TEST DEL DIBUJO DEL ORIGINAL RELOJ

dos o se programan para recibir tratamiento paliativo. Los meningiomas son los tumores benignos intracraneales más comunes y deben ser diferenciados de neoplasias malignas, ya que son tumores potencialmente curables. Basándonos en teorías revisadas, nosotros consideramos que el término meningioma quístico podría limitarse a aquellas lesio-

nes con quistes intratumorales y meningiomas con quistes asociados sería más adecuado para referirse a aquellas lesiones con quistes satélites. Sin embargo, podrían existir casos de difícil definición entre quiste intratumoral y peritumoral, requiriéndose un profundo análisis de las características radiológicas, quirúrgicas e histopatológicas del tumor.

BIBLIOGRAFÍA 1. Odake G. Cystic meningioma: report of three patients. Neurosurgery 1992; 30: 935-40. 2. Kulah A, Ilcayto R, Fiskeci C. Cystic meningioma. Acta Neurochir 1991; 11: 108-13. 3. Zagzag D, Gomori NJ, Rappaport AH, Shalit MN. Cystic meningioma presenting as a ring lesion. AJNR 1986; 7: 911-2. 4. Cushing H, Eisenhardt L. Meningiomas: their classification, regional behaviour, life history, and surgical results. Springfield: Charles C. Thomas Pub.; 1938. 5. Umansky F, Pappo Y, Pizo VG, Shalit M. Cystic changes in intracranial meningiomas: a review. Acta Neurochir 1988; 96: 13-8. 6. Frankhauser H, Trivolet N. Meningiomas associated with large cyst. Neurochirurgia 1983; 26: 154-5. 7. Bowen JH, Burger PC, Odom GL, Dubois PJ, Blue J. Meningiomas associated with neoplastic cells in the cyst walls. J Neurosurg 1981; 55: 473-8. 8. Dell S. Ganti SR, Steinberg A, McMurty J. Cystic meningiomas: a clinico-radiologic study. J Neurosurg 1982; 57: 8-13. 9. Russel EJ, Gerge AE, Kricheff II, Budzilovic G. Atypical computed tomographic features of intracranial meningioma. Radiology 1980; 135: 673-82. 10. Rengachary S, Bamitzky S, Kepes JJ, Morants RA, O’Boynick P, Watanabe Y. Cystic lesions associated with intracranial meningiomas. Neurosurgery 1979; 4: 107-14.

11. Ramos JR, Bazeze V, Velut S, Jan M. Cystic meningiomas. J Neuroradiol 1980; 14: 271-86. 12. Kolluri VRS, Reddy PK, Naidu MCR, Devis S. CT Findings in cystic meningiomas. Acta Neurochir 1987; 87: 31-3. 13. Maiuri F, Benvenuti D, De Simone MR, Crillo S, Correiro G, Fiamundo A. Cystic lesions associated with meningiomas. Surg Neurol 1986; 26: 591-7. 14. Nauta HJW, Tucker WS, Horsey WJ, Bilbao JM, Gonsalaves C. Xantochromic cyst associated with meningioma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979; 42: 529-35. 15. Fortuna A, Ferrante L, Acqui M, Gugliemi G, Giamundo G, Mastronardi L. Cystic meningioma. Acta Neurochir 1988; 90: 23-30. 16. Delahaye L, Galliechio B, Carandente M, Giamundo A. Cerebral edema associated with meningiomas. Surg Neurol 1987; 27: 64-8. 17. Ferrante L, Mastronardi L, Acqui M, Fortuna A. Recurrent cystic meningiomas: report of two cases. J Neurosurg Sci 1987; 31: 177-82. 18. Chan RC, Thompson GB. Intracranial meningiomas in childhood. Surg Neurol 1984; 21: 319-22. 19. Vaquero J, Coca S, Martínez R, Jiménez C. Convexity meningioma and glioblastoma in collision. Surg Neurol 1990; 33: 139-42. 20. Mena I, Leone-Stay G, Vásconez JV. Condrosarcoma mesenquimatoso de la hoz cerebral: presentación de un caso clínico. Rev Ecuat Neurol 1995; 4: 69-72.

MENINGIOMAS QUÍSTICOS: FORMAS INUSUALES DE NEOPLASIAS INTRACRANEALES Resumen. Objetivo. Presentar ocho pacientes con meningiomas intracraneales asociados a formaciones quísticas. Métodos. Las imágenes por tomografía computarizada o resonancia magnética son similares y recuerdan a los tumores gliales y metastásicos con cambios quísticos o necróticos. No existe un método definitivo para diferenciar prequirúrgicamente los meningiomas quísticos de un glioma maligno. Conclusiones. Los autores comentan el complejo proceso que induce la formación de quistes en estos tumores y recalcan la importancia de tener un alto índice de sospecha diagnóstica en el reconocimiento de estas neoplasias potencialmente curables [REV NEUROL 1998; 27: 50-5]. Palabras clave. Meningioma. Neoplasia. Neuroimagen. Tomografía computarizada. Tumor.

MENINGIOMAS QUÍSTICOS: FORMAS POUCO FREQUENTES DE NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Resumo. Objectivo. Apresentar oito doentes com meningiomas intracranianos associados a neoformações quísticas. Métodos. As imagens por tomografía computarizada ou ressonância magnética são semelhantes e recordam os tumores gliais e metastáticos com transformações quísticas ou necróticas. Não existe um método definitivo para distinguir pré-cirurgicamente os meningiomas quísticos dum glioma maligno. Conclusões. Os autores comentam o processo complexo que induz a formação de quistos nestes tumores e ressaltam a importância de ter um alto grau de suspeita diagnóstica no reconhecimento destas neoplasias potencialmente curáveis [REV NEUROL 1998; 27: 50-5]. Palavras chave. Meningioma. Neoplasia. Neuroimagen. Tomografia computarizada. Tumor.

El test del dibujo del reloj: métodos de evaluación cuantitativos y cualitativos A. Martínez-Arán, P. Solé, M. Salamero, P. de Azpiazu a, S. Tomás a, R. Marín a CLOCK DRAWING TEST: QUANTITATIVE AND QUALITATIVE ASSESSMENT SYSTEMS Summary. Introduction. The interest about the Clock Drawing Test (CDT) is justified because the importance of praxic disorders and especially the constructive apraxias in demented patients. Generally, this kind of deficits or intellectual losses has been less studied than aphasias and agnosias. Nevertheless, praxias are usually affected in demential processes, even in initial stages. Objective. We try to determine if the CDT can be useful as an assessment tool for dementia. We have used two assessment systems of the clock drawing in order to select an useful and reliable method of correction. Patients and methods. The sample is made Recibido: 26.09.97. Recibido en versión revisada: 04.11.97. Aceptado: 06.02.98.

E-08036 Barcelona.

Servicio de Psicología Clínica. Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. Departamento de Psiquiatría y Psicología Clínica. Universidad de Barcelona. a Servicio de Gerontología. Hospital de Granollers. Barcelona, España.

Agradecimientos: Desearíamos expresar nuestra gratitud al Dr. José María Gallart, profesor de la Universidad Autónoma de Barcelona, y a José Sánchez, licenciado en Psicología por la Universidad de Barcelona, por su colaboración e interés en la elaboración de este trabajo.

Correspondencia: Dr. Manel Salamero Baró. Sección de Psicología Clínica. Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. Villarroel, 170.

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 1998, REVISTA DE NEUROLOGÍA

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up of 35 subjects older than 60 years, they were administered the Mini Cognitive Examination (MCE) and the CDT. Patients with previous diagnosis of dementia, others with physical pathology without neurological affectation and, finally, subjects without any kind of pathology were included in order to get a wide rank of punctuations. We carried out a reliability analysis between two raters and the discriminant validity of the CDT compared to the Spanish adaptation of the Mini Mental Examination. Results. We achieve a high reliability inter examiner rates. Quantitative criteria of both scales are more objective than qualitative ones, therefore, these last should be more operativized. Conclusions. The results obtained in this work suggest that the clock drawing allow a rapid evaluation of cognitive function as the presence of cognitive impairment [REV NEUROL 1998; 27: 55-9]. Key words. Clock. Cognitive loss. Command and copy conditions. Quantitative and qualitative criteria.

INTRODUCCIÓN El test del dibujo del reloj (TDR) fue introducido a comienzos del s. XX para la evaluación de apraxias constructivas y agnosias visuoespaciales. Inicialmente las alteraciones visuoespaciales se habían atribuido a lesiones focales de los lóbulos parietal y occipital, tal y como demostraron los estudios realizados por Poppelreuter [1] sobre soldados que habían recibido un tiro en la cabeza. Se ha observado que pacientes con lesiones parietales derechas suelen descuidar el cuadrante inferior izquierdo del reloj y si las lesiones están localizadas predominantemente en el temporal derecho éstos muestran más dificultades con el cuadrante izquierdo superior. En cambio, los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo anterior muestran repercusiones en la realización del hemiespacio derecho de la esfera [2]. El test del dibujo del reloj forma parte de la batería del lóbulo parietal [3,4]. Posteriormente, se reconoce la apraxia constructiva como una alteración frecuente en la demencia y, en consecuencia, el dibujo del reloj se ha contemplado como una prueba sencilla y rápida de administrar, con la sensibilidad necesaria para detectar una posible demencia. Efectivamente, tal y como se diseñó inicialmente, el dibujo del reloj es una tarea compleja puesto que requiere dibujar un círculo, los doce dígitos correspondientes a las horas y las dos agujas que representan un tiempo dado; por tanto, están implicadas varias funciones cognitivas además del análisis visuoperceptivo: ejecución motriz, atención, comprensión del lenguaje, conocimiento numérico... Esta complejidad del test es de interés para detectar deterioro global como en el caso de la demencia tipo Alzheimer (DTA). Aunque generalmente se han enfatizado más los déficit o alteraciones mnésicas que las alteraciones visuoespaciales, éstas están también afectadas en la DTA e, incluso, pueden constituir el déficit primario para algunos pacientes en los primeros estadios de la enfermedad. Además, evaluar alteraciones visuoespaciales puede ser una alternativa cuando resulta menos accesible explorar funciones mnésicas conforme progresa la enfermedad. En este sentido, Sunderland et al [5] señalan que la mayor parte de los test que exploran demencia están centrados en habilidades verbales, mientras que el reloj permite una evaluación complementaria de otros aspectos del funcionamiento neuropsicológico que pueden verse afectados en pacientes con demencia. Así pues, aunque el TDR se pensó inicialmente para evaluar apraxias constructivas, sus aplicaciones se han ido extendiendo posteriormente, observándose que ayuda a discriminar entre personas sin deterioro cognitivo y pacientes con diagnóstico posible o probable de DTA. Con la finalidad de ampliar las posibilidades y aplicaciones del test, la instrucción que se le da al paciente, siguiendo el procedimiento de Goodglass y Kaplan [4], es la siguiente: ‘Dibuje la esfera de un reloj, coloque todos los números y sitúe las agujas a las once y diez’. Esta instrucción configura la condición ‘orden’ y requiere una abstracción de la información semántica necesaria

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mientras que se inhibe la tendencia a atender exclusivamente a aspectos perceptivos del estímulo. En consecuencia, el sujeto ha de recuperar de su memoria la imagen visuoespacial apropiada y mientras ejecuta el dibujo necesita planificación mental y habilidades visuoconstructivas. Por otra parte, en la condición de ‘copia’, el paciente posee un modelo para guiar la realización del dibujo, por lo que debe atender a la naturaleza visuoespacial del estímulo y a la ejecución del dibujo de manera organizada y planificada. Otros autores como Wolf-Klein [6], Shulman [7] o Watson [8] han introducido variaciones en la aplicación del TDR con el fin de estudiar funciones cognitivas de manera específica. Cabe citar también a Navarro [9], que aplica en su estudio los criterios de corrección de Méndez [10]. El hecho de discriminar entre las dos condiciones (orden y copia) ya aporta información con relevancia clínica. Los resultados de los estudios efectuados por Libon et al [11,12] indican que los pacientes con DTA mejoran su rendimiento de la primera a la segunda condición, mientras que esto no sucede en pacientes con demencia vascular (DV). Anteriormente Rouleau et al [13] habían observado resultados similares comparando pacientes con DTA y pacientes con enfermedad de Huntington; estos últimos puntuaron por debajo en ambas condiciones –orden y copia– mientras que los pacientes con enfermedad de Alzheimer mejoraban en la copia. Para su utilización como detección de la demencia es necesario disponer de un sistema estandarizado de administración y valoración. Recientemente Libon y Cahn han propuesto dos procedimientos de cuantificación prometedores. La evaluación de los dibujos realizados por los pacientes en ambas condiciones –orden y copia– se efectúa mediante dos sistemas de puntuación que incluyen tanto criterios cuantitativos como cualitativos [12,14]. Los criterios cuantitativos pretenden discriminar demencia frente a no demencia, mientras que los criterios cualitativos intentan definir un patrón de déficit de errores en función del tipo de demencia o bien esclarecer si se trata de pérdidas cognitivas asociadas a un envejecimiento normal, no patológico. Libon retoma los criterios de evaluación de Sunderland [5] que configuran la escala cuantitativa con una puntuación máxima de 10 puntos y añade una escala cualitativa en la cual se valoran: errores grafomotores, colocación de agujas y números, y finalmente errores de control ejecutivo (Tabla I). Este autor establece el punto de corte en 6, de manera que los sujetos que obtienen una puntuación inferior son clasificados como deteriorados. No propone, o al menos no aparece especificado en su estudio, un punto de corte para la escala cualitativa. Cahn, sin embargo, escoge la escala cuantitativa de Rouleau [13] que consta de un sistema de puntuación de 11 puntos con los cuales se evalúan independientemente la integridad de la esfera del reloj, la presencia y la secuencia de los números y de las agujas. A dicha escala cuantitativa Cahn añade una escala cualitativa que incluye ocho tipos de error: déficit conceptuales, perseveracio-

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nes... (Tabla I). Además calcula una puntuación global restando la puntuación cualitativa de la cuantitativa. Los puntos de corte establecidos son una puntuación cuantitativa inferior o igual a 7, una puntuación cualitativa superior o igual a 1 y una puntuación global menor o igual a 6. El objetivo del presente estudio es doble: por una parte, nuestro interés se centra en la utilidad clínica que puede tener el TDR como una prueba de detección para discriminar entre sujetos deteriorados y no deteriorados a nivel cognitivo con el fin de incluir dicha prueba en la exploración neuropsicológica de estos pacientes, y, por otra parte, hallar un método de evaluación objetivo y fiable que nos aporte la máxima información posible. Por esta razón procederemos a replicar y comparar la fiabilidad entre evaluadores de los dos sistemas de evaluación, el de Libon [11,12] y el de Cahn [14]. PACIENTES Y MÉTODOS Sujetos

Tabla I. Métodos de corrección de Libon [12] y Cahn [14]. Método de corrección de Libon

Método de corrección de Cahn

Escalacuantitativa:10-1 Puntuaciones 10-6: el círculo y las agujas están prácticamente intactas, algún error en la colocación de las agujas Puntuaciones 5-1: esfera, números y/o posición de las agujas alterados o distorsionados prácticamente en su totalidad

Escalacuantitativa:0-10 Esferadelreloj:0-2 Colocación de las agujas: 0-4 Colocación de los números: 0-4

Escala cualitativa: máximo 10 errores Errores grafomotores: tamaño forma Colocación de agujas y números: déficitenladistribuciónespacial de los números, omisión de números, negligencia de algún cuadrante, desplazamiento de las agujas, números fuera del perímetro Erroresdecontrolejecutivo: girar el papel mientras se escribe, perseveraciones, colocar los números en sentido contrario a la dirección de las agujas del reloj

Escala cualitativa: máximo 8 errores Respuesta guiada por estímulos perceptivos Déficit conceptuales Perseveraciones Negligencia del hemiespacio izquierdo Déficitdeplanificación Errorespacialinespecífico Números escritos fuera del reloj o en el perímetro

La muestra se compone de 35 sujetos mayores de 60 años, quince de ellos ingresados en diferentes unidades o servicios del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, ocho sujetos no hospitalizados que no padecían ningún tipo de patología física ni psíquica y el resto de los pacientes que fueron evaluados ambulatoriamente en el Hospital General de Granollers. El grupo de sujetos estaba compuesto por 17 varones y 18 mujeres con un rango de edad entre los 61 y los 94 años (76 + 8,3). Se incluyeron pacientes con diagnóstico previo de demencia (DTA, DV), otros con patología física sin afectación neurológica y, finalmente, sujetos sin ningún tipo de patología con el fin de obtener un rango amplio de puntuaciones.

TablaII.Fiabilidadentreevaluadores. Método

Condición

Escala

r

Libon

Orden

Cuantitativa Cualitativa

0,87 0,76

Copia

Cuantitativa Cualitativa

0,90 0,73

Orden

Cuantitativa Cualitativa Total

0,93 0,74 0,96

Copia

Cuantitativa Cualitativa Total

0,92 0,53 0,91

Cahn

Procedimiento Se exploró el grado de deterioro cognitivo general de estos pacientes mediante el mini-examen cognoscitivo (MEC) (versión española del MiniMental Status Examination de Folstein et al [15]) validado por Lobo et al [16]. Se estableció como punto de corte una puntuación inferior a 23, ya que es el punto de corte que brinda mejores índices de sensibilidad y especificidad para mayores de 65 años. Asimismo, se les administró el TDR siguiendo los procedimientos descritos por Goodglass y Kaplan [3]: ‘Dibuje la esfera de un reloj, coloque todos los números y sitúe las agujas a las once y diez’. A continuación se les pedía que realizaran una copia a partir de un modelo. Sistemas de puntuación del TDR La corrección de la prueba del reloj, aplicando los métodos de evaluación de Libon y de Cahn, se llevó a cabo por dos evaluadores de forma independiente.

RESULTADOS Los coeficientes de fiabilidad (Tabla II) obtenidos para las escalas cuantitativas son elevados y similares a los hallados en los estudios originales, aunque no sucede lo mismo con las escalas cualitativas, independientemente del método utilizado, lo que nos lleva a plantearnos la adecuación de los criterios de evaluación cualitativos, que deberían operativizarse más. En relación con la fiabilidad entre evaluadores existe un mayor acuerdo respecto a las escalas cuantitativas, puesto que ofrecen un mayor grado de precisión, los criterios parecen ser más objetivos y están más especificados, lo que facilita la corrección e interpretación por parte de los evaluadores. Por el contrario, observamos que las escalas cualitativas son menos precisas y los aspectos evaluados están sujetos a interpretaciones subjetivas o

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Tabla III. Comparación entre ambos métodos. Condición

Escala

r

Orden

Cuantitativa Cualitativa

0,90 0,65

Copia

Cuantitativa Cualitativa

0,88 0,69

particulares. Asimismo, observamos coeficientes de fiabilidad interevaluadores discretamente superiores para la escala cualitativa del método de Libon respecto a la de Cahn, es decir, existe un mayor grado de acuerdo entre los evaluadores cuando se utilizan los criterios cualitativos de Libon (Tabla II). Cabe destacar, además, el elevado nivel de acuerdo entre evaluadores en cuanto a puntuaciones totales, pertenecientes al sistema de evaluación de Cahn, en ambas condiciones –orden y copia– (r= 0,96 y r= 0,91, respectivamente, p< 0,05). Si atendemos a la comparación entre los dos métodos de evaluación (Libon y Cahn), las correlaciones son moderadamente inferiores cuando se comparan las escalas cualitativas de ambos métodos. En particular, la correlación más baja la obtenemos entre los criterios de evaluación cualitativa en la modalidad de orden (r= 0,65, p< 0,05), lo cual podría explicarse por la posible deses-

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A. MARTÍNEZ-ARÁN, ET AL

Criterioscualitativos 10

8

8

Número de errores

Puntuación cuantitativa

Criterioscuantitativos 10

6

4

2

6

4

2

0

0 LIBON ORDEN

LIBON COPIA

CAHN ORDEN

Deteriorado

No deteriorado

CAHN COPIA

LIBON ORDEN

LIBON COPIA

CAHN ORDEN

Deteriorado

CAHN COPIA

No deteriorado

Figuras 1 y 2. Validez discriminante del test del dibujo del reloj en relación con el MEC (mini-examen cognoscitivo). Comparación del rendimiento en el TDR de los sujetos clasificados como deteriorados (