ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN

EL PACIENTE POLITRAUMÁTICO

A. GARCÍA LÓPEZ (*) M. C. MÉNDEZ PENA (*)

(*) - D. U. E.

Atención de enfermería en el paciente politraumático © A. García López M. C. Méndez Pena Dibujos y fotomontajes: A. García López Fotografías: A. García López y M. C. Méndez Pena ISBN: 978-84-8454-803-4 Depósito legal: A–794–2009 Edita: Editorial Club Universitario. Telf.: 96 567 61 33 C/ Cottolengo, 25 – San Vicente (Alicante) www.ecu.fm Printed in Spain Imprime: Imprenta Gamma. Telf.: 965 67 19 87 C/ Cottolengo, 25 – San Vicente (Alicante) www.gamma.fm [email protected]

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A la alegría, y la ilusión, de cada día: NUESTROS HIJOS Sandra, David, César y Álex.

NOS HAN AYUDADO, CON SU COLABORACIÓN y asesoramiento, generosa y desinteresadamente:

- Dr. Francisco Girvent Monllor Jefe de sección de traumatología. - Dr. Ángel Corcuera Amill Médico adjunto de cirugía. - Dr. Darío García Rojo Médico adjunto de urología. - Dr. Antonio Rovira Gols Médico adjunto. Unidad de exploración y diagnóstico por la imagen.

INTRODUCCIÓN En nuestros casi 30 años de experiencia, hemos podido observar continuamente que los enfermeros y enfermeras sienten “verdadero pánico” cuando tienen que tratar con un paciente traumático, bien sea porque lo desconocen, porque no saben cómo manejarlo, por miedo a que “se les termine de romper”, o por miedo a lo desconocido. Con los estudiantes de ENFERMERÍA que solemos tener, en período de prácticas que ya están acabando la carrera y, por tanto, en sus últimos meses de estudios, suele ocurrir exactamente igual. Tienen miedo y “no saben nada sobre cómo tratar a un traumático”. Es por ello que nos planteamos escribir un libro, enfocado como un manual, de consulta rápida, para comprender estas patologías y, a su vez, aprender a tratarlas. Tras más de ocho años de trabajo en el proyecto, recopilando datos, haciendo dibujos, actualizando, etc., y en colaboración y consulta con médicos de las distintas especialidades, nos hemos decidido a intentar publicarlo. No nos proponemos enseñar nada de lo que se da por sentado que ya han aprendido con el estudio de la carrera, como patología, anatomía, etc. Por lo tanto, hemos pretendido hacer un manual de consulta rápida eliminando, en lo posible, el “aburrido texto” y el lenguaje técnico, que se suele hacer pesado (y que se acaba por no leer), y suplirlo con ilustraciones que acompañan a los enunciados, que son más rápidas y fáciles de comprender, incluso para los no profesionales de la medicina. Esperamos que este libro pueda llegar a ser una valiosa herramienta para todos aquellos que en su día a día tienen que tratar con personas que han tenido cualquier tipo de accidente, bien sea de circulación, doméstico, deportivo o laboral.

Los autores. 5

ÍNDICE CAPÍTULO 1 POLITRAUMÁTICOS................................................................................. 17 1.1. Introducción..................................................................................... 17 1.2. Muertes postraumáticas.................................................................... 17 1.3. Policontusionado.............................................................................. 18 1.4. Polifracturado................................................................................... 18 1.4.1. Características de las fracturas............................................... 18 1.4.2. Pérdidas hemáticas en las fracturas cerradas......................... 18 1.5. Características generales del politraumatizado................................ 19 1.5.1. Riesgo vital............................................................................ 19 1.5.2. Riesgo funcional.................................................................... 19 1.5.3. Las incidencias calculadas según el tipo de lesiones............. 19 1.5.4. Mortalidad registrada según el tipo de lesión........................ 20 1.5.5. Manifestaciones clínicas de shock hemorrágico....................... 20 1.6. Reanimación del politraumático: sedación del dolor....................... 20 1.6.1. Atenciones de enfermería...................................................... 21 1.6.2. Conclusión............................................................................. 22 CAPÍTULO 2 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS.......................................... 27 2.1. Definición......................................................................................... 27 2.1.1. Clasifiación de la lesión cerebral........................................... 28 2.1.2. Conmoción cerebral............................................................... 29 2.1.3. Lesión difusa de la sustancia blanca...................................... 29 2.1.4. Contusión y desgarro cerebral............................................... 29 2.1.5. Compresión cerebral.............................................................. 29 2.2. Mecanismos de acción..................................................................... 30 2.2.1. Complicaciones posteriores................................................... 31 2.3. Hematomas intracraneales................................................................ 31 2.3.1. Hematoma extradural............................................................. 31 2.3.2. Hematoma subdural............................................................... 32 2.3.3. Hematoma subdural agudo.................................................... 33

2.3.4. Hematoma subdural subagudo............................................... 35 2.3.5. Hematoma subdural crónico.................................................. 35 2.3.6. Hematoma intracerebral......................................................... 36 2.3.7. Higroma subdural.................................................................. 37 2.4. Atenciones y cuidados de enfermería en los pacientes con TCE. Medidas generales........................................................................... 38 2.4.1. Vigilancia y valoración.......................................................... 38 2.4.2. Recogida de datos.................................................................. 38 2.5. Valoración del estado neurológico................................................... 38 2.5.1. Memoria................................................................................. 39 2.5.2. Estado de conciencia (Escala de Glasgow)........................... 39 2.5.3. Pupilas................................................................................... 40 2.5.4. Hemisíndromes...................................................................... 40 2.6. Señales de alarma............................................................................. 41 2.7. Resultados y secuelas de los traumatismos craneales...................... 41 CAPÍTULO 3 TRAUMATISMOS TORÁCICOS............................................................... 45 3.1. Definición......................................................................................... 45 3.2. Clasificación..................................................................................... 45 3.3. Fracturas costales............................................................................. 46 3.3.1. Fractura costal única.............................................................. 46 3.3.2. Fracturas múltiples de costillas.............................................. 46 3.3.3. Volet costal............................................................................ 47 3.4. Fractura del esternón........................................................................ 48 3.5. Traumatismos de la pleura............................................................... 48 3.6. Contusiones y desgarros................................................................... 48 3.6.1. Desgarro y contusión pulmonar y de la tráquea.................... 48 3.6.2. Contusiones cardíacas y de la aorta....................................... 49 3.6.3. Ruptura diafragmática........................................................... 49 3.7. Neumotórax...................................................................................... 49 3.7.1. Neumotórax cerrado.............................................................. 49 3.7.2. Neumotórax abierto............................................................... 51 3.7.3. Neumotórax a tensión............................................................ 52 3.8. Hemotórax........................................................................................ 53 3.8.1. Atención de enfermería.......................................................... 53 3.9. Casos especiales............................................................................... 56 3.10. Atenciones de enfermería............................................................... 56 3.11. Valoración continuada de enfermería............................................ 58

CAPÍTULO 4 COLUMNA VERTEBRAL.......................................................................... 63 4.1. Lesiones de la columna dorsolumbar............................................... 63 4.2. Fracturas de las apófisis transversas................................................. 63 4.3. Fracturas de los cuerpos vertebrales................................................. 64 4.3.1. Fractura en cuña..................................................................... 64 4.3.2. Fractura por estallido o aplastamiento................................... 65 4.3.3. Fractura de chance................................................................. 65 4.3.4. Complicaciones: íleo paralítico............................................. 65 4.3.5. Lesiones de la médula espinal............................................... 65 4.3.6. Observaciones, valoraciones y atenciones de enfermería en las lesiones medulares............................................................ 66 4.4.Tratamiento de las fracturas del cuerpo vertebral............................. 67 4.4.1. Fractura en cuña..................................................................... 67 4.4.2. Fractura por estallido y aplastamiento................................... 67 4.5. Fractura-luxación de la columna vertebral . .................................... 68 4.6. Atenciones de enfermería en las fracturas de la columna vertebral.......69 4.6.1. Fracturas estables................................................................... 69 4.6.2. Fracturas inestables................................................................ 69 4.6.3. Movilizaciones....................................................................... 70 4.7. Lesiones de la columna cervical....................................................... 70 4.7.1. Lesiones por flexión............................................................... 71 4.7.2. Lesiones por extensión.......................................................... 72 4.7.3. Lesiones atlantoaxoideas....................................................... 73 4.8. Atenciones de enfermería en las fracturas de la columna cervical...... 73 CAPÍTULO 5 TRAUMATISMOS ABDOMINALES......................................................... 77 5.1. Introducción..................................................................................... 77 5.2. Traumatismo contuso....................................................................... 77 5.3. Lesiones más frecuentes................................................................... 78 5.4. Órganos más afectados..................................................................... 79 5.4.1. Bazo....................................................................................... 79 5.4.2. Hígado y árbol biliar.............................................................. 81 5.4.3. Páncreas................................................................................. 83 5.4.4 Traumatismos intestinales....................................................... 84 5.4.5. Hematoma retroperitoneal y hemoperitoneo......................... 85 5.4.6. Traumatismo contuso: sugerencias para tener en cuenta....... 85 5.4.7. Lesiones abdominales: signos y síntomas asociados............. 85

5.5. Cuidados y atenciones de enfermería............................................... 87 5.5.1. Control del paciente con traumatismo abdominal................. 87 5.5.2. Cuidados y atenciones prioritarios......................................... 87 CAPÍTULO 6 TRAUMATISMOS RENALES Y GENITOURINARIOS........................... 91 6.1. Traumatismos genitourinarios.......................................................... 91 6.2. Traumatismos renales....................................................................... 91 6.2.1. Traumatismos renales abiertos o penetrantes........................ 92 6.2.2. Traumatismos renales contusos o cerrados............................ 92 6.2.3. Clasificación de los traumatismos renales............................. 94 6.2.4. Traumatismos renales por arma de fuego.............................. 97 6.3. Cuidados de enfermería en los traumatismos renales...................... 97 6.4. Traumatismos ureterales................................................................... 99 6.4.1. Cuidados de enfermería en los traumatismos ureterales...... 100 6.5. Traumatismos vesicales.................................................................. 104 6.6. Traumatismos uretrales.................................................................. 105 6.6.1. Traumatismos de la uretra posterior.................................... 105 6.6.2. Traumatismos de la uretra anterior...................................... 107 6.6.3. Cuidados de enfermería en los traumatismos vesicales y uretrales................................................................................ 108 CAPÍTULO 7 PELVIS........................................................................................................115 7.1. Lesiones de la pelvis.......................................................................115 7.2. División de las fracturas..................................................................116 7.2.1. Fracturas estables..................................................................116 7.2.2. Atenciones de enfermería en las fracturas estables de la pelvis...............................................................................................116 7.2.3. Fracturas inestables...............................................................116 7.2.4. Atenciones de enfermería en las fracturas inestables de la pelvis.....................................................................................117 7.2.5. Secuelas................................................................................117 7.2.6. Tracciones.............................................................................117 7.3. Fracturas del anillo pélvico.............................................................118 7.4. Fractura de las cuatro ramas púbicas...............................................118 7.5. Fractura en “libro abierto”.............................................................. 120 7.6. Fracturas acetabulares.................................................................... 120 7.7. Lesiones asociadas......................................................................... 122

7.7.1. Rotura de la vejiga o la uretra.............................................. 122 7.7.2. Lesiones del recto y del ano................................................. 123 7.7.3. Lesiones de los vasos ilíacos principales............................. 123 7.7.4. Lesión del nervio ciático...................................................... 123 7.8. Complicaciones y otras lesiones asociadas.................................... 123 7.8.1. Fractura abierta de pelvis..................................................... 123 7.8.2. Hemorragia.......................................................................... 124 7.8.3. Tromboembolismos, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar............................................................ 125 7.8.4. Infección.............................................................................. 125 7.8.5. Gangrena gaseosa................................................................ 125 7.8.6. Lesiones urológicas............................................................. 125 7.8.7. Lesiones intestinales............................................................ 125 7.8.8. Lesiones ginecológicas........................................................ 126 7.8.9. Lesiones neurológicas.......................................................... 126 7.9. Complicaciones tardías.................................................................. 126 7.9.1. Pronóstico............................................................................ 126 CAPÍTULO 8 FRACTURAS ÓSEAS (EXTREMIDADES)............................................ 129 8.1. Definición....................................................................................... 129 8.2. Tipos y clases de fracturas.............................................................. 129 8.3. División de las fracturas................................................................. 130 8.3.1. Fracturas cerradas................................................................ 130 8.3.2. Fracturas abiertas y lesiones por aplastamiento................... 130 8.3.3. Clasificación de las fracturas abiertas.................................. 130 8.4. Tipos de fracturas........................................................................... 130 8.4.1. Fractura en tallo verde......................................................... 130 8.4.2. Fracturas epifisarias............................................................. 131 8.4.3. Fracturas articulares............................................................. 131 8.4.4. Fracturas por estrés o sobrecarga......................................... 131 8.4.5. Fracturas patológicas........................................................... 131 8.5. Tipos de fracturas en función de los trazos ................................... 132 8.5.1. Fracturas unifocales............................................................. 132 8.5.2. Fracturas bifocales............................................................... 132 8.5.3. Fracturas conminutas........................................................... 133 8.6. Tipos de fracturas según la dirección............................................. 133 8.6.1. Fractura transversal.............................................................. 133 8.6.2. Fractura oblicua................................................................... 133

8.6.3. Fractura longitudinal............................................................ 134 8.6.4. Fractura espiroidea............................................................... 134 8.7. Consolidación de las fracturas........................................................ 136 8.7.1. Atención de enfermería en las fracturas............................... 137 8.8. Complicaciones.............................................................................. 141 8.8.1. Rabdomiolisis o síndrome de aplastamiento....................... 141 8.8.2. Síndrome compartimental.................................................... 142 8.8.3. Embolia grasa...................................................................... 143 8.9. Rehabilitación................................................................................. 144 8.10 Amputaciones................................................................................ 144 8.10.1. Atención de enfermería...................................................... 145 8.10.2. Miembro fantasma............................................................. 146 CAPÍTULO 9 TRACCIÓN................................................................................................ 151 9.1. Conceptos básicos.......................................................................... 151 9.2. Indicaciones.................................................................................... 151 9.3. Equipos de tracción........................................................................ 151 9.4. Sistemas de tracción e indicaciones............................................... 152 9.4.1. Tracción manual.................................................................. 152 9.4.2. Tracción cutánea.................................................................. 153 9.4.3. Tracción esquelética............................................................. 153 9.5. Cuidados del paciente con tracción................................................ 153 9.5.1. Aspectos generales a tener en cuenta para la eficacia de la tracción................................................................................. 154 9.5.2. Tracción cutánea.................................................................. 154 9.5.3. Tracción con faja pélvica..................................................... 156 9.5.4. Tracción esquelética: conceptos generales.......................... 156 9.5.5. Tracción esquelética en corona............................................ 157 9.6. Normas para mejorar la eficacia de la tracción.............................. 157 9.7. Cuidados generales......................................................................... 158 9.7.1. Tracción esquelética............................................................. 158 9.7.2. Tracción cervical.................................................................. 159 9.7.3. Tracción en corona............................................................... 159 9.7.4. Fijaciones externas............................................................... 160 9.7.5. Cuidado de los clavos.......................................................... 161 9.7.6. Tracción en suspensión equilibrada..................................... 162 9.7.7. Cuidados del paciente con suspensión equilibrada.............. 163 9.8. Apoyo emocional y psicológico..................................................... 164

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................ 165 AGRADECIMIENTOS.............................................................................. 171

Página siguiente: En los accidentes de tráfico, las lesiones más comunes suelen ser: (1) - Traumatismos craneoencefálicos al golpear la cabeza contra el parabrisas en un choque frontal, o por deceleración brusca a causa de colisión con la parte posterior. (2) - Traumatismos faciales por golpe contra el parabrisas. (3) - Lesiones vertebrales. (4) - Fracturas costales y de esternón producidas por el impacto contra el volante. (5) - Lesiones abdominales producidas por el volante o el cinturón.

Por compresión de las piernas contra los pedales, salpicadero y asiento se pueden dar: (6) - Fractura de rótula y pilón tibial. (7) - Fractura proximal del fémur, cótilo, pelvis y vértebras bajas. (8) - Fractura media y distal del fémur. (9) - Fractura de tibia y peroné. (10) - Fractura del pie, calcáneo y maleolos.

POLITRAUMÁTICOS 1.1. INTRODUCCIÓN El politraumatizado es un herido que presenta una combinación de lesiones anatómicas múltiples, con alteraciones funcionales que pueden evolucionar, en ausencia de un tratamiento precoz y adecuado, hacia un fatal desenlace. Mayoritariamente, los politraumatizados suelen ser el resultado de: 1.- Accidentes de tráfico (que pueden ser debidos a colisión, vuelco, precipitación, etc.). 2.- Precipitaciones (bien sea por caída accidental desde cierta altura, como un andamio, por ejemplo; o bien por intento de autolisis). 1.2. MUERTES POSTRAUMÁTICAS Según varios trabajos realizados en distintos hospitales, se ha calculado que las muertes postraumáticas siguen un patrón polimodal, calculándose que: 1.- El 50% de las muertes se produce en la primera hora que transcurre tras el accidente. 2.- Las muertes intermedias, que se producen al cabo de unas horas del accidente, comprenden el 30% de los fallecidos. 3.- El 20% de los éxitus restantes corresponde a muertes tardías ya que se producen pasadas las primeras 24 horas. Es difícil evitar las muertes inmediatas puesto que estos pacientes suelen llegar al hospital en condiciones bastante precarias. Sin embargo, sí se podrán evitar algunas de las otras muertes con una valoración y seguimiento “exhaustivos” de todo politraumatizado, por leves que en principio parezcan las lesiones, ya que unas potencian a las otras. No olvidemos que el politraumatizado es un paciente complejo, multidisciplinario, con lesiones de carácter evolutivo secundarias al traumatismo y de pronóstico incierto, que en gran parte condicionan su 17