexis. Los sistemas de filtros y máscaras deben venir incorporados y de forma inexcusable los filtros para luz azul y máscaras de protección retiniana para los pasos intermedios de la cirugía que eviten la exposición innecesaria de la retina a la luz.

LESIONES RETINIANAS INDUCIDAS POR LA LUZ DEL MICROSCOPIO No podemos terminar este capítulo dedicado al microscopio quirúrgico, sin hacer una breve referencia a la posibilidad de yatrogenia derivada de su utilización. Las lesiones por fototoxicidad retiniana inducidas por la luz del microscopio son una consecuencia directa de su uso en la cirugía del cristalino y su incidencia parece oscilar según diferentes autores entre el 7 y el 28%5,6, aunque en muchos casos pasan inadvertidas por ser periféricas y no dar síntomas. Desde la primera publicación, en 1983, por McDonald e Irvine7 relacionando las lesiones retinianas posquirúrgicas en pacientes intervenidos de cirugía extracapsular de cristalino e implante de lente intraocular en cámara posterior con el efecto tóxico de la luz del microscopio sobre la retina, han sido numerosos los trabajos publicados advirtiendo del peligro de la incidencia directa de su luz sobe el área macular. Las lesiones se han descrito como cambios focales del epitelio pigmentario de forma oval, con zonas de hipopigmentación y acúmulos de pigmento con bordes nítidos y de localización mayoritariamente inferiores con relación a la fóvea5-8. Se han relacionado con determinadas longitudes de onda, especialmente del espectro azul (ultravioleta y de forma más significativa con la duración de la cirugía y la intensidad luminosa)5. El implante de lentes intraoculares monofocales y multifocales que aproximan el ojo a la emetropía también se han señalado como posibles factores de riesgo9,10.

La vía de abordaje quirúrgico influye en el lugar de aparición de las lesiones retinianas como demuestra Pavilack8 que estudia, en ojos de cadáver, cómo la luz del microscopio incide sobre la zona nasal del área macular en el abordaje de la catarata por vía temporal. Aunque la duración de la cirugía se ha reducido significativamente, gracias a las técnicas de facoemulsificación, siguen apareciendo estudios que demuestran la presencia de lesiones retinianas relacionadas con la fototoxicidad6.Esta fototoxicidad se ha descrito incluso en la cirugía de la catarata pediátrica11. Probablemente la reducción del tiempo quirúrgico, la menor coaxialidad de la luz de los microscopios modernos, la presencia de máscaras protectoras y los mejores filtros de que disponen, hacen que los casos de fototoxicidad retiniana sean cada vez menos frecuentes12.

CARACTERÍSTICAS QUE DEBE REUNIR UN MICROSCOPIO Como resumen a todo lo expuesto creemos que las características exigibles a un microscopio que va ser utilizado mayoritariamente en la cirugía de la catarata deberían ser las siguientes: 1. Calidad óptica excepcional sin aberraciones que permita un contraste perfecto y discriminación de detalles. 2. Máxima profundidad de foco y de campo. 3. Reflejo rojo de fondo uniforme y estable. 4. Intensidad luminosa variable. 5. Ángulo coaxial regulable. 6. Filtros y máscaras integrados específicos para la luz azul y roja. 7. Estativo seguro y poco voluminoso. 8. Pedal de mando bien diseñado y que permita controlar las funciones básicas del microscopio. Como norma básica fundamental, un microscopio quirúrgico nunca debería adquirirse sin un período de prueba en diferentes tipos de catarata y después de estar seguros de su idoneidad para todos los pasos de la cirugía y que cumple con todas las expectativas. Tampoco debemos perder de vista que se están poniendo a punto nuevos sistemas como el sistema NIOM (Near Infrared Operating Microscope)13 de visualización para la cirugía del cristalino utilizando una fuente de luz de longitud de onda próxima a la infrarroja y cámaras estereoscópicas que posibilitarían la cirugía sin luz y que cambiarían nuestros hábitos quirúrgicos en fecha no muy lejana.

CONCLUSIONES El microscopio es hoy un elemento fundamental e imprescindible para la cirugía de catarata por facoemulsificación. Si 495

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: MATERIALES DE APOYO

bien, muchos de los modelos, si no todos, cumplen los requisitos para una cirugía estándar de catarata, sí es cierto que la ergonomía del equipo y la calidad de sus componentes determinarán su idoneidad y su adaptación a cualquier situación por crítica que ésta sea. Nunca debemos olvidar el riesgo de fototoxicidad retiniana que presentan y tenerlo en cuenta en aquéllas circunstancias en las que, por cualquier motivo, la cirugía pudiera prolongarse.

6.

7.

8.

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