Endocarditis Infecciosa sobre válvulas protésicas. María del Carmen Bangher Servicio de Infectología, Instituto de Cardiolog ía de Corrientes "J. F. Cabral", Corrientes, Argentina.

Introducción La endocarditis infecciosa sobre válvula protésica (EVP) es una entidad que complica el curso evolutivo de pacientes sometidos a reemplazo valvular a pesar de las mejoras obtenidas en técnicas operatorias, control de infecciones intra hospitalarias y uso de profilaxis antibiótica [1] . La incidencia de EVP es variable y la elevada morbimortalidad y el riesgo implícito de un nuevo reemplazo valvular la ubican como una entidad temida [2]. Definición y Clasificación Se define como Endocarditis Protésica a aquella que se produce sobre cualquier sustituto mec ánico o biológico, aut ólogo o heterólogo de las válvulas nativas [3]. Tradicionalmente se las clasifica como : a- precoz o temprana (EVPTe) y b- tardía(EVPTa) de acuerdo al momento de presentación de la infección. Hasta hace unos años el límite temporal se ubicaba en los dos meses posteriores al reemplazo valvular (PRV), siendo precoces las que se presentaban antes de los dos meses PRV y tardías las posteriores a los dos meses PRV. Este límite temporal arbitrario se basaba en los hallazgos microbiológicos ya que en las EVPTe predominaban gérmenes intra hospitalarios relacionados al acto quirúrgico, por ejemplo Staphylococcus epidermidis mientras que en las EVPTa los gérmenes eran similares a los de Endocarditis sobre válvulas nativas (EVN). El hallazgo en distintas series de Staphylococcus epidermidis dentro del año PRV impulsó la inclusión de una nueva clase denominada intermedia, dentro de la cual se hallaban los pacientes con EVP entre los dos meses y el año de reemplazo [2]. Actualmente la Sociedad Argentina de Cardiología y la Sociedad Argentina de Infectología han publicado un Consenso de Endocarditis Infecciosa en el que se propone como clasificación: EVPTe a las que ocurren hasta el año PRV y EVPTa a las que se presentan luego de los doce meses PRV tal y como ya lo había manifestado Calderwood basándose en los hallazgos microbiológicos de su serie de pacientes [4, 5]. Incidencia La incidencia de EVP en las distintas series es de alrededor del 9 a 15% del total de endocarditis, en las series con seguimiento oscila entre 3 a 5.7 % a los 5 años [2]. El riesgo es mayor entre el segundo y tercer mes PRV y disminuye entre el sexto mes y el año, manteniéndose una tasa constante de 0,4% por año. No se han registrado diferencias significativas entre válvulas protésicas aórticas y mitrales, y los datos no definen si el riesgo aumenta en reemplazos múltiples. En cuanto a la diferencia entre válvulas mecánicas o biológicas el riesgo es de 5 y 6.3% respectivamente a los cinco años PRV pero la frecuencia para las primeras fue mayor en los tres meses iniciales PRV mientras que en las bioprótesis fue superior a los doce meses PRV [5]. Hay estudios que valoraron el riesgo de adquirir EVP cuando la indicación de reemplazo fue endocarditis; en el análisis multivariado dichos pacientes presentaron riesgo más elevado y EVPTe [6,7]. En Argentina, el estudio EIRA mostró una incidencia del 8,5% del total [7] mientras que en nuestra instituci ón, centro de referencia en cirugía cardiovascular en el nordeste del pa ís sobre 700 reemplazos valvulares realizados en el centro durante 12 años, la incidencia fue de 3.4%. Patogénesis Tradicionalmente se ha considerado que la interacción entre microorganismos y endotelio cardíaco resulta en adherencia de los gérmenes a sitios afectados por micro traumas ocasionados por el choque de un flujo turbulento (generado por diferencias de presiones entre dos cámaras) que ha despulido el endotelio permitiendo así el asentamiento de una vegetación tromb ótica no bacteriana sobre la que crecerán dichos microorganismos transformándola en una verruga (Figura 1).

En el caso de reemplazo valvular la patogénesis de la EVP suma a lo anterior la capacidad de adhesi ón de los gérmenes a un material extraño (la prótesis) sobre la que irán creciendo protegidos muchas veces de la acci ón lítica del suero. Esto se debe a que gérmenes como Staphylococcus coagulasa negativos o positivos y algunos bacilos Gram negativos tienen la capacidad de secretar una sustancia glicoproteica conocida como moco o "slime" bajo la cual pueden crecer sin ser destruidos. Bajo esta capa protectora los gérmenes proliferan diseminándose a través del material de sutura al anillo peri valvular y al miocardio subyacente. Se han descrito las fuentes probables de contaminación de una válvula protésica, a saber: a- en EVPTe: 1) contaminaci ón intra operatoria a través de flora del equipo quir úrgico, la bomba de perfusión, de dispositivos empleados para mediciones hemodinámicas, contaminación de vías venosas centrales 2) contaminaci ón postoperatoria: contaminaci ón de tubos mediastinales o torácicos, infecciones de heridas quirúrgicas en las que se ha demostrado una coincidencia de hasta 86% con el germen causante de EVP y neumonías postoperatorias [8] . b- en EVPTa: bacteriemias a punto de partida de mucosa oral o infecciones adquiridas en la comunidad tales como neumonías o infecciones del tracto urinario. Microbiología Los gérmenes implicados difieren según el tipo de EVP predominando en las EVPTa los mismos g érmenes que para EVN, generalmente adquiridos en la comunidad a partir de fuentes como: l l l l l

la boca (Streptococcus viridans) piel o heridas (Staphylococcus aureus) Inhalación (Coxiella, Chlamydia, Streptococcus pneumoniae) Gastrointestinal (Streptococcus bovis, Enterococcus) Genitourinario (Enterococcus)

En las EVPTe, los gérmenes involucrados son pat ógenos intra hospitalarios con extraordinaria avidez por el material protésico y capacidad de formación de biofilms, ingresados a la sangre a través de heridas quirúrgicas, vías venosas o arteriales, catéteres vesicales o manipulaci ón de la vía aérea. En orden de frecuencia: Staphylococcus coagulasa negativos y positivos (aureus) generalmente resistentes a oxacilina, Bacilos Gram negativos y hongos del género Cándida. Es importante la vigilancia epidemiológica para determinar el patógeno prevalente en el ámbito hospitalario al momento del recambio valvular. En nuestra instituci ón sobre 36 EVP registradas en 12 años (21 propias y 15 derivadas de otros centros) el pat ógeno prevalente en ambos tipos fue Streptococcus viridans, probablemente reflejando un deficiente estado de salud bucal a pesar que en los reemplazos valvulares se exige el alta odontológica como requisito prequirúrgico (Tabla 2).

Patogenia de la lesión intra cardiaca En válvulas mecánicas la extensión de la infección da origen a distintas manifestaciones cl ínicas: a. extensión al anillo y miocardio adyacente resulta en formación de absceso paravalvular y dehiscencia parcial de la válvula con insuficiencia paravalvular. b. Si se forma una vegetación de gran tamaño puede introducirse en el orificio valvular y causar obstrucción funcional c. Las vegetaciones pueden impedir el cierre valvar causando incompetencia valvular. d. La extensión a trav és del anillo aórtico puede causar pericarditis purulenta e. La extensión a la porción membranosa del septum interventricular puede causar disrupción del sistema de conducción y grados variables de bloqueo. f. La afectación del trígono mitro-aórtico o de la continuidad ventrículo-aórtica puede dar origen a fístulas intra cardíacas. La frecuencia de estos hallazgos varía de acuerdo a la serie consultada, siendo la invasión del anillo y la dehiscencia los m ás frecuentes [9] En válvulas biológicas las lesiones encontradas han variado en el transcurso del tiempo, así inicialmente se describían lesiones confinadas a valvas sin invasi ón anular, mientras que en los últimos reportes el anillo aparece involucrado en la mayoría de los pacientes [10] . Independientemente del tipo de válvula implantado se han descrito hallazgos cl ínicos vinculados a infección invasiva, tales como disfunción valvular, electrocardiograma con disturbios de conducción nuevos, y ecocardiograma que informa formación de absceso [11] . Cuadro Clínico y Complicaciones Los síntomas y signos no varían de los hallados en EVN; sin embargo en pacientes con EVPTe pueden solaparse con las manifestaciones del período posquirúrgico por lo que es importante mantener un alto grado de sospecha clínica cuando en los días subsiguientes al reemplazo valvular el paciente persiste anémico, febril, con aparici ón de soplo nuevo de insuficiencia y más aún si luego de transcurridas las tres semanas de la cirugía desarrolla bacteriemia a cocos Gram positivos. El rango de manifestaciones incluye desde un cuadro indolente con manifestaciones inmunológicas en las EVPTa similar al de la EVN subaguda , hasta un cuadro agudo , fulminante con hipotensión y amplia gama de manifestaciones neurológicas que van desde el infarto cerebral, la cerebritis, hemorragia intra parenquimatosa o absceso hasta el aneurisma micótico; esta presentación es frecuentemente hallada en los pacientes con EVPTe especialmente cuando el germen involucrado es Staphylococcus aureus. En este grupo es esperable encontrar soplos nuevos o cambiantes, insuficiencia cardiaca congestiva, fiebre persistente pese a antibiótico terapia apropiada y alteraciones electrocardiográficas consistentes en diversos grados de bloqueos que expresan la extensi ón extraanular [11] . La tercera parte de los pacientes evoluciona con shock séptico, con elevada mortalidad aún bajo tratamiento quirúrgico. En cuanto a las complicaciones tanto cardíacas y extracardíacas se reportan como habituales siendo las más frecuentes la insuficiencia cardiaca asociada a disfunción de la prótesis (42%), embolias (28%), alteraciones neurológicas (19%), sepsis persistente (19%), insuficiencia renal (12%), abscesos metastáticos (7%) y aneurismas micóticos (9%) [12] .

En cuanto al laboratorio es de esperar encontrar anemia, leucocitosis, hematuria, eritrosedimentaci ón elevada, complejos inmunocirculantes elevados. Diagnóstico: métodos complementarios y Criterios de Duke En EVP los pilares del diagnóstico son: alta sospecha clínica, hemocultivos y ecocardiograma. Respecto de los hemocultivos son los parámetros de laboratorio por los cuales se establece la etiología de la endocarditis, siendo positivos en casi 90% de los pacientes que no recibieron antibióticos previamente; esto se debe a que la bacteriemia de la EVP es continua. Valen las recomendaciones generales para toma de hemocultivos: l l

l

l l

empleo de t écnica aséptica número de muestras obtenidas: mínimo dos sets, teniendo en cuenta que cada set está compuesto de un frasco para gérmenes aerobios y otro para anaerobios; en general se prefieren utilizar de 3 a 4 sets. Intervalo entre muestras: dependerá del tipo de EVP; en las EVPTe, al igual que en las formas subagudas de las nativas deben obtenerse muestras cada 15 a 20 minutos, completando los sets en el lapso de una hora para iniciar prontamente la terapia antibiótica. En las EVPTa, las muestras pueden espaciarse hasta 12 horas. Volumen de sangre: siempre debe respetarse una relación 1/5 a 1/10, sangre/mililitros de caldo de hemocultivo a fin de garantizar la recuperaci ón de gérmenes. Recordar no obtener sangre de catéteres intra vasculares por la posibilidad de confusión con colonización de los mismos en caso que las muestras sean positivas.

Si el resultado de los hemocultivos es negativo debe plantearse la presencia de gérmenes fastidiosos como Legionella, Coxiella, Bartonella, Micoplasma, grupo HACEK y hongos. Es importante la interrelación con el laboratorio de microbiología a fin de continuar la incubación por lo menos por tres semanas y aumentar las posibilidades utilizando medios de cultivo como los bifásicos o métodos como el de lisis centrifugación. Algunos microorganismos pueden ser detectados por métodos serológicos. En aquellos casos con cultivos negativos bajo tratamiento antibiótico previo recordar la importancia de aumentar el número de muestras obtenidas. Si aún así son negativos recordar obtener muestras de cultivo por punci ón o biopsia de material de embolias periféricas, y sobre todo las válvulas recambiadas en el acto quirúrgico. En cuanto al ecocardiograma no solo es una herramienta diagnóstica sino también de seguimiento de la terapéutica. Se ha estandarizado el empleo del Ecocardiograma transtorácico (ETT) y del transesofágico (ETE) utilizando transductores bi y multiplanares, ondas Doppler y flujo color. La ventaja de uno u otro método es la siguiente: l l

ETT permite mejor valoración de superficies ventriculares de v álvulas protésicas mitrales, tricúspides o aórticas, sin embargo su sensibilidad no supera 17 a 36%. ETE valora mejor la superficie atrial de válvulas protésicas mitrales o tricuspídeas, al igual que la superficie y el flujo a través de una prótesis en posici ón aórtica, su función, sitios de dehiscencia, presencia de fístulas y sitios de choque del jet con probable inicio de infección secundaria, con una sensibilidad del 82 al 96% [13] ; también mejora la detecci ón preoperatorio de leaks periprotésicos, abscesos y fístulas, sobretodo en pacientes con sospecha de infecci ón invasiva, por persistencia de fiebre, prolongación del PR o bacteriemia sostenida.

La American Heart Association ha definido las indicaciones de realización de ecocardiograma en EVP, las que se describen en la tabla 3.

Estos tres elementos de diagnóstico enumerados (clínica, hemocultivos, ecocardiograma) constituyen los pilares de los criterios clínicos utilizados en los criterios de Duke [14] , criterios que ya han sido validados par válvulas protésicas, utilizándolos en pacientes con endocarditis confirmada por hallazgos patológicos de la cirugía o de la autopsia, con un valor predictivo negativo de 98 a 99% [15, 16] . Por esta razón deben ser empleados los criterios de Duke para pacientes con sospecha de EVP. Tratamiento Al momento de decidir el tratamiento de EVP ante un cuadro de sospecha y/o confirmación debe tenerse en cuenta: l l

l l

l l

Hospitalizaci ón del paciente hasta la completa valoraci ón, estabilización y definición del cuadro. Obtenci ón de las muestras de hemocultivos como se ha descrito y muestras por punci ón en el caso de existir lesiones periféricas. Solicitar estudios de laboratorio: hemograma, eritrosedimientación, orina completa, funci ón renal, hepatograma, coagulograma Obtenci ón de estudios de imágenes: ecocardiograma de preferencia ETE, ecografía abdominal para definir complicaciones extracardíacas y tomografía de cráneo o angiorresonancia ante la sospecha de compromiso neurológico, distinguiendo infarto, hemorragia o formaci ón de absceso. Colocación de una vía venosa porque siempre la terapéutica en EVP será por v ía parenteral La duraci ón del tratamiento será de 6 semanas.

Tratamiento antibiótico: l

l

El tratamiento empírico inicial de toda EVP incluye comenzar con Vancomicina + gentamicina hasta contar con el resultado de los hemocultivos, este tratamiento será modificado o continuado de acuerdo al resultado obtenido. Si la EVP se presenta más allá de los 12 meses PRV, deberán cubrirse además gérmenes del grupo HACEK, adicionando ceftriaxone o ampicilina [2]. Cuando los resultados de los hemocultivos son positivos existen distintas opciones de tratamiento (Cuadro 1). En el caso de endocarditis fúngica por Candida la droga de elección es la Anfotericina B a dosis de 1mg/kg/d, con o sin fluocitosina, a sabiendas que la recomendaci ón es combinar con tratamiento quirúrgico; en aquellos casos en que no puede someterse al paciente a cirugía se recomienda dosis de fluconazol por largo tiempo. Cuadro 1: Terapéutica recomendada

Considerar que siempre se debe monitorizar la terapéutica basándose en los efectos tóxicos de los antibióticos a largo plazo, especialmente el control de la función renal cuando se emplea n beta lactámicos,

vancomicina, anfotericina y aminoglucósidos, el hemograma en caso de betalactámicos. Instalada la terapia antibiótica debe evaluarse la respuesta correspondiente al tratamiento basándose en : l l

l l l

Resolución de la fiebre Desarrollo de complicaciones intra cardíacas: disfunci ón valvular, insuficiencia cardiaca, aparici ón de fístulas o abscesos Complicaciones embólicas Infecciones metastásicas Eventos adversos relacionados al tratamiento.

Recordar que en caso de persistencia de la fiebre más allá del tiempo esperado (10 días) debe sugerir la presencia de una infecci ón invasiva y puede ser un criterio para derivar al paciente a cirugía. Una vez establecida la terapia antibiótica, deben repetirse los hemocultivos para determinar cese de la bacteriemia; su positividad dentro de los 7 días iniciales de tratamiento apropiado debe ser considerada como persistencia de bacteriemia y es otra de las indicaciones de referir a cirugía. Tratamiento quirúrgico Se ha demostrado que la EVP ocasiona elevada morbimortalidad, en general cuando: l l l l l

se presenta dentro de los dos meses postoperatorios son agentes no estreptocócicos cursa con insuficiencia cardiaca moderada a severa presenta soplos de disfunción valvular fiebre persistente por 10 o más días bajo antibióticos apropiados.

Todos estos hallazgos se han asociado a infección invasiva y/o disfunción valvular, situaciones que implican que el tratamiento médico solo no es capaz de erradicar la infecci ón [2]. Se ha demostrado que la cirugía no aumenta la mortalidad de la endocarditis y a ún más hay reportes de sobrevida a cinco años del 72% en el grupo quir úrgico contra 41% en el grupo médico(p