ENDOMETRIOSIS: PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN Jorge Fernández Parra, Mª Gador Manrique, Ángel Santalla, Aida González Paredes

La endometriosis es una enfermedad enigmática, con causas no bien explicadas, que produce síntomas variables y complicaciones que afectan de forma desigual a las mujeres. Son múltiples los tratamientos médicos y quirúrgicos y tiene un pronóstico difícil de establecer.

1.- DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS. Síntomas. Los síntomas asociados a la endometriosis son la dismenorrea severa, la dispareunia profunda, el dolor pélvico crónico, el dolor periovulatorio, esterilidad, disquecia, síntomas cíclicos o perimenstruales…

Exploración. El tacto bimanual es imprescindible en estas pacientes, pudiendo percibir un útero fijo, doloroso, en retroversión, con ovarios aumentados de tamaño cuando presenta quistes y nódulos en ligamentos útero-sacros. Los nódulos de la endometriosis profunda son más fáciles de detectar cuando la exploración clínica se realiza durante la menstruación (Grado B de recomendación / Nivel III evidencia)i,ii.

Ecografía vaginal. La ecografía vaginal tiene un papel muy limitado para el diagnóstico de la endometriosis

peritoneal,

pero

es

útil en

el diagnóstico de

los

quistes

endometriósicos (recomendación grado A)i,ii,iii. Es la primera técnica de imagen a realizar debido a su fácil reproducibilidad y accesibilidad. Si la ecografía es realizada por un experto y se utiliza una sistemática analizando todos los órganos y espacios anatómicos que pueden estar afectados, la sensibilidad de la prueba aumentaiv.

Los endometriomas normalmente son estructuras quísticas con ecos internos difusos de baja intensidad ecográfica y en muchas ocasiones pueden presentar tabiques internos o paredes nodulares engrosadas. En todas las pacientes, con hallazgo ecográfico de endometrioma, debe realizarse un estudio sistemático por la relación existente con la endometriosis profunda. La ecografía vaginal es la técnica de imagen de elección ante la sospecha de endometriosis profunda del recto y del tabique recto-vaginaliii. Ca 125. El Ca 125 es un antígeno de la superficie celular expresado por derivados del epitelio celómico. Los valores del Ca 125 suelen están elevados en las mujeres con endometriosis avanzadas, pero también pueden observarse cifras elevadas al principio del embarazo, durante la menstruación, en mujeres con inflamación pélvica o leiomiomas. Puede estar elevado en la endometriosis, aunque comparado con la laparoscopia no tiene valor como prueba diagnóstica (recomendación grado A)i.

Resonancia Magnética (RM). Actualmente no hay evidencia que apoye el uso de la RM en el estudio de la endometriosisii. Cuando hay sospecha de endometriosis profunda que afecta a la vejiga, uréter, o intestino la RM puede realizarse. La RM ha demostrado mayor sensibilidad para la afectación vaginal y de ligamentos útero-sacros. La ecografía puede tener igual eficacia diagnóstica en la endometriosis que afecta al rectov.

Laparoscopia. El diagnóstico definitivo de la endometriosis es la visión mediante laparoscopia (recomendación grado B/nivel III de evidencia)i,ii, aunque las complicaciones de esta técnica no la hacen aconsejable como prueba diagnóstica rutinaria. No es necesaria la confirmación histológica ya que un resultado positivo del patólogo la confirma, pero una histología negativa no la excluye. En caso de duda conviene realizarla. La clasificación de la ASRM ha sido ampliamente cuestionada ya que no es una buen predictor de embarazo después del tratamiento y además no se correlaciona con los síntomas de dolor, dispareunia…iii.

2.- TRATAMIENTO MÉDICO Es conocida la estrógeno dependencia de la endometriosis, por lo que se han propuesto tratamientos que inhiban los efectos de los estrógenos.

Progestágenos Por su efecto antiproliferativo producen la decidualización del tejido endometrial seguido por atrofia. Una reciente revisión Cochranevi concluye que los gestágenos son un buen tratamiento para el dolor asociado a la endometriosis cuando se administran en pauta continua. La gestrinona es tan eficaz como otros tratamientos médicos como danazol o los análogos de la GnRH. El sistema liberador de levonorgestrel intrauterino reduce el dolor en estas pacientes, comparable a los análogos de la GnRH (recomendación A/ nivel evidencia Ia). A los tres años un 44% de las pacientes abandonan el tratamiento por el patrón de sangrado, persistencia del dolor o por la ganancia de pesovii. No hay muchos datos sobre la utilidad de la píldora de desogestrel en el tratamiento de la endometriosis, aunque es tan útil como los anticonceptivos combinados oralesviii . También el implante de etonorgestrel tiene igual eficacia en el alivio del dolor que el acetato de medroxiprogesteronaix.

Anticonceptivos hormonales combinados. La combinación de estrógenos y gestágenos fue empleada hace años para la inducción de un “pseudoembarazo”, con resultado de amenorrea y decidualización del tejido endometrial. La utilización de un anticonceptivo combinado oral (35 mcg de etinilestradiol y 1 mg de noretisterona) disminuye la dismenorrea e incluso el tamaño del endometriomax. Cuando la dismenorrea no mejora se puede utilizar una pauta continuaxi. La guía de práctica clínica de la Sociedad Obstetricia y Ginecología Canadiense (SOGC) los consideran como el tratamiento de primera líneaxii. Los anticonceptivos combinados después de un tratamiento quirúrgico conservador de la endometriosis son una buena opción porque disminuye la recurrencia de los endometriomas (nivel III evidencia)xiii y sobre todo la dismenorrea (nivel I evidencia)xiv. La eficacia es mayor cuando se utilizan a largo plazo (más de 24 meses) (recomendación grado B)iii.

En pacientes con endometriosis conocida y dismenorrea, los anticonceptivos y la noretisterona o medroxiprogesterona son eficaces comparados con placebo y son equivalentes a tratamientos más costosos (recomendación grado B)iii.

Análogos GnRH. Los análogos de la GnRH han demostrado buenos resultados en la reducción del dolor asociado a la endometriosis, aunque no son superiores al tratamiento con anticonceptivos hormonales combinados. El problema que presentan son sus efectos secundarios: bochornos, sequedad vaginal y fundamentalmente osteopenia. Una vez suspendido el tratamiento la tasa de recurrencias a los 5 años es del 37% en estadios iniciales y del 74% en la enfermedad avanzadaxv. No obstante, cuando el tratamiento con análogos ha demostrado mejorar los síntomas de estas mujeres, puede utilizarse la terapia add-back con suplementos de calcio. La noretisterona en dosis de 5 mg ha demostrado ser muy eficaz sola o con estrógenos, aunque también puede utilizarse la combinación de estrógenos en parches y medroxiprogesteronaiii. El tratamiento con análogos de la GnRH durante tres meses es tan efectivo para la mejoría del dolor como 6 meses (recomendación A/ nivel de evidencia Ib)ii. El uso de agonistas de la GnRH con tratamiento add-back protege de la pérdida mineral ósea a nivel lumbar durante el tratamiento y hasta 6 meses después (nivel de evidencia A)i.

Danazol. El danazol inhibe la secreción de gonadotropinas, la esteroidogénesis e incrementa el aclaramiento del estradiol y la progesterona. La dosis empleada es de 400 mg al día (200 mg cada 12 horas) que puede incrementarse hasta 800 mg diarios. Es poco utilizado por sus efectos secundarios: aumento de peso, retención líquidos, acné, hirsutismo, sofocos, atrofia vaginal, reducción mamaria, reducción de la líbido, náusea…

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). No hay evidencias que demuestren que los AINEs (especialmente el naproxeno) sean eficaces en el dolor causado por la endometriosis (recomendación A/ nivel evidencia Ia)i,ii. A pesar del frecuente uso de estos fármacos en la

dismenorrea y en pacientes con sospecha de endometriosis, hay pocos artículos y de mala calidad que avalen la eficacia de los antiinflamatoriosxvi.

3.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La endometriosis es una enfermedad crónica que aparece en mujeres jóvenes y que la cirugía no siempre puede solucionar. Por lo tanto se plantea varias cuestiones: si hay que realizar tratamiento prequirúrgico, cuándo realizar la intervención, qué tipo de intervención y si precisa tratamiento postquirúrgico.

Tratamiento prequirúrgico. No hay evidencia suficiente que justifique el uso de tratamiento hormonal pre o post-quirúrgico (recomendación A / nivel evidencia Ia)i,ii.

Técnica quirúrgica. Cuando realicemos una laparoscopia diagnóstica debemos destruir los focos endometriósicos,

porque

mejora

el

dolor

asociado

a

la

endometriosis

(recomendación A)i. Sabemos que la excisión del endometrioma es superior al drenaje y ablación de la pared del quiste (recomendación grado A)iii, observando una significativa mejoría a corto plazo en el dolor después de tratamiento quirúrgico conservador, aunque hay una elevada tasa de recurrencia del dolor (recomendación grado A)iii. El tratamiento quirúrgico conservador de la endometriosis también aumenta las tasas de embarazo en mujeres estériles aunque la magnitud de la mejoría es desconocida (recomendación grado A)iii. La ablación del nervio uterino por laparoscopia (LUNA: laparoscopic uterine nerve ablation) no reduce el dolor en la endometriosis como técnica aislada (recomendación A / nivel evidencia Ib)i,ii. Cuando el tratamiento médico ha fracasado, realizar una cirugía definitiva es adecuado en mujeres sin deseos reproductivos (recomendación grado C)iii. En pacientes con ovarios normales, una histerectomía con conservación de ovarios y extirpación de lesiones endometriósicas debe ser considerado (recomendación grado B)iii.

Tratamiento postquirúrgico. El tratamiento postquirúrgico hormonal no reduce la recurrencia del dolor ni de la enfermedad a 12 y 24 meses comparado con placebo (recomendación grado A / nivel evidencia Ia)i,ii. Sin embargo, cuando hay enfermedad residual tras la cirugía, cuando el dolor no mejora o cuando queremos aumentar el intervalo de tiempo sin dolor, podemos utilizar tratamiento hormonal postquirúrgicoiii. Los anticonceptivos hormonales combinados tomados durante 24 meses reducen la recurrencia del endometriomas así como la frecuencia y severidad de la dismenorrea, sin diferencias entre el uso continuo o cíclicoxiii,xiv. También el SIU-LNG reduce la dismenorrea después de la cirugíaxvii.

4.- PACIENTE CON DOLOR Y DESEOS DE FERTILIDAD. Podemos encontrarnos ante dos situaciones: a) Ecografía vaginal sin hallazgos patológicos. En estos casos sólo la laparoscopia podría establecer un diagnóstico de la enfermedad, pero los riesgos quirúrgicos hacen de esta opción no recomendable. Estas pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento con anticonceptivos hormonales combinados que han demostrado disminuir el dolorxi. Aunque no hay evidencia que los AINEs mejoren el dolor de estas pacientesxvi podrían ser otra opción. Después de una evaluación adecuada (para excluir otras causas de dolor pélvico crónico) y tras fracasar el tratamiento inicial con anticonceptivos o antiinflamatorios, es adecuado realizar un tratamiento empírico de tres meses con análogos de la GnRH (recomendación grado B)iii. Esta opción mejora el dolor, de la dismenorrea y de la tensión abdominal, siendo más barata y teniendo menos riesgos que una laparoscopiaxviii. Cuando se alivia el dolor con análogos de la GnRH se puede continuar el tratamiento. Realizar la terapia add-back reduce o elimina la pérdida mineral ósea y mejora los síntomas sin reducir la eficacia del alivio del dolor (recomendación grado A)iii.

b) Diagnóstico de endometriomas. El tratamiento inicial de estas pacientes puede ser anticonceptivos combinados orales como primera opción. En el caso que

fracasen podemos emplear progesterona, análogos de la GnRH, andrógenos o SIULNG. La cirugía mejora los síntomas en un 62,5% de las pacientes, sobre todo cuando tienen una endometriosis moderada o severa frente al 22,6% en el grupo expectantexix. Sin embargo, la

recurrencia del dolor ocurre en el 73,7% con un

seguimiento de 19,7 mesesxx. La tasa de reintervenciones en las pacientes con endometriosis es alta, hasta un 55% en 7 años, siendo las pacientes más jóvenes las que más posibilidades de cirugía tienenxxi. No es necesario extirpar un quiste de ovario con aspecto de endometrioma antes del tratamiento médico. La GPC de la SOGCxii recomienda la cirugía cuando: -

No responden al tratamiento médico o está contraindicado.

-

Tienen una complicación: torsión anexial o rotura del quiste.

-

Hay una afectación de intestino, vejiga, uréteres o nervios

pélvicos. -

Estériles.

-

El desconocimiento del diagnóstico afecta al manejo de la

enfermedad. En estos quistes la incidencia de cáncer de ovario en mujeres con endometriosis es inferior al 1%.

5.- PACIENTES CON ESTERILIDAD El tratamiento debe ser individualizado, valorando la edad, la duración de la esterilidad, la concurrencia de otros factores etiológicos, los tratamientos previos recibidos, la intensidad de los síntomas, y la localización y severidad de la enfermedad. La actuación terapéutica implica una combinación de tratamiento expectante, quirúrgico y técnicas de reproducción asistida (TRA). El tratamiento médico con supresión hormonal no es eficaz. 1) Conducta expectante: Actualmente la conducta expectante durante un año supone una opción válida en pacientes menores de 35 años, con esterilidad de corta evolución, en ausencia de otro factor causal, y que no deseen de entrada otro tratamiento.

2) Tratamiento médico: Ninguno de los tratamientos médicos propuestos (progestágenos, danazol, contraceptivos combinados y agonistas de la GnRH) ha demostrado eficacia para la mejora de la fertilidadiii. La Guía de Diagnóstico y Tratamiento de la Endometriosis de la European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE)ii establece que la supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad en pacientes con endometriosis mínima y leve no es eficaz, no existiendo evidencia sobre su posible eficacia en estadios más avanzados (Recomendación Grado A). Una revisión Cochranexxii concluye que la supresión aislada de la actividad ovárica, sin técnicas de reproducción asistida, no parece ofrecer beneficios a la fertilidad. Si se utilizan previamente a las TRA puede ser efectivo para favorecer la gestaciónxxiii,xxiv. Evidentemente el tratamiento médico supresor con análogos de la GnRH o con anticonceptivos orales combinados no se deben utilizar en mujeres con endometriosis asociada a la esterilidad (recomendación grado A)iii.

3) Tratamiento quirúrgico: La cirugía como primera elección en la esterilidad es controvertida, máxime en los estadios iniciales donde no suele existir distorsión anatómica. 3.1. Tratamiento quirúrgico de la endometriosis mínima y leve: La Guía de Endometriosis de la ESHREii señala que la ablación de las lesiones endometriósicas acompañada de adhesiolisis en la endometriosis grado I-II mejora el pronóstico genésico con más eficacia que la laparoscopia diagnóstica aislada (Recomendación Grado A). El número de laparoscopias necesarias para conseguir una gestación es de 12, que podría aumentar en función de la prevalencia de la enfermedadiii, por lo que se considera una afirmación cuestionable. El plazo para mantener una conducta expectante tras la cirugía dependerá de la edad de la paciente y de su reserva funcional ovárica: - En pacientes menores de 35 años, con reserva ovárica conservada, el plazo máximo sugerido para conseguir embarazo es de 12 meses y, de no lograrse, pasar a TRA: inducción de la ovulación e inseminación artificial intrauterina (IAIU).

- En pacientes mayores de 35 años o con reserva folicular alterada, se sugiere un período de observación menor o pasar directamente a TRA, comenzando con IAIU o fertilización in Vitro (FIV), individualizando cada caso.

3.2. Tratamiento quirúrgico de la endometriosis moderada y severa: La eficacia de la resección quirúrgica de la endometriosis avanzada para mejorar la fertilidad no se ha probado en ensayos aleatorizados, pero los datos de estudios observacionales lo respaldan. La actitud es: - Si la resección quirúrgica ha sido exitosa en una endometriosis avanzada, se puede indicar directamente TRA o previamente dar un plazo de 3-6 meses para intentar concebir. - Si al final de la intervención quirúrgica aún permanecen graves adherencias tubáricas, o si la carga de la enfermedad era grave, puede realizarse una FIV, especialmente en mujeres mayores de 35 años o si hay un factor masculinoxxv. Hay una gran discusión sobre el beneficio de la quistectomía del endometriomas previo a la FIV. No hay evidencias actuales que apoyen la cirugía porque no mejora la función ovárica ni incrementa las posibilidades de éxito de la FIVii. Antes de indicar este tipo de intervención hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: - La cirugía puede disminuir el riesgo de rotura o torsión anexial y facilitar el acceso transvaginal para la punción folicular en la FIV. - La cirugía puede disminuir la reserva folicular por destrucción del parénquima sano circundantexxvi. - Los endometriomas ováricos suelen ser unilaterales en el 72-81% de las pacientes, por lo que el ovario contralateral sano puede compensarloxxvii. - La cirugía de la endometriosis puede resultar compleja y no está exenta de complicaciones: lesiones de órganos vecinos, infecciones, adherencias… Parece que la conducta más apropiada es indicar la cirugía previa a la FIV cuando hay otras indicaciones ginecológicas (dolor), tenemos dudas sobre la naturaleza del quiste, o si el tamaño o la localización del endometriomas limita la recuperación de ovocitos en la punción ovárica.

Actualmente no se ha demostrado que el uso de análogos de la GnRH o danazol administrado antes o después de la cirugía incrementen la fertilidad más que la cirugía aisladaxxviii (Recomendación Grado A).

PACIENTES SIN DESEOS DE FERTILIDAD Cuando una paciente no desea tener hijos y han fracasado tanto el tratamiento médico como el quirúrgico conservador, se puede plantear realizar una histerectomía con salpingo-oforectomía bilateral. En estas pacientes conviene la extirpación de los ovarios porque mantenerlos supone un riesgo de 6,1 de recurrencia del dolor y de 8,1 de reintervencionesxxix. En estas pacientes no está contraindicado el tratamiento hormonal con estrógenos (recomendación grado B)iii.

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