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El tratamiento de la dependencia del tabaco Mª Jesús Azagra Rey - Instituto de Salud Pública de Navarra Ignacio Yurss Arruga - Médico de Familia. Unidad de Programación y Docencia Cristina Agudo Pascual - Jefa de Sección. Servicio de Prestaciones Farmacéuticas

Introducción Tipos de tratamientos e intervenciones Intervenciones comportamentales Intervenciones farmacológicas Otras terapias Resumen de la evidencia Conclusiones Especialidades Farmacéuticas Bibliografía recomendada

INTRODUCCIÓN Aunque el tratamiento farmacológico del tabaquismo no es nuevo, la búsqueda de tratamientos eficaces se ha incrementado en los últimos diez años. Hasta hace poco, el tabaquismo se consideraba un hábito, por lo que los factores psicosociales eran esenciales y consecuentemente eran las medidas informativo-educativas y generales, leyes y reglamentos, las elegidas para obtener una regresión rápida de la epidemia tabáquica. Estas medidas han sido y son indispensables, pero ellas solas son insuficientes y deben completarse con acciones de ayuda a dejar de fumar. En 1988, el volumen "La Adicción a la Nicotina" del director de salud de los EE UU, aporta sobre este tema nociones nuevas, que constituyen la base de las acciones actuales1:


el tabaquismo induce una dependencia




la nicotina es la sustancia responsable de la dependencia




los mecanismos comportamentales y fisiológicos de la dependencia tabáquica son los mismos que los de las drogas ilegales como la heroína o la cocaina.

Más adelante, en 1992, un grupo de expertos escribía en la revista "Tobacco Control": "Por su frecuencia y la gravedad de sus complicaciones, la dependencia a la nicotina es actualmente el problema médico más importante de nuestra sociedad". Muy recientemente la Organización Mundial de la Salud consciente de la importancia del problema, ha reunido a un comité de expertos para elaborar las directrices del tratamiento de la dependencia del tabaco basadas en consideraciones científicas. Este documento que todavía no se ha publicado recoge las orientaciones más eficaces para el profesional de salud en el tratamiento de la dependencia del tabaco2.

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La dependencia del tabaco está reconocida como trastorno mental y del comportamiento en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (ICD-10)3 y en el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría4. En Navarra fuman el 32% de los adultos, proporción que se mantiene estable desde hace 10 años, con una evolución al aumento en mujeres y a la disminución en hombres, de manera que entre la juventud fuman igual proporción de chicos y de chicas (40%). Estos datos se sitúan un poco por debajo de la media nacional (33%) y de la media de la UE (34%). La prevalencia del consumo en profesionales de salud, según datos estatales, es del 34% en medicina y del 43% en enfermería. El número de muertes prematuras atribuibles al tabaquismo en Navarra es de cerca de 600 de media al año y el coste social anual de las enfermedades y muertes atribuidas al tabaquismo activo, supera en Navarra los 6.600 millones de pesetas, suponiendo el 17% del gasto sanitario total anual (datos de 1990). El 65% de los fumadores desean dejar de fumar y el 40% de ellos lo han intentado5, pero les cuesta conseguirlo debido a que el tabaquismo es una adicción muy fuerte2. Aunque la mayoría de los intentos para dejar de fumar se hacen sin recurrir a ninguna ayuda, la tasa de éxito de este tipo de intentos es muy baja. El porcentaje de abandono del tabaco entre la población, medida a lo largo de periodos de tiempo prolongados en países donde el movimiento a favor del control del tabaco data de muchos años y está bien consolidado, no es superior al 2% anual2. Peto estima que el actual consumo de tabaco causará alrededor de 450 millones de muertes en el mundo en los próximos 50 años. Reduciendo el tabaquismo actual a la mitad se evitarían de 20-30 millones de muertes prematuras en el primer cuarto de siglo y unas 150 millones en el segundo cuarto6. Prevenir el inicio del consumo en la juventud disminuiría el número de muertes relativas al tabaco, pero no hasta después del 2050. Sin embargo, si dejaran de fumar los actuales fumadores, la actual mortalidad relativa al tabaco se reduciría a medio plazo. Hay evidencia de que algunas formas de tratamiento aumentan el número de éxitos en los intentos de dejar7. La dependencia del tabaco requiere de intervenciones similares a las indicadas para otras dependencias y muestra además muchas características de una enfermedad crónica. Si bien una minoría de consumidores de tabaco consigue abstinencia en un primer intento, la mayoría persiste en el consumo durante muchos años en periodos de recaída y remisión. Si los clínicos no asumen la dependencia del tabaco como una condición crónica, pueden sentir que sus intervenciones son poco eficaces y en consecuencia ver reducida su motivación para tratar adecuadamente el uso del tabaco8.

TIPOS DE TRATAMIENTOS E INTERVENCIONES La ayuda al abandono del tabaco es diferente de los cuidados tradicionales; comporta varias etapas sucesivas en las cuales deben participar todos los actores del sistema de salud, a sabiendas de que nada es posible sin la motivación y la decisión del propio fumador. La persona que fuma sigue un proceso que atraviesa diversas fases de evolución a nivel cognitivo, que comienza por un cambio de actitud, para conducir a un intento de abandono de tabaco. Un modelo que permite explicar esta evolución es el definido por Prochaska y DiClemente como Modelo Espiral de las Etapas de Cambio que incluye cinco etapas: 1. Precontemplación. La principal característica es la resistencia a reconocer el problema. 2. Contemplación. Se es consciente del problema y se considera resolverlo. 3. Preparación. Se presentan pequeños cambios de comportamiento. 4. Acción. Incluye a las personas que han dejado de fumar. 5. Mantenimiento. Las personas trabajan para prevenir una recaída y consolidar los resultados. Como consecuencia, la actuación del profesional se dirigirá primeramente a diagnosticar la etapa del proceso de abandono en que se encuentra el fumador, para adecuar posteriormente la intervención a su situación y promover un avance hacia una etapa más cercana al cambio de comportamiento. Aunque el centro de las intervenciones de ayuda a dejar de fumar es la población que está preparada para dejarlo (situada en la etapa de Acción), a los otros grupos no preparados podemos suministrar intervenciones motivadoras (etapas de Precontemplación, Contemplación y Preparación) e intervenciones de prevención de recaidas (etapa de Mantenimiento). Según la OMS, el tratamiento para la dependencia del tabaco incluye una o varias de las siguientes intervenciones comportamentales y/o farmacológicas: educación, asesoramiento breve y consejos, apoyo intensivo, administración de fármacos u otras intervenciones que contribuyan a reducir o superar la dependencia del tabaco en las personas individuales y en la población general2. Todos estos métodos de tratamiento de la dependencia del tabaco van dirigidos a superar la dependencia física, psicológica y social y los síntomas que acompañan a la abstinencia del consumo de tabaco, con el fin de evitar la recaída en el consumo entre las personas que han intentado dejar.

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Se han utilizado muy diversas terapias comportamentales y de fármacos que se describen en la Tabla 1. Algunas terapias como la acupuntura no consiguen más efectos que el placebo. Las terapias intensivas (técnicas de aversión, saciedad, hipnosis), parecen obtener tasas de abstinencia elevadas aunque los índices de recaídas a corto plazo son altos. También se observa que se obtienen mejores resultados combinando las terapias comportamentales y farmacológicas. De todos los tratamientos existentes hoy en día solo nos referiremos a los que cuentan con estudios controlados de eficacia.

Tabla 1. Tipos de tratamientos e intervenciones Intervenciones comportamentales y psicológicas


Materiales de auto-ayuda




Consejo breve




Asesoramiento (counselling)




Educación. En especial: 

Análisis de motivaciones, asociaciones y situaciones de riesgo



Aprendizaje de afrontamiento de las situaciones conflictivas y búsqueda de apoyo social




Apoyo social intratratamiento y fuera del tratamiento




Apoyo grupal




Métodos psicoterápicos: técnicas de reestructuración cognitiva, de reducción progresiva, de aversión–saciedad

Farmacoterapia


Tratamiento con sustitutivos de nicotina (TSN): chicle nicotina, inhalador de nicotina (no disponible en nuestro país), spray nasal de nicotina, parche de nicotina y comprimidos de nicotina.




Inespecífica: 

Fármacos que actúan sobre las manifestaciones desagradables del síndrome de abstinencia nicotínico: clonidina



Fármacos que actúan sobre los cambios de humor asociados al síndrome de abstinencia nicotínico: antidepresivos (bupropion, nortriptilina y doxepina)




Agonistas o antagonistas de los receptores nicotínicos: lobelina y mecamilamina




Aversiva: acetato de plata

Otras terapias


Acupuntura




Hipnoterapia




Ejercicio

Se han tenido en cuenta las revisiones del grupo Cochrane y las del panel de expertos para la elaboración de las Directrices norteamericanas de Práctica Clínica para el Tratamiento del Uso del Tabaco. A continuación relatamos los hallazgos del grupo Cochrane referidos primero a los tratamientos comportamentales seguidos de los farmacológicos y de otras terapias, aunque en la práctica no se darán por separado, pues la indicación y el consejo siempre acompañarán al tratamiento farmacológico.

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INTERVENCIONES COMPORTAMENTALES A. Para las personas no dispuestas a dejar de fumar8. Para los pacientes que no están dispuestos a dejar de fumar (situados en las etapas de precontemplación, contemplación y preparación), los profesionales pueden suministrar una breve intervención destinada a promover su motivación. Estas personas pueden carecer de información sobre los perjuicios del tabaco, o falta de recursos financieros, o tener miedo o preocupación sobre aspectos del abandono, o pueden estar desmoralizadas debido a recaídas anteriores. Estos pacientes pueden responder a una intervención motivacional diseñada para educar, tranquilizar y motivar. Los componentes de una intervención motivacional de este tipo podrían abarcar 5 puntos: 1. Personalizar. Se trata de animar al paciente a dejar de fumar a la vez que se le indican situaciones personales por las que le conviene dejarlo. 2. Riesgos. Identificar las consecuencias potencialmente negativas del consumo de tabaco y señalar las que le puedan interesar más. 3. Beneficios. Identificar los beneficios potenciales de dejar de fumar intentando subrayar los que parecen más importantes para el paciente. 4. Barreras. Investigar las dificultades o impedimentos para dejar de fumar y tratarlos. 5. Repetición Se deben repetir intervenciones motivadoras en pacientes desmotivados y a los que recaen de anteriores intentos se les debe decir que la mayoría hacen intentos repetidos antes de dejarlo. La evidencia científica sugiere que estas intervenciones son más efectivas cuando el profesional es empático, promueve la autonomía personal (elige entre opciones), evita la discusión y promueve la autoeficacia (identificando anteriores éxitos en esfuerzos de cambios del comportamiento). B. Para las personas dispuestas a dejar de fumar 1. Intervenciones breves Las características de las intervenciones breves2 se resumen en cinco pasos: preguntar sobre el consumo de tabaco, anotarlo en la historia del paciente y mantenerla actualizada (ver Figura 1); aconsejar a los fumadores de las ventajas de dejar de fumar con un método individualizado y adecuado; evaluar la motivación del paciente para dejar de fumar; ayudar al fumador en su intento de dejar de fumar siempre que sea posible, (aquí se podría incluir: ofrecer ayuda, recomendar TSN o bupropion e informar sobre ambos…) y establecer un seguimiento si fuera posible.

Figura 1. Algoritmo para Tratar el Uso del Tabaco8

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* Las intervenciones de prevención de recaídas no son necesarias en el caso de adultos que no hayan consumido tabaco durante muchos años. Si es posible ofrecer ayuda al fumador, en unos pocos minutos se pueden tratar varios puntos clave: fijar una fecha para dejar y dejarlo completamente ese día; repasar las experiencias anteriores y aprender de ellas: ¿qué le fue bien?, ¿qué le fue mal?; elaborar un plan de acción individualizado; identificar los posibles problemas y prever como tratarlos; pedir a la familia y amigos que respalden. A continuación se detalla la eficacia de las intervenciones basada en la evidencia científica. 1.1. Intervenciones de auto-ayuda individual para dejar de fumar. Muchos fumadores dejan de fumar por si mismos, pero la provisión de materiales con información y consejos pueden ayudarles e incrementar el número de los que lo hacen con éxito. Se identificaron 45 ensayos en los cuales se concluye que los materiales de auto-ayuda pueden suministrar un pequeño incremento en el abandono comparado con la no intervención. Si los materiales se diseñan a la medida de individuos, grupos o características comportamentales, tales como motivación y preparación para el cambio, son más efectivos9. 1.2. Consejo médico e intervenciones de enfermería para dejar de fumar. Los profesionales de salud frecuentemente aconsejan a los pacientes que para mejorar su salud dejen de fumar. Tal consejo puede ser breve, o parte de intervenciones más intensivas. Consejo médico: Se identificaron 31 ensayos realizados sobre 26.000 fumadores y el ámbito mayoritario era la atención primaria. Los datos revelan un ligero pero significativo incremento en la tasa de cese. Maniobras adicionales parecen tener solo un pequeño efecto, sin embargo, intervenciones más intensivas eran ligeramente más efectivas10. Intervenciones de enfermería. Quince estudios sobre intervenciones de enfermería encontraron que la intervención aumentaba significativamente las tasas de cese. Los resultados indican los beneficios potenciales del consejo y asesoramiento dado por enfermería para pacientes hospitalizados y no hospitalizados11. Tres estudios sobre intervenciones en exámenes de salud no mostraron similar efecto7. 2. Intervenciones intensivas Como complemento a las intervenciones oportunistas breves se debería ofrecer tratamiento intensivo, que puede ofrecerse individualmente o en grupo. El enfoque es de relación de ayuda y contempla tanto el carácter adictivo del tabaco, como los diferentes factores psicosociales implicados en el proceso de su abandono. Incluiría entre otros: análisis de la situación personal y evaluación de costes beneficios, búsqueda de alternativas y toma de decisiones, técnicas de afrontamiento de estados o situaciones conflictivas, búsqueda de apoyo social y abordaje del síndrome de abstinencia. Cubre un proceso de tres fases: preparación, cese y mantenimiento sin fumar. El formato comprendería entre 5 a 8 consultas o sesiones en un mes, con seguimiento posterior al fin del tratamiento farmacológico y al año. La duración media de las consultas es de 30 minutos y las sesiones de grupo entre 60 a 90 minutos. Incluye TSN o bupropion (según lo que sea más adecuado) e información e instrucciones claras sobre cómo usar ambos. Estas intervenciones tienen nombre propio en el Programa de Ayuda a Dejar de Fumar del ISP de Navarra: Consejo Sistematizado, Apoyo Programado Individual y Apoyo Programado Grupal, que denominan respectivamente a la intervención breve, a la intervención intensiva individual y a la intervención intensiva grupal y vienen detalladas en: Ayudar a dejar de fumar. Protocolo de actuación para los profesionales de salud12. A continuación se detalla la eficacia de las intervenciones basada en la evidencia científica. 2.1. Intervención comportamental individual para dejar de fumar. El asesoramiento individual por un especialista puede ayudar a los fumadores a hacer un intento de abandono de tabaco con más éxito. Se identificaron 11 ensayos y no se encontró evidencia de diferencia en el efecto entre el asesoramiento individual y la terapia grupal13. 2.2. Programas de terapia comportamental grupal para dejar de fumar. La terapia grupal ofrece a los individuos apoyo mutuo y la oportunidad de aprender técnicas comportamentales para dejar de fumar. Trece estudios comparaban un programa grupal con programas de auto-ayuda. Hay evidencia de que los grupos son mejores que la auto-ayuda y otras intervenciones menos intensivas aunque no hay suficiente evidencia sobre su efectividad comparada con el asesoramiento individual. Los grupos son teóricamente más coste-efectivos pero su utilidad puede estar limitada por el reclutamiento y la retención de los participantes14. C. Para los que han dejado de fumar recientemente8 Debido a la naturaleza crónica de las recaídas en la dependencia del tabaco, se debería suministrar tratamiento breve de prevención de recaídas a los ex fumadores recientes. Cuando un profesional encuentra a este tipo de paciente, debe reforzar su decisión de dejar, revisar los beneficios del cese y apoyar a la persona en la resolución de cualquier problema residual que emerja del abandono. Aunque la mayoría de las recaídas suceden en las primeras fases del proceso, algunas recaídas suceden meses o años después de dejarlo. Las intervenciones de prevención de recaídas son especialmente importantes inmediatamente después de dejar de fumar y se pueden suministrar en consultas programadas, llamadas telefónicas o en cada encuentro con un ex fumador. Un mecanismo programado para

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identificar y contactar con los ex fumadores recientes es esencial para la efectividad de los mensajes de prevención de recaídas. Estas intervenciones pueden ser intervenciones mínimas para todos los fumadores o más intensivas para aquellos con problemas para mantener la abstinencia.

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS 1. Tratamiento con sustitutivos de nicotina (TSN) El tratamiento con sustitutivos de la nicotina tiene como finalidad reemplazar la nicotina de los cigarrillos para reducir los síntomas del síndrome de abstinencia tras el cese del consumo de tabaco y de ese modo ayudan a resistir la apetencia de fumar. La nicotina como sustitutivo del tabaco está aceptada como una ayuda farmacológica eficaz en deshabituación y, en principio, está indicada en todos los fumadores que expresen su deseo de dejar de fumar y estén altamente motivados para ello. Se tendrá precaución y se valorará la relación beneficio/riesgo en las siguientes circunstancias: infarto agudo de miocardio (4 primeras semanas postinfarto), angina de pecho inestable, arritmias cardíacas graves, accidente cerebrovascular reciente, insuficiencia cardiaca avanzada y embarazo. No obstante, a todas las personas que fuman, aún con enfermedad cardiovascular, se les debe ofrecer nicotina o bupropion para ayudar a dejar. Si una embarazada fumadora no puede dejar, se deben considerar los riesgos y beneficios de la farmacoterapia y explicárselos. La decisión de utilizar farmacoterapia debe tomarse individualizadamente y después de ser discutida entre la mujer y su médico15,16. Chicles de nicotina Existen actualmente chicles de 2 y 4 mg que, con el pH alcalino salivar, liberan nicotina cuando son masticados. La nicotina se absorbe rápidamente a través de la mucosa bucal, pero más lentamente que al fumar. Se pueden utilizar a demanda o de forma pautada. Cada chicle libera nicotina durante 30 minutos aproximadamente y el paciente debe ser instruido de forma adecuada para que lo utilice correctamente. No se debe beber ni comer (excepto agua) 15 minutos antes de usarlo ni durante el proceso de masticación, ya que puede disminuir el pH salivar con lo que disminuiría la absorción de la nicotina. Inicialmente se suelen utilizar los chicles de 2 mg, reservando los de 4 mg para aquellos pacientes con alta dependencia a la nicotina o que previamente han utilizado el de 2 mg sin conseguir dejar de fumar. La duración del tratamiento con los chicles es uno de los puntos más controvertidos. Se han recomendado desde tratamientos de 6-12 meses de duración hasta tratamientos más cortos de 3 meses, con reducción progresiva de la dosis de nicotina. Están indicados en pacientes que necesitan altos niveles de nicotina en sangre y que sean capaces de utilizarlos correctamente16. Algunos de los efectos secundarios que se han descrito son los siguientes: alteraciones de la mucosa oral y/o los dientes, halitosis, sequedad de labios, irritación de garganta… y, habitualmente, son consecuencia de una incorrecta utilización16. Por otra parte, algunos estudios han mostrado que determinados pacientes pueden desarrollar dependencia al chicle de nicotina17,18. La efectividad de los chicles de nicotina está claramente demostrada en ensayos clínicos obteniéndose importantes tasas de abstinencia al año de seguimiento. Además, en los ensayos de comparación directa entre el chicle de 4 mg y el de 2 mg se ve que, en fumadores altamente dependientes, hay un beneficio significativo a favor del chicle de 4 mg19. Sin embargo, en algunos estudios en los que se utilizaba el chicle en Atención Primaria, no se observaron diferencias estadísticamente significativas frente a placebo, debido a un incorrecto o bajo cumplimiento del tratamiento por no estar acompañado de un control médico estrecho en las primeras semanas. El chicle podría ser útil para aquellos pacientes que presenten contraindicación específica para el uso del parche, hayan fracasado anteriormente con el uso de éste, manifiesten una preferencia por la utilización del chicle o tengan problemas para controlar el peso20. Comprimidos de nicotina21 Son comprimidos para chupar, comercializados recientemente, que contienen 1 mg de nicotina que se absorbe a través de la mucosa bucal tras la disolución completa del comprimido. La dosis debe individualizarse en función de la dependencia del paciente. Inicialmente se toma un comprimido para chupar cada 1-2 horas. La dosificación normal es 8-12 comprimidos al día. La dosificación máxima es 25 comprimidos al día. Al igual que con los chicles, deben seguirse las intrucciones de uso que se indican hasta la disolución completa del comprimido. Parches de nicotina Actualmente existen dos tipos de parches, según el tiempo de liberación de nicotina, de 16 horas o de 24 horas. Los parches de liberación de 16 horas se ponen por la mañana y se quitan por la noche mientras que los otros se colocan para todo el día y deben ser sustituidos, siempre que sea posible, a la misma hora. Se deben aplicar en áreas secas, limpias y sin vello, siendo conveniente cambiar su localización para evitar posibles reacciones cutáneas. Se debe iniciar el tratamiento en el día fijado para dejar de fumar y no se debe fumar mientras se utiliza el parche. Las pautas de dosificación son individualizadas, según el número de cigarrillos que fuma, grado de adicción a la nicotina que presenta y dependiendo también de experiencias anteriores con el parche. Con los parches se obtienen niveles más estables de nicotina en plasma que con los chicles, aunque al comienzo de su utilización se observa un retraso de una a cuatro horas para detectar nicotina en sangre16.

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Los efectos secundarios más frecuentes de los parches son reacciones locales en la zona de aplicación que raramente implican suspender el tratamiento. Otros efectos descritos son: cefaleas, dismenorrea, insomnio, mialgias, mareos, etc16. Los parches de nicotina son claramente efectivos para el tratamiento de la deshabituación tabáquica. En la última revisión de la Cochrane se muestra que 8 semanas de terapia con parche fueron tan efectivas como periodos más largos y no hay evidencia de que la retirada progresiva sea mejor que una retirada brusca. Además, llevar el parche sólo durante las horas diurnas (16 horas/día) es tan efectivo como llevarlo 24 horas/día.22 Los parches de nicotina son considerados actualmente como un tratamiento de primera elección en el ámbito de la Atención Primaria por su comodidad y facilidad de uso que condiciona un mejor cumplimiento y por la escasez de efectos adversos20. Spray nasal de nicotina El spray nasal permite instilar 0,5 mg de nicotina por pulsación. Se obtienen nicotinemias próximas a las que se obtienen por el consumo de cigarrillos a los 5 minutos de la instilación. Se utiliza a demanda, cuando se tenga deseo de fumar con una dosis máxima de 6 pulsaciones/hora y 80 pulsaciones por día. Parece especialmente indicado en pacientes con muy alta dependencia a la nicotina y que necesitan niveles de nicotina altos de modo rápido23. Los efectos secundarios más frecuentes son obstrucción nasal, picor, estornudos e irritación de la mucosa nasal que suele desaparecer tras los primeros días de tratamiento16 . Inhalador bucal de nicotina (no comercializado en España) Es un sistema especialmente indicado en fumadores con un importante componente de actividad boca-mano en el hábito de fumar. Los efectos secundarios más frecuentes son tos e irritación faríngea constituyendo una importante limitación para su uso generalizado24. Tabla 2. Efectividad de las diferentes formas de presentación de los sustitutos de la nicotina22,25 PRESENTACIÓN

ODDS RATIO (IC 95%)

Nº DE ESTUDIOS

Chicle

1,63

49

Parche

1,77

32

Spray nasal

2,27

4

Inhalador bucal

2,08

4

Global

1,72 (1,60-1,84)

La odds ratio global es de 1,72 y no hay diferencias significativas según las formas de administración. Además, estos resultados fueron independientes de la intensidad del apoyo adicional que se daba a los fumadores o del tipo de centro donde se ofrecía, aunque en todos los casos se incluía al menos algún tipo de consejo breve22,25. Actualmente, no hay una clara evidencia de que las combinaciones de los sustitutos sean más efectivas que las monoterapias. La eficacia de la TSN aumenta cuando se acompaña de terapia comportamental y cuando el personal sanitario ofrece motivación, apoyo y seguimiento al fumador26,27.

2. Terapia farmacológica inespecífica Los fármacos incluidos en este grupo y su mecanismo de acción se citan brevemente en la Tabla 1. Aunque para todos ellos existen estudios controlados de eficacia se va a desarrollar más claramente el bupropion que junto con los TSN constituyen las farmacoterapias de primera elección de la deshabituación tabáquica. Para el resto de fármacos que se citan (nortriptilina, doxepina y clonidina) no existen unas pautas de prescripción claras para dejar de fumar. Bupropion28 Este fármaco se desarrolló originalmente como un antidepresivo. Las razones principales por las que los antidepresivos pueden desempeñar un papel a la hora de dejar de fumar son: los síntomas de depresión son comunes cuando se deja de fumar y, por otra parte, el dejar de fumar puede precipitar a veces una depresión. Además, el fumar se relaciona con déficit de dopamina, serotonina y noradrenalina, sustancias que aumentan con el uso de antidepresivos. No está claro si la eficacia de los antidepresivos para ayudar a dejar de fumar es un efecto clase o es específico de un fármaco determinado7. El bupropion está indicado para ayudar a dejar de fumar conjuntamente con un apoyo motivacional, en pacientes con dependencia a la nicotina. No se conoce exactamente su mecanismo de acción, aunque la hipótesis que se propone es que aumenta los niveles de noradrenalina y dopamina en el cerebro, neurotransmisores que como resultado de la abstinencia de nicotina presentan niveles más bajos. Actúa disminuyendo algunos de los síntomas del síndrome de abstinencia: irritabilidad, frustración, ansiedad, dificultad de concentración, inquietud

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y depresión. También parece que atenúa la ganancia de peso que ocurre después de dejar de fumar, factor que podría considerarse importante ya que muchos fumadores no se atreven a dejar el tabaco por miedo al aumento de peso, especialmente mujeres. Por otra parte, la ganancia de peso puede ser el desencadenante de una depresión que provoque la recaída16. La duración del tratamiento debe ser de 7-9 semanas y este debe iniciarse mientras el paciente todavía fuma fijando una "fecha para dejar de fumar", dentro de las dos primeras semanas de tratamiento, preferiblemente la segunda. La dosis que se recomienda es 150 mg/día durante seis días y aumentar a 150 mg dos veces al día. Deben transcurrir al menos 8 horas entre dosis sucesivas. La eficacia clínica del bupropión está claramente demostrada en dos ensayos clínicos de tipo aleatorio, doble-ciego y controlados. En el primer ensayo se compara el bupropion frente a placebo en 615 fumadores y en el segundo se compara en 893 fumadores frente a placebo, parche y una combinación de ambos. En términos de eficacia, no hay datos concluyentes a favor del bupropion frente a las TSN pero si hay suficientes evidencias para considerar al bupropion como una terapia útil para ayudar a dejar de fumar. Los efectos adversos más frecuentes son cefalea, insomnio, rinitis, boca seca, ansiedad y mareos. Un efecto adverso importante es el riesgo de convulsiones (0,1%), siendo las convulsiones tónico-clónicas generalizadas las más frecuentes. Por ello, es importante considerar las precauciones especiales de empleo y las contraindicaciones referidas en la Ficha Técnica del producto. 3. Agonistas o antagonistas de los receptores nicotínicos De los dos fármacos que se citan en la Tabla 1 la única que está comercializada en España como especialidad farmacéutica publicitaria (no financiada por la Seguridad Social) es la lobelia (Smokeless ). Se trata de un agonista parcial de la nicotina que parece que a las dosis que se utiliza calma el deseo de fumar y la ansiedad. Existen muchas dudas sobre la eficacia real, ya que algún estudio randomizado no muestra mayor eficacia que placebo. Las reacciones adversas más frecuentes son: náuseas, vómitos, tos, temblor, cefalea y mareos. Al ser un agonista, provoca en el organismo efectos semejantes a la nicotina, por lo que su uso prolongado sin control médico puede inducir dependencia16. Actualmente, no hay una evidencia disponible en estudios a largo plazo para recomendar la lobelina como ayuda a dejar de fumar29. La mecamilamina es un antagonista de receptores nicotínicos no comercializado en España del que hacen falta estudios a más largo plazo para poder recomendarlo30. 4. Terapias farmacológicas aversivas Aunque el acetato de plata no está registrado en España como medicamento, se ha utilizado en diferentes presentaciones. Produce un sabor desagradable cuando se combina con los cigarrillos y por lo tanto produce un estímulo aversivo. Ha demostrado que tiene un efecto antitabaco a corto plazo, siendo especialmente eficaz en fumadores con baja dependencia nicotínica31. A continuación se incluyen en la Tabla 3 las indicaciones clínicas para la prescripción de la farmacoterapia para dejar de fumar, descritas en las Directrices del Departamento de Salud norteamericano. Hay que advertir que algunas indicaciones para la TSN difieren de las directrices de las fichas técnicas europeas.

Tabla 3. Directrices clínicas generales para prescribir farmacoterapia para dejar de fumar8 ¿Quién debe recibir farmacoterapia para dejar de fumar?

Todas las personas que intentan dejar excepto en presencia de circunstancias especiales. Consideración especial debe tenerse con grupos de poblaciones: quienes tengan contraindicaciones médicas, los que fumen menos de 10 cigarrillos/día, mujeres embarazadas y adolescentes fumadores.

¿Cuáles son las farmacoterapias de primera elección recomendadas en las directrices actualizadas?

Las 5 farmacoterapias aprobadas por la FDA para dejar de fumar están recomendadas, incluyendo bupropion, chicle nicotina, inhalador de nicotina, spray nasal de nicotina y parche nicotina.

¿Qué factores deben considerarse para elegir entre las 5 farmacoterapias?

Debido a la falta de datos suficientes para situar por orden de importancia estos 5 medicamentos, la elección debe realizarse por factores como la familiaridad con la medicación, contraindicaciones para algunos pacientes, preferencia del paciente, experiencia previa del paciente con una farmacoterapia específica (positiva o negativa) y características del paciente (historia de depresión, preocupación sobre el aumento de peso).

¿Los tratamientos farmacoterapéuticos son apropiados para fumadores moderados (10-15 cig/día)?

Si se utiliza farmacoterapia con fumadores moderados, los clínicos deben considerar reducir la dosis de la TSN. No se necesitan ajustes con el bupropion.

¿Qué farmacoterapias de segunda elección se

Clonidina y nortriptilina.

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recomiendan en las directrices actualizadas? ¿Cuándo deben utilizarse fármacos de segunda línea para tratar la dependencia del tabaco?

Se debe considerar prescribir fármacos de segunda línea a pacientes incapaces de utilizar medicamentos de primera línea. Hay que controlar en los pacientes los efectos adversos conocidos de los fármacos de segunda línea.

¿Qué farmacoterapias deben considerarse con pacientes especialmente preocupados por el aumento de peso?

Bupropion y TSN, en particular el chicle de nicotina. Todas ellas han conseguido retrasar, pero no prevenir, el aumento de peso.

¿Hay farmacoterapias que deben ser especialmente consideradas para los pacientes con historia de depresión?

Bupropion y nortriptilina parecen ser eficaces en esta población.

¿Deben evitarse las TSN en pacientes con una historia de enfermedades cardiovasculares?

No. El parche de nicotina en particular es seguro y se ha visto que no causa efectos adversos cardiovasculares. Sin embargo, la seguridad de esos productos no se ha establecido para el periodo inmediato post-infarto o en pacientes con angina severa o inestable.

¿Puede usarse la farmacoterapia a largo plazo (6 meses o más)?

Si. Esta orientación puede ayudar a fumadores que refieren síntomas de abstinencia persistentes durante el curso de la farmacoterapia o quienes desean terapia a largo plazo. Una minoría de individuos que dejan de fumar con éxito utilizan TSN (chicle, spray nasal, inhalador) durante largos periodos. El uso prolongado de estas medicaciones no representa un riesgo de salud conocido. Adicionalmente, la FDA ha aprobado el bupropion para una indicación de mantenimiento a largo plazo.

¿Pueden combinarse las farmacoterapias?

Si. Hay evidencia de que la combinación del parche de nicotina con chicle nicotina o spray nasal de nicotina incrementa las tasas de abstinencia a largo plazo sobre las producidas por una forma aislada de TSN*.

* Esta conclusión está basada en un meta-análisis en el que cada estudio comparó una condición dual-TSN con una condición única de tratamiento de TSN.

OTRAS TERAPIAS Los ensayos clínicos referidos a este tipo de terapias no muestran una clara evidencia de que acupuntura, hipnoterapia y otros tipos de terapias aversivas sean efectivas para dejar de fumar32,33,34.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA Como resumen, en la Tabla 4 se expone la evidencia de las principales intervenciones, medidas en el aumento de las tasas de abstinencia en relación con los controles. Los lectores que deseen información más completa o más detalles de la metodología pueden consultar: Directrices sobre cese de tabaquismo para los profesionales de salud: una actualización35. Tabla 4. Aumento del porcentaje de fumadores-as abstinentes para diferentes intervenciones. (Resumen de la evidencia) Intervención

Fuente de datos

Aumento del % de fumadores abstinentes para > 6 meses*

Consejo muy breve de abandono (3min) por el clínico v no consejo

AHCPR

2

Consejo breve de abandono (+10 min) por el clínico v no consejo

AHCPR

3

Suministro de TSN más consejo breve v consejo breve o consejo breve más placebo

Cochrane

6

Apoyo intensivo (ej. clínica de fumadores) v no intervención

AHCPR

8

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Apoyo intensivo más TSN v apoyo intensivo o apoyo intensivo más placebo

Cochrane

8

Consejo de abandono y apoyo a pacientes hospitalarios v no apoyo

AHCPR

5

Consejo de abandono y apoyo a embarazadas fumadoras v cuidados habituales o no intervención

AHCPR

7

AHCPR = Agencia para la Política de Cuidados de Salud y la Investigación. *Las tasas están calculadas de las odds ratio. Para estimar el efecto conjunto de varias intervenciones agrupadas en un tratamiento (p. ej. apoyo comportamental intensivo más TSN) se pueden sumar los efectos de los elementos; esto es, el apoyo comportamental más TSN puede incrementar las tasas de abstinencia a largo plazo en un 16% (8% de apoyo intensivo, más 8% de TSN) sobre el control. En cuanto a la eficacia, los tratamientos e intervenciones efectivas se pueden resumir en los siguientes Puntos Clave7:


El consejo médico, las intervenciones estructuradas de enfermería y el asesoramiento individual o grupal son intervenciones efectivas.




Los materiales genéricos de auto-ayuda no son mejores que el consejo breve pero son más efectivos que nada; los materiales personalizados son más efectivos que los materiales estándar.




Todas las formas de terapia con sustitutivos de nicotina son efectivas y duplican las tasas de éxito en el abandono del tabaco, tanto en intervenciones mínimas como más intensivas.




Los antidepresivos bupropion y nortriptilina aumentan las tasas de abandono en un pequeño grupo de ensayos; la utilidad del medicamento antihipertensivo clonidina es limitada por los efectos secundarios.




La lobelina es inefectiva.




La efectividad de la terapia aversiva, la mecamilamina, la acupuntura, la hipnoterapia y el ejercicio es incierta.

CONCLUSIONES 1. La dependencia del tabaco está clasificada como trastorno mental y del comportamiento por lo que requiere intervenciones similares a las indicadas para otras dependencias. 2. Muestra además muchas características de una enfermedad crónica. Si bien una minoría de consumidores de tabaco consigue abstinencia en un primer intento, la mayoría persiste en el consumo durante muchos años en un ciclo típico a través de periodos de recaída y remisión y, como consecuencia, su tratamiento requiere a menudo de intervenciones repetidas. 3. No hay excusa para no tratar la dependencia del tabaco pues hay tratamientos efectivos para dejar de fumar. 4. Las intervenciones son más efectivas cuando el profesional es empático, promueve la autonomía personal, evita la discusión y promueve la autoeficacia. 5. Estas intervenciones variarán según la persona esté dispuesta o no para dejarlo o lo haya hecho recientemente con las siguientes pautas:


A todas las personas que acuden al sistema sanitario se les debe preguntar si fuman, y a las que fuman se les evaluará su motivación para dejar de fumar.




A las personas fumadoras no dispuestas a dejar de fumar se les suministrará intervención motivadora.




A las dispuestas a dejar de fumar se les dispensará una intervención breve o intensiva, según sus necesidades, y farmacoterapia de primera elección (TSN o bupropion).




A las que lo han dejado recientemente se les prevendrá las recaídas.




A las que no fuman se les animará a seguir sin fumar.

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ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS Principio activo Nicotina

Bupropion

Especialidad Farmacéutica

PVP

Nicorette 5 8,3 mg 7 parches

2.820

Nicorette 5 8,3 mg 14 parches

4.940

Nicorette 10 16,6 mg 7 parches

2.929

Nicorette 10 16,6 mg 14 parches

5.420

Nicorette 15 24,9 mg 7 parches

3.280

Nicorette 15 24,9 mg 14 parches

5.725

Nicotinell TTS 10 17,5 mg 7 parches

3.020

Nicotinell TTS 10 17,5 mg 14 parches

5.500

Nicotinell TTS 20 35 mg 7 parches

3.320

Nicotinell TTS 20 35 mg 14 parches

5.775

Nicotinell TTS 30 52,5 mg 7 parches

3.500

Nicotinell TTS 30 52,5 mg 14 parches

5.995

Nicomax 2 mg 30 chicles

875

Nicomax 2 mg 30 chicles mint

875

Nicomax 2 mg 105 chicles

2.775

Nicomax 2 mg 105 chicles mint

2.775

Nicorette 2 mg 30 chicles

995

Nicorette 2 mg 30 chicles mint

995

Nicorette 2 mg 105 chicles

2.870

Nicorette 2 mg 105 chicles mint

2.870

Nicorette 4 mg 30 chicles

1.430

Nicorette 4 mg 105 chicles

4.450

Nicotinell 2 mg 12 chicles fruit

485

Nicotinell 2 mg 12 chicles menta

485

Nicotinell 2 mg 84 chicles fruit

2550

Nicotinell 2 mg 84 chicles menta

2.550

Nicotinell Mint 1 mg 36 comprimidos

1.700

Nicotrol 500 mcg/puls spray nasal

3.351

Quomem 150 mg 60 comp retard

12.744

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Lobelina

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Zyntabac 150 mg 60 comp retard

12.744

Smokeless 2 mg 15 comprimidos

437

Smokeless 2 mg 45 comprimidos

1.207

Nicorette son parches para 16 horas. Nicotinell TTS son parches para 24 horas. Los principios activos que se citan en el texto, pero que no tienen indicación autorizada como ayuda para dejar de fumar no se han recogido en esta tabla. Pauta de utilización del parche de nicotina (Programa de Ayuda a Dejar de Fumar del Instituto de Salud Pública de Navarra1) Fumadores-as de 10-20 cigarrillos/día

Fumadores-as ≥ 20 ciagrrillos/día

1 parche de ‘20’/24 horas 8 semanas

1 parche de ‘30’/24 horas 4 semanas

1 parche de ‘10’/24 horas 4 semanas

1 parche de ‘20’/24 horas 4 semanas 1 parche de ‘10’/24 horas 4 semanas

1

Este Programa subvenciona el segundo mes de tratamiento con parches de 24 horas.

Pauta de administración de los parches de 16 horas 1 parche de ‘15’/16 horas 8 semanas 1 parche de ‘10’/16 horas 2 semanas 1 parche de ‘5’/16 horas 2 semanas

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