ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

CLASE DE POSTGRADO 2015 Dra. Gloria Rieppi Prof. Agreg. de Medicina Intensiva Facultad de Medicina Universidad de la República

Es necesario completar el conocimiento del tema con la lectura del capítulo Enfermedades del pericardio p. 777 En: Medicina Intensiva Cardiovascular 3ª. Edición

Se realizarán solo algunas consideraciones sobre el tema y presentación de casos clínicos

ETIOLOGÍA • PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA O NO ESPECÍFICA • PERICARDITIS DE ORIGEN INFECCIOSO • PERICARDITIS EN EL SIDA • PERICARDITIS DE CAUSA NO INFECCIOSA • DERRAME PERICÁRDICO NO INFLAMATORIO • NEUMOPERICARDIO

PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA O NO ESPECÍFICA • • •

La más frecuente En general curso benigno y autolimitado Menos frecuente: recurrente, constricción (excepcional taponamiento)

•

DIAGNÓSTICO: Signos inflamatorios, sin causa identificable, que mejora con reposo y AINE

ETIOLOGÍA • PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA O NO ESPECÍFICA • PERICARDITIS DE ORIGEN INFECCIOSO • PERICARDITIS EN EL SIDA • PERICARDITIS DE CAUSA NO INFECCIOSA • DERRAME PERICÁRDICO NO INFLAMATORIO • NEUMOPERICARDIO

PERICARDITIS DE ORIGEN INFECCIOSO Infrecuentes aún en inmunodeprimidos • Virales – Viremia (enterovirus): pericardio afectado por vía hematógena – Posiblemente muchas serán catalogadas como idiopáticas – Habitualmente miopericarditis (puede recurrir)

• Bacterianas • Micóticas • Parasitarias

ETIOLOGÍA • PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA O NO ESPECÍFICA • PERICARDITIS DE ORIGEN INFECCIOSO • PERICARDITIS EN EL SIDA • PERICARDITIS DE CAUSA NO INFECCIOSA • DERRAME PERICÁRDICO NO INFLAMATORIO • NEUMOPERICARDIO

PERICARDITIS EN EL SIDA • • •

En el 16 a 40% de los pacientes con SIDA Más frecuente idiopático Otras (bacterianas, micótica, viral, TBC, neoplásica -linfoma, Kaposi-)

ETIOLOGÍA • PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA O NO ESPECÍFICA • PERICARDITIS DE ORIGEN INFECCIOSO • PERICARDITIS EN EL SIDA • PERICARDITIS DE CAUSA NO INFECCIOSA • DERRAME PERICÁRDICO NO INFLAMATORIO • NEUMOPERICARDIO

PERICARDITIS DE CAUSA NO INFECCIOSA • Endocarditis infecciosa • Infarto agudo de miocardio – Epistenocárdica – Síndrome de Dressler

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Post- cirugía cardiaca: 3ª.-6ª. semana (autoinmune?) Urémica Neoplásica Post-radioterapia Enfermedades del colágeno Hipotiroidismo Enfermedades inflamatorias del intestino Inducida por drogas: penicilina, procainamida, comitoina, etc

ETIOLOGÍA • PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA O NO ESPECÍFICA • PERICARDITIS DE ORIGEN INFECCIOSO • PERICARDITIS EN EL SIDA • PERICARDITIS DE CAUSA NO INFECCIOSA • DERRAME PERICÁRDICO NO INFLAMATORIO • NEUMOPERICARDIO

DERRAME PERICÁRDICO NO INFLAMATORIO • Rotura en IAM ó de aneurisma de aorta (o de art. coronaria) • POCC – Inmediato – postpericardiotomía – Pericarditis constrictiva con derrame: a semanas o años

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Trauma MP o catéteres venosas Sobrecarga auricular derecha Síndrome hidropígeno

ETIOLOGÍA • PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA O NO ESPECÍFICA • PERICARDITIS DE ORIGEN INFECCIOSO • PERICARDITIS EN EL SIDA • PERICARDITIS DE CAUSA NO INFECCIOSA • DERRAME PERICÁRDICO NO INFLAMATORIO • NEUMOPERICARDIO

ENFERMEDAD PERICÁRDICA

FORMAS DE PRESENTACIÓN • PERICARDITIS AGUDA • PERICARDITIS RECURRENTE • TAPONAMIENTO CARDIACO • DERRAME PERICÁRDICO CRÓNICO SIN COMPRESIÓN • PERICARDITIS CON DERRAME Y CONSTRICCIÓN • PERICARDITIS CONSTRICTIVA

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO SÍNTOMAS Y SIGNOS • PERICARDITIS: – Dolor precordial: más frecuente – Roce pericárdico: patognomónico pero no siempre auscultable (aparece y desaparece en la evolución).

• DERRAME PERICARDICO – Compresión de estructuras adyacentes – Repercusión hemodinámica: volumen y velocidad de instalación

• TAPONAMIENTO Y PERICARDITIS CONSTRICTIVA – Congestión venosa sistémica – Reducción del volumen sistólico – Efectos respiratorios sobre el llenado ventricular

CURVA PRESIÓN – VOLUMEN DEL PERICARDIO

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Las siguientes consideraciones permiten el diagnóstico etiológico de pericarditis en el 50% de los casos: – – – –

Historia que incluya antecedentes patológicos y tratamientos Enfermedad subyacente conocida: es probable ese origen Examen clínico completo Exámenes de laboratorio: perfil hormonal tiroideo, anticuerpos antinucleares

Examen de líquido pericárdico: – – – – –

Difícil diferenciar inflamatorio de no inflamatorio (LDH, prot., etc.) Antígeno reumatoideo, células LE, células neoplásicas Directo con Gram poco sensible, cultivo. Deaminasa de adenosina (para BK) Biopsia

ESTUDIOS POR IMÁGENES RX DE TÓRAX • Más de 250 cc. se agranda la silueta cardiaca (no específico) • Derrame de instalación rápida: silueta normal • Silueta en “botellón de agua” • Derrame pleural izquierdo orienta a enf. pericárdica (no específico) • Rx de perfil: en pericarditis constrictiva 60% de calcificaciones

ESTUDIOS POR IMÁGENES ECOCARDIOGRAMA • Derrame cardiaco leve: hallazgo casual s/t mujeres añosas • Examen más sensible para detectar derrame • Taponamiento ecocardiográfico no es igual a taponamiento cardiaco hemodinámico TAPONAMIENTO CARDIACO: colapso diastólico de la pared del VD, desv. Tabique interventricular a izq durante la inspiración Derrames loculados: puede producir TC, a pesar de comprimir una cámara cardiaca

• TC: aumento de la velocidad del flujo tricuspídeo y pulmonar y disminución del flujo transmitral y transaórtico. • ETE: útil para medir grosor pericárdico y en la detección de compresión sectorial TC y RM

ECG PERICARDITIS • El ECG puede orientar en el diagnóstico de pericarditis: Sobreelevación del ST supracóncava sobre todo en derivaciones I, II, AVL, AVF y V3 a V6. • Depresión del segmento PR en derivaciones “epicárdicas” y sobreelevación del PR en AVR ALTAMENTE SENSIBLES, A VECES LOS ÚNICOS CAMBIOS DEL ECG EN LA PERICARDITIS.

• ECG normal • Cambios en pocas derivaciones • Variaciones electrocardiográficas por enfermedades coexistentes

RECORDAR: LA LÍNEA DE BASE DEL ECG ES EL INTERVALO T - P

ECG DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO •

Taquicardia sinusal FRECUENTE

•

Otras arritmias: ENFERMEDAD CARDIACA PREVIA ó COMPROMISO MIOCÁRDICO CONCOMITANTE

• Bajo voltaje del QRS y onda T y voltaje normal de onda P SIGNO DE BAJA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

• Alternancia eléctrica: cambio del eje eléctrico latido a latido A VECES EN EL TAPONAMIENTO EN PARTICULAR NEOPLÁSICO

PERFIL HEMODINÁMICO

TAPONAMIENTO CARDIACO Aumento de la presión intrapericárdica depende: VOLUMEN DEL DERRAME Y VELOCIDAD DE INSTALACIÓN

Descenso de la presión transmural (presión intracavitaria – presión intrapericárdica: DISMINUYE EL LLENADO VENTRICULAR

Igualación de las presiones diastólicas de las cámaras cardiacas: SIN GRADIENTE DE PRESIÓN CAPAZ DE ABRIR LA VÁLVULA TRICÚSPIDE DURANTE LA FASE PASIVA DEL LLENADO VENTRICULAR EL LLENADO VENTRICULAR SOLO OCURRE EN LA SÍSTOLE AURICULAR: EFECTO DESVASTADOR DEL FLUTTER Y LA FIBRILACIÓN DE LA AURÍCULA. UNICAMENTE LA VENOCONTRICCIÓN Y LA DISMINUCION RELATIVA DE LA PRESIÓN INTRAPERICÁRDICA DURANTE LA INSPIRACIÓN PERMITEN CIERTO GRADO DE LLENADO.

MANTENER EL RETORNO VENOSO Y LA CONTRACCIÓN AURICULAR

MECANISMO DEL PULSO PARADOJAL

Ventilación espontánea

INSPIRACION ↓ PA ↓ ↑ ↑ FLUJO CAVA

←

↓ PRESION INTRAPLEURAL Y PERICARDICA

↓ VS del VI y GC

↓ ↑ ↑ LLENADO DE AD ↓ PRESION TRANSMURAL VI

→

↓ LLENADO DEL VI

↓ ↑ ↑ LLENADO DEL VD ↑

↓ COMPLIANCE DEL VI

↓ ↑ ↑ VOLUMEN DEL VD

→

↑ PRESION PERICARDICA Y DESV. A IZQ. DEL TABIQUE IV

→

COMPRESION DEL VI

PERFIL HEMODINÁMICO

PERICARDITIS CONSTRICTIVA El pericardio encierra al corazón “como en una caja rígida” LIMITE EN LA DISTENSIBILIDAD VENTRICULAR Llenado ventricular en la diástole precoz con aumento brusco de la presión ventricular IMAGEN EN “RAIZ CUADRADA” DE LA CURVA DE PRESIÓN VENTRICULAR (DIPPLATEAU) Muy poco llenado adicional del ventrículo en los últimos dos tercios del llenado ventricular Brusco vaciado auricular pasivo rápido descenso del valle “y” Sístole auricular (el ventrículo alcanza el límite de la distensibilidad): la presión auricular aumenta y cae luego rápidamente. MORFOLOGÍA CARACTERÍSTICA DE “M” DE LA CURVA DE PRESIÓN AURICULAR

Signo de Kussmaul Aumento de la PVC durante la inspiración

• No es exclusivo de la constricción pericarditis: no suele verse en el taponamiento cardiaco. • Fisiopatología no clara: Variaciones bruscas de la presión venosa yugular (cuando la PVC está elevada) cuando en la inspiración aumenta el retorno venoso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE PERICARDITIS CONSTRICTIVA Y MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA PUEDE SER DIFICIL.

CONCEPTOS IMPORTANTES •

La enfermedad pericárdica no contraindica el uso de anticoagulantes

•

En la enfermedad pericárdica con compromiso hemodinámico es necesario infundir volumen para mantener presiones de llenado elevadas

•

Pericardiocentesis no para diagnóstico etiológico – excepciones: sospecha purulenta, TBC, derrame severo crónico

•

Pericardiocentesis: se puede realizar de emergencia en taponamiento no traumático y como medida de salvataje (20cc – 50cc)

•

Pericardiocentesis dirigida por ecocardiografía disminuye el riesgo de lesión miocárdica: no lo elimina

Algoritmo diagnóstico en derrames pericardicos de moderados a severos Sacrista-Sauleda et al. Am J Med 2000; 109(2): 95-101

CONCEPTOS IMPORTANTES DERRAME PERICÁRDICO MODERADO A SEVERO • Si el paciente tiene una enfermedad subyacente conocida es probable que la enfermedad del pericardio tenga ese origen. • Si no tiene enfermedad subyacente conocida, la probabilidad del origen del derrame pericardico depende de si el paciente tiene signos inflamatorios concomitantes o no, en particular el dolor torácico. •

Si tiene síntomas inflamatorios: en primer lugar el derrame es secundario a una pericarditis aguda idiopática.

•

Si no tiene signos y síntomas inflamatorios y no tiene taponamiento, en primer lugar plantear una pericarditis idiopática crónica y si tiene taponamiento una pericarditis neoplásica

Casos clínicos Curso de postgrado de Medicina Intensiva 2015

CASO CLÍNICO 1 • Paciente de 23 años AP s/p • MC: dolor retroesternal • Despierta de la siesta por intenso dolor retroesternal • 5 días atrás consulta en policlínica por deposiciones diarreicas y vómitos. El cuadro digestivo retrocede rápidamente. Se interpreta asociado a trasgresión dietética. Persiste con “malestar general” Examen: paciente lúcido, dolorido, sin sindrome neurovegetativo, con PA 120/80 mmHg y buena perfusión periférica. • CV: ritmo regular de 88 cpm, no soplos. • PP: examen normal • Tórax: sin lesiones ni dolor parietal

ECG: ritmo sinusal de 88 cpm. PR normal, sobreelevación del segmento PR en AVR. QRS s/p. Sobreelevación difusa del ST.

CASO CLINICO 2: 52 años, sexo femenino, sin AP a destacar, intervenida de coordinación para corrección de CIA. En estudio de cateterismo y ecocardiograma presentaba signos de hipertensión pulmonar. 10º día de internación deambula. 18º día: comienza con disnea y palpitaciones; en ECG taquicardia sinusal y por momentos taquicardia supraventricular paroxística. Reingresa a CTI: CV ritmo regular de 130 cpm, ruidos apagados, no soplos. PA 80/40 mmHg, pulsos finos, no pulso paradojal. IY sin RHY. ECG: taquicardia sinusal, QRS bajo voltaje, sin alt del segmento ST. Rx de tórax: silueta cardiaca aumentada ¿Que diagnóstico positivo y diferenciales se plantean?

CASO CLÍNICO 2

Ecocardiograma: • Gran derrame pericárdico, no hay colapso diastólico de la pared libre del VD, movimiento paradójico del septum interventricular. • En doppler: disminución exagerada en las velocidades de flujo mitral y aórtico, sin alteraciones del flujo pulmonar y tricuspídeo. ¿Como explicaría los datos de la ecocardiografía que llaman la atención?

CASO CLINICO 2

¿Cuál es la etiología del derrame? ¿Qué pasos diagnósticos y terapéuticos seguiría?

CASO CLINICO 2: Tratamiento y evolución de la paciente: • Se realizó pericardiocentesis guiada por ecocardiografía: se drenan 1500cc.; se deja catéter por donde drenan 1000cc más. • Citoquímico: exudado con escasos hematíes. • Bacteriológico: cultivo estéril. • Buena evolución. • Ecocardiograma en policlínica a los 7 y 30 días persistiendo un leve derrame posterior. Caso clínico 2: publicado en PACIENTE CRÍTICO 1994; 7(3): 231

CASO CLÍNICO 3 • • • • • • • • • •

28 años, SM . AP: s/p FI UCI: 20/4/2012 AEA: un mes previo al ingreso dolor torácico anterior de tipo puntada asociado a disnea a grandes esfuerzos. Consulta a emergencia por progresión rápida de la disnea: CF 3-4 48 horas antes fiebre de 38º C axilar. Al ingreso polipnea de 30 rpm, bien coloreado y perfundido, RR de 100 cpm, no IY ni RHY. Periférico: pulsos presentes simétricos PP: sindrome en menos en base de HTIzq. Gasometría arterial: pO2 63 mmHg, pCO2 30 mmHg. Se inicia VMNI con disminución del trabajo respiratorio y mejoría gasometrica. Rx tórax frente: Cardiomegalia, sin evidencia de foco TC tórax: voluminoso derrame pericardico que involucra toda la serosa con distribución libre con espesor máximo anterior de 23 mm. Fina lámina de consolidación paracardiaca izquierda que corresponde a atelectasia. Consolidación a nivel del lóbulo inferior izquierdo con broncograma aéreo. Fina lámina de derrame pleural basal izquierdo. Aumento del número de ganglios a nivel prevascular, paratraqueal y en la ventana aorto-pulmonar.

CASO CLINICO 3

sigue??

• • •

Se inicia plan ATB empírico con ampicilina sulbactam y claritromicina ECG: PR normal, sin alteraciones del ST. Voltajes normales. Ecocardiograma TT: derrame pericárdico severo, sin repercusión hemodinámica, disfunción sistólica leve (FEVI 50%).

•

22/4: se realiza ventana pericardica, extrayéndose 500-600 cc de líquido serohemático

• 25/4: en apirexia, GB 7400 x mm3. Se suspende plan ATB. TC tórax: disminución de derrame pericardico, aumento de derrame pleural izquierdo, agrega derrame pleural derecho, atelectasia pasiva de ambos lóbulos inferiores. •

26/4: se decide retirar drenaje pericardico que lleva más de 48 horas sin gasto. Se da alta a CI.

CASO CLINICO 3

sigue??

•

¿Que exámenes pediría del líquido pericárdico?

•

¿Que otros examenes interesan en la búsqueda de etiología?

CASO CLINICO 3 •

sigue??

Líquido pericárdico: – – – – – – –

No se hace bioquimica por ser hemorragico Citológico: características de un exudado inflamatorio crónico Bacteriológico estéril ADA: no se puede hacer por ser líquido hemorragico PCR 189, VES 97 ANA y ANCA NEGATIVOS F. Reumatoideo normal

– En evolución herpes zoster en tórax – Ecocardio de control idem: VI levemente dilatado y FEVI levemente disminuída, No derrame. Sigue con movimiento anormal del septum IV. – TC control: no adenomegalias. Escaso derrame pleural bilateral – Alta del hospital el 11/5 con control en políclinica: no consulta más en el Hospital

ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL PERICARDIO: caso clinico 3

• • •

Abundante infiltrado fibrinoso con elementos inflamatorios mixtos. Necrosis fibrinoide en algunos vasos engrosados. Proceso inflamatorio agudo, PMN exuberante junto a fibrina, linfocitos y macrófagos En suma: pericarditis fibrinopurulenta inexpecífica

CASO CLÍNICO: 4 • • • •

• • • • •

67 años SF 45 días antes del ingreso fiebre y tos productiva. Agrega anorexia, voz ronca, bradilalia, bradicardia, somnolencia, edema de cara y y aumento de peso. Al ingreso a sala de medicina: paciente vigil con tendencia al sueño, piel seca descamante, hiperqueratosis plantar, edema de cara y macroglosia. No bocio. En lo neurológico ROT con decontracción lenta. Con diagnóstico de hipotiroidismo descompensado por infección respiratoria se inicia tratamiento de sustitución hormonal. Agrega rápidamente coma e insuficiencia respiratoria severa: pO2 34, pCO2 108 pH 7.24, se realiza IOT y ARM Rx de tórax: derrame pleural bilateral. Se evacua por toracentesis 150 cc de líquido serohemático no mejorando. En Rx torax de control: gran silueta cardiopericárdica, PVC de inicio 14 cm H2O. En la evolución deterioro hemodinámico con hipotensión arterial, pulsos finos, mala perfusión periférica e hipotermia. (se inicia T4 i/v y hemisuccinato de hidrocortisona). Se coloca catéter pulmonar que muestra descenso del IC, aumento de RVS y RVP, aumento de PAP, descenso ITVD, PCP y PVC elevadas.

Sigue caso 4: • Se realiza pericardiocentesis bajo ecografía evacuándose 300 cc de líquido serohemático, con franca mejoría hemodinámica persistiendo la disfunción cardíaca. • Franca mejoría en los siguientes días. Disminución del derrame pericárdico (persiste moderada cantidad de derrame a nivel pósteroinferior y lateral). • Desvinculación de ARM al 8º día.

CASO CLINICO 5 • • • • • • • • • •

Paciente de 59 años, bronquítico crónico, en tratamiento con AINEs por dolor lumbar. El día previo al ingreso, dolor intraabdominal mayor a nivel de epigastrio, acompañado de vómitos y varias deposiciones de aspecto normal. El día del ingreso sincope, por lo cual es traído a emergencia hospitalaria. Al examen lúcido, tendencia al sueño, polipnea de 26 rpm, normocoloreado, en apirexia. CV: ritmo regular de 130 cpm, ruidos apagados, no roces ni soplos, presenta IY y a nivel periférico PA de 90/50 mmHg, pulsos finos iguales y presentes en los 4 MM. , extremidades frías, relleno capilar lento. PP s/p. Abdomen hepatomegalia. Se realiza IOT y ARM, infunden cristaloides por VVP. ECG: ritmo sinusal resto del trazado sin alteraciones. Gasometría arterial: pH 7.24, pO2 149, pCO2 15, HCO3 6.2 mEq/L. Se realiza VVC: PVC de 30 cc H2O

CASO CLÍNICO 5

• Ecocardiograma pericardio ocupado, se punciona extrayéndose 50 cc, mejoría hemodinámica. Se convoca a cirujano de tórax para drenaje en BQ. • Citológico: células neoplásicas

HISTORIA CLINICA 6 (Tomada de Hall JB 2ª ed) 62 años, SF, abuso de drogas i/v Desde hace 1 semana fiebre y chuchos de frío. Al ingreso febril: 39ºC, PA 130/90 mmHg, ritmo regular de 80 cpm Soplo 3/6 en precordio. Lesión de Janeway plantar ECG: ritmo sinusal con conducción normal. Rx torax: infiltrado pulmonar bilateral GB: 18.000 mm3 con desviación a izquierda. Se diagnostica EI y se comienza tratamiento con vancomicina y gentamicina con resolución de la fiebre. Hemocultivos: estafilococo dorado y enterococo. 3er día en el Hospital: roce pericardico Ecocardiograma: insuficiencia mitral y tricuspidea, probable vegetación en valvula mitral y derrame pericardico leve 4º día: insuficiencia respiratoria aguda: ARM e hipotensión arterial. Al examen bajo gasto cardiaco con IY. Soplo regurgitante de caracteres clínicos similares Swan Ganz: PAD 18 mmHg con ausencia de onda “v” y valle de “y “, VD 36/17 mmHg, PAP: 36/22 mmHg y PCP de 19 mmHg, PA 90/60 mmHg y GC 2.95 L/min

Sigue: Con diagnóstico de taponamiento cardíaco se administró 500 cc SF: AD y PCP de 22 a 24 mmHg sin mejoría de la PA ni del GC. Ecocardiograma: gran aumento del derrame pericardico: evidencia de reduccion del llenado de AD y VD, ventrículo izquierdo pequeño vigoroso. Pericardiocentesis de 450 cc de líquido serohemático, con descenso de la presión pericardio de 25 mmHg a < 10 mmHg. Las presiones AD y PCP permanecieron en 22 mmHg con rápido descenso de valle “y” con morfología de curva auricular en M. No mejoró ni la presión arterial ni el GC. Ecocardiografía: disminución del derrame pericárdico, ausencia de colapso diastólico del VD, VI de contracción vigorosa, sin insuficiencia valvular significativa. Líquido pericárdico: 177.000 GR y 77.000 GB, con cultivos negativos a pesar de que los hemocultivos periféricos seguían siendo positivos. A pesar de una enérgica resuscitación respiratoria y circulatoria la paciente fallece unos pocos días después.

Sigue: • Hallazgos clínicos de derrame-constricción, con hechos de ambos derrame y constricción • Necropsia: exudado fibrinoso entre y en la superficie del pericardio y 20 cc. de liquido serohemático. Vegetaciones en vávula mitral y tricúspide, sin abscesos miocardicos. Infiltrados pulmonares bilaterales múltiples con abscesos

Presiones PA, AD y pericárdica en paciente con enf. pericardica constrictiva-derrame. Tomado de Hall JB 2ª edición: caso clínico 6

Medidas de presiones hemodinámicas luego de pericardiocentesis. La presión en AD no es igual a la pericardica. La presión AD persiste elevada y toma la forma de constricción. PCP continua elevada Tomada de Hall JB 2ª ed. Caso clínico 6