ANÁLISIS VITAL BARHOLERE

Multiculturalismo y cuidados a las personas mayores en Bélgica n los últimos años, en la mayoría de los países industrializados, el interés de los investigadores sobre las relaciones entre etnicidad, cultura y sanidad, y también de los profesionales y quienes deciden en la sanidad pública, se ha dirigido hacia la reorganización del sistema social y de salud, con la finalidad de adaptarlo y hacerlo culturalmente más accesible a las poblaciones de culturas extranjeras (Massé, 1995). Ha sido necesario comprender mejor los modelos explicativos de las enfermedades de las poblaciones de culturas no occidentales; comprender sus expectativas, sus creencias y sus comportamientos ligados a la sanidad.

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De esta forma, países como Canadá, y en menor medida los países europeos, han emprendido desde hace diez años una reorientación de sus servicios, sus programas, abriéndolos a la diversidad cultural y a las especificidades de la clientela procedente de la inmigración. En esta perspectiva, el enfoque cultural ha permanecido, globalmente, en una única dirección. En efecto, en la concepción de quienes deciden e intervienen en la sanidad, se trata, sobre todo, de preparar los servicios para acoger y responder a las necesidades de la clientela. Con este objetivo, en Bélgica se organizan tímidamente sesiones para formar a los cuidadores y los agentes sociales en la interculturalidad. El compromiso sustancial del personal cuidador (médicos, enfermeras, auxiliares) procedente de otras culturas, observado actualmente en los hospitales y asilos en Bélgica, cuestiona esta perspectiva. Sobre todo, invita a los dirigentes políticos y a los profesionales sociosanitarios a reflexionar sobre los objetivos éticos, estratégicos y económicos del trabajo en un ambiente multicultural e intercultural. Cuando se conoce el origen del personal cuidador de las residencias y los servicios de ayuda a domicilio de las grandes ciudades, como en Bruselas, se constata que casi una persona de cada cuatro procede de África subsahariana, el Magreb o Vital Barholere, Universidad Católica de Lovaina, Bélgica.

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de otros países no europeos. Una situación que es el resultado, esencialmente, de la falta de personal autóctono en el sector (Iwerf, 1994), así como de la apertura compensatoria de dicho mercado de trabajo a los «extranjeros». En primer lugar, se podría caer en la tentación de ver en esto sólo un enriquecimiento cuantitativo, una compensación ante la falta de efectivos. Más allá de este aspecto cuantitativo, nuestro trabajo de campo (Barholere, 2003) y nuestra investigación exploratoria (Barholere, 2004) nos permite afirmar que la presencia en los asilos y servicios de ayuda a domicilio de personal de otras culturas, y en este caso de cuidadores originarios de África subsahariana, representa una oportunidad que es necesario capitalizar. Además de constituir un complemento cualitativo, este personal llega con sus valores, sus percepciones y representaciones de la persona mayor, que, al contrario de la cultura occidental, son probablemente más positivos. Se podría esperar así que tengan un impacto positivo sobre la calidad de los cuidados y de los servicios dispensados y sean objeto de reflexión ética en el seno de los equipos de cuidados cada vez más interculturales.

■ Estado de la cuestión Entre las tendencias que marcan y marcarán los servicios a las personas mayores en Bélgica, emergen dos elementos que necesitan ser considerados como los objetivos importantes de la salud pública y de la organización de los servicios. Se trata, por una parte, del hecho de que Bélgica, al igual que la mayoría de los países industrializados, conoce y conocerá en los próximos años un envejecimiento importante de su población, con los problemas y desafíos económicos, sociales, sanitarios, políticos y culturales que esto comporta. En efecto, según el documento del Instituto Belga de Estadística (IBES, 2001), las personas de más de 60 años, que en el año 2001 representaban el 21,8% de la población, es decir, 2.240.000 personas, representarán el 31,7% en el año 2050, es decir, 3.170.000 personas. Las personas de más de 80 años, que suponen el 3,7%, se triplicarán en el año 2050, para representar el 9,7% de la población. Algunos autores (Lambrecht, 2004; Pepersack, 2004) destacan el impacto de estos cambios demográficos sobre la financiación de las pensiones de las personas mayores por parte de las personas laboralmente activas. Lambrecht muestra, por ejemplo, que el coeficiente de dependencia de los personas mayores, reflejado en el número de personas de más 60 años con relación a la

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categoría de 20 a 69 años, era de 28 en 1950, de 40 en el 2000 y será de 68 en el 2050. Como destaca Pepersack, esto significa que sí en 1950 se contaban 3,6 personas en edad activa por una persona de más de 60 años, este coeficiente ha pasado a 2,5 en el 2000 y podría llegar a 1,5 en el 2050. Según el autor, «el esfuerzo para alimentar el sistema de pensiones debería aumentar de forma significativa por parte de los trabajadores activos». Por otra parte, como sostiene Claude Javeau (2004), el aumento de la esperanza de vida, consecuencia del progreso socioeconómico y médico, incrementa el riesgo de fragilización de la sanidad en las personas mayores. Con un pesado tributo a pagar a causa de las enfermedades geriátricas (artrosis, demencia, osteoporosis, enfermedades degenerativas) y otras dependencias. Estas enfermedades generan gastos y requieren de personal cuidador. Se intuye que esto es un desafío para la salud pública y la organización de los servicios a las personas mayores. Este desafío nos parece muy importante, si se tiene en cuenta que, como lo ha demostrado Leroy (1995), Bélgica, al igual que la mayoría de los países industrializados, conoce una penuria de personal dedicado a los cuidados (enfermeras, auxiliares y familiares).

■ Representaciones de la persona mayor Además de este problema cuantitativo, sobre el plan cualitativo, algunos estudios (Gibb, 1990; Coupland y Coupland, 1993; Stevens, 1995; Grant, 1996; Novak, 1997; Sik Hung, 1999; Herdeman, 2002; Vic Velanovich, 2002; Beth, 2003; Moyle Wendy, 2003) han demostrado que el personal cuidador que pertenece a la cultura occidental es portador, a menudo, de representaciones y estereotipos negativos sobre las personas mayores. Estos estereotipos tendrían un impacto desfavorable sobre la calidad de los cuidados y servicios que se dan a las personas mayores. Por ejemplo, Vic Velanovich observa un acceso diferenciado al tratamiento contra el cáncer de mama entre los pacientes de 65 años y más de 65 años. Los mayores son peor tratados. En un trabajo sobre las actitudes hacia las personas mayores de los estudiantes de los últimos cursos de enfermería en Australia, Mary Beth de la Rue (2003) subraya que dichas actitudes están presentes durante sus estudios e influyen en el momento de escoger su especialidad profesional. Una observación en este sentido ha sido hecha en Bélgica por Patricia Milazzo (2004). Enfermera jefe del servicio de geriatría del Hospital Erasmo de Bruselas, en una comunicación en un coloquio, declara: «En marzo de 2003, nuestro equipo hizo frente a numerosos cambios con el fin de asegurar una nueva disciplina médi-

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ca. Debíamos quitar un servicio conocido, en el que los actos de la enfermería estaban bien establecidos por una ‘nueva’ especialidad, al menos en el seno del hospital, la geriatría, de la cual la percepción era mala por la casi totalidad del equipo. Esta mala percepción está causada no solamente por el desconocimiento de la especificidad gerontológica, sino también por los clichés negativos que se tiene a menudo de la persona mayor enferma... Estas connotaciones han causado la marcha de varias personas de nuestro equipo. Los que se han quedado estaban al principio desmotivados frente a la complejidad de la labor que les esperaba, al considerarse como ‘enfermeras de segunda’, reducidas a hacer actos repetitivos, básicos, que no exigen ninguna técnica particular o nivel.» Esta observación la comparten Leroy y Hubin (1999), quienes destacan: «La imagen del ‘viejo’ y el trabajo en el asilo están todavía desvalorizados en nuestra sociedad y en el medio profesional. Es una de las dificultades que se presentan para motivar a los alumnos de secundaria a que escojan formaciones de cuidador y enfermera orientadas hacia las personas mayores». La mayoría de los investigadores (Gibb, 1990; Stevens, Mira Crouch, 1995; Barholere, 2003) sostienen que, en parte, es necesaria la «socialización profesional» de los cuidadores. Una socialización que contrasta con la devaluación de los cuidados que se basan en la relación, que son los más pedidos en los servicios a las personas mayores (asilos, servicios de geriatría). La profesionalización de las enfermeras y otras disciplinas dedicadas al cuidado de las personas se enfoca a menudo a la adquisición de conocimientos científicos y técnicos. Y como consecuencia, se incita a los cuidadores a privilegiar, sobre todo, los cuidados técnicos, que se supone que son más gratificantes y dan más prestigio, en detrimento de los cuidados basados en la relación. Es curioso constatar que esta tendencia es diametralmente opuesta a las necesidades y a las expectativas de las personas mayores. Como destaca Pepersack (2004), «cuando se pide a las personas mayores que determinen los aspectos que les parecen importantes para su calidad de vida individual, medir sus grados funcionales y de satisfacción, y finalmente situar la importancia relativa de cada aspecto, citan: el ambiente familiar, conyugal, de relaciones, médicos, financiero, psicológico, sexuales, tolerancia a los tratamientos, tiempo libre, etc.» Y el autor concluye: «Cuando las personas mayores clasifican por orden de importancia estos diferentes aspectos de su calidad de vida, posicionan en primer lugar los aspectos de relación y los afectivos, y para frustración nuestra, profesionales de la salud, posicionan en último lugar su calidad de vida médica.»

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■ Representaciones de la vejez en la sociedad occidental Además de esta «socialización profesional», la segunda razón que explica los estereotipos negativos de los cuidadores sobre las personas mayores es que aquellos reflejan los estereotipos negativos transmitidos por la sociedad en general, acerca de los cuales los cuidadores no son inmunes, parafraseando a Gibb (1990). En efecto, numerosos autores (Beaufils, Coudin, 1997; Henrard, 1996; Henrard, 2002; Coudin, Paicheler, 2002; Amyot, 1998) subrayan que las representaciones y estereotipos relativos a las personas mayores en la sociedad occidental son generalmente negativos. La vejez es asociada, a menudo, a la incapacidad, a un coste para la sociedad, a la dependencia física, a la enfermedad, al desastre económico, etcétera. Estos autores destacan la paradoja y la ambigüedad de estas imágenes, que contrastan con la realidad. Autores como Pierre-Joseph Ulysse y Frédéric Lesemann (1997) han puesto en evidencia el hecho de que el proceso de envejecimiento no es uniforme. Difiere según la edad, el sexo, los ingresos, la escolaridad, el trayecto vital, el nivel de inserción en las redes familiares, comunitarias y sociales, etc.

■ Representaciones de la vejez en África Si se considera que esta literatura concierne esencialmente a las representaciones del personal cuidador de origen occidental (Europa y América del Norte y Australia), se podría preguntar si ellos se comportan igual cuando están en los países del personal de otros orígenes etnoculturales. Se sabe, en efecto, poco sobre las representaciones del personal que trabaja en los asilos. Estas insuficiencias reales o supuestas, consecuencia de las representaciones negativas que tienen un número importante de profesionales de la sanidad de la cultura occidental, nos han llevado a formular la hipótesis de que, al contrario de sus colaboradores, los cuidadores originarios de África subsahariana tendrían representaciones más positivas, influidas por su cultura de origen. En efecto, cuando se recurre a la literatura sobre las representaciones y estereotipos de las personas mayores en las sociedades africanas, uno se da cuenta que, al contrario de la sociedad occidental, en aquellas son globalmente positivas. Al hablar de la sociedad meru de Kenya, Anne-Marie Peatrik (1994) constata que en dicha sociedad la vejez no se asocia a la decrepitud del cuerpo, como a menudo se hace en la sociedad occidental. Al contrario, es un momento de plenitud. El en-

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vejecimiento testimonia la capacidad del individuo de sobreponer las dificultades de la existencia y de su éxito, al franquear las etapas de la vida. Peatrik observa que entre los merus el hombre y la mujer conocen durante su vida una progresión por períodos, que les lleva de la infancia a la adolescencia, prolongada hasta los 22 o 24 años, y después a la edad adulta, hacia los 35 años. En esta edad, el hombre y la mujer adulta se dedica a la agricultura, la maternidad y la educación de los niños. Hacia los 50-55 años, pasa a otro escalón, lo que le convierte en ‘padre del país’ y puede entonces tomar responsabilidades en los asuntos políticos. Hacia los 65 años, transmite el poder a la clase siguiente y se convierte en una persona ‘plena’. Esta retirada, destaca Peatrik, no es sinónimo de pérdida de posición social. Son las personas ‘plenas’ quienes presiden los rituales de madurez de los más jóvenes y son encargados de remediar los desordenes que amenazan el bienestar (epidemias, exceso o falta de lluvias, etc.) Las personas ‘plenas’ son liberadas de la mayoría de los contratiempos sociales, y no temen a nada, ni a la muerte. A partir de los 85 años, los individuos entran en la última categoría, denominada literalmente «aquellos que esperan no hacer nada». Son los ancianos incapaces de moverse y que deben ser alimentados. Aissata Kane (citado por Amyot), por su parte, considera que en África existen tres definiciones de vejez: una administrativa, que se basa en la duración de la vida profesional y la edad de jubilación; la segunda, científica, a partir del envejecimiento biológico, y la tercera, más original, sociológica. Kane destaca que se es viejo en función del saber y la experiencia, se es viejo según el rango social, las responsabilidades. «En algunas etnias de Togo –subraya–, un adolescente que se convierte en jefe por herencia recibe el nombre de toghi, una palabra que significa viejo», subraya. En la tradición, se concede también el título de viejo/vieja a todo miembro de la familia que es ascendente o que es vuestro antepasado. Esta observación la comparte Singleton, al hablar de su experiencia entre los wakanongos de Tanzania. Singleton destaca que mzee es traducido por viejo, que no quiere decir viejo, sino notable, respetable, responsable. Esta concepción es también compartida por Barholere (2003) en su ilustración sobre la consideración de viejo en Bukavu, en la República Democrática del Congo. Todos estos autores destacan el hecho que en la mayoría de las sociedades africanas, vejez rima con respeto, respetabilidad, serenidad, responsabilidad, notabilidad, utilidad social, espiritualidad, etc. Coincido con Fortin (1999) en que la imagen de la vejez puede variar según las sociedades. «Detenta el saber y el poder en África, pero es percibido como inútil en Occidente», concluye.

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No se trata, evidentemente, de oponer de forma maniquea las culturas, ni, como dice Singleton, de «blanquear a los negros y ennegrecer a los blancos», sino de constatar la inmensa diversidad intercultural de un «mismo» campo fenomenológico. Sobre todo si, como lo han recordado unos autores, como Singleton, aunque sea una práctica minoritaria, existen en algunas culturas nómadas de África sociedades geronticidas. Y mutatis mutandis, también se sabe que en Occidente no todos los viejos están tan abandonados ni son tan miserables como los presentan algunos medios de comunicación o alguna literatura. En nuestra investigación exploratoria sobre las representaciones de las personas mayores por los cuidadores de África subsahariana (Barholere, 2004), constatamos que éstos tienen la misma percepción sobre la vejez y están influidos por la cultura de origen. En efecto, la palabra viejo o vejez se acompaña de atributos como respeto, biblioteca viva, sabiduría, etc. Al respecto, una enfermera de un asilo declara sobre «la actitud no respetuosa de algunos cuidadores hacia esa gente.» La enfermera continúa: «Intento adaptarme. (...) He intentado comprender a algunas personas que actúan de una forma no respetuosa. No les excuso pero he intentado comprenderles, en el sentido de que ante la falta de personal, puedan actuar de esa forma, aunque sea de forma inconsciente. Me baso en mi propia experiencia. Incluso al nivel de las casas particulares. Aunque en general, no intento corregir a mis colegas o modificar su actitud, pero de una forma individual las personas mayores saben reconocer quién les respeta y quién no les respeta. He oído personas que me han dicho: Me gusta que me laves porque me tomas por alguien. Tú no me tomas por un animal, al que sólo se le cambian los pañales o tutear cuándo se quiere. Saben y sienten si les respetan o no. Yo, he acabado por tomar una decisión: hacer como quiero, sin enfrentarme a la dirección o a mis colegas. Me he esforzado para ser lo que soy, una africana que respeta a la persona mayor incluso si no conozco su pasado. En nuestra tierra, una persona mayor está muy valorada.»

■ Multiculturalismo Cuando se observan de forma atenta las instituciones dedicadas a los cuidados y los servicios de salud, e incluso los servicios a las personas mayores, en Bélgica, como en otros países europeos, se pueden percibir los cambios que se están produciendo. Unas mutaciones que recuerdan a las organizaciones dedicadas a los cuidados que deben ser activas si quieren sobrevivir y desarrollarse. Destacamos como ejemplos: El cambio en la relación entre la tutela gubernamental, financiera y las instituciones dedicadas a los cuidados (hospitales, asilos, servicios de ayuda a domicilio, etc.) En efecto, si se tienen en cuenta los debates sobre la directiva europea denomi-

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nada Bolkestein, el dirigente de una institución que no comprenda que se ha iniciado una cierta liberalización del mercado de la salud, corre el riesgo de ser sorprendido de forma desfavorable por sus efectos. Al igual que otros sectores que anteriormente habían sido monopolio de los poderes públicos, como los correos, la distribución de electricidad, (Electrabel), las telecomunicaciones (Belgacom), el transporte ferroviario (SNCB) o aéreo (la antigua Sabena), los servicios de salud se enfrentarán en el futuro a la privatización, más pronunciada que hoy en día. Esto tendrá como consecuencia la disminución de las subvenciones directas o indirectas del Estado, en un momento en que el régimen de la seguridad social conoce graves dificultades financieras. En segundo lugar, tendrá como consecuencia una apertura de este «mercado» a la competencia con los agentes económicos privados, a menudo más agresivos en sus estrategias. El cambio en las expectativas del público con respecto a las exigencias de calidad de los servicios y, sobre todo, el cambio en su papel con respecto a las instituciones. De un papel anteriormente pasivo, la gente, las familias de los pensionistas de los asilos y los ciudadanos de a pie quieren, cada vez más, desempeñar un papel más activo y exigirán más calidad de los servicios prestados a sus allegados. Desde la canícula del verano de 2003 en Francia, este papel está en plena evolución y sus manifestaciones se verán en un futuro. Hay que añadir la importancia creciente de varios movimientos en favor de la calidad de servicios, como Test-Achat y otras organizaciones de consumidores. Es evidente que en función de la naturaleza del funcionamiento de las organizaciones del sistema de salud, estos cambios pueden ser percibidos como amenazas o como oportunidades. En efecto, si el funcionamiento de la organización es en principio reactivo, es previsible que tales cambios sean aprehendidos como obstáculos y problemas. Mientras que si el funcionamiento es proactivo, si la organización está abierta y centrada sobre el medio, estos cambios serán acogidos como potenciales fuentes de oportunidades. Así, para hacer frente a los cambios, la organización movilizará recursos y sus energías internas con el objetivo de superar los desafíos externos, satisfacer las necesidades de sus clientes y alcanzar los objetivos de rentabilidad duradera. Es en esta perspectiva que, en materia de cuidados de salud y de dirección de los servicios a las personas mayores, la multiculturalidad, bien gestionada, podría ser una fuente de ventajas para las instituciones.

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En efecto, en una situación de competitividad creciente, como ahora, la multiculturalidad y la diversidad cultural aportan más flexibilidad a los sistemas con relación a la complejidad de su entorno. Se ha demostrado que las estructuras multiculturales animan la variedad de los puntos de vista: pocas cosas son consideradas como definitivamente adquiridas y no existiría una única forma de proceder (Cox y Blake, 1991). Vista desde esta perspectiva, la diversidad puede ayudar a la resolución de los problemas y a estimular la innovación y la creatividad favoreciendo una pluralidad de perspectivas. Ignorarlo significa pasar de la riqueza que ofrece. La dificultad de un gestor radica entonces en encontrar la forma de sacar provecho de las diferencias, y de obtener, con ello, una ventaja para su organización. Pero primero hace falta el reconocimiento de las diferencias, lo que significa discutir. Seguidamente, es preciso integrar las diferencias de manera constructiva en la gestión de los equipos, trabajando sobre la minimización de los riesgos de los conflictos interpersonales, de los malentendidos, de las dificultades de comunicación y de los choques culturales que se pueden generar. En resumen, como lo han sabido hacer muchas multinacionales, valorar las competencias distintivas que permitirían a la organización satisfacer a sus clientes-usuarios y sobrevivir en la arena de la competencia. Es posible que, en este sentido, nuestras observaciones empíricas sobre las aportaciones de algunos valores culturales de los cuidadores de origen de África en general puedan ser capitalizadas en las estrategias para mejorar la calidad de los servicios a las personas mayores. Cito a título de ejemplo y de hipótesis: el respeto de la persona mayor, una comunicación con empatía, la paciencia, la convivencia, etc.

■ Conclusiones La reflexión desarrollada en este artículo sobre las representaciones de las personas mayores cuidadas por personal de origen africano levanta la cuestión de la capitalización de las competencias interculturales en la organización de los servicios a dichas personas. Como destacan Schneider y Barsoux (2003), «a menudo, el extranjero es forzado a hacer el esfuerzo de adaptarse a nuestras costumbres. La diversidad no es planteada, muchas veces, como una fuente de aportaciones ni de experiencias, competencia y perspectivas.» Uno de los desafíos del presente y el futuro para quienes deciden e intervienen en las cuestiones de salud pública en Bélgica, como en muchos países europeos

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que han acogido en su territorio a poblaciones de otras culturas, es sacar provecho de esta alteridad. La alteridad puede, en efecto, ayudarnos a cuestionar ciertos aspectos de nuestra propia cultura y darnos cuenta de la forma cómo afecta nuestras percepciones, comportamientos, y nuestras reacciones y relaciones privadas y profesionales. Al destacar la importancia de la diversidad cultural, hemos querido aportar una modesta contribución a la deconstrucción de los estereotipos, a menudo negativos, de las poblaciones «autóctonas» con respecto a las «alógenas». Y ofrecer, así, un marco de estudio que pueda permitir a unos y otros delimitar las implicaciones del tratamiento de la interculturalidad. Y además, sensibilizar en la urgencia de la explotación de las diferencias culturales como fuente de aportaciones (Porter, 1998) para las instituciones y la mejora de la calidad de vida de nuestros mayores. Mis investigaciones en curso sobre la relación entre los tipos de representación de los cuidadores y su origen etnocultural, de una parte, y la percepción de la calidad de los servicios a las personas mayores en los asilos, en función de los orígenes etnoculturales de los cuidadores, por otra, me permiten afirmar de manera parcial y provisional que el hecho del multiculturalismo en las instituciones de servicio a las personas mayores es una ventaja competitiva para las organizaciones y, sobre todo, una fuente para la mejora de la calidad de los servicios. Sin olvidar que es el usuario (consumidor) y no el productor (personal) quien determina si el servicio es o no «mejor». Es su percepción del servicio que confiere o no a este último una ventaja con respecto a los otros servicios (que compiten).

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Traducción del francés: Leonor García.

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