ENSAYO “LA PLANIFICACIÓN EN SALUD Y EL ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR”

Melita Albrecht Scholz Médico Cirujano Lilian Hofmann Willer Nutricionista

I.

INTRODUCCIÓN

1. Antecedentes: 1.1 Si nos preguntamos ¿Qué es planificación en salud? podemos decir que es el proceso mediante el cual se define lo que se propone lograr y el como lograrlo, para una población determinada, en un periodo dado. O bien, la planificación en salud es el desarrollo sistemático de programas y proyectos, encaminados a alcanzar una meta acordada. Dado que existen varios tipos de planificación; es necesario señalar que nosotros nos referiremos a planificación normativa que es la actualmente vigente en el Sector Salud. La Planificación incluye: Un diagnóstico actualizado de la situación de salud Objetivos o metas. Definición de las estrategias para alcanzar las metas Formulación de un programa de actividades Recursos existentes y recursos potenciales Organización: - Estructura organizacional del establecimiento - Organización del trabajo ?? Ajustes al Programa de actividades. ?? Gestión y ejecución de los programas y del Plan ?? Evaluación ?? ?? ?? ?? ?? ??

En relación al proceso de planificación en salud actualmente vigente, el MINSAL cumpliendo con su rol rector diseña las orientaciones técnico-programáticas y de gestión que orientan el quehacer de los equipos de salud en función de aquellas necesidades de salud que se evidencian como de mayor importancia para el país. Lo anterior, sólo para el Nivel Primario de Atención de Salud. (en adelante N.P.A.S.) El Servicio de Salud tiene la responsabilidad de velar que el diagnóstico de salud local y el proceso de programación sean de carácter participativo, se fundamenten en la información local disponible y no se descuiden aquellos problemas de salud de carácter nacional y regional.

Por otra parte, a los equipos de salud les corresponde identificar sus prioridades sanitarias basadas en su propio diagnóstico de situación, sin perjuicio de aquellas que han sido definidas como de carácter nacional por el MINSAL y de carácter regional por el Servicio de Salud. En este sentido, los equipos disponen de la programación local como herramienta de gestión, la que hace operativo lo propuesto en el Plan, permitiendo generar formas de organización y estilos de trabajo para mejorar el nivel de salud de la comunidad, reorganizar las actividades habituales e incorporar otras que localmente se definan. Actualmente el proceso de planificación y programación local sólo se desarrolla en el N.P.A.S. El diagnóstico de los problemas de salud de la comunidad, la definición de metas y de estrategias es convenido a través de Encuentros Comunales de Salud, instancia definida localmente como la Planificación participativa. Es en esa oportunidad en que los equipos técnicos entregan prioridades de salud pre-definidas, basadas en estadíticas vitales, información epidemiológica, etc. y la comunidad organizada en general la reconoce como propias, agregando algunas otras. La programación de actividades, la organización de los recursos y la ejecución del Plan es hasta ahora de responsabilidad casi exclusiva de los equipos de salud. Si bien se utiliza en distintos grados el enfoque de riesgo, se mantiene aún el modelo biomédico dirigido al individuo como objeto de intervención. Los Planes de Salud Comunales así establecidos no logran integrar programas especiales (tan importantes como por ejemplo: Plan de Mejoramiento de la Atención en el Nivel Primario de Salud, Programa de Resolución de Especialidades, etc.) definidos desde el nivel central (MINSAL) por ser extempóraneos a la formulación del Plan. En cuanto a la evaluación del Plan, a excepción de algunos problemas de Salud específicos, el Servicio de Salud sólo monitorea los indicadores de las metas en cuanto resultados, sin una oportuna retroalimentación a los niveles locales. A su vez los Equipos de Salud tampoco desarrollan un proceso de evaluación integral de su Plan y sólo dan a conocer los resultados a la comunidad durante el Encuentro Comunal de Planificación del próximo período. 1.2 El Enfoque de Salud Familiar: Algo de Historia Durante la segunda mitad del siglo recién pasado, y especialmente después de la Segunda Guerra Mundial, el aumento de la información científica y de la tecnología hicieron que la medicina se fragmentara en una serie de áreas parciales de conocimiento y que surgieran profesionales dedicados exclusivamente a segmentos, lo que constituyó el inicio de las diferentes especialidades medicas, como la medicina interna, la cirugía, la pediatría y la gineco-obstetricia. “Este fenómeno se concentró en los hospitales, donde se produjo una profunda división del trabajo profesional y técnico y la especialización se convirtió en un signo de

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prestigio científico y social” expresa la doctora Gabriela Venturini en el libro “Salud Familiar”(1986). Si bien este proceso ha sido motivo de progreso y de perfeccionamiento para el conocimiento médico, la sobre especialización también trajo como problema la fragmentación del individuo y la sobre utilización de los servicios médicos, lo que incide fuertemente en los costos de la atención. Julio Ceitlin, señala que ya en la década de los 60 se hicieron varios estudios de realidades sanitarias en países desarrollados y en vías de desarrollo que “demostraron que esa política no solucionaba los grandes problemas de salud, menos aún en los países en desarrollo” Por otra parte, en las últimas décadas a habido cambios demográficos, epidemiológicos y sociales y por ende en los problemas de salud de la gente. Ante estos cambios; el equipo de salud enfrenta otros problemas de salud que si bien directamente no causan alta mortalidad, tienen cada vez más importancia, como las enfermedades crónicas, desordenes de las conductas alimentarias las patologías de salud mental, las adicciones, los problemas de desarrollo de los adolescentes, los accidentes, etc. Para los que hasta ahora el sector salud no tiene respuestas muy eficaces o integrales. "Más que enfrentarse con situaciones agudas de vida o muerte el médico actual es más probable que deba ayudar al paciente a alcanzar un equilibrio con su ambiente”, señala Ceitlin; lo que coincide con una perspectiva socioecologica que intenta dar una visión más olistica de los Problemas de Salud en sus propios contextos sociales y culturales. El modelo Chileno de Salud familiar como respuesta: En el caso de nuestro país, el modelo de atención de salud aplicado desde la década del 50 demostró sus bondades y eficiencias al contribuir en la mejoría de los indicadores de salud. En gran medida esto se debió a que su concepción biomédica de la salud fue la forma precisa de hacer frente a una situación epidemiológica dominada por enfermedades infecciosas que provocaban muchas muertes precoces. Pero ese modelo se hizo insuficiente para los desafíos actuales, que requieren cambiar la concepción de la salud desde una centrada en la enfermedad hacia otra con una perspectiva más amplia y con una mirada bio-psicosocial. El Dr. Ramón Florenzano señala que “los médicos familiares, tanto en otros países como en Chile, surgen como una reacción a la excesiva fragmentación, especialización y racionalización de la medicina”. “El proceso es una respuesta a lo que se percibe como la problemática de la gente. Necesitan una respuesta diferente a la que los consultorios de salud están habituados a entregar. Tiene que ver con la aparición de otros problemas de salud emergentes, como es la problemática de salud mental, de dolencias crónicas. Y por otro lado está la percepción de los integrantes del equipo de salud que se están haciendo muchísimas atenciones sin que uno perciba un cambio significativo en el estado de salud de las personas” son palabras de la Dra. Berta González, directora del CESFAM Los Castaños.

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La necesidad de responder en forma más adecuada a las demandas y expectativas sociales, hizo que el Ministerio de Salud iniciara un conjunto de reformas para adecuar su oferta, en calidad y cantidad, a las necesidades de la población. Los principios de la salud familiar respondían muy favorablemente a la propuesta que orientaban la reforma del sector salud. Fue así como el Ministerio decidió apoyar la iniciativa e implementarla progresivamente en los establecimientos del nivel primario de atención, debido a que consideró que podía dar respuestas eficientes y eficaces a las necesidades de calidad de vida de la gente. “En suma, se espera poner al alcance de las comunidades un sistema de atención más moderno y humanizado, de manera que las familias se sientan efectivamente protegidas”, se señala en el documento “El Modelo de Atención” de la División de Atención Primaria, 1998. En este se precisa también que para realizar el cambio se consideraron algunas estrategias como: el enfoque de salud familiar junto al preventivo-promocional en el área técnica y el trabajo en red de los prestadores tanto públicos como privados, en el área de gestión. El Enfoque en Salud Familiar está basado en algunos principios como son: a.- El equipo de salud familiar (E.S.F. en adelante) está comprometido con una persona más que en un cuerpo de conocimientos y tipos de enfermedades o técnica especial. Está disponible para cualquier problema de salud definido por el paciente (de cualquier sexo y edad). Esta función es de extremos abiertos: no se limita por el tipo de problema de salud y no tiene un punto limite, de tal forma que el equipo se involucra con su paciente trascendiendo el episodio mórbido. b.- El E.S.F. aspira a comprender el contexto de la enfermedad: personal, familiar y social. c.- El E.S.F. ve en cada contacto con sus pacientes una oportunidad para practicar prevención y educación en salud. d.- El E.S.F. tiene el concepto de población en riesgo. e.- El E.S.F. se ve así mismo como parte de una red de apoyo para la salud. f.- El E.S.F. debería compartir idealmente el ambiente de sus enfermos. g.- El E.S.F. ve al paciente en la casa, en el Centro de Salud Familiar y en el Hospital. h.- El E.S.F. reconoce importancia a los aspectos subjetivos de la medicina: las emociones, los sentimientos y las relaciones. i.- El E.S.F. es un administrador de recursos. 1.3 Definición del problema: La planificación de salud que se utiliza actualmente, no es una herramienta que apoye la institucionalización del enfoque de salud familiar. 1.4. Objetivo: Conocer algunos factores que influyen en que el proceso de planificación actualmente vigente no impulse el enfoque de Salud Familiar, y desde ese conocimiento elaborar algunas conclusiones.

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II.

DISCUSIÓN: 1. Formación de pre-grado de profesionales de salud La enseñanza de pre-grado en las carreras de la salud requiere cambios en los contenidos curriculares que desarrollan, así como en la modalidad de la enseñanza y el lugar en que ésta se realiza. Este cambio, si bien se ha iniciado en algunas casas de estudios superiores enfatizando la enseñanza en Atención Primaria con enfoque multiprofesional y comunitario y con modelos docentes especializados en salud familiar, aún no se visualizan los resultados. En la medida que los contenidos curriculares en su mayor porcentaje se destinan a la enseñanza de patologías de alta complejidad y no a aquellas más prevalentes que debe enfrentar el profesional recién egresado; que el alumno pasa la mayor parte de su enseñanza en el ámbito hospitalario y con modelos docentes especialistas de los grandes hospitales clínicos y la falta de reconocimiento tanto en el sistema de salud, como en la sociedad en general respecto de la atención de salud que se da en el N.P.A.S.; hace que difícilmente los estudiantes desarrollen vocación hacia la Atención Primaria y la Salud Familiar aunque sea éste su destino profesional en un alto porcentaje de los casos. 2. Capacitación Existe un gran desconocimiento de los principios básicos del enfoque en Salud Familiar y de sus orígenes, ¿por qué nació? ¿qué busca? ¿cuál es su propósito final? Al parecer este desconocimiento está en todos los niveles del sistema de salud tanto público como privado. Planteamos lo anterior dado que las orientaciones para la planificación que se dan desde el MINSAL si bien mencionan en su presentación conceptos tales como: Centro de Salud, Enfoque de salud Familiar, Equipos de Salud Familiar en Atención Primaria y Objetivos Sanitarios asumiendo nuevas necesidades de salud; en las orientaciones técnico-prográmaticas específicas se desdibuja el enfoque de salud familiar. Situación que se hace aún más evidente con la implementación de programas especiales tales como el Programa de Mejoramiento de la Atención en el Nivel Primario de Salud por ejemplo. A nivel de la Dirección del Servicio de Salud no existe personal profesional debidamente capacitado en el tema, razón por la cual no se han dado los espacios para reflexionar en equipo, y así poder adaptar nuestro rol como asesores y facilitadores para el nuevo Enfoque de Salud Familiar. En cuanto a los establecimientos de la red asistencial: En el nivel primario de atención sólo se ha entregado capacitación en el tema a aquellos establecimientos que se han definido a la fecha como Centros de Salud Familiar y a algunos miembros de otros equipos de salud. En los niveles secundario y terciario de atención (hospitales) sólo “se ha escuchado algo del nuevo modelo, pero ése se refiere a la Atención Primaria”. Ahora bien, estos equipos (con su relativo o escaso conocimiento del tema) enfrentan el proceso de planificación orientados por un Servicio de Salud que no es capaz de motivarlos y mostrarles con claridad el como enfrentar la situación de salud de su población con el Enfoque de Salud Familiar con flexibilidad y creatividad. 3. Cultura y Clima Organizacional El Enfoque de Salud Familiar introduce cambios en la Atención de Salud y en el modo de hacer las cosas, lo que necesariamente requiere de cambios organizacionales en los distintos niveles del Sistema de Salud. En lo que respecta al Proceso de Planificación

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sentimos que tanto a nivel de los Servicios de Salud como en los establecimientos asistenciales, existen importantes grados de frustración respecto de este proceso. Pensamos que se debe a que además de la capacitación hasta ahora entregada, el per-cápita adicional y un mejor equipamiento para aumentar la capacidad resolutiva de los CESFAM, existe una cultura organizacional o “estilo particular” de hacer las cosas que dificulta los cambios antes señalados. Es así como por ejemplo, el modo de entender el proceso salud-enfermedad en el enfoque familiar si bien revitaliza y rehumaniza la atención de salud, como toda innovación es potencialmente generadora de conflictos, ya que los individuos y los grupos tenderán a actuar de acuerdo a su particular percepción de cómo se verá afectada su posición dentro de la organización con estos cambios, trayendo consigo problemas como: la resistencia al cambio, los conflictos de poder e incluso comprometer la estabilidad organizacional. Lo anterior resulta especialmente importante en las organizaciones de salud, porque son sistemas estructurados y por lo tanto los cambios necesarios se ven seriamente limitados y los ajustes no se producen en forma automática, sino que más bien son un proceso lento y difícil en el cual intervienen muchos factores. Por otra parte, una situación ventajosa resulta de contar desde hace años con equipos de salud multidiciplinarios en los establecimientos de salud. Sin embargo, no podemos decir que ésto sea sinónimo de trabajo en equipo. Debemos avanzar para lograr un trabajo de equipo efectivo, el cual resulta fundamental para una planificación que sea capaz de dar una respuesta integral a las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad. Actualmente observamos que las distintas etapas de la Planificación (desde el diagnóstico de salud hasta la evaluación) no se abordan con trabajo en equipo, lo que lleva a una atención de salud con propósitos y resultados poco claros y por lo tanto automatizada, rutinaria y desmotivadora. Entre los múltiples factores que influyen la cultura y el clima organizacional antes señalados, rescatamos aquellos que a nuestro entender revisten mayor importancia para los procesos de planificación: - Un trabajo en equipo efectivo requiere de lideres que sean capaces de dirigir al grupo hacia las metas propuestas. La responsabilidad de conducir debe estar en manos de una Dirección Integradora, que otorgue direccionalidad a la organización, mediante la definición de objetivos, estrategias y metas globales y la orienten como un todo integrado, estimulando el trabajo en equipo e impulsandolo a la mejoría de los resultados, con estímulos por los logros alcanzados de manera que su Plan de Salud se constituya en una respuesta adecuada a las necesidades de salud de la población. Sin embargo vemos que los profesionales que actualmente dirigen los Centros de Salud Familiar no siempre han sido debidamente capacitados en relación al nuevo modelo y formados en cuanto capacidad de liderar este proceso de cambio. - Los canales de participación en los Centros de Salud no siempre se dan, ni son asumidos por todos los integrantes de los equipos; con lo que se compromete el sentido de pertinencia, el compromiso y la corresponsabilidad de cada uno de sus miembros en las distintas etapas de la planificación: Así por ejemplo no se sienten responsables por metas que desconocen, no hay Evaluación en Equipo, incluso el monitoreo de metas, puede ser el trabajo individual del “responsable” del determinado Programa o estrategia.

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4. Participación. La participación en salud debe ponerse en práctica en todo proceso de planificación desde la identificación o diagnóstico de problemas hasta la evaluación de las acciones necesarias para resolverlos; aumentando de este modo el grado de satisfacción de los usuarios y trabajadores de salud. La participación es un imperativo. (La participación interna se trato en el punto 3). La comunidad sólo participa hasta donde nosotros estamos dispuestos a entregarles esta posibilidad, tanto en la etapa diagnóstica como de formulación de metas. No hay participación respecto de formas de intervención, recursos, organización, etc. Lo anterior se debe por una parte, a que nosotros sentimos que orientar las acciones de salud hacia aquellas prioridades sanitarias definidas según morbimortalidad es un imperativo etico-profesional y por otra no hemos valorado en su real capacidad a la comunidad como un aporte efectivo y capaz de desplegar recursos disponibles en ella en beneficio de la salud de las familias. Otro factor que influiría en una insuficiente participación externa sería que las técnicas de intervención utilizadas para la participación activa de la comunidad han sido hasta ahora las mismas para las distintas comunidades, independientemente de sus distintos tipos y niveles de organización y participación, sus motivaciones y madurez democrática.

5. Intersectorialidad. Para abordar integralmente y en forma compartida problemas que ningún sector por si solo puede resolver, debemos aprender a convocar y dejarnos convocar; sin sentir que siempre debemos ejercer liderazgo. Debemos aprender a confiar y “pasarle la pelota a otro”. Por otra parte, falta institucionalizar la intersectorialidad: actualmente este trabajo se basa en gran medida en el conocimiento y relación entre personas y los gobiernos locales o municipios, deben ejercer un liderazgo y coordinac ión más activos en este sentido. 6. Enfoque de Riesgo. La programación local constituye el proceso mediante el cual el Centro de Salud organiza su quehacer en torno a programas, actividades y tareas, utilizando al máximo su potencialidad. Es la expresión del proyecto de trabajo o plan anual de salud donde el equipo debe asumir, aplicar y adaptar las normas programáticas provenientes del Ministerio y decidir con enfoque de riesgo las intervenciones destinadas a enfrentar los problemas locales de salud. Así por ejemplo los indicadores de cobertura, concentración, rendimiento, etc.. deben ser tomados por los equipos de salud con flexibilidad, dado que las recomendaciones técnico-programáticas para la gran mayoría de las acciones de salud tanto individual como grupal a veces se contraponen con el enfoque de riesgo y de salud familiar. Lo anterior no siempre se desarrolla adecuadamente, lo que se traduce en que sin una mayor capacidad analítica para una mejor toma de decisiones, se planifican metas recibidas desde el Servicio de Salud, las que no siempre son consistentes con la realidad local, no se plantean metas propias partiendo de su propio diagnóstico,

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con prioridades según criterios de prevalencia, gravedad y vulnerabilidad, permitiendo así actuar de una manera más oportuna y focalizando los recursos en aquellos problemas más graves o urgentes.

7. Gestión de Recursos. En relación a la gestión de los recursos para el desarrollo del Plan de Salud en los Centros de Salud Familiar no hay una gestión distinta de los otros Centros de Salud o consultorios, lo que podría deberse tanto a una insuficiente capacitación de los equipos respecto de la administración de los recursos en general, como a sistemas administrativo-financieros centralizados y poco flexibles: la modeficación que permita la implementación de Centros de Costos para poder relacionar actividad y gasto requiere de sistemas de información con apoyo computacional. 8. Proceso de Planificación institucionalizado sólo en parte de la red asistencial. Hasta ahora los procesos de planificación se han trabajado principalmente y casi exclusivamente en los establecimientos del N.P.A.S. y por lo tanto dicha planificación no contempla un trabajo en red con claros sistemas de referencia y contrarreferencia entre niveles de atención. Este último aspecto resulta especialmente importante en un modelo de salud familiar, entre cuyos principios y requisistos de calidad está la continuidad en la atención de parte del equipo de salud y especialmente del médico de familia. Lo anterior permitiría también evitar la competencia entre el médico de familia y las especialidades básicas lo que puede llevar a un uso poco eficiente de los escasos recursos disponibles. 9. Compromisos de Gestión. Entre los Compromisos de Gestión que se establecen anualmente entre el MINSAL y los Servicios de Salud tanto respecto del ámbito sanitario-asistencial como del administrativo-financiero no aparecen compromisos que contemplen aspectos de Salud Familiar. Más aún aquellos que se comprometen en entre los Servicios de Salud y los Establecimientos (los que además de acuerdo a su cumplimiento se traducen anualmente en incentivos a la gestión), se formulan centralizadamente desde el MINSAL y si bien varias de sus metas están dirigidas a la satisfacción del usuario y a acciones de tipo promocional y preventivo, el enfoque del equipo de salud para dar cumplimiento a dichas metas sigue siendo individual. 10. Evaluación Si bien el fijar criterios para la evaluación y monitoreo del programa que se formula es parte consustancial al proceso de programación, es un aspecto de desarrollo muy desperfilado al momento de la planificación. No se tiene presente que se deben evaluar y monitorear todos los componentes del Plan, en un proceso continuo de alimentación y retroalimentación. Además de lo ya señalado, es importante destacar que la evaluación constituye la base del diagnóstico del próximo período, permitiendo ajustar los programa s y los recursos de acuerdo a nuevas áreas de acción que se definan localmente. Varios de los factores señalados en los puntos anteriores han llevado a un estilo de trabajo sin visión de largo plazo, más bien reactivo y asistencialista que no facilita los espacios para un proceso de evaluación efectiva.

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III.

CONCLUSIONES Despues de haber identificado algunos factores que creemos de importancia para que la Planificación que actualmente se lleva a cabo en los Servicios de Salud y Establecimientos Asistenciales no sea una herramienta que impulse la institucionalizacion del Enfoque en Salud Familiar y al desarrollar una aproximación de la influencia de cada uno de ellos; concluimos que dicha planificación está muy desperfilada en el quehacer actual del sector salud en general, tanto en los establecimientos con un modelo de atención tradicional y biomédico como en aquellos con el nuevo modelo de atención con Enfoque de Salud Familiar. El espacio de reflexión que nos permitió este ensayo, nos ha reafirmado en la idea que veníamos compartiendo de un tiempo a ésta parte: Entendiendo la planificación como la herramienta de gestión que nos lleva al logro de metas de mediano plazo en cuanto a elevar el nivel de salud y por ende la calidad de vida de la población, pensamos que ésta no se ha desarrollado con la suficiente descentralización como para responder con eficiencia a cada realidad local, hasta el nivel sector. Por otra parte al intentar identificar elementos que mantienen estos modelos de planificación centralizados aparece el tema de las confianzas, la necesidad de construirlas y así desarrollar relaciones colaborativas mutuas entre los distintos niveles de nuestra cultura organizacional y social.

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