ENDOMETRIOSIS

EN

MUJERES

CON

DESEOS REPRODUCTIVOS INMEDIATOS Bárbara Romero Guadix, Rocío Sánchez Ruiz, Concepción Ceballos Morilla

La endometriosis es una enfermedad crónica y recurrente, estrógenodependiente, caracterizada por dismenorrea, dolor pélvico y subfertilidad. Actualizar y optimizar el manejo de la endometriosis en mujeres con deseos gestacionales, y sobre todo en técnicas de reproducción asistida (TRA), es de gran importancia ya que hasta el 25-50% de las mujeres infértiles padecen endometriosis y el 30-50% de las mujeres con endometriosis son infértiles, empeorando el pronóstico reproductivo con la evolución de la enfermedad. El tratamiento a realizar en estas mujeres implica una combinación de tratamiento expectante, tratamiento quirúrgico y técnicas de reproducción asistida, y ha de ser necesariamente individualizado en función a la edad, deseos genésicos, gravedad de la sintomatología, estadio de la endometriosis, duración de la esterilidad y respuesta a tratamientos previos.

MANEJO EXPECTANTE Endometriosis no es sinónimo de esterilidad, pero se ha demostrado que la fertilidad de estas pacientes incluso en estadios precoces está disminuida, teniendo una tasa de embarazo espontáneo menor que la población general, y que se reduce aún más en pacientes con estadios avanzados. Actualmente la conducta expectante durante un año supone una opción válida en pacientes menores de 35 años, con esterilidad de corta evolución, en ausencia de otro factor causal, y que no deseen de entrada otro tratamiento.

TRATAMIENTO MÉDICO Los diferentes tratamientos médicos propuestos para la endometriosis (anticonceptivos hormonales, danazol, acetato de medroxiprogesterona, gestrinona o análogos de la GnRH, etc.) inhiben la ovulación, lo que contradice por completo el objetivo del tratamiento. Además no hay evidencia de que

puedan mejorar la fertilidad en estas mujeres y podrían retrasar la concepción espontánea u otras actuaciones terapeúticas. La guía para el tratamiento de la esterilidad asociada a endometriosis de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESRHE)1 desaconseja su uso en pacientes con endometriosis mínima, moderada o severa con la única excepción de su empleo previo a ciclos de Fecundación in vitro (FIV), ya que se ha observado que el uso de análogos de la GnRH durante 3 a 6 meses antes de realizar esta técnica en pacientes con endometriosis aumenta cuatro veces la probabilidad de gestación2.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Los objetivos del tratamiento quirúrgico en estas pacientes se pueden dividir en mejorar la fertilidad espontánea, o bien, mejorar la fertilidad con TRA. La laparoscopia debe ser la vía de abordaje de elección. Con respecto a la mejora de la fertilidad espontánea, es controvertida la indicación de realizar una laparoscopia diagnóstica en las mujeres con estudio básico sin hallazgos. El estudio más amplio de Marcoux y cols3, encontró un efecto beneficioso de la intervención en estos casos, pero estimó que, por cada 8 laparoscopias realizadas, sólo se lograría un embarazo adicional. Las recomendaciones de la ESHRE en este sentido establecen que la ablación de las lesiones y la adhesiolisis mejoran la fertilidad en casos de endometriosis leve y moderada respecto a la laparoscopia exclusivamente diagnóstica. También señalan que la cirugía mejora la tasa de embarazo espontáneo frente al manejo expectante en endometriosis moderada-grave. Por lo tanto, cuando en la práctica clínica se plantee la necesidad de una laparoscopia, ha de tenerse en consideración que, de ser posible, la ablación de los implantes puede

mejorar

comercializados

el

pronóstico

eficaces

para

reproductivo. reducir

la

Existen aparición

varios de

productos adherencias

postquirúrgicas, pero no hay pruebas que indiquen que mejoran los resultados de fertilidad. Además, la sustitución de la hemostasia con coagulación bipolar por la sutura del lecho o sustancias hemostáticas reduce la aparición de adherencias y daña menos el parénquima ovárico. En el caso de endometriomas, la exéresis de la cápsula es más eficaz que la ablación en cuanto al tratamiento del dolor y riesgo de recurrencias y

aumenta la tasa de embarazo espontáneo en los 9-12 meses después de la cirugía en comparación con el drenaje y la electrocoagulación2. La programación de la laparoscopia puede hacerse en cualquier momento del ciclo menstrual; sólo se recomienda evitar un tratamiento hormonal en los 3 meses previos ya que podría llevar a diagnósticos incompletos. Por último, el tratamiento hormonal adyuvante después de la cirugía no mejora la tasa de embarazo espontáneo1.

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA En endometriosis mínima I/II, la inseminación artificial intrauterina con estimulación ovárica mejora la tasa de gestación frente al manejo expectante. De hecho, si se realiza dentro de los primeros 6 meses tras la cirugía, la tasa de embarazo es similar a las parejas con esterilidad sin causa aparente1. Cuando existan otros factores de esterilidad asociados o factor masculino, o fallen los tratamientos previos, se ofertará FIV/ICSI. Puesto que la endometriosis es una enfermedad estrógeno-dependiente, existe preocupación sobre un posible efecto perjudicial de la estimulación ovárica dado el aumento suprafisiológico de estrógenos durante la misma. Sin embargo, varios estudios refieren una tasa de recurrencia de la enfermedad similar, tanto antes como después de las TRA. En este sentido, la ESHRE concluye

que

no existe

incremento

del

riesgo

de

recidiva

tras

la

hiperestimulación ovárica, por lo que no ha de ser éste un argumento para contraindicar la FIV en estadios avanzados de la endometriosis1. Como ya se ha comentado previamente en este capítulo, el protocolo con “análogo superlargo” durante 3-6 meses antes de la estimulación con gonadotropinas, ha demostrado mejores tasas de gestación. Con respecto al tratamiento quirúrgico previo a la FIV, los datos indican que la cirugía no incrementa las posibilidades de éxito y, sin embargo, expone a la paciente a un riesgo quirúrgico que puede además comprometer su reserva ovárica. La conducta expectante ofrece pocos riesgos en cuanto a la progresión de la endometriosis, por lo que es posible posponer la cirugía si la mujer no presenta síntomas asociados. Además, los endometriomas ováricos suelen ser unilaterales en el 72-81% de las pacientes, por lo que el ovario contralateral sano puede compensarlo. Por ello, la ESHRE recomienda realizar

directamente el ciclo de FIV sin quistectomía previa, quedando limitada la cirugía a: - mujeres con endometriomas ≥ 4 cm, sin antecedentes de cirugía previa por endometriosis, para confirmar el diagnóstico histológico, reducir el riesgo de infección y facilitar el acceso a los folículos durante la punción. El límite de 4 cm es arbitrario y como tal debe ser considerado; algunos autores establecen el límite en 5-6 cm. - quiste de características poco tranquilizadoras por su aspecto ecográfico, velocidad de crecimiento o marcadores asociados - existencia de clínica asociada Parece unánime la opinión sobre una disminución de la reserva ovárica en pacientes con endometriosis, especialmente cuando han sufrido varias cirugías. Por ello, antes de realizar una laparoscopia, la mujer debe ser informada sobre la posibilidad de que quede una función ovárica reducida tras la cirugía. En los casos de cirugía ovárica previa o cuando existen datos iniciales de baja reserva, la decisión ha de ser especialmente consensuada. Así, Rice y cols en un estudio prospectivo randomizado de cirugía en endometriomas bilaterales, demuestran que la reserva folicular se ve disminuida tras la cirugía, produciéndose de forma significativa un descenso de los niveles séricos de AMH y un aumento de los de FSH, sin encontrar diferencias entre la coagulación bipolar y la sutura del lecho quirúrgico en tasas de recurrencias ni tasas de gestación posterior4. Sin embargo, un reciente metanálisis pone en duda esto, concluyendo que la reserva ovárica evaluada con RFA (recuento de folículos antrales) no se reduce después del tratamiento quirúrgico del endometrioma, sino que el RFA ya está disminuido tanto antes como después de la cirugía5. Se podría concluir que las mujeres que precisen TRA no deben posponer esta alternativa por razones de mejorar el diagnóstico o hacer un tratamiento previo, la edad sigue siendo el factor más importante de éxito y el retraso originado por una cirugía es un factor de impacto negativo. La aspiración de los endometriomas parece no estar indicado por el riesgo de infección y la alta recidiva señalada en los estudios. Sin embargo, estudios recientes encuentran resultados similares entre la resección quirúrgica y la aspiración con posterior esclerosis en cuanto a resultados de TRA se

refiere, con la ventaja de no producir descenso de la reserva folicular inherente a la quistectomía6. Se recomienda realizar la TRA dentro de los siguientes 6 meses a la cirugía1. Aunque el riesgo de infección pélvica y absceso es bajo durante la punción folicular, en estas mujeres está incrementado, por lo que se recomienda el uso de antibiótico profiláctico, así como el lavado vaginal con povidona iodada7. En cuanto a las tasas de éxito de la FIV en estas pacientes, desde siempre se han apuntado menores tasas de implantación y embarazo. Sin embargo, según recientes metanálisis, la endometriosis no tiene un impacto significativo en la probabilidad de embarazo clínico ni en la de nacidos vivos, informando de resultados similares en mujeres con y sin endometriosis8,9, y sin encontrar diferencias además entre estadios leves o graves10.

1

Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie

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