Odontología Legal y Forense

Autor: Aurelio Luna Maldonado y Manuela Laborda Reboiro

TEMA 6: VALORACIÓN DEL DAÑO BUCODENTAL. DELITO DE LESIONES. INFORME PERICIAL.

Valoración del daño bucodental Lesiones por maltrato -

Clasificación de los maltratos

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Diagnóstico

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Lesiones en piel y mucosas

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Otras lesiones

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Exploración intraoral

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Lesiones de la mucosa

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Diagnóstico diferencial

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Aspectos legales

Delito de lesiones -

Lesiones involuntarias

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Lesiones voluntarias

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Clases de responsabilidad profesional

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Elementos constitutivos de la responsabilidad profesional

Informe pericial

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Valoración del daño bucodental

Cada vez con mayor frecuencia el odontoestomatólogo es requerido como experto para valorar la importancia y repercusiones de los daños bucodentales. El perito puede ser requerido en diversas instancias: – A propuesta de un particular, o sus representantes que reclamarán una indemnización. – A propuesta de una entidad aseguradora para valorar la cuantía del tratamiento y de la indemnización por las secuelas. – A propuesta del juez, como perito propiamente dicho, para valorar los daños, etc. El profesional debe tener presente que las bases para la valoración del daño en odontoestomatología son, como en cualquier otra ciencia médica, las siguientes: 1. Establecer el diagnóstico actual. 2. Determinar la etiología de dicho diagnóstico. 3. Valorar la existencia de concausas, previas o sobrevenidas, que pudieran haber incidido sobre la evolución del proceso y su importancia. 4. Establecer el pronóstico, el tiempo de curación, el número y dificultad de asistencias facultativas requeridas y la existencia de tratamientos rehabilitadores y/o quirúrgicos posteriores. 5. Determinar las secuelas que pudieran quedar y la limitación que, en abstracto, pudieran representar.

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6. Valorar el menoscabo real que dichas secuelas pueden suponer para el individuo en cuestión, teniendo en cuenta su edad, profesión, entorno social, situación familiar, patologías previas, etc.

7. Elaborar un informe que recoja todo lo anterior de forma objetiva, ordenada y razonada. Este informe puede incluir el cálculo de porcentaje de menoscabo que suponen las secuelas para el individuo según un determinado baremo, cuando se nos pida. Debe ir acompañado de todos los registros que podamos aportar para apoyar nuestros argumentos. ANAMNESIS Es conveniente que, previo al inicio de la anamnesis, se examine detenidamente los documentos que aporta el paciente y se evalúen aspectos tales como: Informes médicos anteriores Asistencias previas sufridas y sus consecuencias Tiempos de evolución Pruebas complementarias aportadas Una vez que tenemos una idea de conjunto sobre el caso podremos comenzar la anamnesis. Es importante recoger las manifestaciones del paciente transcribiéndolas literalmente. Podríamos sistematizar la anamnesis de la siguiente forma: 1.

Filiación del individuo

2.

Profesión habitual, categoría laboral, condiciones de trabajo, etc.

Es muy importante conocer el trabajo que desarrolla el sujeto, sobre todo si existe la posibilidad de aplicar algún tipo de incapacidad permanente. 3.

Circunstancias en las que ocurrió la lesión

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Es importante preguntar sobre la fecha y el lugar donde se produjo la lesión, así como su causa (si fue un accidente de coche o motocicleta y como ocurrió, si fue una agresión, etc.), ya que nos puede ofrecer mucha información sobre las lesiones que podemos encontrar. Por ejemplo un golpe en el mentón puede causar, por mecanismos indirectos, la fractura de las cúspides de premolares y molares.

4.

Tratamientos previos recibidos

Es importante saber los tratamientos recibidos y dónde fueron realizados. También es fundamental saber cuánto tiempo ha transcurrido entre el accidente y el primer tratamiento. Otro dato que debemos señalar es si el paciente abandonó o rechazó algún tratamiento. 5.

Historial dentario anterior

Historia dental que recoja tratamientos previos, posibles lesiones o patologías sufridas con anterioridad como fracturas, alteraciones periodontales, etc. 6.

Historia clínica general

Debe reflejar el estado de salud del individuo, con especial atención a las posibles patologías que puedan agravar las lesiones (diátesis hemorrágica, diabetes, osteoporosis, etc.). 7.

Dolor dentario

Señalar el tipo de dolor, si es espontáneo, dolor a los cambios térmicos o a dulces o ácidos. 8.

Problemas masticatorios

Hay que reflejar la existencia de dolor a la masticación, interferencias o prematuridades, chasquidos o dolor de la ATM, etc.

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Esta parte de la anamnesis es muy importante porque es valorada muy particularmente por los baremos más utilizados en España. Tanto el baremo de la AMA, como el de la SEAIDA (baremo de la Orden Ministerial para accidentes de circulación) valoran muy especialmente la dificultad para la masticación de alimentos sólidos, la necesidad de dieta semisólida, etc. 9.

Existencia de otros problemas en las funciones dentarias

Repercusiones de la lesión sobre la fonética, estética y/o consecuencias psíquicas.

EXAMEN CLÍNICO Según Melennec (1983) el examen clínico para la evaluación del perjuicio ha de ser general (explorar todo el sistema estomatognático, y no sólo la lesión), completo (buscar todas las consecuencias de la lesión sobre las funciones y salud mental del individuo) y metódico (evita que lesiones pequeñas pasen desapercibidas). 1)

Examen externo (de la piel y el relieve facial).

La presencia de equimosis o hematomas en la piel nos puede ayudar a predecir el posible mecanismo del golpe y las lesiones óseas o dentarias producidas. El examen del relieve facial nos puede orientar sobre posibles lesiones internas. Así un individuo clase II subdivisión II presentará, con mucha mayor probabilidad, fracturas dentarias en el grupo incisivo-canino. Por otro lado, un sujeto clase III presentará, en caso de traumatismos en el mentón, mayor probabilidad de fracturas condilares. Buscaremos lesiones en las regiones palpebro-orbito-malar, frecuentes en los golpes laterales de la cara; en la región nasal, que se

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afecta en los traumatismos recibidos en el tercio medio de la cara; y en la región mentoniana, donde suelen provocar fracturas condilares y dentales. También hay que buscar cicatrices externas y valorar su repercusión estética. 2)

Examen de la mucosa bucal y de las estructuras peridentarias.

Buscaremos cicatrices mucosas que nos indiquen afectación interna de labios, lengua y encía no adherida. 3)

Examen de los dientes

Primero hay que identificar los dientes presentes en la arcada.

El siguiente paso es identificar las causas de las pérdidas dentarias (traumatismos, lesiones anteriores). En el examen de los dientes es de gran ayuda la radiología, sobre todo la ortopantomografia. Observando la regeneración ósea que se produce en el alveolo dentario podremos predecir la fecha en que se produjo la pérdida dentaria y averiguar si se debió o no al traumatismo valorado. Además en ella podemos ver dientes supernumerarios, incluidos, temporales, etc., y el estado periodontal de las piezas remanentes. En tercer lugar, hay que examinar los dientes y describir las lesiones que presentan como cambios de coloración, fracturas, etc., y valorar la vitalidad pulpar. En último lugar hay que explorar el estado periodontal, tanto de los dientes afectados por el traumatismo como del resto. En caso de dientes luxados hay que medir y anotar el desplazamiento. Si se trata de dientes con movilidad hay que anotar su grado y sus características. 4)

Examen de la oclusión dentaria

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Estudiaremos la trayectoria desde máxima intercuspidación a relación céntrica y vemos si existen o no interferencias. Los problemas oclusales se dividen en tres clases según el plano espacial desde los que se observan: a)

Problemas oclusales en el plano vertical o frontal

i) Contactos prematuros. Se producen cuando durante el cierre articular un diente o grupo dental entra en contacto con la arcada contraria antes que los demás. Puede ser debido a pérdidas prematuras de piezas que han causado movimientos en el resto y han alterado el plano oclusal. Las consecuencias suelen ser dolores al ocluir, chasquidos y dolor en la ATM, así como contractura de los músculos masticatorios con episodios de trismo eventuales, etc.

ii) Mordida abierta anterior. Puede producirse cuando después de una fractura bilateral de los cóndilos mandibulares se produce la consolidación en una posición anómala. b)

Problemas oclusales en el plano anteroposterior

i) Resalte. Puede producirse tras una fractura mal consolidada de cóndilos y ramas ascendentes de la mandíbula. ii)

Inversión de la relación intermaxilar.

c)

Problemas oclusales en el plano transversal

La oclusión normal (las cúspides palatinas superiores engranan con las vestibulares inferiores) puede modificarse debido a grandes traumatismos produciendo mordida cruzada o mordida en tijera. 5) Examen de la articulación témporomandibular (ATM) y de la cinética mandibular

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Una secuela frecuente en los politraumatizados faciales severos es la limitación en la apertura bucal. Esta puede variar desde una ligera limitación a una completa imposibilidad (o trismo). Los signos funcionales de alteración son: una limitación de la apertura bucal, una apertura excesiva o una apertura asimétrica. Se debe explorar: – Amplitud de la apertura. Se mide la distancia entre los incisivos superiores (11 y 21) e inferiores (31 y 41). También se observa si se produce alguna desviación en la línea interincisiva al abrir la boca. – Movilidad de los cóndilos mandibulares. Se observa palpando con la yema de los dedos en el conducto auditivo externo y realizando movimientos de apertura y cierre. – Tonicidad de los músculos masticatorios. Nos informa de una limitación de la apertura, una desviación lateral de la misma o una apertura excesiva debida a una subluxación uni o bilateral.

6)

Examen de la función gustativa

Las alteraciones más frecuentes son la disminución del gusto (hipogeusias) y la alteración de la percepción (parageusias). Se aceptan tres factores como alteradores de la percepción del gusto: La edad. Ciertos estudios histológicos muestran el rápido deterioro de las papilas después de los 70 años. El tabaquismo. Acelera el deterioro de la función gustativa. Prótesis removibles superiores. Sobre todo las completas, que bloquean los receptores gustativos palatinos. 7)

Examen de la función fonatoria

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La cavidad bucal y sus estructuras pueden alterar mucho la función fonatoria. Un traumatismo que provoque la amputación parcial de los labios, la lengua, los incisivos, etc., va a repercutir gravemente sobre la capacidad de comunicación del sujeto. Por ejemplo, el grupo incisivo superior interviene en la formación de múltiples fonemas interaccionando con otras estructuras orales como la lengua (T, D) o el labio inferior (F). 8)

Examen de la función masticatoria

La falta de piezas dentarias implica una alteración en la capacidad masticatoria que puede o no ser compensada por el resto de la arcada. También cualquier alteración en la función de grupo de la arcada por interferencias, prematuridades, movimientos, etc., puede provocar una disminución en la eficacia masticatoria. Además de los dientes existen otras estructuras importantes en la masticación. Por ejemplo, la lengua juega un papel fundamental durante el movimiento del bolo alimenticio y durante la deglución. Esta última también requiere de la integridad del velo del paladar.

REGISTROS Es importante la recogida de todos los registros posibles que demuestren el estado del sujeto, los cuales se unirán al informe final de evaluación. Los más utilizados son: Fotografías intraorales y extraorales Las fotografías intraorales mostrarán el estado de la dentadura del sujeto y las extraorales la topografía facial. Modelos de escayola

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Además de mostrar el daño producido, muestran la función alterada. Radiografías intra y extraorales Muestran los daños internos en las estructuras óseas y dentarias. Las más útiles son las ortopantomografías, aunque pueden complementarse con radiografías periapicales, con tomografías para la articulación temporomandibular o con radiografías oclusales. Otros registros como analíticas, informes de otros especialistas, etc.

PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES A.

ESTADO ANTERIOR

Existen situaciones generales, fisiológicas y patológicas, y locales previas al traumatismo que pueden agravar la acción del agente traumático. a.

Estado general, fisiológico o patológico.

Aquí se incluyen todas las enfermedades metabólicas que afectan al hueso (hiperparatiroidismo, osteoporosis u osteomalacia, enfermedad de Paget, etc.) o a la capacidad de cicatrización (diabetes, hipertiroidismo, etc.). También las enfermedades hematológicas que conlleven una mala coagulación o las deficiencias inmunológicas que faciliten la sobreinfección bacteriana de las lesiones.

b.

Estado buco-dental previo

Debemos conocer el estado dental previo y prestar especial atención al número de dientes que había perdido antes de la lesión y a la causa de dicha pérdida. c.

Problemas oclusales

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Es muy difícil distinguir los problemas oclusales presentes antes y después del traumatismo. En este caso es útil la toma de registros y el estudio de facetas de desgaste antiguas que nos indiquen la articulación previa a las lesiones. B.

RELACIÓN CAUSA-EFECTO

El nexo causal entre el traumatismo sufrido y las lesiones producidas es una de las tareas más importantes que debe realizar el perito.

a.

Estudio del traumatismo y sus características

Generalmente las lesiones se observan al mismo nivel en el que se produjo el traumatismo. La única excepción la constituyen las lesiones a distancia (como embolias, etc.) o por contragolpe (un ejemplo clásico es de la fractura condilar secundaria a un traumatismo mentoniano) (criterio topográfico). También existe una correlación, aunque en ocasiones difíciles de demostrar, entre la intensidad del traumatismo y la importancia de las lesiones (criterio cuantitativo). b.

Criterio de cronología sintomática

La gran mayoría de lesiones secundarias a algún acto violento tienen una continuidad clara desde el momento en el que se produjo el traumatismo (criterio de continuidad sintomática). Además, las lesiones suelen evolucionar de una determinada forma (criterio cronológico). Sin embargo, en algunas ocasiones no se sigue esta cronología sintomática como:

i.

Lesiones que afectan a la ATM y a la oclusión

Este tipo de lesiones no suelen dar síntomas hasta mucho después cuando la capacidad de adaptación disminuye.

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ii.

Necrosis pulpar

Las contusiones o subluxaciones dentarias pueden debutar con un absceso periapical tardío. iii.

Reabsorciones radiculares

Son muy frecuentes en los dientes que han sido reimplantados, pero también pueden aparecer en las subluxaciones.

c.

Criterio de exclusión

Se trata de ir descartando las posibles causas de un proceso patológico hasta quedarnos solamente con una. C.

DURACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL

Es importante cuantificar los días en los que la persona ha estado incapacitada para realizar su trabajo diario como consecuencia del traumatismo, convalecencia o tratamiento necesario. Se hace para determinar los daños y poder compensarle adecuadamente. Los procesos odontoestomatológicos no suelen ser causa, salvo en casos muy especiales, de grandes períodos de incapacidad laboral. En caso de grandes abscesos periapicales se puede estar algún día de baja, o mientras cura la encía tras una luxación traumática, pero suele ser un período breve. Sólo en algunas profesiones y cuando el daño dentario se asocia con alguna otra secuela peribucal, los períodos de incapacidad laboral transitoria pueden ser más largos. En todas las profesiones que requieran una estética importante, (como actores, modelos, presentadores, etc.) tras un traumatismo que afecte al frente estético anterior, es tiempo de incapacidad laboral transitoria todo

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el transcurrido durante el tratamiento odontológico, la cicatrización de las heridas gingivales, el tratamiento rehabilitador y el tiempo de adaptación a la prótesis. Pérez Pineda y García Blázquez (1991) en su «Manual de Valoración y Baremación del Daño Corporal» dan los siguientes tiempos de incapacidad para procesos maxilofaciales: – Fractura del maxilar inferior: Tiempo medio de curación: 120 días; Tiempo medio de hospitalización: 20 días; Tiempo medio de incapacidad laboral: 90 días. – Fractura del maxilar superior: Tiempo medio de curación: 130 días; Tiempo medio de hospitalización: 25 días; Tiempo medio de incapacidad laboral: 90 días. D.

CONSOLIDACIÓN DE LAS SECUELAS

Una vez que el perito considera que no puede haber ninguna mejoría en el pronóstico del lesionado. El sujeto será entonces evaluado y descritas su secuelas, alcance y repercusiones. E.

EVALUACIÓN DE LAS SECUELAS

SU ALCANCE Y SUS REPERCUSIONES: EL DAÑO PERMANENTE El primer paso es la descripción de la lesión o lesiones que generan el daño. Se deben describir detalladamente su amplitud, su grado y a qué dientes o estructuras afecta.Se deben describir muy cuidadosamente las repercusiones funcionales que acarrearán al sujeto. También es conveniente describir la previsible evolución futura de las secuelas que actualmente consideramos consolidadas. Siempre debemos acompañar toda argumentación con las pruebas complementarias que estimemos oportunas.

El perito debe valorar el daño sin ajustarse a ningún baremo. Para ello existen una serie de aspectos que debe considerar y que afectan al lesionado.

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– Perjuicio patrimonial o económico: es el perjuicio económico que el daño acarrea y, sin duda, el más importante a la hora de establecer la reparación correspondiente. Se refleja en él el «daño emergente» y el «lucro cesante» que sufre el sujeto. Se incluirán aquí todos los gastos médicos, paramédicos y, en nuestro caso, odontológicos y protésicos necesarios para la reparación de las lesiones sufridas. Determinación del menoscabo permanente y, en su caso, de la incapacidad resultante. El daño odontoestomatológico rara vez causa incapacidades permanentes debido a su propia naturaleza y a la perfección de los métodos restauradores con los que contamos actualmente. Sin embargo en casos muy determinados en los que se dé un gran daño odontoestomatológico asociado a daño maxilofacial y en individuos de determinadas profesiones donde la estética es fundamental o donde lo sea el aparato estomatognático, pueden darse incapacidades permanentes.

– Perjuicio extrapatrimonial: se refiere a los perjuicios sufrido por el paciente que no suponen repercusión económica inmediata. Ejemplo: perjuicios fisiológicos, de ocio, estéticos y debidos al dolor físico o al dolor psíquico/afectivo, sexual, juvenil. – Perjuicio sufrido por terceros. Afecta sólo a los familiares más próximos y se valoran sólo situaciones muy excepcionales que a nosotros, como peritos odontoestomatólogos, no nos afectan.

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Lesiones por maltrato

En este apartado nos centraremos especialmente en las lesiones por maltrato en niños, ya que es el colectivo más afectado y sobre el cual existe más información al respecto. El maltrato infantil se puede definir como el uso intencionado de fuerza física de modo no accidental, dirigida a herir, lesionar, o destruir a un niño, que es ejercida por un individuo responsable de su cuidado físico y moral. Díaz Huertas lo define como: “acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad”. El 65% de las lesiones que se producen en los niños como consecuencia del maltrato y abuso físico están localizadas en la cara y el cuello, es por eso que, en la actualidad, es uno de los problemas que cobra mayor importancia en la consulta odontológica. El odontólogo tiene la posibilidad de ver al niño con más frecuencia que el médico de cabecera, pediatra u otros profesionales de la salud, ya que los padres maltratadores suelen cambiar mucho de médicos pero no así de odontólogo, ya que consideran que este especialista no se va a centrar en otra zona que no sea la boca. CLASIFICACIÓN MALTRATOS Prenatales:

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• Gestaciones rechazadas. Sin control médico y/o alimentación deficiente, etc. •

Hábitos tóxicos e hijos de padres toxicómanos

•

Enfermedades de transmisión

•

Abortos

Posnatales: • Abuso físico: cualquier lesión corporal que un padre, familiar o tutor cause, intencionadamente, al niño. • Abuso sexual: mantener relaciones sexuales o explotar sexualmente a un menor para obtener placer. No tiene signos tan evidentes como el abuso físico, sólo una observación sutil y preparada puede reconocerlo. • Abuso emocional: hostilidad verbal o no verbal reiterada en forma de acoso, insulto, amenaza, menosprecio, sometimiento, dominación… Todas aquellas acciones que perjudican directa o indirectamente la estabilidad emocional. • Omisión-negligencia: ocurren cuando un adulto permite conscientemente que el niño sufra o cuando no se satisfacen las necesidades esenciales para su desarrollo. Según la American Academy of Pediatric Dentistry se define como una falta deliberada, por parte de padres o tutores, de la búsqueda y seguimiento del tratamiento necesario para asegurar un nivel de salud oral esencial para desarrollar una función adecuada y garantizar la ausencia de dolor e infección. •

Explotación laboral: mendicidad, venta ambulante, etc.

DIAGNÓSTICO

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Es importante que el odontólogo, sepa diagnosticar correctamente los posibles casos de maltrato. Para ello debe tener en cuenta: • Edad de las víctimas: principalmente antes de los 3 años. El niño sometido a maltrato padece elevadas cifras de morbimortalidad antes de los 12 años. • Localización preferente de las agresiones. El 60-70% de las lesiones se sitúan a nivel craneofacial.

• Especial relajación de los padres ante las consultas odontoestomatológicas. Los padres acuden “confiados” en que las lesiones pueden pasar desapercibidas y porque el odontólogo no suele realizar “demasiadas preguntas” sobre su etiología. LESIONES EN PIEL Y MUCOSAS Las lesiones más frecuentes en piel y mucosas son: •

Hematomas (39%)

•

Desgarros y arañazos (21%)

•

Otros traumatismos cutáneos (20%)

•

Quemaduras (6%)

Estas lesiones pueden producir fracturas de tejidos óseos. Destacaremos que las fracturas óseas o hematomas en lactantes menores de un año y, por tanto, incompatibles con el desarrollo motor de la víctima, son lesiones provocadas y, en consecuencia, sospechosas de malos tratos. Las lesiones por mordisco suelen situarse en extremidades, pabellón auricular o punta nasal. Dentro de este grupo también se incluirían las heridas por arma blanca o de fuego o por la utilización de cualquier

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elemento punzante. Las quemaduras son las lesiones más espectaculares de piel y mucosas. Las áreas más comúnmente afectadas son las tradicionalmente consideradas como zonas de castigo (nalgas, cara y extremos proximales de los miembros). Podemos encontrar lesiones de forma muy diversa y, frecuentemente, reflejan la imagen del objeto agresor, son las llamadas imágenes en espejo. La forma de las yemas de los de los dedos deja una marca oval. En el caso de mordeduras, éstas tienen forma oval y pueden presentar un área central de equimosis. Si son producidas por animales presentan una forma más triangular y suelen evolucionar con pérdida de sustancia,

mientras que las mordeduras humanas comprimen los tejidos y pueden causar abrasiones, contusiones y laceraciones, pero rara vez producen desgarro de los tejidos. Si la distancia intercanina es inferior a 2, 5 cm, la mordedura puede haber sido producida por un niño. Si esta distancia está comprendida entre 2, 5 y 3 cm, la mordedura puede haber sido causada por un niño o un adolescente. Y si la distancia intercanina es superior a 3 cm la mordedura seguramente esté producida por un adulto. Según la American Board of Forensic Odontology, el profesional que identifique estas lesiones debe realizar una descripción por escrito de éstas, así como tomar registros fotográficos con una etiqueta identificativa y una escala diseñada para tal fin. Las fotografías deben tomarse en ángulo recto. Diariamente, durante al menos 3 días, deben repetirse los registros fotográficos y las descripciones por escrito para documentar la evolución y antigüedad de la mordedura. También se recomienda realizar modelos de estudio o registros fotográficos de la mordida de las personas que consideremos sospechosas de haber producido la lesión. En determinados casos, puede realizarse la identificación del sospechoso mediante análisis del ADN de las células del epitelio bucal depositadas en la mordedura o mediante análisis salivales.

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El color de las lesiones también ayuda a evaluar la evolución y el tiempo transcurrido desde la agresión, y es debida al proceso fisiológico de reducción y eliminación de la hemoglobina extravasada. La posible contradicción entre las fechas recogidas en la información sobre los hechos, transmitida por los padres o tutores durante la anamnesis y la exploración clínica, puede sugerir un diagnóstico de maltrato. Las quemaduras constituyen un 16% de las lesiones por malos tratos, provocando una elevada mortalidad y morbilidad. Las lesiones por quemadura aparecen con más frecuencia en clases socioeconómicas bajas. La quemadura provocada se produce por contacto con un líquido caliente (escaldadura) o un sólido, tenedor, cuchara, plancha o cigarrillo.

La escaldadura por inmersión es típica del maltrato. Las lesiones tienen bordes nítidos y son simétricas, de profundidad uniforme y afectan a zonas de castigo como manos, glúteos o espalda o quemaduras en calcetín por inmersión de ambos pies en agua o líquidos a levadas temperaturas. Las lesiones por quemaduras de cigarrillos intencionadas tienen un patrón circular y una disposición simétrica y múltiple. Las realizadas de forma accidental tienen forma ovoidea, suelen ser únicas y aparecen en zonas del organismo descubiertas. Pueden encontrarse como hallazgo del maltrato infantil quemaduras periorales producidas como consecuencia de la alimentación forzada con productos u objetos muy calientes. Se da la circunstancia de que cuando la quemadura es fortuita o accidental la profundidad de la lesión no es mayor de primer o segundo grado, mientras que cuando es provocada se eleva la temperatura y tiempo de exposición, alcanzando la profundidad del daño a la subdermis, y ofreciendo una

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coloración que va del blanco perlado al negro carbón (quemadura de tercer grado). OTRAS LESIONES Las secuelas neurológicas se presentan en uno de cada 5 o 6 niños maltratados. Se producen por traumatismos de cráneo, que pueden ser graves y derivar en una lesión intracraneal grave. Un cuadro definido en el maltrato es el síndrome del niño sacudido. Se produce por la sacudida violenta del niño que produce rápida aceleración y desaceleración de la cabeza, lo que provoca hematoma subdural o hemorragia subaracnoidea sin lesión externa aparente. La mortalidad en estos casos se encuentra entre el 20 y el 25%. Los traumatismos abdominales en las vísceras sólidas o huecas pueden producir contusiones intraabdominales, obstrucciones gastrointestinales por hematoma intramural o pancreatitis. Constituyen la segunda causa de muerte en el niño maltratado.

Las fracturas óseas, múltiples, ubicadas en zonas de difícil etiología accidental y en niños cuya edad impida la deambulación, se pueden haber producido por torsión en espiral de los miembros o compresión con ambas manos. Estos u otros tipos de lesiones pueden presentarse en los casos de maltrato, por lo que la radiología constituye una prueba complementaria imprescindible ante el diagnóstico de sospecha de abuso del menor. EXPLORACIÓN INTRAORAL Dentro de la cavidad oral, en la víctima de malos tratos se pueden encontrar lesiones mucosas como laceraciones, quemaduras, infecciones

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orales, o afectaciones en tejidos duros dentarios y óseos, preferentemente en forma de traumatismos alveolo-dentarios. La prevalencia de estas lesiones se sitúa entre el 3 y el 5%.

LESIONES DE LA MUCOSA Las laceraciones del labio superior y el desgarro del frenillo labial suelen ser consecuencia de golpes o intentos bruscos de silenciar al niño con la mano. Una alimentación forzada puede dar lugar a laceraciones en la mucosa y luxaciones dentarias en el área dañada. Las señales por abuso sexual en el niño es posible encontrarlas en la cavidad oral en forma de desgarro del frenillo lingual y/o presencia de petequias entre paladar duro y blando; si no hay otra causa que pueda explicarlas, pueden indicar abuso sexual con felación. Las infecciones orales pueden detectarse en casos de abuso sexual, pudiendo aparecer herpes, condiloma acuminado (lesiones únicas o múltiples, aisladas o a modo de corales, que aparecen en zonas de contacto directo intenso y relacionados con microtraumatismos locales), gonorrea e infección por Chlamydia trachomatis.

Las quemaduras suelen estar situadas en la lengua y/o mucosa labial y gingival, siendo producidas por cigarrillos, objetos calientes o ingestión forzada de cáusticos o alimentos a altas temperaturas. La patología dentaria puede aparecer en forma de traumatismos y lesiones de infección por caries, ambos en distintas fases de evolución.

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Los traumatismos, acompañados de lesiones del alveolo dentario. En ocasiones aparece el alveolo vacío, con ausencias dentarias por arrancamiento y/o la presencia de restos radiculares con un historial etiológico poco claro y en presencia de una dentición libre de caries. A su vez, la patología traumática de los huesos del esqueleto facial y sus secuelas pueden ofrecer desviaciones estáticas de la línea media y el mentón y/o dinámicas, con alteraciones de la apertura y cierra mandibular o limitación de los movimientos mandibulares que hacen sospechar fracturas óseas mal consolidadas. La presencia de infecciones múltiples con dientes destruidos por caries en distintas fases de evolución que impidan una correcta alimentación y realización de funciones orales en el niño pueden alertar, al igual que los cuadros clínicos anteriormente descritos, sobre el diagnóstico de negligencia dental. La anamnesis acompañada de la radiología y fotografía serán fundamentales para obtener un buen diagnóstico y serán una prueba imprescindible en la denuncia de los casos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Algunos procesos patológicos pueden confundirse con las lesiones típicas de malos tratos: •

Trastornos de la coagulación

• Manchas mongólicas u otras manchas rojizas o angiomas características del recién nacido •

Lesiones circinadas

•

Neuroblastoma

•

Fitodermatitis

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•

Quemaduras fortuitas

•

Osteogénesis imperfecta

•

Autolesiones

ASPECTOS LEGALES DEL MALTRATO INFANTIL El odontólogo tiene la responsabilidad, al igual que el resto de profesionales sanitarios, de identificar y notificar cualquier caso de sospecha de malos tratos. Dentro del proceso de denuncia o notificación del maltrato infantil, existen una serie de fases establecidas por la administración que son: •

Detección y notificación

•

Investigación

•

Evaluación

•

Toma de decisiones y planificación de la intervención

•

Intervención

•

Seguimiento

•

Cierre del caso

El papel del odontólogo se sitúa en la primera etapa, detectando y notificando, o dando parte de las lesiones que ha encontrado durante su actividad profesional. Ante cualquier tipo de lesión externa y observable, e independientemente de la sospecha de maltrato, es preceptivo y obligatorio emitir un parte de lesiones al Juzgado de Instrucción de Guardia, en el que se deberá hacer constar, además de los datos reseñados emitidos por otras circunstancias, algunas especificaciones que permitan a la autoridad

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apreciar la gravedad del tema y la necesidad de adoptar medidas urgentes de protección del menor. Otra vía de comunicación es el envío de un informe médico complementado con el informe de los servicios sociales a la Fiscalía de Tribunal Superior de Justicia, para que a través del Fiscal de Menores asuma la representación y defensa de los derechos e intereses del menor. El incumplimiento de la citada obligación puede constituir un delito de omisión de los deberes de impedir delitos o promover su persecución. En el informe médico que se envía a la Fiscalía y al Equipo de Menores de las Gerencias Provinciales debe constar: •

Nombre, sexo, edad, dirección y número de teléfono

•

Nombre y dirección de los padres

•

Nombre y dirección de la persona que trae al niño

•

Exploración física

•

Pruebas complementarias

•

Localización actual del niño

•

Estado actual del menor

• Indicadores observados (comportamientos del niño y padres o tutores, sobre todo si ha sido hospitalizado). En la actualidad, la Ley de Protección Jurídica del Menor hace incapié en la obligación de comunicar a la autoridad toda situación de riesgo o desamparo. Existe una discordancia entre las estadísticas publicadas por los facultativos de la salud y el número de casos recogidos en los juzgados y Fiscalía del Menor, lo que nos invita a reflexionar sobre la necesidad de comunicar la totalidad de las sospechas de malos tratos a la autoridad judicial.

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Autor: Aurelio Luna Maldonado y Manuela Laborda Reboiro

En España existe una clara resistencia a la denuncia de hechos reconocidos como constitutivos de delito.

En lo referente al campo de la odontología y la estomatología, sería conveniente una mayor información y educación sobre los diferentes aspectos relativos al maltrato infantil, sus secuelas y manifestaciones en el menor, así como facilitar la información referente a los caminos y vías de denuncia de esos hechos. Sólo trabajando de forma responsable y ética en estos aspectos podremos evitar que el niño sea nueva y reiteradamente fruto de las amarguras, insatisfacciones y violencia del maltratador.

Delito de lesiones

Según la intencionalidad del autor de lesiones en el ámbito médico el ordenamiento jurídico penal distingue dos grupos de lesiones: 1.Lesiones involuntarias En éstas el autor no tenía voluntad de originarlas pero, al no haber puesto los medios suficientes para prevenirlas el autor está actuando con imprudencia ocurriendo como consecuencia estas lesiones. Las lesiones causadas por imprudencia son las que más se presentan aproximadamente en un 90 por ciento de los casos de lesiones no espontáneas en el ámbito medico u odontológico ya que son en las que el resultado de la acción del sanitario no era previsible o si lo era el sanitario piensa que sería algo improbable . Dentro de las lesiones involuntarias están aquellas producidas por imprudencia simple o por infracción de reglamentos u otras causadas por imprudencia temeraria.

Odontología Legal y Forense

Autor: Aurelio Luna Maldonado y Manuela Laborda Reboiro

2.Lesiones voluntarias

El autor ha tenido al menos la intencionalidad o malicia de originar un daño a la víctima. En estas lesiones se diferenciará si ha sido causadas por dolo eventual (el autor acepta lo que probablemente podría ocurrir con

su conducta) o por dolo de propósito o directo (el autor sabe seguro lo que va a ocurrir con su conducta) Dentro del dolo eventual el legislador castiga de forma diferenciada según se den o no ciertas singularidades en el mecanismo de producción de lesiones y en la manera de obrar el autor, que vendrían a denotar una mayor o menor malicia. Por lo que el legislador adjudicará penas diferentes derivándose éstas del grado de intencionalidad y de los resultados que se produzcan.

CLASES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL 1.

Responsabilidad penal.

Obliga a responder ante los delitos y faltas cometidos. Estos delitos y faltas pueden tener dos orígenes: doloso, cuando existe intencionalidad o malicia para cometer el delito; o culposo, donde no se da intencionalidad o malicia, pero el origen del delito o la falta está en la imprudencia. En este último grupo se incluyen la mayoría de casos en los que se pide responsabilidad al odontólogo. De acuerdo al Código Penal, los responsables de un delito o una falta lo son también civilmente, es decir, de las consecuencias económicas. 2.

Responsabilidad civil.

Este tipo de responsabilidad se basa en el artículo 1.902 del Código Civil que señala: “El que originase un daño a otro interviniendo culpa o negligencia está obligado a reparar el daño causado.”

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Autor: Aurelio Luna Maldonado y Manuela Laborda Reboiro

En este artículo se asientan las bases de las indemnizaciones que se piden a los profesionales sanitarios, lo que obliga en muchas ocasiones a hacer una valoración del daño corporal. 3.

Responsabilidad administrativa.

Es aquella responsabilidad que se aplica a aquellos profesionales sanitarios ejercen su trabajo dentro de la administración con carácter de funcionarios e infringen las normas de la propia administración.

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS PROFESIONAL 1.

DE

LA

RESPONSABILIDAD

Obligación preexistente

Tiene un origen múltiple. Puede tener su origen en la modalidad de ejercicio profesional que voluntariamente haya adquirido el odontólogo o el estomatólogo, de tal forma que por el hecho de trabajar en una modalidad determinada adquiere unas obligaciones de llevar a cabo sus actividades profesionales en unos momentos concretos, a unos grupos de enfermos delimitados a priori y en unas condiciones precisas. Otras veces la obligación nace de una decisión voluntaria del profesional, que asume la asistencia odontológica de una persona en unas condiciones y alcance precisos. También puede nacer del deber de prestar socorro que tienen todos los ciudadanos ante casos de peligro manifiesto y grave. 2.

Daño causado

Se traduce en la aparición de complicaciones, en la generación de lesiones, en la agravación de procesos patológicos preexistentes, en el contagio de enfermedades y en la prolongación del proceso patológico.

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Autor: Aurelio Luna Maldonado y Manuela Laborda Reboiro

No siempre radica en el paciente, sino que se genera a terceros, aquellos que hacen frente a los gastos derivados del correspondiente daño. Cuando se manifiesta sobre el paciente suele hacerlo de forma inmediata, a partir del momento en el que se llevó a cabo el acto profesional. Aún así, en ocasiones, las manifestaciones clínicas tienen lugar cuando ha pasado algún tiempo después del acto profesional. 3.

Falta profesional

Es requisito imprescindible para que pueda prosperar la exigencia de responsabilidad. Aunque se originen graves daño, si el profesional actuó correctamente no cabe exigir responsabilidad ya que ante una misma actuación del odontólogo pueden derivarse distintas respuestas y formas de evolución de un proceso patológico.

En la práctica, y con frecuencia, determinar si una actuación profesional es correcta o constituye falta es extraordinariamente complejo y ha de valorarse en un contexto histórico y profesional determinado, lo que sólo puede llevar a cabo otro profesional conocedor en detalle de los problemas y dificultades que el ejercicio de la profesión conlleva en cada caso concreto. En la mayoría de los casos, determinar si la actuación profesional fue correcta o constitutiva de falta, se debe hacer a través de una prueba pericial a cargo de otros profesionales o de corporaciones o entidades que se ocupan de estos temas como los Colegios Profesionales. 4.

Relación causa-efecto entre falta y daño

Para que exista una responsabilidad tiene que haber relación entre la falta cometida y el daño causado. Si existe alguna duda sobre si el daño fue producido por la actuación profesional o por otra causa, no podrá prosperar la petición de responsabilidad.

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Informe pericial

Para tomar decisiones en el ámbito judicial es necesario que éstas estén fundamentadas en pruebas. Existen varias clases de pruebas: el documento, el testimonio y la pieza, que constituyen elementos fundamentales en los procesos. Dentro de las pruebas existe la prueba pericial, que tiene verdadero interés para el odontólogo, ya que puede ser llamado por los juzgados y tribunales a fin de emitir informes de esa naturaleza. Lo que hace el odontólogo, cuando es requerido como perito por la Administración de Justicia, es tratar de comprobar e interpretar un hecho o un fenómeno, darle su verdadero significado y realizar sobre él un juicio de hecho. Trata, por tanto, de esclarecer, precisar o determinar fenómenos

biológicos y darles la adecuada interpretación con arreglo a las necesidades de la Ley.

Al perito odontólogo se le puede pedir que informe y dé su parecer sobre los problemas más diversos en el orden judicial. En general, se trata de problemas de orden penal, civil o laboral, con mayor frecuencia los primeros. Dentro de este campo se pretende resolver dos tipos de problemas: identificación de personas y reconstrucción de hechos. La realización del informe se encuentra recogida, desde el punto de vista de nuestro ordenamiento penal, en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, cuyos artículos más interesantes son:

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Artículo 456. El Juez acordará el informe pericial cuando, para conocer o apreciar algún hecho o circunstancia importante en el sumario, fuesen necesarios o convenientes conocimientos científicos o artísticos. Artículo 457. Los peritos pueden ser o no titulares. Son peritos titulares los que tienen título oficial de una ciencia o arte cuyo ejercicio esté reglamentado por la Administración. Son peritos no titulares los que, careciendo de título oficial, tienen, sin embargo, conocimientos o prácticas especiales en alguna ciencia o arte. Artículo 458. El Juez se valdrá de peritos titulares con preferencia a los que no tuviesen título. Artículo 462. Nadie podrá negarse a acudir al llamamiento del Juez para desempeñar un servicio pericial, si no estuviere legítimamente impedido. En este caso deberá ponerlo en conocimiento del Juez en el acto de recibir el nombramiento. Artículo 463. El perito que, sin alegar excusa fundada, deje de acudir al llamamiento del Juez o se niegue a prestar el informe incurrirá en las responsabilidades señaladas para los testigos en el artículo 420.

Artículo 468. Son causa de recusación de los peritos: • El parentesco de consanguinidad o de afinidad dentro del cuarto grado con el querellante o con el reo. •

El interés directo o indirecto en la causa o en otra semejante.

•

La amistad íntima o la enemistad manifiesta.

Artículo 478. El informe pericial comprenderá, si fuere posible:

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1. Descripción de la persona o cosa que sea objeto del mismo en el estado o del modo en que se halle. 2. Relación detallada de todas las operaciones practicadas por los peritos y de su resultado, extendida y autorizada en la misma forma que la anterior. 3. Las conclusiones que, en vista de tales datos, formulen los peritos, conforme a los principios y reglas de su ciencia o arte. Artículo 479. Si los peritos tuvieren necesidad de destruir o alterar los objetos que analicen, deberá conservarse, a ser posible, parte de ellos en poder del Juez, para que, en caso necesario, pueda hacerse un nuevo análisis. Artículo 480. Las partes que asistiesen a las operaciones o reconocimientos podrán someter a los peritos las observaciones que estimen convenientes, haciéndose constar todas ellas en la diligencia. Cualquier odontólogo puede ser llamado como perito, tanto en la fase de instrucción sumarial o de diligencias, como en la fase de juicio oral. En ambos casos el odontólogo deberá contestar a las preguntas que le sean formuladas por ambas partes y por el juez.

El informe pericial, como reconoce el artículo 478 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, consta de varias partes. El esquema que se ha de seguir es el siguiente: 1. Identificación del perito. En este apartado el odontólogo o médico estomatólogo debe señalar su filiación completa, así como el título o títulos

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que posee y particularmente si están relaciones con el objeto de la prueba pericial. Hay que tener en cuenta que la ley establece la prioridad de actuación de los peritos titulados sobre los no titulados. 2. Orden de petición del informe. Aquí se informa de la autoridad o institución que ordenó la realización del informe y, en su caso, la forma de designación (por insaculación, por título, por ser el único, por ser el más cualificado, etc.). En este mismo apartado se describe brevemente el mandato recibido, señalando los objetivos o trabajo que se realiza, así como los materiales u objetos que pueden ser estudiados, el estado de éstos y, en su caso, las limitaciones o condicionamientos para llevar a cabo el estudio. 3. Actos profesionales realizados. En este apartado se describen detalladamente los actos profesionales realizados (anamnesis, examen clínico, pruebas complementarias), el lugar y la fecha y, cuando preceda, el consentimiento de las personas para realizar determinados actos profesionales, cuando éstas son objeto de estudio. 4. Hallazgos obtenidos. En este apartado se explican detalladamente todos los hallazgos obtenidos, mediante descripción escrita, figuras o gráficas o recurriendo, siempre que sea posible, a la fotografía y a radiografías. Se intentará que estos datos puedan ser conservados durante largo tiempo. 5. Consideraciones odontológico-legales. Se describirá el significado de cada uno de los hallazgos, las fuentes en que se basa dicho significado, así como su fiabilidad. Esta parte es esencial, ya que trata de transformar los hallazgos o resultados en conclusiones que den respuesta, total o parcial, a los interrogantes u objetivos que se persiguen.

6. Conclusiones. En este apartado se responderá de una forma breve a cada una de las cuestiones planteadas.

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Dentro de las conclusiones se hará mención expresa de su grado de fiabilidad, es decir, desde aquellos en que se haya llegado a una verdad próxima a la verdad

absoluta o filosófica a aquellos otros en que no pueda alcanzarse una prueba de tal valor, o los casos en que hayamos de contentarnos con el solo valor indiciario en algunas de las conclusiones.

BIBLIOGRAFÍA Boj J.R, Catalá M, García-Ballesta C, Mendoza A. Odontopediatría. 1ª Ed. Barcelona: Ed. Masson S.A.; 2004. Moya V, Roldán B, J.A Sánchez. Odontología legal y forense. 1ª Ed. Barcelona: Ed. Masson S.A.; 1994. Perea B. Metodología para la valoración del daño bucodental. Madrid: 2002. García-Ballesta C, Mendoza A. Traumatología oral en odontopediatría: diagnóstico y tratamiento integral.1ª Ed. Madrid: Ed. Ergon; 2003.