ENFERMEDAD DE ALZHEIMER LA DESTRUCCION DE LA MEMORIA INDICE: • Características Normales del Envejecimiento del Sistema Nervioso. • Síndromes Amnésicos y Demencias. • Enfermedad de Alzheimer. • Etiología de la enfermedad. • Características anatomopatológicas. • Fases de la enfermedad. • Tratamientos • ¿Cómo actuar frente a una persona con Alzheimer? • Novedades, Centros de ayuda y datos estadísticos. 4− Conclusión. 1.CARACTERISTICAS NORMALES DEL ENVEJECIMIENTO DEL SNC Y SNP. Las neuronas son células no reproducibles, de manera que durante el envejecimiento natural del individuo, se producen cambios fisiológicos en el sistema nervioso, primero disminuye el número de las neuronas en el encéfalo, comenzando a atrofiarse. En el proceso una de las zonas más afectadas en el hipocampo. Durante el envejecimiento se observa una disminución de la masa encefálica, comenzando a los 40 años y se puede observar un ligero aumento de los ventrículos. Con el tiempo, las meninges se engruesan y las neuronas comienzan a presentar el pigmento lipofucsina, también se acumula sustancia amieloide tanto en las neuronas como en los vasos sanguíneos. A los 70 años, existen placas seniles y plexos de neurofibrillas, que también pueden encontrarse en las demencias, pero en el envejecimiento normal en menor cantidad. También se han descripto atrofias en las células de Purkinje, relacionado esto con el tono muscular que en el anciano es un factor de debilidad muscular. A nivel del sistema nervioso periférico existe una disminución en el número de dendritas y capa mielínica que trae como consecuencia una disminución en la velocidad de conducción del axón, entonces aumenta el tiempo reflejo. También encontramos atrofia muscular ligera y pérdida de sensibilidad vibratoria. Ante estos cambios fisiológicos, el sistema nervioso ha desarrollado mecanismos compensatorios, llamado: plasticidad neuronal. A nivel del sistema nervioso autónomo puede comprobarse el descenso en la producción de ciertos neurotransmisores. De lo anterior, se comprueba en el anciano presenta retardo en el tiempo de reacción en la percepción, en la coordinación sensoriomotora, soporte antigravitacional y balanceo, hipotensión postural y 1

dificultad en la regulación de la temperatura. 2− SINDROMES AMNESICOS Y DEMENCIAS. La amnesia se define como una pérdida de memoria, la cual tiene orígenes orgánicos, traumáticos, psicológicos y por intoxicación. Se verá brevemente las amnesias para realizar diferencias (diagnóstico diferencial) entre ellas, las demencias y la enfermedad de Alzheimer. Lesiones a nivel lóbulo temporal bilateral (severo) o unilateral, generan déficit de memoria a causa de lesiones a nivel de la corteza entorrinal (núcleos dorsomediales del tálamo), hipocampo y amígdala, cuyas causas pueden ser quirúrgicas, tumores, traumatismos, accidentes cerebro vasculares (embolia, ruptura de vasos, etc.). Lesiones en tálamo o hipotálamo. También generan amnesias por el compromiso que sufren estas estructuras que se proyectan hacia el hipocampo o regiones verticales y que también reciben proyecciones. También existen cuadros amnésicos raros por intoxicación con alcohol (alcoholismo crónico) que genera lesiones en el tálamo e hipotálamo, caracterizadas por ser amnesias con confabulación, donde el individuo trata de ocultar su déficit de memoria, inventando historias y recuerdos falsos. Aquí existe una intoxicación real en las neuronas del proceso de consolidación de la memoria. Lesiones del área dorso medial del tálamo o de la corteza pre frontal se acompañan de alteraciones de la memoria de trabajo o de corta duración, caracterizadas por que el individuo tiene dificultad para la comprensión de tareas verbales y de aprendizaje general. Las amnesias post−traumáticas generalmente abarcan un periodo breve: 15 − 30 minutos, si ha sido muy prolongada la pérdida de conocimiento puede extenderse hasta 2 o 3 años; aquí se han visto comprometidas zonas como la amígdala, hipocampo o corteza entorrinal. También encontramos amnesias por depresión y causadas por traumas psicológicos severos. Luego de la depresión, la principal causa de amnesia grave son las DEMENSIAS; las cuales se definen como un deterioro grave a nivel cognositivo e intelectual, amnesia pasada y presente a causa de lesiones múltiples en el encéfalo de curso progresivo y fatal. La principal causa de demencia (95%) es la enfermedad de Alzheimer que en la mayoría de los casos se presenta de forma aislada (85%) y otros (10%) asociada con la enfermedad de Parkinson. Luego tenemos un (3%) de demencias debidas a, microinfartos múltiples por accidentes cerebro vasculares que culminan en cuadros similares al Alzheimer. El 1−2% restante son enfermedades metabólicas de origen genético (enfermedad de Pick). Hace algunos años la enfermedad de Alzheimer era rara, dado que sólo se diagnosticaba definitivamente post−mortem, dado que la sintomatología era desconocida, así como también la imposibilidad de determinar el sitio de la lesión que dificultaba el diagnóstico en vivos. 3−ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA). La EA es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso, caracterizada por un deterioro crítico de 2

las funciones intelectuales superiores, alteración del estado de ánimo y de la conducta. Acompaña la patología la desorientación progresiva, pérdida de la memoria y afasia que indica disfunción cortical grave, en la cual luego de 5 − 10 años el paciente queda incapacitado, mudo e inmóvil. Las tasas de incidencia por edad son: * 3% individuos de 65 − 74 años. * 19% individuos de 75 − 84 años. * 47% individuos de 85 años o más. La mayor parte de los casos son de origen esporádico aunque hay un 5 − 10 % de incidencia familiar. Se observan características anatomopatológicas en individuos con Síndrome de Down luego de los 45 años. A)− ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD. La causa todavía es desconocida, pero existen varias teorías como mecanismos desencadenantes: A.a)− Factor Familiar: En las familias con varios miembros afectados, la incidencia de la EA aumenta actualmente se sabe que existen 4 genes asociados a los cromosomas: 21, 14, 1 y 19 cuyas mutaciones favorecen la aparición de la patología. A.b)− Factores Inmunes: Se cree que con el envejecimiento, la barrera hemato−encefálica se vuelve débil al igual que su sistema inmune, siendo las causas de la EA el aumento de la interleukina2 que generan cambios en la permeabilidad de la membrana celular, hipótesis que no responde a la anatomopatología. A.c)− Factores Minerales ( Zn y Al ): Se ha observado que el zinc y el aluminio se acumulan en las placas seniles, pensándose que la presencia de estos metales participa en la génesis de la enfermedad de Alzheimer, aumentado la actividad del neurotransmisor glutamato, provocando una reacción tóxica en las neuronas, lesionando neurofibrillas (el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Pick es éste, el glutamato se eleva cuando disminuye el Zinc; siendo los resultados terapéuticos favorables, lo que no pasa en le Alzheimer. A.d)−Factores Neurotransmisores: En el desarrollo de la EA se determina una pérdida de la síntesis de acetilcolina en el cerebro; principalmente en las neuronas de los núcleos básales deMeynert; que el Alzheimer denotan destrucción estructural. También se han notado anormalidades en la síntesis de norepinefrina, serotronina y aminoácidos. A.e)− Factores del Metabolismo Oxidante: Existen estudios que explican algunos cambios de la EA, por lesiones en mitocóndrias que generan anormalidades en el metabolismo oxidativo, por enzimas anormales. A.f)− Factor Infeccioso: Actualmente descartado para la EA, pero si puede ser causante de demencias (Demencia Prión, Kuru, enfermedad de Creutzfedt − Jakov y Scrape, todas encefalopatías esponjiformes, producidas por virus). A.g)− Factores Ambientales: No son agentes causantes, sólo predisponentes: alcohol, tóxicos (aluminio, plomo, bromo, mercurio) humo del cigarrillo, etc.

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B−CARACTERISTICAS ANATOMOPALOGICAS. El exámen microscópico indica grados variables de atrofia cortical, con ensanchamiento de los surcos cerebrales más marcados en los lóbulos frontales, temporales y parietales, la pérdida de parénquima la compensa el aumento de tamaño de los ventrículos. El exámen microscópico revela: ovillos de generación neurofibrilar, placas seniles (neuríticas) y angiopatía amiloidea. Como ya mencionamos, el diagnóstico definitivo es por autopsia, clínicamente se determina por las alteraciones neuropatológicas y psicológicas. 1−LOS OVILLOS DE DEGENERACIÓN NEUROFIBRILAR: Son haces de filamentos situados en el citoplasma de las neuronas que desplazan o rodean al núcleo. Generalmente presentan la forma de llama alargada o redondeadas (ovillos globulares). Se observan en los cortes histológicos como estructuras fibrilares basófilas con la tinción de hematoxilina−eosina; son frecuentes en las neuronas corticales; principalmente corteza entorrinal como en células piramidales del hipocampo, amígdalas, procencéfalo basal y núcleos del rafe. Los filamentos del ovillo están formados por proteínas, entre ellas tenemos a la proteína TAU, característica del axón y asociada a microtúbulos, al igual que la MAP−2, la ubiquitina y el beta péptido amieloide. Estos filamentos también los encuentro en las placas neuríticas y en los axones que transcurren por la sustancia gris formando las hebras de neuropolio. Hay que aclarar que estos ovillos no son específicos y únicos para la EA, también se presentan en otras neuropatología. 2−LAS PLACAS NEURITICAS: Se observan en hipocampo y amígdala así como en el neocortex, con cierta preservación de la corteza motora y sensitiva primaria. Generalmente están rodeadas de células de la microglia y astrocitos. El componente dominante es el beta amieloide, un péptido que procede de un precursor: la proteína precursora de amieloide (PPA), también encuentro componentes de la cascada del complemento (dado que las placas generan inflamación), factor X1, antiquimotripsina y apolipoproteínas. 3−LA ANGIOPATÍA AMIELOIDE: Se debe al depósito de placas neuríticas en los vasos. 4−LA DEGENERACIÓN GRANULOVACUOLAR: Es la formación de vacuolas citoplasmáticas interneuronales claras principalmente en hipocampo y bulbo olfatorio en pacientes con EA. 5−LOS CUERPOS DE HIRANO: Se observan principalmente en la EA y son cuerpos eosinófilos alargados formados por filamentos cuyo componente es la actina, se encuentran frecuentemente en las células piramidales del hipocampo. La síntesis del amieloide es normalmente regulada por su catabolismo, pero cuando existe un desequilibrio se acumula generando placas y marañas de fibras nerviosas que generan una pérdida de las sinapsis y la obturación de los vasos sanguíneos, lo que lleva a lesiones con muerte celular y acumulación del amieloide. La muerte celular consecutiva a microinfartos se atribuye a la liberación de ácido glutámico de las células lesionadas y la consecuente excitación exagerada de neuronas que las lleva a la muerte por 4

sobreexcitación y agotamiento. La patogenia de la EA incluye entonces: • Muerte celular. • Acumulación del amieloide • Formación de maraña de neurofibrillas y obstrucción de vasos y muerte sinóptica. C−FASES DE LA ENFERMEDAD. Se inicia de manera insidiosa y progresiva con los años, donde lo más afectado será la memoria y capacidades intelectuales. Las fases son 3: C.a)−Primera Fase: Dura de 2 a 5 años; se inicia con una disminución de la memoria, sobre todo de nombres, acontecimientos diarios, para distinguir útiles personales. Sigue con obstrucción para trabajos diarios, pérdida de interés de su cuidado personal, sumado los cambios de conducta.El sujeto niega sus dificultades. C.b)− Segunda Fase: Se intensifican los signos demenciales por ejemplo: le es imposible realizar tareas más sencillas. Comienza la desorientación espacial y de tiempo, insomnio, agresividad, irritabilidad, apatía, alucinaciones visuales y auditivas, más que táctiles, olfativas u otras. Aparecen signos extrapiramidales que son reflejo del deterioro cognitivo más rápido.Este período suele durar de 1 − 3 años. C.c)− Etapa Final: El paciente se postra en cama, tienen miedo, carece de signos piramidales, permanece rígido, lo que lleva a la inmovilidad y contraído en flexión. Algunos presentan convulsiones, aparecen reflejos: preención, succión y bociqueo. La alimentación es dificultosa, asociándose a otras enfermedades: neumonías por aspiración, e infecciones bacterianas; adelgazan aunque coman bien, terminando finalmente en la muerte por paro respiratorio o cardíaco. Durante este período que dura de 5 a 8 años, es preferible que permanezcan recluidos en centros especiales, dado que el cuidado hogareño se hace imposible, asociado a daños psíquicos en los familiares. D− TRATAMIENTOS. Actualmente no existen tratamientos curativos. Los problemas que afrontan las familias es la atención permanente requerida por el enfermo, que por la evolución de la enfermedad, ellos se ven imposibilitados para ver mejoras, sino que al contrario ven un empeoramiento. Las estrategias a seguir son: D.a)− Manejo Terapéutico. D.b)− Terapia Farmacológica. D.c)− Terapias de rehabilitación.

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D.a)− MANEJO TERAPEUTICO: El propósito es devolver la autonomía al paciente a través de motivaciones constantes, dándole colaboración para su desenvolvimiento físico e intelectual. Esto se logra permitiéndole la movilización por todos los lugares de su entorno habitacional. Su vida debe ser conducida dentro de la mayor normalidad, orientándolo dentro de los hechos más apropiados de su intimidad y cuidados personales. Deben vigilarse sus movimientos. El grupo familiar que lo atiende, así como los colaboradores en las instituciones, deben conocer y manejar los recursos físicos e intelectuales, acentuando el reconocimiento de los diferentes lugares del hogar, sus capacidades vitales y sensoriales para procurarle el mayor bienestar que pueda caber. A nivel institucional se tomaran los recaudos anteriores, sumado un grupo interdisciplinario (psiquiatras, psicólogos, neurólogos, geriatras, rehabilitadores, trabajadores sociales, etc.), pero en ambos casos es norma para el trato: Paciencia y cariño. D.b)− TERAPIA FARMACOLOGICA: Su propósito es el mantenimiento y optimización de las funciones cerebro−vasculares, mejorando el flujo de sangre, el consumo de glucosa, la activación de neurotransmisores, reduciendo en lo posible los efectos degenerativos, tratando de usar la menor cantidad de medicamentos. Actualmente existen medicamentos paliativos, que son fármacos neurometabólicos que actúan a nivel de la actividad vascular y los agentes bloqueadores del calcio y que también tienen efecto neuroprotector (antioxidantes, radicales libres, reparadores de miembros que actúan en la reparación de la membrana). También encontramos drogas psicotrópicas antidepresivas (mejoran ansiedad e irritabilidad) y neurolépticas (que reducen síntomas psicóticos) y reguladores del ritmo circadiano. Además se cuenta con medicamentos sustitutivos, los cuales actúan en los déficit de los neurotransmisores. Otra terapia usada es la que trata de reducir la acumulación del amieloide y de reducir los efectos del proceso neuro inflamatorio causado por la muerte celular. Las técnicas con ADNc podrían regular la expresión de los genes, así como un tratamiento enzimático que regule el proceso de APP, terapias neurotróficas para mejorar la supervivencia en áreas de la neocorteza y del hipocampo. Toda estas posibles soluciones requieren de mucha investigación aún al igual que el transplante neuronal a partir de manipulaciones genéticas. El trabajo sobre los aspectos cognitivos de la enfermedad se realiza mediante el concepto actual de neuroplasticidad lo que significa la respuesta del cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones para restablecer su equilibrio alterado, la cual depende de factores genéticos y ambientales. D.c)− TERAPIAS DE REHABILITACION: Dirigidas a concederle al paciente un bienestar físico como mental impidiendo la sintomatología que presentan los trastornos demenciales degenerativos. A nivel físico, se trata de evitar y aliviar la inmovilidad para procurar en lo posible la independencia; al 6

mismo tiempo también se estimulan sus capacidades intelectuales de aprendizaje, memoria, conocimiento, juicio, para permitir el máximo de desarrollo normal social que pueda obtenerse en su vida diaria. Cuando el deterioro mental aumenta, es conveniente crear señalamientos en los diferentes lugares de uso diario. El grupo humano que lo rodea debe poseer siempre una actitud comprensiva, dando su apoyo, sin excederse en el consentimiento pero tampoco en reproche agresivo. Se deben eludir conflictos familiares en su presencia. La rehabilitación debe estar orientada a la estimulación psicomotriz y sensorial: ergoterapia, fisioterapia, socioterapia y estimulación del aprendizaje. La parte motriz en un marco donde se intensifiquen las relaciones interpersonales y donde se lleven cabo actividades específicas: preservación de los hábitos, sueños, aseo, continencia de esfínteres, etc. La parte sensorial debe mantenerse a través de la comunicación por vías táctiles y cinestésicas, en las cuales se practiquen ejercicios corporales. En la ergoterapia se utilizan las capacidades físicas del paciente entre los cuales estarían: la jardinería, aseo de las habitaciones, motivación a actividades creativas de utilidad y remuneración. La socioterapia buscará a través de la danza, el dibujo, la música, el canto, el baile, etc., contactos personales para evitarles el aislamiento, fortaleciendo así su autoestima. La fisioterapia buscará que el paciente use al máximo el tejido cerebral aún activo, sacándole al músculo el máximo de actividad posible. EL TRATAMIENTO DE PSICOESTIMULACION: Se utiliza actualmente en centros especializados en los que se comprometen los familiares y cuidadores a ejecutar tratamientos individuales del tratamiento cognitivo partiendo del deterioro del paciente, persiguiendo la prevención de la pérdida funcional, como el mantenimiento de las actividades de la vida diaria o recuperación de las olvidadas. También existen centros de cuidado diario donde el paciente puede realizar actividades como las mencionadas y suministrarle un apoyo a la familia. E.¿CÓMO ACTUAR FRENTE A UNA PERSONA DE ALZHEIMER? Es totalmente importante el apoyo de la familia y la predisposición de los profesionales para poder diagnosticar esta enfermedad precozmente, debiendo ser los test de memoria rutinarios, alargando así la calidad de vida del paciente; dado que el 80% del tratamiento está en la contención y el apoyo. Tal vez lo más difícil de convivir con una persona con la EA sea la comunicación. Tanto el profesional médico como la familia deben realizar el siguiente método: • Aproximarse de frente y hable a una distancia de un apretón de manos. • Sea calmo y paciente. Mantenga contacto visual, use el tacto para tranquilizarlo y demuéstrele que le está prestando atención. • Reduzca a mínimo los ruidos y cualquier otra cosa que pueda distraerlo. • Comience la conversación identificándose y llamándolo por el nombre para orientarlo y captar su atención. 7

• Hable lenta y claramente en los tonos de voz baja. • Use palabras y oraciones simples, cortas y familiares, • Si usted entiende lo que el está tratando de expresar, dígaselo y suguiérale que se lo comunique con gestos. • Si el no recuerda una palabra, su frustración será menor, si usted trata de adivinarla. • Si le da instrucciones, divídalas en etapas simples y claras y explique cada una de ellas. • Pregúntele una cosa por vez y dele tiempo de responder. • Si está enojado, y no puede expresarlo verbalmente, trasmítale tranquilidad y confórtelo. • Háblele en términos positivos, evite repetir las palabras No, los tonos severos y las ordenes directas. F. NOVEDADES, CENTROS DE AYUDA Y DATOS ESTADISTICOS. Una de las novedades más difundidas es la que dio a conocer Dale Schenk, vicepresidente de la compañía farmacéutica Irlandesa ELAN, el cual presenta una vacuna bautizada AN−1972 que funcionó en ratones de laboratorio con deterioro cerebral semejante a la EA, los cuales se encontraban en la fase inicial de la misma. La vacuna es una copia artificial de la proteína humana beta amieloide, la cual al ser inyectada estimula al sistema inmune de roedores enfermos a limpiar del cerebro ese depósito anormal. Esta estimula la formación de anticuerpos que se pegan a las placas neuríticas para luego ser digeridas por los elementos celulares del sistema inmune (microglia, astrocitos). Los estudios de la fase II para evaluar la dosis adecuada y la eficiencia están comenzando con voluntarios humanos. Aún así, los datos son provisorios, hasta observar el desarrollo de la vacuna en el hombre, dado que al ser más evolucionado que el ratón, no siempre se comporta igual. Nature Biotechnology (revista) enunció que la clínica Mayo de Rochester, EE.UU, había logrado obtener el primer sistema de detección de la enfermedad por marcación transitoria del cerebro enfermo con sustancias radioactivas inyectadas por vía venosa. Aún se realiza en estudios en animales, pero las imágenes obtenidas serían similares a las angiografías. CENTROS DE AYUDA. En Argentina se llama ALMA (ASOCIACION DE LUCHA CONTRA EL MAL DE ALZHEIMER); la cual tiene base en distintas provincias. Su central funciona en el Hospital Santojanni, en Pilar 950 (1408) Buenos Aires. Sus teléfonos son: (011) 4641−2483/3073/3359, internos 394 y 384. La delegación Mendoza está representada por la Doctora. Raquel Dymensztain. Tucumán 382, teléfonos (0261) 425−1078 y 430−5765, fax: 438−1124. ESTADISTICAS ARGENTINAS. • Los afectados son 400.000 Argentinos. • Excepcionalmente se desarrolla de los 30 − 40 años, pero afecta 1 de cada 10 mayores de 65 años y casi la mitad de los mayores de 85 años. • Con un miembro de la familia afectado, el riesgo de padecer la enfermedad sube de 4 a 7 veces. • Un enfermo vive en promedio de 20 años desde el comienzo de los síntomas y 8 años con la enfermedad declarada. • En los países desarrollados es la 4º (cuarta) causa de muerte. 8

4−CONCLUSIONES La EA es una patología en la cual el enfermo sufre principalmente una falta de memoria total, pasada, presente y futura, de la cual desconoce el motivo y su comienzo. A nivel del enfermo podemos comprender lo que esta perdiendo mediante una frase de Borges: Soy el que no conoce otro consuelo, que recordar el tiempo de dicha. Aquí el anciano no tiene esta dicha característica de la vejez y por la situación socioeconómica actual tampoco gozará de un buen tratamiento, y no solo por esto, sino por que también faltan centros especializados en el tema, acompañado de un desconocimiento general por parte de la sociedad, la cual cree erróneamente que la vejez es demencia, cuando en realidad las demencias son enfermedades de la vejez. En el ámbito familiar, se dice ya no es más mi papá, aquí es donde hay que trabajar, dado que aunque cambió, es la misma persona. Los parientes sufren sentimientos de culpa, y desde la culpa no se puede ayudar ni vivir. Los conflictos mal resueltos llevan al abandono del anciano por parte de sus familiares. Hay que recordar que a pesar de la patología, el anciano conserva la memoria emocional, aunque no pueden recordar por que, están tristes, les queda las angustias de las malas noticias, por lo que se les debe ahorrar motivos de tristezas y ser optimistas. 1 11

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