Caso

Clínico

Iyemai Rodríguez Hernández*

Resumen Las disarritmias, clásicamente denominadas arritmias, son alteraciones de la frecuencia o del ritmo cardíaco normal que obedecen a un trastorno en la formación del impulso cardiaco. Se presenta el caso clínico de un paciente hospitalizado, mediante su desarrollo se pretende revisar el actuar de enfermería ante un paciente con alteraciones electrocardiográficas, valorando y evaluando el rol específico que debe cumplir este profesional ante una situación de este tipo y de esta forma establecer metas terapéuticas y planear la atención integral de enfermería partiendo de la idea de la gravedad y tipo de arritmia y una noción de la causa o factores predisponentes. Palabras clave. Enfermedad cardiovascular, alteraciones cardiacas, actuación de enfermería

The Nursing Act to a patient with electrocardiographic abnormalities Summary Dysrythmias, usually called arythmias are frequent alterations of the normal heart rate or motivated by a disorder of cardiac impulse formation. We report a case of a hospitalized patient, through its development it is pretended to review the act of nursing a patient with electrocardiographic changes, assessing and evaluating the specific role that these professionals must meet in a situation of this kind and thus establish goals treatment and comprehensive care plan for nursing based on the idea of the severity and type of arrhythmia and a notion of cause or predisposing factors. Key words. Cardiovascular disease, cardiac abnormalities, nursing act

Introducción

*MSc. Urgencias Médicas Lic. en enfermería: Profesor Instructor del ISCM-H: Fac de ciencias médicas." Víctoria de Girón" Asignatura Enfermería Médico-quirúrgica Habana, Cuba. E-mail: [email protected]

Las disarritmias, clásicamente denominadas arritmias, son alteraciones de la frecuencia o del ritmo cardíaco normal que obedecen a un trastorno en la formación del impulso cardiaco. A menos que la frecuencia caiga por debajo de 40 latidos por minutos (lpm) o exceda los 160, el sujeto con un corazón por lo demás normal, no sufre consecuencias hemodinámicas. Para identificar y atender correctamente a los pacientes con arritmias, se debe determinar el estado cardiaco, electrolítico, y clínico global del paciente, advirtiendo el efecto sobre el gasto cardiaco y si la arritmia puede ser letal.

Manuscrito 652 recibido Septiembre 2010, aceptado enero 2011.

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El Actuar de Enfermería ante un Paciente con Alteraciones Electrocardiográficas

Esto se logra con una valoración de enfermería cuidadosa atendiendo a un interrogatorio detallado del enfermo, realizando una exploración física adecuada, buscando consecuencias hemodinámicas y por último emitiendo un diagnóstico de enfermería. A través de una presentación de un caso clínico, de un paciente ingresado en UCI, se pretende revisar la actuación de enfermería ante la presencia de alteraciones electrocardiográficas, valorando y evaluando el rol específico que debe cumplir este profesional ante una situación de este tipo. Desarrollo Recordemos que la electrocardiografía es el registro gráfico de las variaciones del potencial eléctrico originados por la actividad eléctrica del músculo cardíaco y que

cia del ritmo sinusal se desvían de los límites normales, podemos encontrarnos ante una arritmia, taquicardia o bradicardia sinusal. Figura 2. Arritmia sinusal. Es la variación de la frecuencia cardiaca producida durante la inspiración y espiración del individuo. El intervalo PR no se altera. Hay un aumento de la frecuencia del ritmo sinusal superior los 100 lpm. Se presenta generalmente con un complejo QRS estrecho. Figura 3. Fig 3. Taquicardia sinusal.

Fig 1. Nodo sinusal - Nodo atrio ventricular - Haz de Hiz Sistema excitoconductor

La frecuencia del ritmo sinusal esta por debajo de 60 lpm. Figura 4.

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Fig 4. Bradicardia sinusal

se trata de un método que nos permite estudiar la acción del músculo cardíaco.

Arritmias de origen supraventricular No son mas que cuando el estímulo cardiaco se origina fuera del nodo sinusal, si se localiza en la misma

Fig 5 . T aqu ica rd ia p arox ística su prav en tricu la r. Normalmente el nodo sinusal gobierna le ritmo cardiaco emitiendo impulsos de modo regular o casi regular a una frecuencia de 60-100 lpm. Si la regularidad o la frecuen-

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Fig 2. Trazado electrocardiográfico.

aurícula o incluso en el nodo auriculoventricular, da lugar a las denominadas arritmias supraventriculares o ritmos extra sistólicos supraventricular.

Fig 6. Flutter auricular

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Se puede relacionar las ondas P con leve angulación de la rama ascendente del segmento ST. Figura 6. La aurícula se contrae aproximadamente 300lpm, es raro que todos los impulsos auriculares se conduzcan al ventrículo, soliendo existir varios grados de bloqueo.

El primer latido sinusal se sigue de una pausa

Auriculoventricular Fig 10. Bloqueo A-V de 1er. Grado

Fig 7 Fibrilación auricular

Arritmias de origen ventricular. Se originan por debajo del nodo auriculoventricular y el fascículo principal de His. Así como en las arritmias supraventriculares el peligro estriba en que son muy taquicardizantes y originan alteraciones hemodinámicas, el gran peligro de las ventriculares se encuentra en que pueden determinar el paro cardiaco.

Fig 8 Taquicardia ventricular El complejo QRS es ancho como un bloqueo de rama y unido consecutivamente a otro complejo.

Fig 9 Fibrilación ventricular Es uno de mecanismos por los que se produce el paro cardiaco, consiste en un trastorno del ritmo ventricular en el que los impulsos ocurren de un modo irregular y a una frecuencia, la contracción cardiaca es incoordinada y el volumen de expulsión de sangre nulo, constituye una complicación del infarto de miocardio. Bloqueos de conducción Obstáculos de la conducción del estimulo cardiaco. Seno auriculoventricular

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Fig 11 Bloqueo A-V de 2º Grado Tipo I o Mobitz I (Fenómeno de Wenckebach)

Tipo II o Mobitz

Fig 12 Bloqueo A-V completo o de 3º Grado:

Presentación del caso Ingresa en la UCI paciente varón de 74 años, procedente de urgencias. El paciente acude por presentar dolor precordial opresivo de tres horas de evolución, irradiado a brazo derecho y cuello, acompañado de náuseas y vómitos, sudoración profusa, que no cede tras la administración de tres tabletas de nitroglicerina sublingual. El dolor no se modifica con el movimiento ni con la respiración, se presentó de forma brusca y con sensación de muerte inminente. En el momento de su ingreso en la UCI se procede a la toma de las constantes vitales: T/A- 130/65 mmHg, F.C80 lpm, F.R- 20 rpm, Temp.- 37.4 grados y se realiza ECG. ¿Qué indica la onda T, el segmento ST, y la onda Q alterada? La onda T nos indica posible isquemia miocárdica, a medida que disminuye el aporte de nutriente y oxígeno al miocardio se produce isquemia-leso-necrosis. Para evaluarlo valoraremos todas las derivaciones electrocardiográficas en busca de isquemia, (riego sanguíneo me-

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Cuando la descarga eléctrica de impulsos auriculares es desordenada

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nor que el normal). La isquemia produce una depresión de la onda T (onda T invertida) debido a una alteración de la repolarizacion. También pueden estar aplanadas, deprimidas e incluso con una inversión profunda. El segmento ST alterado nos indica corriente de lesión y grado de lesión. Por la lesión se entiende el carácter agudo de una isquemia miocárdica. La lesión se traduce por elevación del segmento ST. El segmento ST es la parte de la línea basal situado entre el complejo QRS y la onda T. Normalmente cuanto más alto está el segmento ST, mayor el grado de lesión. La onda Q si es menor de 1/3 de la amplitud del complejo QRS y su duración es menor de 0.4 seg no nos indica nada, la presencia de onda Q patológica nos indicará que el paciente ha sufrido una necrosis miocárdica. Para saber si el infarto es agudo o antiguo habrá que recurrir al segmento ST (elevado en ele IAM). Son normales pequeñas ondas Q no patológicas en V5-V6. Tanto la onda Q, como ST-T, se deben contrastar con la clínica y las enzimas miocárdicas (CPK, CPK-MB, LDH, GTO) del paciente. Como en este paciente el infarto es agudo y presenta criterios para proceder al tratamiento fibrinolítico, (estreptocinasa), se procede a iniciarlo.

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¿Qué debe vigilar la enfermera? La enfermera debe vigilar las arritmias tras inicio de la fibrinólisis. El paciente presenta un aumento de la F.C (taquicardia), la actuación de enfermería al observar el monitor consistirá: comprobar tolerancia del paciente y distinguir entre una arritmia supraventricular y una ventricular. Podemos diferenciar una taquicardia ventricular de una supraventricular por la duración del QRS. Si la duración es menor de 0.12 seg (3mm de ancho) será una taquicardia supraventricular, pero si el QRS es mayor o igual a 0.12 segundos, a veces no es fácil distinguir si es ventricular o supraventricular con conducción anómala, esto le corresponde al médico. Desde el punto de vista de Enfermería no es tan importante el diagnóstico de la taquicardia como la actuación cuando ésta se detecta por el pulso o el EKG. Ante la identificación de una frecuencia ventricular rápida, a través del pulso, del ECG, etc., la enfermera debe diferenciar entre una taquicardia bien tolerada por el paciente y taquicardia mal tolerada (aunque no tengamos claro su origen).

¿Cómo debe actuar el personal de enfermería ante la presencia de extrasístoles? Si son aisladas se actúa según el ritmo de base (taquicardia o bradicardia), vigilar su evolución, suelen resultar benignas y no requieren tratamiento. Este se inicia cuando se presenta alguna alteración del ritmo de base cuando son potencialmente peligrosas.

Valoración: Tensión arterial dentro de la normalidad, ausencia de disnea y de dolor torácico, signos cutáneos, insuficiencia circulatoria periférica, sin pérdida de conciencia. Actuación ante la taquicardia bien tolerada. (como es el caso de nuestro paciente) • Tranquilizarlo e informarle sobre las técnicas que va a recibir.

Mientras llega el médico (no urgente), se efectúa un ECG, se busca la historia y antecedentes de arritmias. • Al llegar el medico se le informa del estado clínico, TA, mostrando el registro electrocardiográfico para que valore. • El médico puede realizar maniobras vagales para intentar reducirla o identificarla (suelen revertir las supraventriculares). • Si se trata de una taquicardia supraventricular pueden ser necesarios anti arrítmicos y la cardioversión. • Si es taquicardia ventricular asintomática puede revertir espontáneamente, pero se iniciaría tratamiento profiláctico para evitar recidivas. Durante el resto del día el paciente presentó de forma aislada el registro electrocardiográfico correspondiente una extrasístole ventricular. Las extrasístoles ventriculares son potencialmente peligrosas cuando: aparecen seis (6) o más, o se agrupan dos o tres seguidas, aparece el fenómeno R sobre T (consiste en la superposición de la extrasístole supraventricular sobre la onda T del complejo precedente), son multifocales (tienen diferente morfología al originarse en focos distintos y recorre caminos diferentes. El peligro potencial reside en que pueden ser precedidas de otras disarritmias ventriculares más graves.

Actuación: Debemos corregir la causa desencadenante si existe ocho hipocalcemia, intoxicación digitálica, hipoxia, acidosis metabólica, etc. • Si es potencialmente peligrosa informar al médico y posiblemente iniciemos el tratamiento antiarritmico. • Preparar el carro de paro (por si es necesario). El paciente comienza a presentar extrasístoles ventriculares potencialmente peligrosas. Se toman las medidas pertinentes monitorizando el enfermo al desfibrilador, por si es necesario. Pasado ocho minutos se registra en el monitor una taquicardia ventricular mal tolerada el paciente sufre pérdida de la conciencia y caída de la TA. Ante esta situación la actuación se orientara hacia avisar al médico y mientras llega, se transporta el carro de paro al lado del paciente. Si el paciente no lleva colocada una venoclisis, se canaliza una vena de urgencia y si es posible, se realiza ECG completo antes de la llegada del médico, además de prepararse para iniciar las maniobras de RCP.

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El paciente se encuentra ahora estable hemodinámicamente y se mantiene bajo observación estricta. Una vez que se tiene una idea clara de la gravedad y del tipo de arritmia y una noción de la causa o factores desencadenantes, se podrán establecer metas terapéuticas y planear las necesidades en la atención integral de enfermería. 1. Interrogatorio detallado, atendiendo a frecuencia, síntomas, duración, que la desencadena, (si la arritmia es benigna o no pone en peligro la vida por el momento.) 2. Registrar los trastornos cardiacos (registrar las molestias o síntomas que describe el paciente (con sus palabras), así como realizar ECG. 3. Revisar resultados de pruebas de laboratorios (descartando causas no cardiacas como desequilibrio del potasio o calcio, hipovolemia, anemia, hipoglucemia, diabetes, hipotiroidismo o alteraciones de la función hepática o renal. 4. Valorar tolerancia que tiene el paciente del ritmo anormal. (valorando signos de perfusión cerebral, confusión, pérdida de la conciencia, disminución del ritmo diurético. 5. Investigar signos de hipo perfusión miocárdica y perfusión vascular (nos indicará dolor torácico, dificultad respiratoria, así como piel fría, oscura, gris, húmeda, o seca. Luego observar si hay un déficit entre el pulso apical y radial y asegurarse que el paciente tiene pulso. 6. Identificar la arritmia (observando de forma sistemática los complejos QRS, las ondas P, sitio de origen, tipo: nodal, ventricular, o supraventricular). 7. Emitir el diagnóstico de enfermería correcto para cada situación (se planteará la atención integral del enfer-

mo desde el punto de vista psicológico, de seguridad, higiene personal, reposo y sueño.) 8. Atenuar la ansiedad del paciente alentándolo, a él y a sus familiares, a exteriorizar temores (explicar todas las pruebas y procederes terapéuticos, si requiere tratamiento de urgencia, brindar apoyo emocional para tranquilizarlo. 9. Colocar vía intravenosa de calibre y longitud adecuada (asegurarse de la permeabilidad) para administración medicamentosa pertinente. 10.Prevenir la recurrencia de arritmias (administrando antiarrítmicos adecuados y ya prescritos), vigilar las manifestaciones de toxicidad, revisar cada 10-15 minutos para asegurarse de que se está aplicando la dosis correcta. 11. Reanimación cardiopulmonar (previa preparación y revisión del carro de paro), instaurar las maniobras de RCP. Bibliografía consultada • Duben D. Electrocardiografía práctic a. Les ión, trazado e interpretación. Madrid: Interamericana, 1987. • Helen Klusec Hamilton, Minnie Bowen Rose: Enfermedad cardiovascular (Biblioteca clínica para enfermería), Ed. científica, México. 1985 • Zequera Pacual Francisco: Nociones de electro-cardiografía. Ed. Pueblo Nuevo, 1985. • Harrison's: Principles of internal medicine. 17th ed. Mc Grawhill. New York. 2008. • American Heart Association. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency care cardiovascular. 2000; 102 (suppl):I-1-I-382. • Brady W, Harrigan R. Evaluation and managementof bradyarrhymias in the emergency departament. Emer Med Clin North Am 1998;16:361-388. • Ellison KE, Hafley GE, Hickey K, et al. Effect of beta-blocking therapy on outcome in the Multicenter Un Sustained Tachycardia Trial (MUSTT). Circulation 2002; 106:2694-9. • Friedman PA, Dijkman B, Warman EN, et al. Atrialtherapies reduce atrial arrhythmia burden in defibri-llator patients. Circulation 2001;104:1023-8. • Nademanee K, Veerakul G, Mower M, et al. Defibrillator versus beta-death in Thailand (DEBUT): a randomized clinicaltrial. Circulation 2003;107:2221-6. • Raitt MH, Klein RC, Wyse DG, et al. Comparison of arrhythmia recurrence in patients presentingwith ventricular fibrillation versus ventricular tachy-cardia in the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) trial. Am J Cardiol 2003;91:812-6. • Saunders W E, Vance D. Tachycardias. En: Conn´s Current Therapy 2003. Editado por RE Rakel, ETBopel. Saunders. Philadelphia, 2003 • Wik L, Hansen TB, Fylling F, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003; 289:138995. • Zareba W, Fisher S. Atrioventricular Bloc k. www.emedicien.com.blockers for unexplained

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El paciente fue desfibrilado y pasó a fibrilación auricular. Ante la aparición de una fibrilación o un Flutter auricular la actuación de enfermería consistirá en: • Prevenir la aparición de tromboembolismo pulmonar pues hay estasis sanguíneo en la aurícula. • En estas arritmias auriculares no hay peligro urgente salvo que la frecuencia ventricular sea anómala y estén mal toleradas. • Corregir los factores desencadenantes. Fiebre, hipoxia, hipertiroidismo. • Cardioversión eléctrica, preparando el fibrilador como en la fibrilación ventricular. • Preparar antiarrítmicos para disminuir frecuencia ventricular si está rápida y prevenir recurrencias.