LARINGE: EMBRIOLOGIA, HISTOLOGIA Y ANATOMIA. ANATOMIA TOPOGRAFICA DE LA REGION DEL CUELLO.

Servicio de Otorrinolaringología Hospital General de Agudos “Dr. Enrique Tornú” Jefe del Servicio:

Dr. Roberto Mazzarella

Concurrente de primer año:

Dra. Glenda Carchiolo [email protected]

Buenos Aires, 3 de enero 2007

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ANATOMÌA DE LA LARINGE

La laringe, es una estructura móvil, que forma parte del conducto aerifero, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los alimentos deglutidos y de los cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior, y al mismo tiempo como el órgano esencial en la fonación ;se compone de piezas cartilaginosas múltiples, móviles, entre las cuales están extendidos repliegues membranosos, las cuerdas vocales ,las cuales cuando vibran por la acción del aire espirado producen el sonido laringeo. Situación: Situada en la parte media y anterior del cuello, por delante de la faringe, por debajo del hueso hioides y por arriba de la tráquea. La relación con la columna varía según la edad y el sexo, es más alta en los niños que en los adultos y ligeramente más alta en las mujeres que en los varones. En el hombre adulto mide aproximadamente 5 cm., la extremidad inferior de la misma se corresponde con la 6º vértebra cervical. Su estructura anatómica esta constituida por: 1) Un esqueleto compuesto por piezas cartilaginosas. 2) Articulaciones y ligamentos que relacionan éstos cartílagos entre si y con los órganos vecinos. 3) Músculos. 4) Una mucosa. Los cartílagos son normalmente once: Tres impares o medios: Tiroides, Cricoides, epiglótico. Cuatro pares o laterales:Aritenoides, corniculados o de Santorini, De Morgagni o de Wrinsberg, Sesamoideos anteriores, sesamoideos posteriores(inconstantes) Cartílago interaritenoideo: Que raramente existe. Cartílago tiroides: Situado por encima del arco crinoideo, limita la laringe anterior y lateralmente, formado por 2 láminas cuadriláteras unida en su borde anterior en cuyo punto forma la escotadura tiroidea, forman un ángulo diedro hacia atrás de 90º en el hombre y 120º en la mujer. Se distinguen 2 caras •

Anterior:

Presenta sobre la línea media la prominencia denominada manzana de Adán, situada en la unión de las dos láminas tiroideas son lisas excepto cerca de borde posterior donde se encuentra la cresta oblicua la que termina en dos tubérculos superior e inferior que dan inserción a los músculos tirohioideo y esternotiroideo respectivamente.

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Posterior: Presenta en la línea media el ángulo entrante del tiroides, a los lados dos superficies planas y lisas.

4 bordes • • •

Superior: Romo con una escotadura amplia, media escotadura tiroidea superior presta inserción en toda su extensión a la membrana tirohioidea Inferior: Más corto. Posteriores o laterales: Gruesos ,romos dirigidos verticalmente se prolongan hacia arriba por la apófisis denominada asta superior o mayor cuyo vértice da inserción al ligamento tirohioideo lateral, por debajo por una saliente mas pequeña denominada asta inferior o menor que en su extremidad inferior interna presenta una superficie articular correspondiente a la carilla tiroidea del cricoides.

Cartílago cricoides: Situado en la parte inferior de la laringe, con forma de anillo cuyo orificio inferior es circular ,y el superior es oval, la parte antero lateral se denomina arco cricoideo cuya superficie externa es convexa ,presenta en la línea media al tubérculo cricoideo y a los lados una eminencia donde se encuentra la carilla articular tiroidea por la cual el cricoides se une al tiroides , y cuya superficie interna es cóncava, plana y lisa, el borde inferior irregular presenta tres salientes uno medio y dos laterales, el borde superior da inserción hacia delante a la membrana cricotiroidea y a cada lado a los músculos cricoaritenoideo lateral. La parte posterior se denomina placa cricoidea, que mide 2 cm de altura aproximadamente su cara anterior cóncava y lisa, su cara posterior dividida por una cresta roma, media, vertical en 2 superficies laterales que prestan inserción a los músculos cricoaritenoideos posteriores., el borde superior e inferior se continúan con los bordes correspondientes del arco el superior presenta una carilla convexa que articula con el cartílago aritenoides.

Cartílago epiglòtico: Situado en la parte antero superior de la laringe, por detrás del cartílago tiroides es un cartílago elástico delgado y flexible de forma ovalada engrosado en la extremidad superior. Cara anterior: de abajo hacia arriba corresponde con la cara posterior del cartílago tiroides, con la membrana tirohioidea, con el hueso hioides y con la base de la lengua Cara posterior: Está directamente recubierta por la mucosa laringea. Ambas caras son irregulares perforadas por numerosas fositas. Bordes laterales: sinuosos, convexos. Extremidad superior: Amplia, escotada en medio, se curva ligeramente hacia delante. Extremidad inferior: Estrecha conectada al ángulo entrante del tiroides.

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Cartílago aritenoides: Son pequeñas piezas cartilaginosas, en forma de pirámide triangular con base inferior, situadas por encima de las partes laterales del anillo cricoides. Presenta: Tres caras, una base y un vértice. Caras: Interna: Plana, y lisa estrecha hacia arriba ancha hacia abajo, tapizada por mucosa. Posterior: Cóncava, y lisa da inserción al músculo interaritenoideo. Antero externa: Presenta en parte inferior la fosita hemisférica en relación con la cuerda vocal superior. Base: Es triangular presenta un ángulo anterior, que presenta una eminencia en forma de pirámide denominada apófisis vocal, un ángulo posteroexterno que se prolonga hacia atrás y afuera denominada apófisis muscular y el ángulo posterointerno. En la apófisis vocal se inserta el ligamento vocal. En la apófisis muscular casi enteramente ocupada por la superficie aritenoides del cricoides, también en esta apófisis se insertan los músculos cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. Cartílago corniculado o cartílago de Santorini: Son 2 pequeños nódulos cartilaginosos alargados cónicos que prolongan hacia arriba y adentro a los cartílagos aritenoides apoyando su base en el vértice de los mismos. Cartílagos de Morgagni o de wrisberg: Situados hacia delante y afuera de los cartílagos aritenoides y corniculados. Cartílagos sesamoideos anteriores 3 pequeños nódulos cartilaginosos situado en la extremidad anterior de los ligamentos tiroaritenoideos. Cartílagos sesamoideos posteriores: Inconstantes, situados por fuera de la extremidad superior de los cartílagos aritenoideos. Cartílago interaritenoideo: situado en el punto de unión de los haces del ligamento cricocorniculado.

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Articulaciones y ligamento que unen entre si a la laringe. 1) Articulación cricotiroidea: Son artrodias. Unen las astas menores del cartílago tiroides con las carillas articulares tiroideas del cricoides, reforzada 2) por 4 ligamentos anterior posterior inferoexterno y superointerno, este ùltimo mas resistente. 3) Membrana Cricotiroidea: Es elàstica ,gruesa ,se extiende desde la parte media del borde inferior del cartílago tiroides al borde superior del arco cricoides. 4) Articulación cricoaritenoidea: Son articulaciones trocoide o cilíndricas, unen la base del aritenoides con borde superior del la placa cricoidea. Esta articulación efectúa movimientos de deslizamiento del aritenoides sobre el cricoides separando o acercando las cuerdas vocales, movimientos de deslizamientos a lo largo del eje mayor de las superficies articulares ejecutadas por los aritenoides, que provocan el cierre de la glotis cartilaginosa. 5) Articulación aricorniculadas:Son anfiartrosis. 6) Ligamento cricocorniculado: Es una cintilla fibrosa, delgada que se inserta en la parte media del borde superior del cricoides ,asciende verticalmente donde se divide en dos haces que terminan en el vértice de los corniculados. 7) Ligamento tiroepiglòtico: Es fibroelàstico, une extremidad inferior de cartílago epiglòtico con ángulo entrante del C. tiroides. 8) Membrana elàstica y cono elàstico de la laringe: la laringe, reforzada en toda su extensión por una membrana elástica que presenta dos engrosamientos llamados ligamentos tiroaritenoideos superior e inferior.

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Lig. Tiroariteniodeo superior: Se extiende desde el ángulo entrante del cartílago tiroides a la fosita hemisférica del aritenoides y se continúa hacia arriba por 2 láminas; los ligamentos aritenoepiglòticos, van desde los bordes laterales del cartílago epiglòtico al borde anterior del aritenoides. Lig. tiroaritenoideo inferior: se inserta hacia adelante en el ángulo entrante del cartílago tiroides y hacia atrás en la apófisis vocal del aritenoides su extremidad anterior contiene en su espesor a los sesamoideos anterior que constituyen el cono elástico de la laringe y cuyo borde libre engrosado forma el lig. Vocal.

Uniòn de la laringe con los òrganos vecinos. Unidos por medio de: La membrana tirohioidea y los ligamentos tirohioideos laterales. La membrana tirohioidea es fibroelàstica, se extiende desde borde superior del cartílago tiroides al borde posterosuperior del cuerpo y al borde interno de las astas mayores del hueso hioides.Se reconocen 3 engrosamientos, uno medio lig tirohioideo medio ocupa toda la longitud del cuerpo del hioides está separado por delante de la aponeurosis cervical media, de los músculos tirohioideos y de la cara posterior del hueso hioides y dos laterales, tirohioideos laterales ,forman los bordes laterales de la membrana unen las astas mayores del cartílago tiroides con el vértice de las astas mayores del hueso hioides.

Membrana hioepiglòtica: Une la cara anterior de la epiglotis con el borde posterosuperior del hueso hioides.Limita con la membrana tirohioidea hacia delante, la epiglotis hacia atràs y el cartílago tiroides hacia abajo, un espacio lleno de tejido celuloadiposo denominado espacio hiotiroepiglòtico. Ligamentos glosoepiglòticos: Son tractos fibroelásticos que van desde la epiglotis a la dermis de la mucosa lingual forman los repliegues mucosos glosoepiglóticos. Ligamentos faringoepigloticos: Son haces fibro elàsticos que van desde los bordes laterales del cartílago epiglótico a la dermis de la mucosa faringea lateral contribuyen a formar a cada lado con el haz epiglótico del estilo faringeo el repliegue faringoepiglótico . Membrana cricotraqueal: Une el borde inferior del cartílago cricoides con el primer anillo traqueal.

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Músculos de la laringe:

Los músculos de la laringe son los responsables de la variedad de los movimientos de ella. Estos se clasifican en:
Músculos extrínsecos: Se relacionan con los movimientos y con la fijación de la laringe. Tienen inserción en la laringe y fuera de ella. •

Grupo depresor: o Esternohioideo. o Tirohioideo. o Homohioideo.

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Grupo elevador: o o o o o

Geniohioideo. Digastrico. Milohioideo. Estilohioideo. Constrictor medio e inferior de la faringe.


Musculos intrinsecos: Son aquellos con sus dos inserciones en la laringe, se distribuyen en tres grupos de acuerdo con su acción sobre las cuerdas vocales y sobre la glotis. Estos tres grupos son: • • •

Músculos tensores de las cuerdas vocales representadas por un músculo a cada lado el cricotiroideo. Músculos dilatadores de la glotis, también representados a cada lado por un solo músculo el cricoaritenoideo posterior. Músculos constrictores de la glotis, incluye los músculos cricoaritenoides laterales,tiroaritenoideos inferiores, tiroaritenoideos superiores y ariaritenoideo. Todos pares menos el ariaritenoideo.

Cricotiroideos: Inserción: Hacia abajo cara anteroexterna del arco cricoideo a cada lado en la lìnea media y hacia arriba se insertan en el borde inferior vecino a cara interna del cartílago tiroides. Acción: Tensores de las cuerdas vocales.

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Cricoaritenoideos posteriores: Inserción: Nacen de las depresiones laterales del anillo cricoideo, a cada lado de la cresta media, terminan por un corto tendón en la cara posterointerna de la apófisis muscular del aritenoides. Acciòn: Separan las cuerdas vocales inferiores una de otra y dilatan la glotis. Cricoaritenoideos laterales: Inserción: Hacia abajo y adelante en las porciones laterales del borde superior del arco cricoideo, hacia arriba termina en la cara anteroexterna de la apófisis muscular del aritenoides. Acciòn: Constrictores de la glotis. Tiroaritenoideos inferiores o músculo vocal: Músculos delgados,situado por encima de loscricoaritenoideos laterales,ocupando partes laterales de las partes glòticas,supraglóticas de la laringe, se insertan hacia delante, en tercio inferiordel angulo entrante del cartílago tiroides,hacia atràs se dividen en dos capas externa e interna, la capa externa algunos haces se insertan en el borde externo del cartílago aritenoides, los otros terminan en el repliegue aritenoepiglotico constituyendo el músculo tiromembranoso otras fibras se insertan en borde del cartílago epiglótico formando el músculo tiroepiglòtico; la capa interna o músculo vocal ocupa el espesor de la cuerda vocal inferiorinsertandose hacia atràs en la apófisis vocal,en la cara antero externa del cartílago aritenoides por debajo de la fosita hemisférica. Acciòn: la capa interna estrecha la glotis y aumenta el volumen de las cuerdas , las capas externas actuan sobre epiglotis llevandola hacia atràs y por el músculo tiromembranoso, sobre el orificio superior de la laringe estrechandolo. Tiroaritenoideos superiores: Son haces musculares inconstantes y delgados, cruzar en equis la cara externa del tiroaritenoideo inferior con inserción en ángulo entrante de cartílago tiroides a la apófisis muscular del aritenoides. Acción: Constrictores de la glotis. Ariaritenoideo o interaritenoideo: Impar y medial compuesto por dos partes, aritenoideo transverso y aritenoideo oblicuo.El primerose extiende desde la cara posterior de uno de los cartílagos a la cara posterior del otro , el segundo constituido por haces cruzados que van desde cara posterointerna de la apófisis muscular de uno de los cartílagos aritenoides a la extremidad superior del otro aritenoides, algunas fibras de este ùltimo pueden continuarse en el repliegue aritenoepiglotico fijandose en el borde lateral del cartílago epiglótico denominándose músculo aritenoepiglòtico. Acciòn: acerca cartílagos aritenoides por consecuencia las cuerdas vocales por lo tanto es constrictor de glotis, el haz aritenoepiglótico contribuye a bajar epiglotis y estrecha orificio superior de laringe.

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Vasos y Nervios de la laringe. Arterias: Son tres a cada lado, arteria laríngea superior, inferior y posterior. Laringea superior: rama de la tiroidea superior, rama de la carótida externa, transcurre por debajo del músculo tirohioideo, penetra junto con el nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea anastomosándose con la arteria laringea posterior, transcurre por la mucosa de los senos piriformes. Laríngea inferior: rama de la tiroidea superior, rama de la carótida externa, perfora membrana cricotiroidea se anastomosa con la del lado opuesto (arcada cricotiroidea) distribuyéndose en la porción anterior de la región subglótica Laríngea posterior: rama de la tiroidea inferior,rama de la subclavia,acompaña al nervio recurrente,se anastomosa con la laríngea superior irrigando la parte posterior de la laringe. Venas: siguen el recorrido de las arterias correspondientes, la vena laringea superior e inferior van a la yugular interna por la vena tiroidea superior y el tronco tirolinguofacial, las venas laringeas posteriores drenan en las tiroideas inferiores. Linfáticos: Son mas ricos en la zona sub. y supraglótica y muy poco desarrollados en las cuerdas vocales inferiores. Los linfáticos de la zona supraglótica van a los ganglios de la cadena yugular interna. Loa linfáticos de la zona subglótica, se distribuyen en 3 grupos. Anterior: Atraviesan la membrana cricotiroidea, drenan en los ganglios vecinos de la cadena yugular directamente o por intermedio de ganglios prelaríngeos o pretraqueales. Lateroposteriores: drenan a través de la membrana cricotraqueal en los ganglios de la cadena recurrencial.

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Nervios: La inervaciòn de la laringe es motora, sensitiva y simpática. La inervación somática se realiza a través del X par craneal (nervio neumogástrico o vago), el trayecto de las fibras motoras de este nervio provienen del espinal bulbar (núcleo ambiguo) situado a nivel del bulbo. A nivel periférico, se traduce por los nervios: Laringeo superior derecho e izquierdo: Nervio mixto, penetra lateralmente la laringe por la membrana tirohioidea previa división en dos ramas, superior, sensitiva da inervaciòn a la región supraglotica a partir de la cara superior de la cuerda vocal inferior se anastomosa con el recurrente de ese lado a través del asa de Galeno, el ramo externo inerva al músculo cricotiroideo homo lateral.

Laringeo recurrente derecho e izquierdo: contiene las fibras del espinal bulbar, principalmente motor(excepto por la anastomosis a través del asa de Galeno), presentan trayectos diferentes el izquierdo regresa por debajo del cayado aòrtico mientras que el derecho lo hace por debajo de la arteria subclavia derecha. El tercio posterior de la lengua y la cara faringea de la epiglotis están inervados por la rama lingual del IX par craneal (glosofaríngeo).La inervación simpática vasomotora y secretora proviene del simpático cervical a partir del asa de Drobnick y del ganglio cervical medio y parecería regular el tono de las cuerdas vocales.

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EMBRIOLOGÍA DE LA LARINGE.

Embriológicamente durante la 3º semana de desarrollo embrionario en el territorio de los 6º arcos branquiales, en la parte craneal del tubo digestivo primitivo, en su cara ventral aparece un tubo medio longitudinal denominado surco o divertículo laringeo traqueal el cual se profundiza formando un canal, primer esbozo del aparato respiratorio. La parte más craneal de este tubo dará lugar a la laringe. La extremidad cefálica del canal laringotraqueal queda abierta en forma de hendidura, darà lugar a la glotis primitiva y que comunica con la faringe por el aditus laringeo, así en la 5º semana ya se observa el esbozo del orificio laringeo y por arriba aparece un crecimiento mesenquimatoso denominado eminencia hipobranquial media que será la futura epiglotis la cual formará su cartílago elástico hacia el 5ºmes pero sus esbozos glandulares se forman antes, explicándose así los orificios que presenta el cartílago; situada por encima del aditus laringeo y a los lados de los surcos aritenoideos , entre estos dos surcos se forma una lámina epitelial que es el autentico inductor de la formación de la laringe. Hacia el día 33º el esbozo de la laringe se retrae a la cavidad laringea y fruto de esta retracción es la formación a los lados de los senos piriformes. En la 6º semana comienzan a formarse condensaciones mesenquimaticas que darán lugar a los cartílagos, músculos y primero esbozos nerviosos. Hacia el tercer mes las cavidades supraglóticas e infraglóticas se unen a la altura de la glotis confiriendo a la laringe un proceso relativamente acabado. Los senos piriformes acaban formándose por la conjunción del tubo laringeo con el aparato hiotiroideo que se origina en el 3º y 4 º arco branquial. El 2º arco forma los pequeños cuernos del hueso hioides y el ligamento estilo- hioideo. Del 3º arco se forman el gran cuerno del hioides y los cuernos superiores del cartílago tiroides. El 4º arco arco origina las láminas del cartílago tiroides, en principio está formado por dos làminas laterales que hacia el tercer mes se unen, primero por su borde inferior y luego en la zona central la cual se denomina nódulo cartilaginoso intermedio que se corresponde con el tendón de la comisura anterior cuya inserción en el cartílago tiroides se hace por condrificaciòn Del 5º arco branquial se forman los cartílagos aritenoides con una morfología definitiva tardía, y el cartílago cricoides el cual adquiere su forma regular a partir del 3º mes. El epitelio de revestimiento del esbozo laringeo proviene del endodermo, inicialmente de tipo poliédrico embrionario, hacia el 3º mes aparecen los primeros elementos ciliados y vibrátiles, entre el 5 º y 6º mes el epitelio de las cuerdas se modifica transformándose en estratificado de tipo malpigiano, que luego se extiende por bandas y epiglotis.

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El desarrollo muscular, se distinguen un músculo constrictor externo originado en 4 º arco branquial, formará el constrictor inferior de la faringe y el cricotiroideo, un músculo constrictor interno originado en 5º arco branquial, en la 8º semana puden identificarse los músculos interaritenoideos , cricoaritenoideos posteriores y cricoaritenoideos laterales.

HISTOLOGÍA DE LA LARINGE Epitelio: La laringe posee epitelio respiratorio (cilíndrico ciliado) excepto en la cara anterior de la epiglotis y en los dos tercios superiores de su cara posterior, borde libre de las cuerdas vocales y en parte superior de los repliegues aritenoepiglóticos que poseen un epitelio pavimentoso estratificado. La mucosa está adherida a la cara posterior de la epiglotis y al sector libre de las cuerdas vocales verdaderas, y el resto está separado por el corion. Corion: Es un tejido conjuntivo elástico con glándulas mucosas y folículos linfoides reunidos algunas veces en grupos grandes (amígdala laringea).

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA REGIÓN DEL CUELLO

El cuello esta situado entre la cabeza y el tórax consideramos como límites, hacia delante y arriba, la depresión semicircular que corresponde profundamente al hueso hioides; hacia delante y abajo, la horquilla esternal y las clavículas hacia atrás y arriba, la protuberancia occipital externa y la línea curva occipital superior; hacia atrás y abajo, una línea trazada desde la extremidad externa de la clavícula a la apófisis espinosa de la séptima cervical. La forma del cuello varía con la edad, el sexo y la gordura del sujeto, distinguimos en el cuello una región anterior y media región infrahioidea, dos regiones laterales región esternocleidomastoidea y región supraclavicular finalmente una región posterior, la nuca

◙ Regiòn infrahioidea: Situación: Ocupa la parte media y anterior del cuello cuyos límites son: Hacia arriba: hueso hioides. Abajo: orquilla esternal. Lateralmente:borde anterior de músculos esternocleidomastoideos. Profundamente: se extiende hacia la columna. Forma externa: Con forma de triángulo de base superior, de arriba hacia abajo distinguimos hueso hioides, depresión tirohioidea, manzana de Adán de ubicación media, depresiòn intercricotiroidea, cricoides, fosita supraesternal. Constitución: 1) Plano superficial o supraaponeuròtico: Encontramos piel fina y móvil, debajo panículo adiposo, fascia superficialis que la limita profundamente, desdoblándose lateralmente envolviendo al cutáneo del cuello; la misma se separa de la aponeurosis superficial por tejido laxo donde transcurren ramas del plexo cervical superficial, en la parte superior las venas yugulares anteriores antes de introducirse en aponeurosis. 2) Aponeurosis cervical superficial: Se extienden por toda la región, se adhiere hacia arriba al hueso hioides, hacia abajo borde anterior de horquilla esternal hacia los lados envolviendo a músculos esternocleidomastoideos, caminan por ella las venas yugulares anteriores y linfáticos. 3) Espacio supraesternal: La aponeurosis superficial y la aponeurosis media unida en la parte media se separan en la parte inferior insertándose en la cara anterior y posterior de la horquilla esternal, en este espacio se encuentra venas

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yugulares anteriores y su anastomosis transversal, los vasos y ganglios linfáticos de la vía yugular anterior. 4) Músculos infrahioideos y aponeurosis media: Situados por debajo de aponeurosis superficial se encuentran dos planos musculares infrahioideos y la aponeurosis media que los envuelve. 1º plano: A cada lado, músculos esternocleidohioideos hacia adentro, omohioideo hacia fuera. 2º plano: constituidos por los músculos esternotiroideos y tirohioideos. 5) Conducto laringotraqueal,conducto faringoesofàgico y cuerpo tiroides: Se encuentran por detrás del músculo infrahioideos y la aponeurosis media , el cuerpo tiroides situado por delante de la extremidad superior de la tráquea y parte inferior de la laringe, estas estructuras ocupan en el cuello todo el espacio comprendido entre la aponeurosis media , la aponeurosis profunda ,y la columna vertebral, lateralmente por el paquete vasculonervioso del cuello y su vaina aponeurótica , hacia delante y arriba la membrana tiohioidea está separada de la hoja profunda de la aponeurosis media que envuelve los músculos tirohioideos por tejido celular en el cual se desarrolla la bolsa serosa de Boyer ,en este tejido que envuelve a la membrana tirohioidea transcurren la arteria laringea superior y la rama superior del nervio laringeo superior, situado generalmente por encima de la arteria. A lo largo del borde inferior de la glándula tiroides la aponeurosis media emite una prolongación descendente (aponeurosis tiroepicardica o cervicoepicardica) la cual contiene a las venas tiroideas inferiores, ganglios pretraqueales y tronco venoso braquiocefàlico izquierdo. La hoja profunda de la aponeurosis media hacia delante y la aponeurosis tiroepicardica hacia atrás contribuyen a limitar la celda del timo. Por detràs, la faringe y el esófago están en relación con la columna vertebral y con la aponeurosis prevertebral por medio del espacio retrovisceral. Lateralmente, la laringe y el cuerpo tiroides están cubiertos por la hoja profunda de la aponeurosis media que se une por detrás de esta glándula con la vaina visceral. Por debajo del cuerpo tiroides la vaina visceral rodea el esófago y tráquea, esta contiene también los nervios recurrentes y los ganglios de la cadena recurrencial; el nervio recurrente derecho bordea el esófago en el ángulo formado por el órgano y la tráquea ; el izquierdo asciende sobre la parte lateral de la cara anterior del esófago, que sobrepasa la tráquea a la izquierda .A la altura del polo inferior del lóbulo lateral tiroideo, el nervio recurrente encuentra a la arteria tiroidea inferior.

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◙ Región esternocleidomastoidea o carotìdea:

Situación: Situada en región antero lateral del cuello, por detrás y por fuera de regiones parótida, suprahioidea e infrahioidea y por delante de la región supraclavicular. Corresponde al músculo esternocleidomastoideo y sus límites superficiales están representados por los bordes y extremidades de este músculo; profundamente se extiende hasta aponeurosis prevertebral y músculos prevertebrales. Es una región cuadrilátera cuyos límites son: anterior borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, inferior corresponde al intervalo comprendido entre cabeza esternal y cabezas claviculares del mismo músculo en cuyo fondo pasa la arteria carótida primitiva. Constitución: 1) Planos superficiales: Piel fina y móvil hacia abajo, gruesa y adherente parte superior, en los tres cuartos inferiores de la región la capa subcutánea se compone de superficial a profundo de un panículo adiposo y fascia superficiales, de una lámina de tejido celular laxo subyacente a fascia superficiales y contiene a venas yugulares externas y ramificaciones de plexo cervical superficial; en la parte superior la piel e mas gruesa y se une estrechamente con la aponeurosis del esternocleidomastoideo ,asciende la rama mastoidea del plexo cervical que se vuelve supraaponeurotica. 2) Primer plano aponeuròtico. Aponeurosis cervical superficial .Músculo esternocleidomastoideo y su vaina: Bajo el tejido subcutáneo se encuentra la aponeurosis cervical superficial, que se desdobla envolviendo a músculo esternocleidomastoideo. La vena yugular externa acompañada o no por un colector inferior y por los ganglios de la cadena yugular externa descienden en un desdoblamiento de esta hoja aponeurótica hasta una distancia variable por encima de la clavícula donde se vuelve supraaponeurotica, así mismo las ramas mastoidea, auricular y transversa del plexo cervical superficial contornean el borde posterior del esternocleidomastoieo, para luego volverse superficiales.El esternocleidomastoideo se extiende desde el esternòn y la clavícula a la apófisis mastoides y parte adyacente de línea curva superior del occipital, es un músculo cuadrilátero, alargado, aplanado, la cabeza esternal es diferente de la cabeza clavicular del músculo las cuales están separadas por un estrecho intersticio celular. 3) Capa celuloadiposa y ganglionar subesternomastoidea. Plano músculo aponeuròtico infrahioideo: Por debajo del músculo esternocleidomastoideo y de su vaina se encuentra una capa celuloadiposa y ganglionar dividida en la parte inferior de la región por un plano músculo aponeurótico formado por los músculos infrahioideos y la aponeurosis media. a) Plano músculo aponeurótico infrahioideo: El músculo omohioideo cruza la parte inferior de la región oblicuamente de arriba hacia abajo y su tendón intermedio

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está a nivel del paquete vasculonervioso, el espacio entre músculo y el esternocleidomastoideo está ocupado por la aponeurosis media. b) Capa celuloadiposa y gangliona subesternomastoidea: Esta lámina en la parte inferior de la regiòn se divide en dos láminas recubriendo cara anterior y posterior del plano músculoaponeurotico infrahioideo, quedando los ganglios laterales profundos en la capa posterior subyacente a ese plano, situados en región esternocleidomastoidea forman parte de tres cadenas: yugular interna, completa con sus ganglios externos y anteriores subdigàstricos en el cual se distingue un elemento ganglionar voluminoso Ganglio principal de kuttner y supraomohioideo, del nervio espinal que solo pertenece a la región en su parte superior y cervical transversa en su extremidad interna. El ramo externo del espinal, se introduce en el esternocleidomastoideo,y pasa después a la región supraclavicular, los ramos transverso, auricular y mastoideo del plexo cervical superficial atraviesan la capa celuloadiposa submuscular llegando a los planos superficiales,entre los ramos profundos del plexo cervical, uno de ellos penetra en el esternocleidomastoideo y se anastomosa con el espinal. □Paquete vasculonervioso del cuello y vaina vascular: En la parte interna de la región, la capa celuloadiposa y ganglionar subesternomastoidea recubre el paquete vasculonervioso del cuello y la vaina vascular que lo rodea. Este paquete esta formado por: Las carótidas por dentro, la yugular interna por fuera y el neumogástrico por detrás. La carótida primitiva ocupa la parte interna del paquete, asciende oblicuamente hacia arriba y afuera por delante de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, relacionandose hacia adentro con la tráquea, con el esófago, con la faringe y laringe hacia delante con los lóbulos laterales del cuerpo tiroides y con los planos músculo aponeuróticos esternocleidomastoideo e infrahioideo, cruzada cerca de su terminación por el tronco tirolinguofacial y mas abajo por la arteria tiroidea media un centímetro por encima del borde superior del cartílago tiroides la carótida primitiva se bifurca en carótida externa e interna las cuales ascienden por delante de las apófisis transversas, por fuera de la faringe y por detrás del esternocleidomastoideo . La carótida externa da colaterales en la región: la tiroidea superior, la lingual, la faringea ascendente, facial, occipital, auricular posterior. La cara externa de la carótida esta atravesada por el nervio hipogloso, su cara interna rodeada por el nervio laringeo superior que emerge por dentro de la carótida externa por debajo del origen del origen de la arteria lingual, en el área del triángulo comprendido entre la carótida externa hacia afuera, el hipogloso hacia arriba y el tronco tirolinguofacial hacia abajo. La vena yugular interna se sitúa por fuera: de la arteria carótida primitiva hacia abajo, de la carótida interna hacia arriba, hacia atrás se relaciona con los tubérculos anteriores de las apófisis transversas cervicales, hacia fuera y hacia delante, con los ganglios externos y anteriores de la cadena yugular interna .

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El nervio neumogástrico situado en la vaina visceral, por detrás de los vasos en el ángulo formado por la unión de la yugular interna con la carótida interna hacia arriba y con la carótida primitiva hacia abajo. El ramo descendente del hipogloso desciende por delante del paquete vasculonervioso, a nivel del ángulo de adosamiento de la yugular interna y la carótida, el asa que forma al unirse con el ramo descendente del plexo cervical cruzando la cara anterior de la yugular interna. Todas estas estructuras; carótidas yugular interna y neumogástrico están contenidos en la misma vaina y a su vez cada uno en su propia vaina. Por detrás del paquete y su vaina, encontramos: El simpático a nivel de la yugular y por fuera del neumogástrico, el nervio cardíaco superior del simpático por dentro del cordón del simpático. También corresponde a esta región el ganglio cervical inferior situado en la fosita supraretropleural por delante del cuello de la primera costilla por detrás de la arteria vertebral y de la vertiente posterior de la cúpula pleural. Vasos subclavios. La parte llamada intraescalénica o preescalénica de esos vasos excepto, porción intratoracica de la arteria subclavia, pertenecen a esta región esternocleidomastoidea. Arteria subclavia derecha: Origen a 3 cm. Por detrás de articulación esternocostoclavicular penetrando enseguida a la región. Arteria subclavia izquierda: Entra mas hacia fuera que la derecha y es mas profunda encontrándose a 4,5 cm. por detrás de la clavícula. La parte intraescalènica de las subclavias, describen una curva convexa hacia arriba, mas elevada y anterior a la derecha .En ese trayecto la arteria reposa por su concavidad en la fascia endotoracica y la cúpula pleural , esta porción intraescalènica esta rodeada de un plexo nervioso procedente del ganglio cervical inferior y del asa de Vieussens. La vena subclavia se sitúa por delante y por debajo de la arteria y se une a la vena yugular interna para formar el tronco braquiocefálico; la confluencia de las venas yugulares interna y subclavia, llamada Angulo venoso de Pirogoff, situado por detrás de la extremidad interna de la clavícula y de la articulación esternoclavicular , donde confluyen las venas yugular externa ,yugular anterior, yugular posterior y vertebral, como también drenan los troncos colectores linfáticos terminales a la derecha cuando existe la gran vena linfática y a la izquierda , el conducto torácico .A la derecha, entre la arteria subclavia, la vena subclavia y el origen del tronco venoso braquicefalico derecho descienden tres nervios que son de afuera hacia adentro: el frènico, el asa de Vieussens y el neumogástrico, la cara inferior de la arteria está rodeada por tres asas nerviosas constituidas de adentro hacia fuera, por el recurrente, el asa de Vieussens y la anastomosis del frénico con el simpático .A la izquierda, el asa de Vieussens y el frènico tienen relación casi idéntica que a la derecha, el neumogástrico en lugar de cruzar la arteria, desciende hasta la aorta, por delante de la arteria subclavia, cruza oblicuamente la carótida primitiva izquierda de atrás hacia delante , el recurrente izquierdo nace por debajo del cayado aórtico.

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Del segmento preescalènico de la arteria subclavia emergen todas las colaterales salvo la escapular posterior, de esas colaterales solo tres ascienden a esta región y son la vertebral, la tiroidea inferior y la cervical ascendente. La arteria vertebral se introduce en el agujero transverso de la sexta cervical, atravesando de abajo hacia arriba los agujeros transversos de las seis primeras cervicales acompañada de la vena y el nervio vertebral. La arteria tiroidea inferior cruza por detrás del paquete vasculonervioso por debajo del tubérculo anterior de la sexta vértebra cervical. La arteria cervical ascendente aplicada sobre la aponeurosis cervical profunda, por detrás de la vaina, por fuera de la arteria tiroidea y por dentro del nervio frènico.

◙ Región supraclavicular. Situación y lìmites: Situada en partes laterales del cuello, por encima de la clavícula, por detrás de la región esternocleidomastoidea y por delante de la región de la nuca. Sus límites son: hacia delante; borde posterior del esternocleidomastoideo, hacia atrás; borde anterior del trapecio, hacia abajo la clavícula. Forma externa: Es una región triangular, de base inferior (la clavícula) y vértice superior (unión de trapecio con esternocleidomastoideo) . Constitución: 1) Planos superficiales o supraaponeuróticos: Piel fina y móvil, debajo panículo adiposo, se continua con la fascia superficialis, finalmente un tejido celular laxo; estas diferente capas están atravesadas desde la profundidad a la superficie por ramos supraclaviculares del plexo cervical superficial. 2) Aponeurosis cervical superficial: Subyacente a tejido celular subcutáneo, delgada en toda la región, se fija hacia abajo en el borde anterior de la clavícula y se continúa hacia delante con vaina de esternocleidomastoideo, hacia atrás con la del trapecio, esta atravesada en su ángulo inferior por la vena yugula externa. 3) Aponeurosis media y músculo omohioideo: Se encuentra por detrás de aponeurosis superficial pero solo en la parte inferior de la región, un plano musculoaponeurótico constituido por el vientre posterior del omohioideo y por la aponeurosis media, tiene forma triangular limitado hacia arriba por el omohioideo, hacia abajo por la clavícula y hacia adentro por el esternocleidomastoideo denominado ángulo omoclavicular . La aponeurosis cervical media envuelve al omohioideo sujetándose hacia abajo en el borde posterior de la clavícula, está atravesada por la vena yugular

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externa y por la yugular anterior cuando desemboca directamente en la subclavia. 4) Capa celuloadiposa y ganglionar subaponeurótica: Esta capa se prolonga hacia arriba, en el triangulo omotrapeciano formado por omohioideo limite inferior, esternocleidomastoideo limite anterior y trapecio hacia atrás, hacia fuera esta capa se extiende bajo el trapecio, entre este músculo y la fosa supra espinosa; el conjunto ganglionar subtrapeciocervical. Esta capa contiene numerosos ganglios linfáticos que pertenecen a la cadena del nervio espinal y cervical transversa, como también la rama externa del espinal, la arteria cervical transversa superficial que pasa frecuentemente por detrás del plano músculo aponeurótico omoclavicular, como también lo hacen las arterias escapulares superior y posterior. La vena yugular externa desciende por esta capa hacia el ángulo venoso de Pirogoff, perfora aponeurosis del triángulo omoclavicular; recibe ramas supraclaviculares del plexo cervical superficial pasando por delante del plano músculo aponeurótico. 5) Plano muscular profundo: La capa celuloadiposa descripta recubre a músculos escalenos y a la aponeurosis profunda que los recubre. Los escalenos anterior, medio y posterior con inserción hacia arriba en las apófisis transversas de las vértebras cervicales, el escaleno anterior y medio descienden hasta primer costilla separados entre si por el canal que la arteria subclavia hace sobre la cara superior de este hueso por donde también pasa el plexo braquial, mientras que el posterior se extiende hasta segunda costilla .El nervio subclavio desciende inmediatamente por delante del plexo a lo largo del borde externo del escaleno anterior. Los troncos del plexo braquial se sitúan por detrás y por encima de la arteria en el intervalo de los escalenos, al llegar a la axila , está formado por tres troncos secundarios. En el trayecto interescalénico la arteria subclavia se relaciona con el canal en la cara superior de la primera costilla, por fuera y por detrás del tubérculo de Lisfranc, ocupa el ángulo costoescalénico formado por el canal y por el borde posterior del escaleno anterior. La arteria supraescapular que procede del tronco tirobicervicoescapular,cruza la parte antero interna del escaleno anterior y por detrás del omohioideo hasta el ligamento coracoides donde la arteria desaparece. La arteria escapular posterior nace de la parte interescalénica de la arteria ,pasa a través del plexo braquial entre 6º y 7º vértebras cervicales pasa escaleno medio, posterior y la cara profunda del angular donde da su rama dubtrapeciana ,y se coloca por debajo del romboides La vena subclavia reposa como la arteria sobre la primera costilla por detràs de la clavícula separada de la arteria por el escaleno anterior, por fuera de los escalenos y de la primera costilla la vena subclavia, arteria subclavia y plexo

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braquial descienden en la región de la axila pasando en el intervalo comprendido entre la clavícula y la costilla.

◙ Región de la nuca Situación y límites: Ocupa parte posterior del cuello comprendiendo todas las partes blandas situadas por detrás de la columna cervical. Los límites anteriores de la región son, a cada lado, el borde anterior del trapecio, que separa la nuca de las regiones esternocleidomastoidea y supraclavicular, los límites superiores e inferiores se confunden con los del cuello. Constitución: 1) Planos superficiales: Piel gruesa densa y resistente, por debajo una capa celuloadiposa donde se ven ascender hacia el cuero cabelludo, en la parte superior de la región a las ramas terminales de la arteria occipital, el nervio occipital mayor de Arnold y la rama posterior del tercer nervio cervical, el nervio occipital mayor emerge del trapecio por debajo y por fuera de la protuberancia occipital externa. 2) Aponeurosis: Esta recubre al trapecio; se continua hacia delante sobre el esternocleidomastoideo y sobre el hueco supraclavicular, con la aponeurosis superficial de la región anterior del cuello. De la cara profunda de la aponeurosis se desprende el ligamento cervical posterior que se extiende hasta las apófisis espinosas dividiendo en dos mitades simétricas a las capas subaponeuróticas de la región. 3) Capas subaponeuróticas : Por debajo de aponeurosis a cada lado de la línea media se disponen 4 planos musculares: 1º Plano constituido por el trapecio, 2º Plano constituido por el esplenio hacia adentro y por el angular hacia fuera. 3º Plano de adentro hacia afuera, complejo mayor, complejo menor y transverso del cuello. La arteria occipital corre entre los segundo y tercer planos ,a lo largo de ésta arteria se encuentran los ganglios occipitales profundos subesplénicos. El cuarto plano, constituido hacia abajo por el transverso espinoso, hacia arriba por los músculos rectos oblicuos de la nuca constituyendo entre el recto mayor, el oblicuo menor un triángulo por donde pasa la arteria vertebral, como también numerosos elementos del plexo venoso llamado confluente occipitovertebral, en el cual tiene su origen la vena vertebral y yugular posterior. El nervio occipital mayor de Arnold cruza el borde inferior del oblicuo mayor, sobre el cual se refleja, para alcanzar, a través del complejo mayor, el trapecio y los tegumentos.

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BIBLIOGRAFÍA:

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Otorrinoweb.com. Intramed.com. Anatomía humana Rouviere y Delmas. Testut.

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