Enfermedades infecciosas relacionadas con el trabajo: Influenza, tuberculosis, malaria y dengue. Expositor: Juan Manuel Nunura Reyes

Agenda     

I. Conceptos básicos 1. Influenza 2. Tuberculosis 3. Malaria 4. Dengue

 De cada daño se desarrollará: 1. Definiciones, 2. Epidemiologia, 3. Factores condicionantes y determinantes del contagio y propagación, 4. Estrategias de control y manejo de casos, 5. Estrategias preventivas en labores con exposición ocupacional, 6. Conclusiones.

I. Conceptos básicos* Niveles de prevención:  La prevención primaria: evita la adquisición de la enfermedad en personas sanas. Puede dividirse en: - Fomento de la salud - Protección específica (Ej. vacunación).  La prevención secundaria: detecta la enfermedad en estadios precoces y por lo tanto hay una limitación del daño.  La prevención terciaria: comprende aquellas medidas dirigidas a la rehabilitación, evitando la aparición o el agravamiento de complicaciones e invalidez; intentando mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Enfermedad transmisible: es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente o sus productos, de un reservorio a un huésped susceptible. *Organización Panamericana de la Salud. Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades. Unidad 2. Salud y Enfermedad. Washington. 2002. p. 10-40.

I. Conceptos básicos* Modo de transmisión del agente; del reservorio al huésped: Los principales mecanismos de transmisión son los siguientes: 1. Vía directa. Es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de entrada para que se pueda llevar a cabo la infección. Se denomina también transmisión de persona a persona. Es la mas “inmediata”. 2. Vía indirecta. a) Mediante vehículos de transmisión: A través de objetos o materiales contaminados tales como juguetes, pañuelos, agua, suelo, instrumentos, productos biológicos, etc. b) Por intermedio de un vector. b.1 Mecánico; b.2 Biológico; b.3 A través del aire, es la diseminación por aerosoles. Los aerosoles son suspensiones aéreas de partículas generalmente de 1 a 5 micras; constituidas total o parcialmente por microorganismos.

*Organización Panamericana de la Salud. Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades. Unidad 2. Salud y Enfermedad. Washington. 2002. p. 10-40.

I. Conceptos básicos Infección: es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal. Huésped: Es una persona o animal vivo, incluyendo las aves y los artrópodos, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. Virulencia: Es la capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales. Patogenicidad: Es la capacidad del agente infeccioso de producir enfermedad Período de latencia: Tiempo que transcurre desde la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa. Período de incubación: Tiempo que transcurre desde la infección hasta la presentación de síntomas. Período prodrómico es continuación del periodo de incubación. La persona desarrolla manifestaciones inespecíficas del proceso infeccioso tales como fiebre, dolor de cabeza, malestar general, debilidad, etc. Período de estado: Donde hacen su aparición síntomas y signos característicos de la enfermedad. *Organización Panamericana de la Salud. Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades. Unidad 2. Salud y Enfermedad. Washington. 2002. p. 10-40.

I. Conceptos básicos Vías de entrada en el huésped:  Respiratoria: es la vía de transmisión más eficaz, y por tanto, las de mayor difusión y las mas difíciles de controlar (Tuberculosis, influenza, sarampión, etc.).  Digestiva: desde el punto de vista fisiológico es la vía de ingestión (Fiebre tifoidea, hepatitis A, hepatitis E, etc).  Piel: En el caso de malaria y dengue se transmiten por picadura a través de la piel.  Genitourinarias: (Sífilis, VIH, gonorrea, etc).

*Organización Panamericana de la Salud. Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades. Unidad 2. Salud y Enfermedad. Washington. 2002. p. 10-40.

1. Influenza

1.1 Definiciones Descripción  La influenza o gripe es una enfermedad viral aguda de las vías respiratorias causada por los virus de influenza. Agentes infecciosos • Hay tres tipos de virus de influenza: A, B y C. Los virus de la gripe A se dividen en subtipos según las proteínas de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Hay 16 variedades conocidas de H y 9 variedades conocidas de N. Las vacunas antigripales solo incluyen los virus de la gripe A y de la B, debido principalmente a que el tipo C produce generalmente enfermedad leve. Reservorio Reservorios del virus de la influenza A. Aves salvajes acuáticas son el principal reservorio de los virus de influenza A. Los virus son también transmitidos entre cerdos y humanos y desde patos, pollos a humanos. El virus de la influenza equina ha sido recientemente transmitido a los perros.

Especies infectadas por la influenza A por subtipo H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16

Otros animales Otros animales Otros animales

Otros animales

N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9

Otros animales Otros animales

1.1 Definiciones (cont.) Distribución  La gripe estacional se presenta en epidemias anuales de diversa intensidad. Entre los adultos, la gripe se asocia a un ausentismo laboral; ingresos hospitalarios y mortalidad en ancianos. En zonas de clima templado, las epidemias tienden a presentarse en los meses de invierno.

1.1 Definiciones (cont.) Modo de transmisión  Contacto directo (transmisión de persona a persona) - Diseminación a través del aire: tos y estornudos de las personas infectadas (Se considera la principal forma de transmisión; gotitas grandes > 5 micras).  Manos contaminadas  Contacto indirecto:  Contacto con objetos contaminados  Ropa o superficies contaminadas Susceptibilidad  Según el grado de inmunidad protectora en la población, la edad y el estado de salud de la población, la virulencia de las cepas y el grado de variación antigénica de los nuevos virus. La infección confiere inmunidad contra el virus infectante.

1.1 Definiciones (cont.) Periodo de transmisibilidad Desde 1 día antes hasta 3-7 días después del inicio de la sintomatología.

Máximo de emisión de virus

Período de contagio Síntomas

Promedio

Período de incubación Día 0 = exposición 1

2

3

4

5

6

El período de incubación de la influenza es de 1 a 4 días, con un promedio de 2 días.

7

Sobrevida del virus de la Influenza  Superficies duras, no porosas 24 – 48 horas  Plásticos, acero inoxidable  Recuperable por >24 horas  Transferible a manos hasta 24 horas

 Telas, papel y pañuelos  Recuperable por 8 – 12 horas  Transferible a manos 15 minutos

 Viabilidad en manos < 5 minutos sólo con altos títulos virales  Potencial para transmisión por contacto indirecto

*Humedad 35-40%, Temperatura < 28ºC (82F) Fuente: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51

1.2 Epidemiologia Actividad de influenza en Las Américas 2013/ 2014

Comportamiento de los virus respiratorios según N° de muestras procesadas por SE, Perú 2011 – 2014 (*) 450

900

400

800 Rebrote de influenza A(H1N1)pdm09) y demanda excesiva de Dx de VR

350

700

Brote de influenza B

Mayor circulación de A(H1N1)pdm09 y A(H3N2)

250

200

600 Mayor circulación de influenza A(H3N2)

500

Mayor circulación de influenza A(H3N2)

400

150

100

N° de muestras

N° de casos

300

300 Casi todo el año circulan los virus de influenza

200

50

100

0

0 1 4 7 101316192225283134374043464952 3 6 9 1215182124273033363942454851 2 5 8 1114172023262932353841444750 1 4 7 101316192225283134374043464952 2,011

2,012

2013

2014

SE Influenza A sin subtipificación

Influenza A(H1) estacional

Influenza A(H3)

Influenza A(H1N1)pdm09

Influenza B

Adenovirus

RSV

Parainfluenza

Temporada de frío

Muestras

(*) Fuente: DGE – INS (SE16) – Renace – Minsa y NAMRU-6 (SE12). 2013: La crisis mediática alarmó a los servicios de salud y se incrementó la demanda de diagnóstico de virus respiratorios. 2014: Predominio de influenza B.

1.3 Principal Determinante: Estacionalidad

Contaminación del aire dentro de la vivienda

Relaciones presumidas y causales entre factores estacionales claves, mecanismos mediadores y epidemias de influenza.

Definiciones de caso en vigilancia en salud pública* Caso de síndrome gripal (SG) o enfermedad tipo influenza (ETI) . Persona que presenta: - Fiebre (mayor o igual a 38°C) de inicio brusco acompañado de tos o dolor de garganta. Puede acompañarse de síntomas sistémicos como mialgias, postración, cefalea o malestar general. Caso de infección respiratoria aguda grave (IRAG). Síndrome que se presenta en un paciente de cualquier edad, con aparición súbita de fiebre superior a 38°C o historia de fiebre y que presenta: • Tos. • Dificultad para respirar y • Que, por el compromiso de su estado general, debería ser hospitalizado.

* DS N° 045-MINSA/DGE-V.01 aprobada con RM N° 108-2012/MINSA

Fundamento para la vacunación en grupos de riesgo por morbilidad asociada Riesgo de muertes por comorbilidad para influenza*.

Perú- 2009 - 2010 Enf. Endocrina y metabolica

Entre las mas frecuentes comorbilidades tenemos: Diabetes, hipertensión arterial, asma, epilepsia, insuficiencia renal crónica, síndrome de Down.

Enf. cardiovascular Enf. respiratoria Enf. sistema nervioso Otras enfermedades Transt. renales Anomalias congenitas Compromiso inmunologico Tumores malignos

* Revisión de historias clínicas de los fallecidos

Enf. del Higado y digestiva Enf. infecciosa

0

5

10

15

20

25

Personas con mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la influenza  Personas  65 años.  Niños < 2 años.  Todas las edades:  Enfermedades cardiacas o pulmonares crónicas, (HTA, EPOC, asma, etc).  Diabetes, insuficiencia renal, hemoglobinopatías.  Inmunocompremetidos por medicación o enfermedad (VIH).  Gestantes y obesos mórbidos (Índice de masa corporal > 40).

Estrategias de control y manejo de casos  Prevención primaria: instrucción a la población

Estrategias de control y manejo de casos Prevención primaria: Distanciamiento social, quimioprofilaxis. Prevención secundaria: Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato  Uso de antivirales (como Oseltamivir) principalmente en personas con riesgo de complicarse, hospitalizados por gripe y durante brotes en instituciones.  Aislamiento del caso es lo ideal, durante los primeros 5 a 7 días de enfermedad.  Protección de los contactos. Pre-tratamiento antiviral en los contactos.  Medidas en caso de epidemia: Notificación y aislamiento.

1.4 Estrategias de control y manejo de casos Mascarilla N95

Protege contra aeroles

Mascarilla quirúrgica

Protege contra gotitas > 5 micras. No protege contra aerosoles

1.5 Estrategias preventivas en labores con exposición ocupacional  Inmunización cada año antes del brote de gripe previsto en la comunidad.  Priorizar grupos de riesgo  En gestantes se recomienda la inmunización a partir del segundo trimestre (a partir del 4to mes de gestación)

Vacuna contra influenza: Reacciones adversas  Las vacunas contra la influenza, implican ciertos riesgos, pero es poco común que se produzcan reacciones adversas graves.  Las reacciones adversas luego de la vacunación pueden ser causadas por la vacuna o ser un evento coincidente.  Cuando se administran según la información de indicaciones y uso autorizado, son seguras.  Precauciones:  Personas alérgicas a los huevos.  Se han presentado casos de síndrome de Guillian Barré dentro de las 6 semanas posteriores a una dosis previa de vacuna contra la influenza.  Presencia de alguna enfermedad aguda grave o moderada con o sin fiebre. Ago-14

1.6 Conclusiones • Todos los años en el Perú, principalmente en la temporada estacional de invierno, hay transmisión del virus de la influenza, existiendo la posibilidad para que personas con condiciones de riesgo; evolucionen desfavorablemente por la enfermedad. • La información sobre la circulación de los virus de influenza sirve para que los encargados de tomar decisiones favorezcan las campañas de vacunación y movilicen recursos en su país.  La enfermedad tiene una elevada prevalencia y es motivo de ausentismo principalmente en las centros laborales y colegios.

2. Tuberculosis

2.1 Definiciones NTS PCT 2006 MINSA



Enfermedad que produce mas de nueve millones de nuevas infecciones y mas de 1,7 millones de defunciones cada año, entre ellas 230 000 en pacientes con VIH.



Sintomático respiratorio: Persona con tos y expectoración por mas de 15 días.



La tuberculosis multidrogoresistentes (TB-MDR en Perú), se define como la TB producida por cepas resistentes a la isoniazida y rifampicina.



La tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR), se define como aquella TB-MDR a la que se agrega resistencia a cualquier fluorquinolona y a alguno de los tres antituberculosos inyectables (amikacina, kanamicina y capreomicina).



Contacto: Es aquella persona que comparte ambientes comunes con la persona afectada de TB. Se divide en contacto intradomiciliario y contacto extradomiciliario.



Quimioprofilaxis: Es la administración de isoniacida a personas en riesgo de ser infectadas o enfermar de tuberculosis con el objetivo de prevenir la enfermedad tuberculosa.



Caso de tuberculosis: Es toda persona a la que se diagnóstica tuberculosis, con o sin confirmación bacteriológica; y a quien se decide indicar y administrar ,un tratamiento antituberculoso.

2.1 Definiciones (cont.) Agentes infecciosos  El complejo Mycobacterium tuberculosis integrado por M. tuberculosis, M. bovis, M africanum y M. canetti; estás dos últimas son responsables de un número reducido de casos en África. Distribución  Está presente en todos los países, mas del 95% de las infecciones se presentan en los países en desarrollo. La coinfección por TBC y VIH es frecuente en África y algunos otros lugares. La coinfección VIH/TB en el Perú es 4%. Reservorio  Principalmente los seres humanos y en raras ocasiones otros primates. Con excepción de Mycobacterium bovis que infecta al ganado vacuno y a diversos mamíferos.

2.1 Definiciones (cont.) Modo de transmisión  Exposición a los bacilos tuberculosos en los núcleos de gotitas de aerosol suspendidas en el aire, de 1 a 5 micras de diámetro, expectoradas por personas con TB pulmonar o de las vías respiratorias altas (Por ejemplo TB laríngea, la mas contagiosa aunque poco frecuente); al toser, cantar o estornudar. Las gotitas inhaladas llegan hasta los alveolos pulmonares.  El riesgo de exposición y la consiguiente infección se relaciona con la cercanía y duración del contacto, la ventilación en el ambiente compartido y el grado de contagiosidad del caso índice. El personal de salud está expuesto al realizar procedimientos en los que se generan aerosoles, como brocoscopia, intubación y necropsia. Periodo de incubación  Alrededor de 4 a 12 semanas, desde le momento de la infección hasta la aparición de las lesiones de la infección primaria. La infección tuberculosa latente puede persistir toda la vida. La infección por VIH y otros transtornos inmunodepresores aumentan el riesgo de contraer tuberculosis pulmonar o extrapulmonar progresiva y acortan el lapso entre la infección tuberculosa y la aparición de la enfermedad.

2.1 Definiciones (cont.) Periodo de transmisibilidad  Teóricamente, durante el tiempo que se expulsan bacilos tuberculosos viables en el esputo. Las personas con baciloscopia negativa y cultivo pulmonar positivo pueden ser contagiosas. Los niños con tuberculosis primaria por lo general no son infectantes. Susceptibilidad  El riesgo de infección por el bacilo tuberculoso guarda relación directa con la magnitud de la exposición y en menor grado, con factores genéticos u otras características del huésped. La morbilidad y la mortalidad causada por la tuberculosis también son mayores en los fumadores de tabaco y los alcohólicos.

2.2 Epidemiologia

En países industrializados, una elevada proporción de los casos nuevos se presentan en inmigrantes

Tendencia de la tasa de morbilidad y casos notificados de TB-MDR PERU: 1975 -2013 300

5000 Tasa de Morbilidad

250

4500

Casos MDR 4000

Casos XDR

3000 150

2500 101.9 2000

100 1,281

1500 1000

50 500 77 0 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

0

Fuente: ESNPCT /DGSP /MINSA /PERU Fecha de Elaboración.: 15-Abr-2014

N° de casos

Casos por 100 mil habitantes

3500 200

Tasa de incidencia de TB por regiones de salud. Perú 2013. CALLAO LIMA ESTE MADRE DE DIOS

204.6 192.3 178.8

LIMA CIUDAD UCAYALI TACNA

165.4 159.4 137.4

LORETO LIMA SUR ICA

124.9 97.5 97.3 90.3 87.9 81.5

PERÚ REGIÓN LIMA MOQUEGUA LA LIBERTAD

69.3 66.5 61.2 59.5 55.3 53.6 46.7 41.7 40.7 35.9 31.7 28.4 28.3 23.3 21.9 18.3 14.5

LAMBAYEQUE AREQUIPA JUNIN ANCASH CUSCO HUANUCO

AYACUCHO SAN MARTIN TUMBES PUNO PASCO PIURA APURIMAC AMAZONAS HUANCAVELICA CAJAMARCA

0.0

20.0

40.0

Fuente: ESNPCT /DGSP /MINSA /PERU Fecha de Elaboración.: 15-Abr-2014

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0

180.0

200.0

220.0

Distribución de casos TB en todas sus formas por etapas de vida Perú: 2013 ADULTO MAYOR (60 a más años) 14.9%

ADULTO (30 - 59 años) 37.5%

NIÑO (0 - 11 años) 3.4%

ADOLESCENTE (12 - 17 años) 9.3%

JOVEN (18 - 29 años) 34.9%

Total: 31 052 Casos

Fuente: ESNPCT /DGSP /MINSA /PERU Fecha de Elaboración.: 15-Abr-2014

Distribución de la TB, TB-MDR y TBXDR por regiones Perú 2013 AREQUIPA 3% JUNIN 3% UCAYALI

OTROS 17%

3% LIMA NORTE 3% ICA 3% LAMBAYEQU E 3% LA LIBERTAD 4% LORETO 4%

CALLAO 7%

LAMBAYEQUE JUNINPIURA ANCASH 1% 1% 1% 2% OTROS UCAYALI 6% 2% LA LIBERTAD 3% ICA 3% REGION LIMA 6% CALLAO 9%

LIMA CIUDAD 24%

LIMA ESTE 18% LIMA SUR 8%

TOTAL TB: 31,052 Casos

57% Lima y Callao

LA LIBERTAD 3% REGION LIMA 3%

LIMA SUR 14%

ICA PUNO ANCASH 3% 1% 1%

CALLAO 6% LIMA SUR 9%

LIMA ESTE 29%

75% Lima y Callao LIMA CIUDAD 23%

TOTAL TBMDR: 1,281 Casos LIMA ESTE 42%

LIMA CIUDAD 32%

TOTAL TBXDR: 77 Casos

89% Lima y Callao

Brotes de TBC en establecimientos de salud Perú 

  



Brote en el hospital G. Almenara en 1996-1997. Se detectó 44 casos sospechosos de TBC en trabajadores de salud. La tasa previa para 1994 fue de 167x100000 y la tasa de brote fue de 6977x100000 en el servicio de laboratorio y 932x100000 en los servicios de Medicina (1997) De enero a dic. 1997 se realizó un estudio en el servicio de medicina general mujeres en el Hospital A Loayza De 250 pacientes estudiados (78% de las admisiones) se reportó 40 casos (16%) con cultivo positivo, 27 casos (11%) BK + y 8 casos (3%) con TBMDR De los 40 casos, en 13 casos (33%) no se sospechó TBC al momento de su ingreso. De estos 13 casos, 6 (46%) tuvieron TBMDR



El riesgo para el personal de salud puede ser 40 veces mas que el de la población general. Estudios moleculares sugieren que solo 32 a 42% de los casos de TB entre los trabajadores de salud están relacionados a exposición ocupacional.



Bonifacio et al. Emerg infect Dis 2001;7(1):123-7

Factores asociados a un mayor riesgo de infección de TB activa en el personal de salud Condición

Comentarios

Volumen de pacientes con TBC atendidos en una institución

El riesgo se incrementa con el número de pacientes anuales atendidos

Ocupación del PS

El riesgo es mayor en enfermeras, terapeutas respiratorios, residentes, estudiantes de pregrado, personal que trabaja en autopsias y en fibrobroncoscopia

Lugar de trabajo del PS

El PS que labora en el área clínica, en microbiologia o en autopsias tiene mas riesgo

Oportunidad diagnóstica

El retraso en el diagnóstico mantiene el riesgo

Multirresistencia a fcos. antituberculosos

En caso de multirresistencia el paciente mantiene su condición bacilífera.

Sistemas de ventilación

El contagio aumenta en lugares oscuros y mal ventilados, en salas de broncoscopia o de terapia respiratoria que no están adaptados estructuralmente

Medidas de aislamiento por aerosoles

La hospitalización en sala compartida permite el contagio hacia otros pacientes, algunos de ellos inmunocomprometidos

Barreras protectoras para el PS

Las máscaras N95 disminuyen el riesgo de contagio si son utilizadas apropiadamente

Inmunosupresión en el PS

La existencia de PS con infección por VIH los expone a infección, progresión a TBC clínica y muerte

Desnutrición en el PS

Un IMC < 19 kg/m2 aumenta el riesgo de TBC activa

Documento: Tuberculosis en el personal de salud. Comité Consultivo de Infecciones Intrahospitalarias. Sociedad Chilena de Infectologia. Rev Chil Infect 2008; 25 (4): 243-255

2.3 Los principales determinantes sociales para enfermar de TB son*: 1. La pobreza, es causa y efecto de la tuberculosis. 2. Desempleo y subempleo, además es causa de pobreza.

3. Hacinamiento urbano (vivienda, lugar de trabajo, estudio y transporte público), facilita la transmisión entre personas que cohabitan un espacio reducido. 4. Bajo nivel educativo, conocimiento del riesgo de enfermar y reconocimiento de la enfermedad: si no se conoce no se previenen ni se interviene a tiempo (las personas no buscan rápidamente asistencia médica). 5. Discriminación y estigma a los pacientes y ex-pacientes, dificulta la búsqueda de ayuda, temor a ser rechazados. 6. Acceso a servicios de salud de calidad, acceso geográfico, por idioma, etnia cultura y por un débil sistema de salud.

7. Estilos de vida y otras condiciones individuales que incrementan el riesgo de infectarse de TB y desarrollar la enfermedad (VIH, diabetes, desnutrición, tabaquismo, alcoholismo, silicosis, trabajador de salud, poblaciones aglomeradas, prisiones, albergues, auspicios, personas sin hogar, etc.). * http://www.tbperu.org/

2.4 Estrategias de control y manejo de casos Tipos de prevención de la TB

Primaria

• Evitar infección en población expuesta • Etiqueta de tos, vacuna BCG, control de infecciones, ventilación natural

• Evitar enfermedad activa • Diagnóstico precoz, estudio de contactos, terapia Secundaria preventiva con isoniacida (TPI)

Terciaria

• Evitar secuelas • Tratamiento eficaz y oportuno, evitar adherencias, rehabilitación respiratoria

Prevención primaria 1.

Evitar infección del bacilo en población expuesta sin infección: 1.1 Información, educación y comunicación a personas afectadas de TB:  Uso de mascarilla durante periodo de contagio.  Enseñar a cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar. 1.2 Implementar medidas de control de infecciones: establecimientos de salud, instituciones y domicilio. 1.3 Medidas de control ambiental Promocionar y maximizar la ventilación natural en vivienda de la persona afectada, de TB, trabajo, centro educativo, transporte público y otras instituciones. La descontaminación del aire se logra con la ventilación, esta medida puede complementarse con la filtración y el uso de luz ultravioleta.

2. Vacuna BCG 3. Control de Infecciones – Bioseguridad. Uso de mascarilla N95 (que protege contra aerosoles, gotitas de < 5 micras)

Prevención secundaria 1.

Diagnóstico y tratamiento precoz: Búsqueda activa de casos e investigación en los contactos de casos índices: TBp, TB extrapulmonar, TB sensible y TB resistente. Notificación. Aislamiento. Tratamiento directamente observado (DOT). Educar a la población y al paciente sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento. La hospitalización está indicada solo para los pacientes graves o aquellos con riesgo social.  El estudio de la persona comprende: 1. Censo: en primera entrevista de enfermería 2. Examen: examen médico, PPD, rayos X, baciloscopía y cultivo (si hay síntomas respiratorios, la baciloscopia directa es el método mas rentable para la detección de casos, recomendándose además actualmente el cultivo para diagnosticar la TB en pacientes con VIH y detectar cepas multiresistentes y viceversa; todas las personas con diagnóstico de VIH deben ser tamizadas para descarte de TB). 3. Control: examen a lo largo del tratamiento: TB sensible: 3 veces: al inicio, cambio de fase y al final TB resistente: al inicio y cada 3 meses

Prevención terciaria 

Acciones dirigidas a la rehabilitación en pacientes antes tratados que presentan complicaciones y secuelas físicas.



La finalidad es mejorar la calidad de vida Incluye:  Cirugía  La rehabilitación respiratoria  La rehabilitación laboral (reinserción laboral)

Control de infecciones en TB “Se requiere de un programa eficiente desde el primer nivel de atención” PRIORIDAD

TIPO DE MEDIDA

Primera

Control administrativo Reducen la exposición del trabajador de salud y de pacientes

Segunda

Control ambiental

Reducen la concentración de núcleos de gotitas infecciosas

Tercera

Protección respiratoria personal

Protege al personal de salud en áreas donde la concentración de núcleos de gotitas no puede ser reducida adecuadamente por las medidas anteriores

NTS PCT 2006 pag.32

OBJETIVO

2.5 Estrategias preventivas en labores con exposición ocupacional  Medidas de control (expuestas previamente)  Medidas preventivas como movilización social: Abogacía y políticas públicas, educación y comunicación para la salud. Intersectorialidad y desarrollo de alianzas estratégicas.

 Medidas en caso de epidemia. Cuarentena. En los casos de multiresistencia puede ser necesario interferir con la libertad de movimiento en aras del bien público, lo cual podría ser legítimo en términos del derecho internacional, relativo a los derechos humanos aunque seria el último recurso , procurando siempre la aceptación voluntaria del paciente.

2.6 Conclusiones 

La TB MDR es un problema de salud pública mundial emergente que amenaza el control de la TB en el Perú.



El personal de salud tiene un mayor riesgo que la población en general de padecer TB.



El control de la TB en el Perú requiere la participación de toda la sociedad.

Enfermedades transmitidas por vectores:

MALARIA Y DENGUE

Carga y distribución de enfermedades en latinoamérica

Fuente: OMS

3. Malaria

3.1 Definiciones Descripción:  Casi la mitad de la población mundial vive en zonas de riesgo de transmisión de malaria.  Se calcula que en 2012 hubo 207 millones de casos de malaria; el 80% de estos casos se encontraban en el África subsahariana. En el 2012 un total de 627000 personas murieron a causa de la malaria. Esto significa que cada 50 segundos una persona muere de malaria en el planeta.  El 79% del total de los casos ocurren en el continente africano y menos del 1% en América. Agentes infecciosos  Enfermedad parasitaria causada por la infección por una o más de las cuatro especies de parásitos protozoarios intracelulares: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P malariae. Algunos parásitos de otros primates como P. knowlesi, P. cinomolgi y P simium pueden también infectar humanos, considerándose que P. knowlesi es un tipo de malaria emergente, responsable de una significativa morbilidad y mortalidad en Malasia. Distribución  Se distribuye ampliamente en áreas tropicales y subtropicales del mundo afectando aproximadamente a 99 países. Reservorio  Los seres humanos son el principal reservorio. También es el huésped intermediario donde el parásito se reproduce asexualmente. El mosquito Anopheles es el huésped definitivo donde se lleva a cabo la reproducción asexual.

3.1 Definiciones (cont.) Modo de transmisión  La infección humana empieza cuando el mosquito hembra del género Anopheles pica y se alimenta de sangre, inoculando formas infectantes del parásito, conocidas como esporozoitos, alojadas en sus glándulas salivales. Periodo de incubación  Varia de acuerdo con la especie de plasmodio siendo de 7 a 15 días para P. falciparum ; de 13 a 17 para P. vivax y P. ovale; de 18 a 40 días para P. malariae y de 9 a 12 días para P knowlesi. Periodo de transmisibilidad  P. falciparum hasta un año  P vivax hasta 3 años  P. malariae por mas de 3 años en situaciones en que los individuos no son tratados adecuadamente  El mosquito se mantiene infectante durante toda su vida Susceptibilidad  Es universal, excepto en algunas personas con rasgos genéticos específicos.

3.2 Epidemiologia

Tendencia de la malaria Perú 2000 - 2013

Mapa de incidencia de malaria por distritos. Perú 2014 hasta SE 29

X

Definiciones operacionales* 

Antecedente epidemiológico de exposición a malaria: Referencia de una persona que dentro de los últimos 30 días, estuvo en área de transmisión de malaria.



Caso sospechoso de malaria: Toda persona con fiebre o sensación de alza térmica y antecedente epidemiológico de exposición a malaria.



Caso probable de malaria: Caso sospechoso de malaria con gota gruesa o test rápido negativa(s), en quien se decide iniciar tratamiento.

 Colateral: Toda persona afebril que comparte el mismo riesgo de transmisión de malaria con el caso confirmado; el colateral puede pertenecer o no a un núcleo familiar, social u ocupacional.

* NTS malaria en revisión 2014

3.3 Factores condicionantes y determinantes del contagio y propagación

3.3 Factores condicionantes y determinantes del contagio y propagación (cont.)

Iquitos y Manaos son ejemplos de ciudades que sufren casos de malaria en las zonas periféricas (Observar provincia de Maynas en Loreto)

Determinantes de la malaria en la región amazónica  

Inundaciones Hay gran cantidad de proyectos de minería, de construcción de hidroeléctricas, carreteras gasoductos y oleoductos, etc; que producen cambios en el entorno ambiental, social y cultural de la región.

Determinantes de la malaria en la costa norte  

Migración de personas procedentes de zonas endémicas como Loreto. Presentación del Fenómeno del Niño, principalmente los eventos moderados a severos.

3.4 Estrategias de control y manejo de casos Medidas de control  El control de la malaria en las zonas endémicas se basa en el tratamiento temprano y eficaz de todos los casos y en la elección de las medidas preventivas apropiadas para la situación local. A. Medidas preventivas Medidas comunitarias locales en zonas endémicas.  Uso de mosquiteros impregnados con insecticida (piretroide). Hábitos de sueño.  Rociamiento de viviendas con insecticidas de acción residual. (vector debe ser sensible)  Control del entorno ambiental Medidas de protección personal y tratamiento de los viajeros que no son inmunes

3.4 Estrategias de control y manejo de casos Medidas para reducir el riesgo de picaduras de mosquito  Evitar la estancia al aire libre entre el anochecer y el amanecer (las horas en que suelen picar los mosquitos anofelinos)  Uso de ropas de manga larga y pantalones largos cuando haya que salir de noche. El grosor de la ropa protectora es fundamental.  Uso de repelente (que contenga DEET N dietiltoluamida)  Colocar mallas protectoras en puertas y ventanas Personas que están expuestas en zonas endémicas Sensibilización de la población Acudir a consulta inmediata ante los síntomas.  Mujeres embarazadas y niños menores de 5 años que viajan a zonas endémicas deberán hacerlo cuando sea absolutamente necesario. Quimioprofilaxis (QP)  En zonas de riesgo limitado, quizá no esté indicada la QP.  Cloroquina semanal; empezar una semana antes de la exposición y seguir por cuatro a seis semanas

3.4 Estrategias de control y manejo de casos (cont.) Tratamiento de reserva para casos de urgencia, algunos viajeros pueden preferir tener el medicamento antimalárico para su uso en caso de sospecha o cuando se van a alejar, sin tener la posibilidad de recibir atención médica en el corto plazo. B. Control del paciente, de los colaterales y del ambiente inmediato

 La malaria es una enfermedad de notificación obligatoria. El paciente hospitalizado usará necesariamente mosquitero. El colateral es censado en zonas de transmisión elevada por la posibilidad de realizar un bloqueo farmacológico. Medidas ante “Fenómeno del Niño”  Hay relación de incremento de los casos de malaria con fenómenos de intensidad moderada a severa.

3.5 Estrategias preventivas en labores con exposición ocupacional Evitar el contacto hombre vector  Viviendas o campamentos modelo en zonas endémicas  Uso de ropa adecuada en zonas endémicas  Valoración de la quimioprofilaxis al personal desplazado hacia zona endémica.

Anopheles hembra

3.6 Conclusiones  La malaria es un problema de salud pública mundial que se puede controlar y erradicar.  El cambio climático favorece la propagación de las enfermedades transmitidas por vectores.

 La introducción o flujo de personas hacia y desde zonas endémicas es el principal factor de riesgo para la propagación de la enfermedad.  Las causas económicas son la principal causa de migración de personas siendo las actividades extractivas, productivas asociadas a actividades laborales las que conllevan un riesgo para el trabajador.

4.Dengue

4.1 Definiciones   



Enfermedad viral aguda febril. No hay vacuna disponible, ni medicina específica para tratar el dengue. La enfermedad tiene un patrón predominantemente estacional. Se calcula que cada año hay 500 000 casos de dengue grave la mayoría de ellos en menores de 15 años. Al compartir el mismo agente vector con el virus Chikungunya, la circulación de este último virus en suramerica es un riesgo latente. El dengue es una sola enfermedad con tres fases evolutivas diferentes entre si.

Agentes infecciosos  Los virus dengue son flavivirus y según el serotipo se denominan: virus dengue serotipo 1 (VD1), VD2, VD3 y VD4. A su vez cada serotipo se divide en genotipos y cada genotipo en linajes. El vector es el Aedes aegypti, mosquito antropofílico (“casero”) Distribución  La enfermedad es endémica en la mayor parte de los países tropicales. Desde 1977, se observó la introducción sucesiva y la circulación de los cuatro serotipos del virus en zonas tropicales y subtropicales del continente americano.  El mosquito Aedes aegypti está ampliamente distribuido en las Américas. Sólo Canadá y Chile continental están libres de dengue y del vector.

4.1 Definiciones (cont.) Reservorio  Los virus se perpetuán principalmente en un ciclo urbano que abarca el ser humano y el mosquito Aedes aegypti o Aedes albopictus . Un ciclo mono-mosquito se presenta en las selvas de Asia sudoriental y África occidental., donde otras especies de Aedes intervienen. Modo de transmisión  La principal forma de transmisión es por la picadura del mosquito Aedes hembra (sea aegypti o albopictus) infectado con uno de los cuatro serotipos del virus dengue. Periodo de incubación  De 3 a 14 días, generalmente de 4 a 7 días. Susceptibilidad  La susceptibilidad es universal y predominan las infecciones que son asintomáticas. La infección de un serotipo produce inmunidad de por vida solo contra el mismo serotipo e inmunidad cruzada breve (meses) a los demás serotipos. Esta primera infección es un factor de riesgo para que en una subsecuente infección por otro serotipo distinto al primero , se desarrolle una enfermedad grave que puede ser mortal.

Aedes aegypti

Aedes albopictus

Periodo de transmisibilidad •Los enfermos son infectantes para los mosquitos desde un día antes de la enfermedad hasta terminada la fase febril que generalmente es de 3 a 5 días (La enfermedad inicia generalmente con una fiebre alta abrupta). •El mosquito se vuelve infectante entre 8 a 12 días después (PIE, periodo de incubación extrínseco) de alimentarse con sangre del paciente que tiene el virus en la sangre (paciente virémico). •El mosquito queda infectado por el resto de su vida que es de aproximadamente de 45 días.

4.2 Epidemiologia

Primeras planas por brote en Comas 2005

2011

2012

2013

2014

Tendencia de casos de dengue 2011 – 2014* *Hasta SE 29-2014

Epidemia con epicentro en Iquitos, Loreto. Enero 2011

Definiciones de caso*  Antecedente epidemiológico de exposición a dengue: Persona que estuvo dentro de las dos últimas semanas, en área con transmisión de virus dengue.  Caso sospechoso de dengue: Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución y antecedente epidemiológico de exposición a dengue.  Por normatividad nacional, en el Perú ya no corresponde mencionar el denominado dengue clásico o el dengue hemorrágico.

*DS N° 037-2010 MINSA/DGE aprobada con RM N° 658 - 2010

Determinantes del dengue  Geográficos (Ubicación, altitud, acceso, nuevas vías de comunicación  Climáticos (Estacionalidad, temperatura, pluviosidad)  Económicos (Gasto en salud, pobreza y extrema pobreza)  Culturales (Creencias, conocimientos, abundante generación de criaderos, falta de percepción de riesgo)  Políticos (Periodos electorales, cohesión regional)  Sociales (Bajo nivel educativo, desabastecimiento de agua)  Poblacionales (PEA, desempleo, subempleo, calidad de empleo, migración, urbanización no planificada)  Biológicos (resistencia a plaguicidas, circulación de determinado serotipo o genotipo)

4.4 Estrategias de control  Educación sanitaria a la población: eliminación de los criaderos y evitar su generación.  Indicadores de la infestación: Indice aédico (Nro de casas con la larva del vector sobre el número total de casas inspeccionadas)  Manejo Integrado del vector: Control Físico (Recojo de criaderos, ordenamiento ambiental), Control químico (Control focal, abatización; control espacial, fumigación)  Protección personal: Uso de mosquiteros repelentes, mosquiteros, ropa adecuada, hora de exposición (mosquito se alimenta en las primeras y últimas horas del día).

Manejo de casos •Notificación obligatoria, aislamiento del paciente mientras dure la fiebre (uso de mosquitero). •En caso de epidemias (generalmente explosivas), búsqueda e intervención de febriles, recojo de criaderos, abatización, fumigación. •Tratamiento: medidas de soporte, principalmente la hidratación oral o endovenosa

4.5 Estrategias preventivas en labores con exposición ocupacional 

  

Las estrategias son las mismas que para la población en general, con las siguientes detalles: En zona de trabajo, realizar el ordenamiento del medio y evaluar el riesgo para dengue. Vigilar la presentación de casos febriles que cumplen la definición de caso sospechoso Si existe la sospecha, se debe de comunicar al establecimiento de salud mas cercano.

Las epidemias de dengue son subestimadas

4.6 Conclusiones 

El dengue es un problema de salud pública que afecta a países en desarrollo, de causa multifactorial; es generado el problema inicialmente por acción del hombre.



Actualmente, el control del vector es el principal objetivo como medida de prevención.



Teóricamente, la propagación del dengue , al igual que la malaria, será favorecida por el cambio climático.



El dengue en el ámbito laboral dependerá de la transmisión en zonas vecinas; de la presencia del vector y de la llegada de humanos infectados.



Una vacuna contra el dengue solucionaría el problema de presentación de casos de la enfermedad, sin embargo la competencia vectorial del Aedes para con otras agentes etiológicos de enfermedades (Virus Chikungunya, fiebre amarilla, etc) hace que las medidas de prevención y control deban dirigirse prioritariamente contra el mosquito transmisor.

Gracias por su atención  [email protected]  [email protected]  [email protected]  [email protected]