Conversatorio sobre opciones actuales del sistema de seguridad social en salud. Instituto de Salud Pública de la Facultad de Medicina, Instituto de Estudios en Comunicación y Cultura – IECO, Biblioteca Virtual en Salud – BVS Colombia, Bogotá, 19 de septiembre, Universidad Nacional de Colombia.

El proyecto de Ley Estatutaria en Salud promovido por la Alianza Nacional por un Nuevo Sistema de Salud

Mario Hernández Álvarez Médico, Esp. en Bioética, Magíster y Doctor en Historia Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia Miembro CSR, MNSSS y ALAMES

Plan de presentación •

¿Por qué una ley estatutaria en salud?

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Los fundamentos desde el enfoque de derechos de ciudadanía

• Estructura del nuevo “modelo de salud” y del Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS) • ¿Qué cambia con el nuevo modelo de salud y el SUDSSS? – Sobre el derecho a la vida (digna), libertad y la autonomía, morir dignamente, no discriminación, no ser sometido. – Sobre el derecho a las condiciones de vida saludables (agua potable, condiciones sanitarias, alimentación sana y nutritiva, vivienda saludable, trabajo digno y sano, ambiente sano, educación e información para la salud) – Sobre el derecho a la atención en salud (“bienes y servicios de salud que se requieren con necesidad”).

– Sobre el derecho a participar.

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Cómo sería la transición

¿Por qué una ley estatutaria en salud? Razones fácticas

• Evidencias cotidianas de la crisis estructural del sistema. Saldos negativos en dolor, enfermedades y muertes. • Grave deterioro de la salud pública y creciente insatisfacción e indignación de los “usuarios”. • Gasto bimillonario, pero voracidad de ganancias, desvíos, abusos, corrupción y consiguiente iliquidez.

• Débiles mecanismos de vigilancia, control y veeduría. • Múltiples, insuficientes e ineficientes medidas paliativas.

Fundamentos y lógica del SGSSS El fundamento: aplicación de teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas en salud (BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 ,1122, 1438) “Aseguramiento comercial con competencia regulada y subsidio a la demanda”

Bienes privados:

Bienes públicos:

Servicios de atención de enfermedades

Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP)

Elección racional

Principalagente

Estado descentralizado

Mercado regulado de aseguramiento

Competencia regulada

Subsidio a la demanda focalizado Consumidor informado

Incorporación de pobres al mercado por asistencia pública

¿Por qué una ley estatutaria en salud? Razones jurídicas •

Son leyes fundamentales y de mayor nivel de exigencia en su formulación, trámite y reforma, cuyo objeto es regular, entre los derechos fundamentales, y los procedimientos y recursos para su protección (Artículos 152 y 153 de la Constitución Política de Colombia).

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Ante la crisis del modelo sustentado en la Ley 100 de 1.993, una Ley Estatutaria para reglamentar el Derecho Fundamental a la Salud, constituye una sólida alternativa legal, un importante instrumento de conciencia ciudadana en salud y un fuerte estímulo a la organización y a la movilización social por el derecho a la salud.

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No excluye otras alternativas legales, ni desestimula otros mecanismos y procesos de organización y movilización por el derecho a la salud.

Los fundamentos… • Una visión amplia de la salud. • Derecho a la salud vinculado a la ciudadanía social (residente en el país) no vinculado a la capacidad de pago de las personas. • Derecho a la salud con 13 componentes esenciales que garantizan: – Los relacionados con la vida, la libertad y la autonomía… – Los relacionados con las condiciones de vida saludables.

– La atención universal e integral en salud. – La participación individual y colectiva

• Sin intermediación financiera (no lucro en la administración de los recursos para la salud) • Con perspectiva territorial y poblacional (territorios de salud). • Con recuperación del papel del Estado y de las comunidades

Fundamentos… Artículo 3°. Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud. 3.1

3.2

3.3 3.4

3.5 3.6

El derecho a la vida, entendido más allá de la integridad física, como las condiciones y medios para el disfrute de una vida digna. El derecho de las personas y las comunidades a ejercer su libertad y autonomía para controlar su salud y su cuerpo, con énfasis en los derechos sexuales y reproductivos, la libertad sexual y genésica, y el derecho colectivo al desarrollo cultural. El derecho a morir dignamente y aceptar o rechazar procedimientos y sufrimientos en procesos de atención. El derecho a la no discriminación racial, étnica, de género o económica en materia de salud. El derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuados. El derecho a acceder a agua potable y a condiciones sanitarias adecuadas.

Fundamentos… Artículo 3°. Componentes esenciales del derecho fundamental autónomo a la salud. 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

El derecho a acceder a alimentos sanos y la nutrición adecuada. El derecho a una vivienda digna, adecuada y saludable. derecho a condiciones saludables y dignas en el trabajo. El derecho a un ambiente sano. El derecho a la educación adecuada y a la información sobre asuntos relacionados con la salud, con especial énfasis en la salud sexual y reproductiva y con enfoque intercultural. 3.12 El derecho a acceder a los bienes y servicios de salud que se requieran con necesidad, de carácter preventivo, curativo y de rehabilitación, para una atención integral y oportuna de los daños y de las enfermedades endémicas, epidémicas o profesionales. 3.13 El derecho a participar, de manera individual o colectiva, en todo el proceso de adopción e implementación de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud, su seguimiento y evaluación, en los ámbitos institucional, comunitario, local, nacional e internacional.

Estructura del Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS) Rectoría colegiada y dirección ejecutiva

• Rectoría a cargo de Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y Consejos Territoriales, con amplia participación de sectores de la sociedad civil, trabajadores de la salud y comunidades (28 miembros). • Dirección por parte del Ministerio de Salud y Protección Social y entes territoriales. • Reglamentación a cargo del gobierno nacional desde el CNSSS. • Exigencia de transectorialidad y salud en todas las políticas. • Interculturalidad y enfoque diferencial.

Estructura del SUDSSS Fondo único público que integra impuestos y cotizaciones con administración territorial

Cotizaciones de trabajadores formales e independientes en Central Única de Recaudo (incluye RP y SOAT)

Impuestos de la Nación (SGP y específicos)

Fondo Público Único (cuentas x derechos)

Asignación territorial con criterios de equidad, calidad e integralidad e integración de recursos territoriales

Administración territorial (AFOTESA) (Ente estatal o secretarías de salud con participación y control social)

Estructura … En territorios de salud, APS como puerta de entrada y puente entre salud, comunidades y otros sectores.

Territorios de salud

Salud en escenarios de planeación territorial del desarrollo con otros sectores

APS como vínculo efectivo con otros sectores

APS articulada a participación social en salud

APS como primer contacto y puerta de entrada a las redes de servicios de salud

Estructura … APS como puerta de entrada a redes de servicios e integrador de redes (prestadores públicos y privados articulados por presupuesto y/o contratos)

Redes de servicios Red de servicios especializados ambulatorios

Red Primaria

Redes de apoyo Red de vigilancia en salud (SIIS) Red de apoyo diagnóstico

Red de servicios de hospitalización

Red de urgencias

Red de servicios farmacéuticos Red de rehabilitación

¿Qué cambia del SGSSS al SUDSSS? Sobre derecho a la vida (digna), libertad y la autonomía, morir dignamente, no discriminación, no ser sometido Qué existe hoy:

Qué se propone:

1. “Paseo de la muerte”, porque primero se requiere saber quién paga.

1. Servicios lo más cerca de la población: puerta de entrada clara y red integrada cerca (población-territorio).

2. Libertad restringida a la red contratada por la EPS. 3. No se ejerce autonomía pues se imponen las condiciones, no se respetan culturas de la salud y muy poco en DSR. 4. No se ha avanzado en derecho a morir dignamente y menos en calidad de vida (POS). 5. Hoy se discrimina, en especial, según capacidad de pago.

2. Atención no requiere carné. Si es en otro territorio habrá cruce de cuentas entre administradores públicos que no buscan lucro. 3. Respeto a opciones y culturas (etnias) e interculturalidad. Impulso a DSR. 4. Criterios para reglamentar el derecho a morir dignamente y cuidados paliativos con calidad de vida. 5. No se discrimina, no relación con capacidad de pago + interculturalidad.

¿Qué cambia del SGSSS al SUDSSS? Sobre el derecho a las condiciones de vida saludables (agua, saneamiento, alimentación, vivienda, trabajo, ambiente, educación) Qué existe hoy: 1. Reducción de la Salud Pública a “Plan de Intervenciones Colectivas” (PIC) con externalidades y articulación entre actores. 2. Ausencia de intersectorialidad (honradas excepciones). 3. Reducción extrema del papel de la autoridad sanitaria (ente territorial). 4. Política de salud pública (Plan decenal de SP) sin instrumentos: sólo pactos de buena fe. 5. Separación inconveniente entre prevención individual (p y p) y prevención colectiva (PIC)

Qué se propone: 1. Salud Pública como visión general y orientadora del sistema, con perspectiva poblacional y territorial. 2. Intersectorialidad desde la política pública del orden nacional y salud en todas las políticas.

3. Fortalecimiento de la autoridad sanitaria territorial. 4. Política de salud para 12 años, formulada por instancia participativa y rendición de cuentas.

5. Articulación estratégica entre servicios individuales y colectivos según necesidades.

¿Qué cambia del SGSSS al SUDSSS? Sobre el derecho a la atención en salud (“bienes y servicios de salud que se requieren con necesidad”) Qué existe hoy: 1. “Derecho” cada vez más limitado al POS, con demostración de capacidad de pago, carné y/o pago de cotización.

2. Regímenes separados con recursos separados y desigualdad estructural: RC, RS, RE, MPP, RP

Qué se propone: 1. Derecho no limitado a un plan explícito. Sólo tres exclusiones y una instancia para dirimir. Incluye servicios complementarios y odontología. CUR sin demostración al requerir el servicio. 2. Sin regímenes separados. Incluye riesgos laborales y accidentes de tránsito. No excluye seguro comercial para quien quiera pagar.

3. Intermediario financiero como agente dominante

3. Sin intermediario financiero. Administrador territorial público y sistema integrado de información pública

4. Precariedad laboral en salud y limitación extrema de la autonomía profesional

4. Estabilidad y trabajo digno en salud con autonomía profesional respetada.

5. Bienes y servicios No POS recobrados con creces al Fosyga o a ET.

5. Si no hay POS, tampoco hay No POS. Tampoco hay “recobros”.

6. No turismo en salud con trasplantes

¿Qué cambia del SGSSS al SUDSSS? Sobre el derecho a participar

Qué existe hoy:

Qué se propone:

1. Limitación a asociaciones de usuarios y copacos

1. Participación individual ligada al la autonomía de las personas.

2. Reducción a la defensa del servicio individual.

2. Participación social fortalecida, tanto en políticas territoriales y nacionales como en la rectoría del SUDSSS

3. Mínima participación social en políticas públicas 4. Tutela como válvula de escape

3. Participación en el control social y la veeduría del manejo de los recursos públicos para salud.

4. Tutela respetada como derecho.

¿Qué cambia del SGSSS al SUDSSS? Sobre políticas relacionadas

Qué existe hoy:

Qué se propone:

1. Control de medicamentos y tecnologías, limitada a precios techo (vs. efecto murciélago)

1. Política de medicamentos, tecnologías e insumos con varios instrumentos: compra conjunta, control de precios, producción nacional.

2. Formación de talento humano limitado a convenios entre negocios diferentes (educación y servicios).

2. Formación orientada por las necesidades e inequidades acumuladas, con énfasis en APS y especialidades deficitarias y red universitaria.

3. Política de CTI en la misma lógica de competencia interna y competitividad externa.

3. Política de CTI en salud orientada por necesidades, superación de inequidades.

¿Cómo sería la transición? •

Dos años para el proceso de transición.

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Inmediato: – Pago directo a red de prestadores (en los dos regímenes). – Liquidar EPS inviables con recuperación de recursos.

– Recuperar recursos “apropiados indebidamente” por EPS (organismos de control).

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Tres (3) meses para constituir el CNSSS.

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Seis (6) meses para reglamentar los detalles por el gobierno en acuerdo con CNSSS. – Instancias y mecanismos de financiación, administración, etc.

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Transformación de fondos territoriales y/o secretarias de salud en AFOTESA con el recursos humano necesario.

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Las EPS recaudan hasta la conformación de la CUR y funcionamiento de Afotesas.

¿Viabilidad? Todo puede ser de otra manera, si mucha, muchísima gente así lo cree y lucha por ello… Conformación de la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud y Seguridad Social: • Hoy, más de 30 organizaciones de carácter nacional. • Comités de trabajo: movilización, comunicación, gestión legislativa. • Articulación con otros movimientos: • Educación.

• Tierras. • Ambiente. • Paz. • Géneros. • Etnias • Articulación multipartidista

Nos merecemos otro futuro en salud. Construyámoslo juntos

GRACIAS