VOL. 50 / Nº 103 JULIO / DICIEMBRE 2004
El Psiquiatra del Siglo XXI. Dra. Lilia Meléndez de Nucette.*
I. Introducción.-
RESUMEN Se plantean controversias acerca de la formación del Psiquiatra en el siglo XXI. Hay incertidumbre en relación a su verdadero rol. Lejos de la tradicional formación clínica individual, abarcara métodos contemporáneos de diagnóstico y terapia, y nuevos conceptos derivados de la Psiquiatría biológica (neurotransmisión, neuroimagenologia, etc.), con razonable equilibrio entre los ejes biológico, psicológico, social y heurístico. La práctica asistencial se caracterizará por disminución de la Psiquiatría asilar y mayor énfasis en la atención en hospitales generales, ambulatorios y en la propia comunidad.(Atención Primaria). Los psiquiatras de este siglo deben entender las ventajas de combinar los avances de la neuropsicofarmacología (antidepresivos, antipsicòticos atípicos y neuromoduladores, estudio de interacciones medicamentosas, etc), y las diferentes formas de psicoterapia (dinámica, cognitivo-conductal, de tiempo limite, etc) como componente básico del tratamiento. También será muy importante el estudio de la persona normal con sus tensores y conflictos, y la calidad de vida. La telemática (sistemas en línea para acceso a Internet, vídeo conferencias), son otras alternativas válidas. Es posible que la sociedad ofrezca, para el ejercicio de la especialidad, un carácter migratorio y multiétnico, con exiguas identificaciones y con mayor deshumanización y violencia. Las patologías mas frecuentes son y serán en los próximos años, depresión y suicidio, trastornos de personalidad, drogadicción, trastornos obsesivo compulsivo, ataques de pánico, estrés post-traumático, patología neuropsiquiatrica provocada por la infección HIV y demencias (en especial Alzheimer). En los países subdesarrollados aumentaran la pobreza, delincuencia, escaso estimulo a la educación, maternidad precoz, dificultades laborales por ausencia de trabajo o estrés laboral. El diseño curricular debe poseer objetivos definidos en términos de conocimientos, habilidades y actitudes. Surgirán cambios en los escenarios de la docencia de Pre y Postgrado. Se requerirán rotaciones con pacientes ambulatorios en hospitales generales (Psiquiatría de Enlace) y centros de atención comunitarios (Psiquiatría Social) y adoptar una actitud holística como fundamento de la vida profesional. Se requiere énfasis en la investigación psicosocial (prospectiva y multicéntrica) y enriquecimiento heurístico de la realidad latinoamericana, en especial la venezolana, con producción escrita de alternativas académicas, gubernamentales y comunitarias para el afrontamiento y gerencia de la Atención Psiquiátrica del país. Palabras clave: Psiquiatría, entrenamiento/ currículo. Psiquiatría /Psiquiatra del Siglo XXI.
ABSTRACT In this paper the author expounds the controversies about psychiatric training in the XXI Century, principally the uncertainty about the real psychiatrists role. Far from the traditional clinical and individual training, now they need to use the modern biological, psychological and sociological methods of diagnosis, and new concepts from neuroscience (neurotransmission, new neuroimaging technologies and genetic studies), with reasonable equilibrium between the various axes. Decrease of asylum and emphasis over attention in general hospitals, ambulatory centers and principally in the community (primary care), will be another important issue of Psichiatry in this century. Psychiatrists must understand the advantage of combining the advances of neuropsychopharmacology (new antidepressant, antipsychotic and neuromodulator agents, study of side-effect and interaction of drugs) and psychotherapy (psychodinamic, cognitive and behavioral therapy, brief and family therapy), as a basic component of treatment. Also the importance of studies of normal persons with his tensions, conflicts and quality of life. Telecommunications (systems on line to access internet, videoconferences) are another viable possibilities. It is possible that the society offers to the practice of Psychiatry, migratory and multiethnic conditions with exiguous identifications and major inhumanity and violence. The most frequent pathologies are and will be in next years, depression and suicide, personality disorders, addictions, obsessivecompulsive disorders, panic attacks, post-traumatic stress, neuropsychiatric pathology associated with HIV infection and dementia (specialty Alzheimer). Poverty, delinquency, low educational stimulus, precocious maternity and working difficulties, will increase in developing countries. The curricula must have definite objectives on terms of knowledges, abilities and attitudes. Changes will appear in the sceneries of pre and postgraduate psychiatric training. Clinical practice with ambulatory patients in general hospitals (liaison psychiatry) and community centers (social psychiatry), will be need. Emphasis on psychosocial research from latinamerican reality, especially venezuelan reality, and documentary reports about academic, governmental and communitary alternatives, for management of the psychiatric services in this country, will be necessary. Key Words: Psychiatric training /curriculum.. Psychiatry / The Psychiatrist in the XXI Century.
Como debe ser el especialista en Psiquiatría del siglo XXI, es una temática controversial en cuanto al perfil deseable y al real. Se plantean muchas interrogantes, algunas de las cuales intentaremos responder. También debemos plantearnos simultáneamente: ¿Que tipo de pacientes atenderemos?. ¿Cómo serán sus familias?. Con toda seguridad estaremos ante un hombre migratorio y muy competitivo, imbuido en el avance tecnológico y supeditado a la globalización. Tendrá más cosas materiales y ¿será menos feliz?. Tenderá a carecer de verdaderos vínculos personales, menos identificado con el grupo y con mucha soledad. Será mas longevo y sujeto a estilos de vida cada vez más estresantes y no homeostáticos. Nos lo imaginamos cómodamente sentado en su hogar, resolviendo casi todas las tareas por medio de un computador y desperdiciando la posibilidad de contactar las cosas sencillas y contrastantes del medio, que generan sorpresa e inquietud, en resumen: vida. A pesar de los procesos tecnológicos que propenden a una comunicación globalizada, es natural que las personas necesiten a las otras personas para una comunicación auténtica. Nada es tan fecundo como el contacto humano. No hay globalidad que valga sin localidad que sirva. Las tareas del ejercicio de la psiquiatría, son tan amplias y el rol del especialista genera incertidumbre, pues el proceso diagnóstico reúne los datos clínicos y los contrasta con posible efecto de las condiciones sociales. Los exámenes complementarios siguen la misma vía. Al psiquiatra de este milenio se impone el reto de apelar, frente a la realidad concreta de sus pacientes, a su inteligencia, intuición y creatividad, para establecer inferencias lógicas y conductas adecuadas. Tiende a concebírsele casi un superhombre: debe conocer de bioética, clonación, neurotransmisión, proyección comunitaria, evaluación del caso clínico, deslinde de la patología mental de naturaleza orgánica o psicosocial y sus límites o relaciones, y ser además sacerdote de las distintas modalidades del culto psicoterapéutico, eficaz comunicador social, convincente interlocutor, mago de las relaciones interpersonales, hábil gerente de los servicios de salud, docente creativo de pre y postgrado, eficaz seleccionador de fármacos y otras terapias biológicas, y estar conectado con los sistemas telemáticos en un mundo donde la globalidad se ha impuesto. (Meléndez de Nucette. 1998) II. Paradigmas.El psiquiatra del próximo milenio debe enfrentarse a
*Coordinadora del Comité Académico de la Residencia Docente de Postgrado en Psiquiatría de la Universidad del Zulia (Venezuela).
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los diferentes cambios de paradigmas. Por ejemplo, pese a disponer de distintos sistemas de clasificación válidos internacionalmente, como son El Manual Diagnóstico y Estadístico en su cuarta edición revisada (APA. DSM IV R. 2000), y la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS. CIE 10, 1992), su interés científico, además del diagnóstico del trastorno, tiene un efecto en la conducta terapéutica y en el pronóstico. Enfatizará sobre la disminución de la psiquiatría asilar y su sustitución por tratamientos en hospitales generales, en centros ambulatorios de salud y en la propia comunidad, de manera que el eje ecológico de su formación lo orientará a atender pacientes recuperables y realizar prevención a nivel de atención primaria. Algunos psiquiatras expresamos temor a que el médico familiar aprenda a manejar ansiolíticos y terapias de abordaje breve, que limiten nuestra clientela. Lo cierto es que el psiquiatra debe atender otro tipo de paciente y enfatizar su actuación como educador en la comunidad. La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS. 1974), estimó relevante en la formación del psiquiatra, el entrenamiento en las áreas clínica, terapéutica, comunitaria y social. El Segundo Grupo de Consulta sobre la enseñanza de la Psiquiatría en los programas de Residencia (González y Levav. 1991), patrocinado por la OPS, el Gobierno de Panamá y el Instituto Mario Negri, centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en investigación y adiestramiento de Salud Mental, consideró que la citada formación debe responder a un equilibrio entre los ejes psicológico, biológico y social, dentro un marco referencial comunitario, que lo entrene para la atención de los factores psicosociales favorecedores del estilo de vida o aquello que involucre riesgo, y para desempeñar un papel axial en las decisiones comunitarias, aun cuando la afectación exceda la perspectiva del propio sector salud. En el 1990 se celebró en Caracas la Conferencia Regional para la reestructuración psiquiátrica. Se revisaron los cambios necesarios en la asistencia psiquiátrica y el modelo propuesto se sustentó en la Atención Primaria de la Salud y el fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud adoptados por los países miembros de la OPS . (González y Levav. 1991) Mejorar la docencia de pre y postgrado constituye uno de los principales paradigmas de esta centuria. Es imposible lograr buenos cursantes de Psiquiatría si la formación de pregrado no tiene niveles de excelencia, a fin de reclutar los estudiantes más brillantes, a pesar del fenómeno mundial de la disminución
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de vocaciones hacia esta especialidad. Otro paradigma es el deterioro. Agrupar los elementos que le permitan al paciente reintegrarse a su comunidad y luchar con el concepto de estigma de la enfermedad mental que aún existe en la profesión psiquiátrica. Agregamos el paradigma vinculado con los notables avances de la Psiquiatría Biológica y las Neurociencias, entre cuyos objetivos está el vincular los hallazgos de la Neuroanatomía Funcional y la Neuroquímica Molecular para definir las bases científicas de las funciones mentales, y de la Genética, para identificar los genes mutantes vinculados a riesgo de padecer patología mental. Las imágenes cerebrales, tomografía axial computada, resonancia magnética nuclear, tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía por emisión de fotón único (SPECT), y otras exploraciones neuropsiquiátricas como el flujo sanguíneo regional cerebral, la electroencefalografía y las técnicas avanzadas de neuroimagenología, han generado perspectivas contemporáneas extraordinarias. (De la Fuente Muñiz. 1997; Gaviria Vilches y Téllez Vargas. 1995; Purves y cols. 2001) Es probable que la imagenología funcional llegue a producir un nuevo paradigma de la organización cerebral. (Litt. 1996) Una predicción importante para esta centuria será un gran desarrollo de las terapias biológicas, debido a la disponibilidad de eficaces y específicas medicaciones especialmente en el área de los trastornos depresivos, con los antidepresivos tradicionales y con los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), que tienen una cobertura muy amplia pues pueden ser aplicados a los trastornos obsesivocompulsivos y somatomorfos con resultados adecuados, en trastornos distímicos y en trastornos menores del humor, entidades generalmente bajo la atención de psicoterapeutas Otro avance importante es el de los antipsicóticos atípicos que tienen pocos efectos secundarios y algunos actúan de manera extraordinaria en los síntomas negativos de la esquizofrenia. La Neuropsicofarmacología clínica ha tenido tres desarrollos importantes: 1. La asociación de los psicofármacos a la medicación utilizada en Neurología (antiepilépticos como el valproato de sodio, el divalproato sódico y la carbamacepina), 2. El uso de psicoestimulantes. 3. El surgimiento de un arsenal de potentes drogas antidepresivas, con un menor número de efectos secundarios. Se esperan medicamentos aun más específicos y con menos efectos colaterales, incluso para determinados subtipos de receptores.
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Agregaríamos otros dos: 1. La posibilidad de que los psicofármacos sean usados con fines preventivos; por ejemplo en el caso de parturientas con antecedentes de psicosis puerperal o en sujetos sometidos a estrés grave que evidentemente van a tener cambios neuropsicoinmunológicos. Esto toca aspectos ligados a la ética. 2. Que en el futuro los psicofármacos sirvan como elementos decisivos para una taxonomía psiquiátrica. Es posible que los avances en computación y biología molecular (técnicas para caracterizar los receptores) propicie el desarrollo de drogas. También es probable la aparición de receptores de drogas contemporáneas: trasplantes de elementos cerebrales, introducción de fragmentos genéticos psicoactivos dentro de células adultas y la innovación de vías de medicación. (Litt. 1996) Sin embargo a pesar de la explosión de la neuropsicofarmacología, las indicaciones psicofarmacológicas no deben condicionarse a las presiones de los laboratorios comerciales, pues se transforma el acto médico en una acción mercenaria y antiética. Es indispensable estar atentos al análisis de los mecanismos de acción, metabolismo, indicaciones y contraindicaciones de los psiquicofármacos, y tomar en cuenta un asunto esencial para la prescripción: la circunstancia psicosocial del paciente. Otro paradigma es estimular el interés por el estudio de la persona normal, con sus tensores y conflictos. Los currícula subrayan lo patológico y generalmente desconocen la problemática social de la región y la justa apreciación del hombre normal que reacciona exageradamente a una situación laboral o familiar de carácter transitorio, que escapa a su caracterización como patología. Otro paradigma es el relativo a la Psicoterapia. Este recurso terapéutico probablemente va a ser afectado por factores económicos y sociales. Muchas empresas aseguradoras excluyen su oferta y prefieren remunerar a personal menos costoso como psicólogos y trabajadores sociales. Se aprecia un incremento de la psicoterapia de tipo cognitivo-conductual. La OMS (1977), ha reportado como eficaces los métodos conductistas en niños con trastornos de conducta, obsesivos, enuréticos, autistas, etc. Cada vez más, por los problemas vinculados a la relación costo-beneficio, se desarrollarán terapias de tiempo límite, entrenamiento en relajación y otras terapias alternativas. La psicoterapia ha sido severamente criticada por los problemas derivados de la relación contratransferencial, en especial los
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problemas de intimidad y conducta de abuso por parte de algunos terapeutas. Un planteamiento que luce pertinente es si desaparecerá el Psicoanálisis ante la dificultad de cubrir sus indicaciones a un mayor número de usuarios y el protagonismo vertiginoso de la Psiquiatría Biológica. O si encontrarán estas dos tendencias un puente común. Sin embargo, la psicoterapia seguirá siendo un recurso de valor inestimable, implicita en lo más elemental y característico del acto médico: la relación médico-paciente. Otro paradigma se refiere a los efectos derivados de la globalización y los problemas implicados en relación a la confidencialidad del secreto médico, cuando se utilizan medios como la computadora tanto para la prevención, como para el diagnóstico y el tratamiento. Debe admitirse que la prevención primaria ha tenido beneficios de la utilización de direcciones electrónicas sobre calidad de vida, manejo de estresores y, en la prevención secundaria en la orientación a los familiares sobre algunas psicopatologías, por ejemplo en el caso del paciente bipolar se le informa a la familia la multicausalidad del trastorno, su curso natural, las acalmias e intercrisis y las características del tratamiento con litio. En cuanto al diagnóstico, siempre con una adecuación a los problemas relacionados con el costo-eficiencia en cuidados de salud, se están estimulando las prácticas interactivas: los pacientes responden a preguntas frente a una computadora. La ventaja reside en que se puede atender pacientes ubicados en lugares distantes, con evidente economía de tiempo También se han diseñados sistemas en línea que ofrecen acceso a internet, incluyendo dirección electrónica, elementos que informan al paciente y a sus familiares sobre nuevas oportunidades para comunicar a otros sus experiencias. Además la comunicación en línea, como el uso del video-foro, ofrece alternativas para brindar consultas y tratamiento psiquiátrico a individuos en sitios apartados. Los psiquiatras requieran entrenarse en estos vehículos rápidos del desarrollo. También se ofrecen técnicas de tratamiento, como la desensibilización virtual. En el campo educacional, se diseñan programas de educación contínua en línea. Los cursantes efectúan consultas y soportan sus conocimientos sus en aprendizaje en línea, con acceso a currícula transdepartamentales. Otra estrategia consiste en sistemas diseñados para mostrar escenarios interdisciplinarios interactivos, que pueden ser la base para resolver problemas en el proceso de aprendizaje. En un mundo de cambios tan rápidos. ¿Estaremos
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finalmente ante un entrenamiento en una Residencia Docente de Postgrado virtual?. (Litt. 1996) III, Confrontaciones del Psiquiatra del Siglo XXI. El psiquiatra del siglo XXI tendrá que enfrentarse a una sociedad sujeta a factores tales como un proceso de urbanización creciente, Inter y transcultural, hipertecnológica y con cambios socio-económicos severos. Serán sociedades deshumanizadas, migratorias, sin identificaciones, violentas y con situaciones típicas de refugiados y víctimas de guerras. Es difícil predecir el futuro de la Psiquiatría en la sociedad del futuro, pues nuestra especialidad depende mucho de influencias externas. Surgirán zonas de alto riesgo y zonas que requerirán vigilancia epidemiológica. Son concepciones que deben revisarse desde el punto de vista sanitario y social. IV. ¿Que tipo de problemas enfrentará? Podemos clasificarlos en Psiquiátricos, Neurológicos y Psicosociales. (Sartorius. 1992) 1) En los psiquiátricos, serán más frecuentes los trastornos depresivos y los de la personalidad. (Meléndez de Nucette. 1991) La tendencia a la productividad y competitividad debilitará los vínculos personales y favorecerá el desarrollo de esas patologías. El cada vez más restringido rol de la familia, facilitará la crianza de los hijos sin esquemas ni prospección de futuro, y favorecerá la conducta hipercinética, el curso evolutivo a trastornos conductuales y luego, a alteraciones de la personalidad. Dentro de los problemas neuróticos, los trastornos obsesivos y los ataques de pánico serán más frecuentes. Aparecerán cambios en el curso de patologías tradicionales, por ejemplo la esquizofrenia como modelo de psicosis endógena ya ha perdido parte de sus características, bien sea por la efectividad de las terapias biológicas o por un curso nuevo de la enfermedad. Además es posible el diagnóstico precoz, y los antipsicóticos atípicos, al disminuir la sintomatología negativa, permiten la reinserción social más rápida. Los problemas de alcoholismo y farmacodependencia, seguirán un curso menos predecible en los países desarrollados. Probablemente surgirán otras drogas de uso indebido. En los países en vías de desarrollo sometidos a cinturones de miseria y déficit psicosocial, aumentará el alcoholismo. También se registrarán problemas neuropsiquiátricos derivados de la infección por el VIH. Los problemas de comorbilidad aumentarán, por ejemplo alcoholismo y trastornos afectivos, y otras enfermedades
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como la diabetes y la obesidad, obligarán cada vez más a un diagnóstico integral. Los fenómenos de violencia y de delincuencia se incrementarán. 2) Desde el punto de vista neurológico aparecerán los siguientes problemas: la población se hará más longeva y será más frecuente la patología demencial (Alzheimer, vascular), víctimas de secuelas de accidentes cerebro-vasculares por falta de control de la hipertensión arterial. También se mencionan la epilepsia y el retardo mental, muy relacionadas con la inadecuada atención materno-infantil. 3) Los problemas psicosociales pueden sintetizarse en un incremento de la pobreza especialmente en los países en vías de desarrollo. Los pobladores del medio rural continuarán migrando a las grandes ciudades donde no encuentran servicios o son escasos e inadecuados, con viviendas sin planificación, déficit de transporte, altos niveles de desnutrición y analfabetismo y con el común denominador de una educación de baja calidad. Los gobiernos no se han interesado de manera definitiva por la educación de los ciudadanos (desarrollo del pensamiento y las emociones). Además los medios de comunicación son adversos a esos grupos poblacionales, pues generalmente tienden a manejar un tejido de antivalores donde el sexo, la violencia, las probables ventajas políticas de determinados grupos y la infidelidad y desintegración familiar, son los protagonistas. En consecuencia, se registrarán mas altos niveles de maternidad precoz. Generalmente esto ocurre en un contexto de falta de responsabilidad e interacción familiar y social, y principalmente en medios marginales. El rol de la mujer en esta sociedad se ha vuelto preponderante, tiene éxito en el medio académico y se vuelve competitiva a nivel laboral, queda la interrogante a la sociedad si finalmente eso permite el desempeño con éxito de su rol materno. Estos asuntos son fundamentales, puesto que cada vez es más frecuente la ruptura del grupo familiar, con las consecuentes perdidas emocionales y financieras. Otro aspecto importante de la sociedad futura se refiere a las dificultades laborales, bien sea por ausencia de trabajo o estrés laboral. Finalmente, hemos construido una sociedad que en situación de miseria, generalmente registra una habituación al caos, sin memoria familiar y ofrece mayor vulnerabilidad a la aparición de futuras patologías. V. Práctica Profesional.
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Se aprecian varios problemas. Actualmente no hay políticas definidas en salud y educación, y se considera que el desarrollo de tales políticas carece de rentabilidad. Este es un criterio inconveniente y al final, la escasa preparación académica y los precarios niveles de salud, se convierten en baja productividad en el trabajo. Hay muy poca inversión en investigación y asistencia en salud mental y los exiguos presupuestos estén destinados a la atención de las psicosis endógenas; sin embargo, en el país la mortalidad por suicidio durante los años 1996-1999, alcanzó las tasas más altas en el grupo de 15 a 24 años, que corresponde con la adolescencia. (MSAS.1998; MSDS. 2000) A esta situación se agrega los años potenciales de vida perdidos y las secuelas invalidantes, como consecuencia de los accidentes, cuya mayor prevalencia también ocurre en la población joven. Otro aspecto que tiene que revisarse es el relativo a los derechos humanos de los pacientes y los familiares. Hace ya algún tiempo la corriente antipsiquiátríca nos señalaba razonablemente, que son los pacientes psiquiátricos los únicos que ingresan en contra de su voluntad y los regímenes de internamiento son los menos beneficiados por los gobiernos. Existen otros asuntos de la práctica profesional de la especialidad que merecen destacarse, tal como la disminución o ausencia del sentido humano del ejercicio profesional, el privilegio del saber científico-técnico y la influencia de esta distorsión sobre las políticas de certificación y recertificación. VI. Aspectos fundamentales en la formación del Psiquiatra Deben atenderse varios asuntos. Destacan los siguientes: 1) Es de fundamental interés lo relativo a las vocaciones por la psiquiatría, los sistemas de selección y el mundo académico y el sistema de prestación de servicios en el cual va a desenvolverse, que en mucha ocasiones está de espaldas a la realidad del país y a las políticas del estado. La selección de los cursantes de los entrenamientos de postgrado en Psiquiatría debe recaer en los más talentosos. Nunca será una escogencia por descarte, basada en elementos como la facilidad de acceder a un cargo remunerado, en comparación con otras especialidades mas competidas, y menos responder a un reclamo de autoayuda y a los deseos de entender su psicopatología personal. El aspirante debe estar suficientemente motivado por un interés humano auténtico y suficientemente informado de las exigencias del ejercicio profesional, la realidad del sistema de salud mental y las expectativas que le corresponderá lograr como agente de cambio.
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2) El diseño curricular del postgrado debe contener objetivos definidos en términos de conocimientos, habilidades y actitudes, con adecuadas estrategias metodológicas para la consecución de tales objetivos. Han surgido cambios de escenario para la enseñanza de la Psiquiatría, tanto en la formación médica de pregrado como en el postgrado. Generalmente la práctica clínica se ofrece en hospitales psiquiátricos de agudos o de crónicos; en los primeros predominan pacientes con diagnósticos severos que exigen con frecuencia la indicación de terapias biológicas, especialmente psicofármacos, tradicionales o de nueva generación, cuyo manejo requiere experiencia por sus efectos secundarios, y electrochoques; y en los segundos, la hospitalización prolongada por el curso evolutivo del trastorno y el abandono social, desalientan la decisión de elegir la especialidad. Hay además un hiato entre la enseñanza de las ciencias básicas y clínicas, estas últimas en particular destinadas a curar la enfermedad y aliviar el dolor del paciente. El ejercicio contemporáneo de la Psiquiatría apunta mas a la revisión de la calidad de vida del sujeto (Katschnig, Freeman y Sartorious. 2000), del nivel de estrés agudo y crónico y en general a la predicción de los efectos de la conducta cotidiana y al logro de la felicidad. Se requieren cambios curriculares que permitan el contacto con pacientes ambulatorios y hospitalizados en los servicios asistenciales de Medicina Interna, Neurología o Pediatría, el intercambio de consultas con otras especialidades y la experiencia de la atención primaria. De esa manera los estudiantes tendrían la opción de efectuar ajustes progresivos entre el modelo clínico, lleno de certidumbre, y la exploración médico-psicológica, llena de posibilidades. Debe admitirse que en la Psiquiatría, con un método clínico menos desarrollado, con dificultades para su estandarización y terapias de las cuales en muchas ocasiones se desconoce su mecanismo de acción, los factores psicosociales son decisivos y, en tal sentido, las diversas escuelas psiquiátricas en muchas oportunidades manejan esquemas irreconciliables. La Psiquiatría de Enlace debe descender en el plan de estudios de las residencias de postgrado y ofrecerse desde el inicio de la formación del especialista, para acentuar en el Residente lo relativo a la importancia de la relación médicopaciente, y los conceptos de empatía, comunicación interpersonal, transferencia y contratransferencia. Es necesario que la enseñanza de la Psiquiatría se desarrolle en escenarios comunitarios y en hospitales generales,
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con pacientes de mejor pronóstico. Esto no proscribe la docencia en los hospitales psiquiátricos para permitir el entrenamiento de pre y postgrado en el examen semiológico clínico-psiquiátrico, por la diversidad de patologías que ofrece, especialmente las de naturaleza endógena, y la posibilidad de ensayar distintas modalidades de tratamiento. No olvidemos que el psiquiatra debe estar suficientemente entrenado en el modelo clínico que le permita con idoneidad el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales.(Ávila Girón. 2000) Sin embargo, debe advertirse que este cambio por si solo, no garantizará que los docentes tradicionales no trasladen a los nuevos escenarios el modelo asilar. El Segundo Grupo de Consulta sobre la Enseñanza de la Psiquiatra en los programas de Residencia (OPS/OMS. 1992), estimó que la formación del Psiquiatra debe orientarse a cubrir las necesidades reales de la población y basarse en los resultados de las investigaciones epidemiológicas y sociales. La enseñanza de la Psiquiatría Social para los países en vías de desarrollo es una necesidad emergente; sus estudios sugieren la integración con otras áreas de la medicina, en particular la práctica general, a fin de no transferir la teoría de la Psiquiatría Social sino ofrecer a los estudiantes conocimientos y destrezas para tratar al paciente y su familia, y adoptar una actitud holística como fundamento de su vida profesional. Sin duda las actitudes humanas están impregnadas por la cultura y el psiquiatra como persona debe lograr, además de un buen nivel de conocimientos y destrezas, comprender sus propias emociones y actitudes. Es importante analizar las competencias de los estudiantes de postgrado en Psiquiatría, esto puede ser un elemento clave para las futuras organizaciones sanitarias de salud mental. En especial las competencias diferenciadoras, que lo convierten en un Psiquiatra crítico y distinguen a futuro un desempeño superior o medio. El eje central del currículo es la persona, su inteligencia y afectividad. Para asumir los diferentes roles de la especialidad hay que definir las características de estos y las habilidades y destrezas que sean necesarias para cumplirlos, además de la sensibilidad personal, confianza en si mismo, capacidad de solucionar problemas y generar conocimientos y en fin, las otras potencialidades del futuro psiquiatra. Esto hace siempre imprescindible, a pesar del mundo virtual que nos corresponde vivir, la relación tutorial con el cursante. Éste debe tener Maestros a su lado durante su formación y luego en su seguimiento profesional. El currículo será suficientemente para permitir la elección de algunas actividades.
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En la actualidad se registra un descenso en la frecuencia de la decisión de tomar la Psiquiatría como especialidad. Es posible que en este fenómeno exista alguna responsabilidad en la ambigüedad del perfil profesional y la heterogeneidad conceptual que soporta su formación. Alarcón (2000), señala que sólo1.5% de los graduados en las escuelas de Medicina de USA selecciona la Residencia en Psiquiatría ofrecida por casi 130 programas en todo el país. La vacantes son llenadas por médicos extranjeros o aspirantes que no deseaban realizar esa especialidad como primera opción. La integración de las Humanidades en el plan de estudio, exige un planteamiento serio. Generalmente no existe ni siquiera en el “currículo oculto” de la Residencia. Esto provocará que finalmente logremos un producto con menos sentido humano y poco inclinado a propiciar la felicidad del individuo y su familia. El deseable equilibrio no se logrará con el reduccionismo al cual nos está conduciendo la Psiquiatría Biológica que, a pesar de los notables avances que supone, nos ofrece una sola línea de acción, como ocurrió en la época en la cual el Psicoanálisis era el protagonista. Otro aspecto del currículo para este milenio es considerar los fundamentos de ética que aseguren la atención del individuo atendiendo su condición humana, sin obviar la necesidad de dominar algunas técnicas del manejo de mercadeo, con sentido ético. Este currículo debe contener además, fundamentos de Epidemiología. La investigación-acción en las zonas marginales dará respuestas concretas y vinculará al cursante al tejido social donde emergen los problemas. Por otra parte, la investigación psicosocial exige mínimos recursos tecnológicos y de costos, y ofrece soluciones creativas en relación al modelo de enfermedad, con posibilidad de desarrollar una taxonomía de los trastornos psiquiátricos. La investigación epidemiológica, si se gerencia adecuadamente podrá lograr el financiamiento de organismos oficiales y privados. En vista de los avances de la Psiquiatría Biológica y las Neurociencias, especialmente en los países desarrollados por las ventajas tecnológicas y financieras, los cursantes deben estar preparados en estas áreas y anexarse en la medida de lo posible, a estudios multicéntricos. Es necesario que el psiquiatra esté suficientemente entrenado en los distintos medios diagnósticos y aun mas en la investigación con soportes en la Medicina basada en evidencias. (Garza Garza. 2000)
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La formación del psiquiatra se sustenta en un equilibrio entre los ejes biológico, psicológico y social, dentro de un marco comunitario, que lo prepare para la atención de los factores psicosociales favorecedores del estilo de vida o de aquellos que impliquen riesgo. (Meléndez de Nucette. 2000) El Currículo debe centrarse en cuatro ejes: básico (asignaturas básicas fundamentales), clínico (semiología, psicopatología, clínica y tratamiento de los trastornos), ecológico (psiquiatría social y comunitaria) y heurístico (investigación básica y aplicada). Nuestra propuesta para el milenio es que el perfil del Psiquiatra sea holístico. Es posible la emergencia y justificación de varias sub-especialidades para Latinoamérica: Psiquiatría de niños y adolescentes, Geriátrica, Administrativa, Epidemiológica, de Enlace (atención a pacientes terminales, quemados, transplantes de órganos, etc.), Heurística. La investigación básica es válida, pero en el país necesitamos investigación aplicada pues carecemos de datos epidemiológicos confiables de la patología mental y se desconocen los factores de riesgo y protección. El reto de la investigación latinoamericana es la psicosocial cita. (Meléndez de Nucette. 1996) Lamentablemente el fondo destinado para la investigación en latinoamérica es apenas 0,1 % del presupuesto de salud cita. (Alarcón. 1999) La Psiquiatría Forense cobra gran interés pues permite el manejo de los trastornos de personalidad, abuso de sustancias y violencia, particularmente en nuestras instituciones carcelarias. Debemos destacar la importancia de un aspecto que denominamos Psiquiatría Ecológica. Es necesario que los nuevos psiquiatras egresados de nuestras Residencias de Postgrado, ingresen a un sistema de prestación de servicios en Salud Mental, que les asegure una remuneración suficiente para vivir dignamente, y atender principalmente las áreas rurales y sub-urbana, interactuando con los recursos del medio, algunos del sector informal de atención. Es conocido que la inmensa mayoría de los recursos humanos en salud mental están concentrados en las grandes metrópolis. (Alarcón. 1999) Estas concepciones inciden directamente en la formación del psiquiatra para el siglo XXI, y la consideración es mas pertinente en el panorama latinoamericano, sujeto a severas contingencias políticas, sociales y económicas, que distancian la disponibilidad de los recursos y la solución de las necesidades de la población. Consideración diferente al panorama de formación en los países desarrollados, donde la solvencia financiera y los avances tecnológicos en Neurociencias, Imagenología, etc., facilitan un robustecimiento del perfil en las
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áreas neurobiológicas. Entre los elementos de la docencia en Psiquiatría en USA (Ruiz. 1997), se reporta un menor acento en las intervenciones psiquiátricas preventivas, especialmente primarias Las actividades académicas privilegian las Neurociencias, con menor énfasis en la temática psicosocial y en psicoterapia psicoanalítica o psicodinámica. Las expectativas futuras de esos programas apuntan hacia la Psiquiatría de Enlace, rotaciones clínicas ambulatorias, psicoterapia cognitivo-conductual, psiquiatría forense, psiquiatría de niños y adolescentes, psiquiatría geriátrica, farmacodependencia y manejo de psicofármacos, en especial para el mantenimiento de pacientes en clínicas ambulatorias. El currículo no debe ser un producto acabado, corresponde a procesos que permiten cambios constantes en base a la interacción del individuo con su medio, para reflejar la realidad del país y las posibles soluciones a sus problemas. Citamos a Eduardo Galeano (1988), con esos propósitos: La causa nacional latinoamericana es, ante todo, una causa social: para que América Latina pueda nacer de nuevo, habrá que empezar por derribar a sus dueños, país por país. Se abren tiempos de rebelión y de cambios. Hay quienes creen que el destino descansa en las rodillas de los dioses, pero la verdad es que trabaja, como un desafío candente, sobre la conciencia de los hombres”. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Meléndez de Nucette L (1998). Análisis y reflexiones sobre la formación de postgrado en Psiquiatría de Venezuela. En: Meléndez de Nucette L (Editora). Los Postgrados en Psiquiatría de Venezuela. II Jornadas de la Residencia Docente de Postgrado en Psiquiatría de la Universidad del Zulia. Ediciones Astrodata SA. Maracaibo (Venezuela). American Psychiatric Association (2000). Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR. Washington DC (USA). Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico. Profesor JJ López Ibor y Meditor (Coeditores). Madrid (España). Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. (1974). Grupo de estudio sobre La Formación del Psiquiatra. Publicación Científica No. 282. Washington DC (USA).
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VOL. 50 / Nº 103 JULIO / DICIEMBRE 2004
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