Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia

Entrenamiento en Habilidades Sociales para pacientes con Esquizofrenia

Nicolás Alejandro Hernández Lira Director Académico del Instituto Cognitivo- Conductual de Salud Mental de México México D.F. Publicado junio 2009

INTRODUCCION El Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS), es una parte fundamental en el tratamiento integral de la Esquizofrenia, pues esta enfermedad incluye dentro de sus rangos distintivos el déficit en el funcionamiento social e interpersonal, siendo este un elemento clave en la definición del trastorno; además de constituir una fuente de estrés y contribuir a las recaídas y exacerbaciones sintomáticas, aumentando este déficit a lo largo del tiempo (si no se atiende);por último se correlaciona levemente con los síntomas positivos y altamente con los síntomas negativos. Por todo esto, en los últimos años se han realizado cada vez más investigaciones y programas de intervención basados en un entrenamiento social, con el fin de potenciar los recursos individuales de afrontamiento y la red de apoyo social, con el fin de atenuar o eliminar los estresores ambientales. Pero que es el Entrenamiento en Habilidades Sociales?, actualmente no se ha llegado a una definición completa de este tratamiento, todo depende del autor que se consulte y la importancia que le dé a cada una de las características particulares que conforman todo el ámbito social. Psic. Nicolás Alejandro Hernández Lira [email protected]

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia Para no caer en redundancias y solo a manera de ejemplo, se mencionarán 2 definiciones que se consideran las más completas, sin embargo; si el deseo es conocer otras o ahondar en el tema, será necesario recurrir a más autores. De igual manera que con la definición, sucede con el contenido del programa, pues algunos autores potencializan más algunos rasgos sociales que otros y han logrado encontrar factores comunes a varias propuestas de contenido. Por el momento iniciemos con la definición: “El Entrenamiento en Habilidades Sociales es el ensayar conductas o destrezas que posibiliten un adecuado funcionamiento interpersonal, que se concreten en capacidades de comunicación verbal y no verbal, identificación de sentimientos internos, actitudes y percepción del contexto interpersonal a través de la interacción social” (Liberman y Corrigan, 1993). “El Entrenamiento en Habilidades Sociales es ese conjunto de conductas enseñadas a un individuo, para que sean emitidas en un contexto interpersonal que expresan los sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese individuo de un modo adecuado a la situación, respetando esas conductas en los demás, y que generalmente resuelven los problemas inmediatos de la situación, mientras minimiza la probabilidad de futuros problemas” (Caballo, 1986). Corresponde a cada uno decidir cual es más completa, pero si es importante darse cuenta de que cada autor maneja y sobresalta distintos aspectos del E H S, así como lo haremos cada uno de nosotros al llevarlo a la práctica. Antes de continuar, necesitaremos profundizar en las 2 corrientes teóricas que dan origen y alimentan a esta estrategia terapéutica: la teoría del Aprendizaje Social y la teoría Cognitivo – Conductual y de paso veremos que aporta cada teoría, pues a medida que Psic. Nicolás Alejandro Hernández Lira [email protected]

II

Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia conozcamos a fondo este procedimiento y de donde surge, podremos crear distintas maneras de intervención para un entrenamiento social

TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL Se postula que el desarrollo de la conducta, incluido el estilo interpersonal de un individuo, puede describirse, explicarse y predecirse con precisión partiendo de los principios de la teoría del Aprendizaje pues si somos capaces de especificar la historia de aprendizaje de un individuo, también comprenderemos su forma de manejar las situaciones. Basados en esto, la teoría del aprendizaje social se aplica al desarrollo de las habilidades, utilizando los principios del condicionamiento instrumental u operante, enfatizando el papel tan importante que juegan o jugaron los factores ambiéntales y sus consecuencias en el desarrollo y el mantenimiento de la conducta. Sin embargo, algunos teóricos como Bandura, Rotter y otros, elaboraron su propia propuesta de los principios de aprendizaje, refiriéndose a los efectos del “aprendizaje vicario” (modelado), las expectativas de índole cognitiva, el valor subjetivo del reforzamiento, la especificidad situacional de la conducta y el papel tan importante de las conductas cognitivas (autoverbalizaciones y autoinstrucciones). Así para explicar y realizar programas de intervención en el área social, se conjuntan estos planteamientos y se desarrolla una nueva teoría de intervención, entonces se plantea que las habilidades sociales se adquieren como consecuencia de varios mecanismos de aprendizaje: reforzamiento positivo y negativo directo de las habilidades, experiencias de aprendizaje vicario u observacional, retroalimentación personal e interpersonal y el desarrollo de las expectativas cognitivas respecto a las situaciones interpersonales. En el aprendizaje de habilidades como consecuencia del reforzamiento directo, es importante destacar el valor subjetivo del reforzante que tiene para el sujeto que esta

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III

Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia desarrollando la conducta, así como las circunstancias bajo las cuales se produce el reforzamiento. El hecho de que se emita o no un tipo de habilidades en diferentes situaciones, estará la mayoría de las veces determinada por la historia de reforzamiento con respecto a la conducta en cuestión. Por lo cual, un sujeto que interprete una nueva situación parecida a un anterior, tenderá a conducirse de la manera en la que obtuvo un reforzamiento positivo, de ahí que la generalización sea mayor si la nueva conducta tiene éxito en la nueva situación, y viceversa; dejará de realizarse dicha conducta si durante varios intentos no es reforzada positivamente. En

cuanto

al aprendizaje

de habilidades

como resultado de experiencias

observacionales, Bandura describió lo que denomino “modelado” (el que alguien desarrolle una conducta y se aprenda a partir de ese ejemplo de reforzamiento). Los efectos del modelado en el aprendizaje social pueden llevar a 3 consecuencias: 1. el observador, por el hecho de observar el modelo, adquiere una nueva conducta que no presentaba anteriormente. 2. puede darse el efecto de desinhibición, el cual consiste en que el observador emita con más frecuencia una conducta que ya presentaba (después de haber observado el modelo). 3. también puede suceder lo contrario: inhibición, reduciendo el observador la frecuencia de presentar una conducta, que antes del modelado era más frecuente. Algunos factores que pueden facilitar el aprendizaje observacional, son: a. Similitud percibida con el observador b. Amabilidad del modelado. c. Consecuencias observadas de la conducta social del modelado.

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IV

Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia d. La historia de aprendizaje particular del observador respecto de situaciones parecidas a las que observa el modelado. Al afrontar nuevas situaciones, las personas a menudo recuerdan, imaginan o imitan las habilidades sociales que observaron en otro ante situaciones parecidas y cuyas consecuencias fueron positivas. Cuando un paciente esta internado, desde una perspectiva de aprendizaje social, la relativa ausencia de modelos expertos reduce la posibilidad de que este aprenda por observación conductas más adaptativas y también de que las habilidades apropiadas (en caso de que alguna llegara a presentarse), resulten reforzadas por los que están en la misma situación. Utilizar la retroalimentación personal e interpersonal como aprendizaje de habilidades es muy importante y común, pues en contextos sociales es la información por medio de la cual la otra persona nos comunica su reacción ante nuestra conducta. Esta puede ser de naturaleza positiva o negativa y llegar a ser un reforzamiento social (presente o ausente), que es administrado contingentemente por la otra persona durante la intervención. Desafortunadamente

la

retroalimentación

no

se

da

cotidianamente

en

las

interacciones o se puede mal interpretar, por lo que se debe de buscar otro tipo de respuesta o señal para confirmar la interpretación de la interacción. Otra forma de predecir la conducta social, es la expectativa cognitiva que el sujeto tiene sobre su desempeño en la interacción social especifica. Las expectativas cognitivas, son creencias o predicciones sobre la probabilidad percibida de afrontar con éxito una determinada situación, desarrolladas por experiencias anteriores o experiencias similares. Psic. Nicolás Alejandro Hernández Lira [email protected]

V

Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia Por ejemplo, la probabilidad de que una persona interactué en situaciones que requieren habilidades para las que no se piensa satisfactoriamente equipado, es baja. Se dice entonces, que la persona se piensa con baja expectativa de éxito. Las expectativas negativas se adquieren la mayoría de las veces como resultado de dificultades pasadas al manejar situaciones embarazosas, manteniéndose por cogniciones de fracaso respecto a la ejecución de estas tareas o de la persona misma. Existen 2 formas de modificar lo anterior: la primera sería cambiar la expectativa y la forma de etiquetar la situación, además de cambiar también; la forma encubierta en como se habla la persona antes de la interacción problemática, sin embrago, esto no basta si el sujeto no realiza la segunda, que consiste en que se coloque realmente en la situación y adquiera reforzamiento positivo una y otra vez, y aunque no de manera constante, si de manera intermitente. Es así como la teoría del aprendizaje social brinda una parte importante en el E H S, aportando pautas para saber como y para que aplicar las distintas técnicas de entrenamiento, nos da una dirección para saber de que manera nuestros pacientes aprenderán a desempeñarse en el medio social (Nelly, 2002). El aprendizaje de habilidades sociales en el ámbito natural suele suceder bajo condiciones incompletas o desfavorables, en cambio; en la situación de tratamiento, es posible crear un ambiente favorecedor del desarrollo de la conducta competente, aplicando los mismos principios de aprendizaje de una manera más consistente, potente y directa.

TEORÍA COGNITIVA - CONDUCTUAL El cognitivismo clínico no es algo homogéneo y todavía se halla en proceso de desarrollo. Algunos autores como Mahoney (1991), mencionan que al menos existen 20 Psic. Nicolás Alejandro Hernández Lira [email protected]

VI

Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia enfoques en Terapia cognitivo – conductual; lo que les une es el énfasis común que conceden a las estructuras de significado y los procesos de elaboración de la información. Lo que los diferencia es un conjunto bastante heterogéneo de cuestiones de teoría general y clínica que se traducen en las técnicas terapéuticas (Semerare, 2002). Los principales representantes son Aaron Beck y Albert Ellis y sus respectivos planteamientos teóricos y terapéuticos. La teoría cognitiva nace (entre otras cosas), de la exigencia de renovar la teoría y la praxis clínica a partir de lo que piensa y siente concretamente el paciente (Camerini, 2000). Para la teoría cognitiva los pacientes se comunican concientemente consigo mismos (autoinstrucciones), a través de pensamientos que ocurren de manera automática sin la experiencia de un esfuerzo de reflexión, además de poseer para quien lo produce una característica de verdad absoluta sin oportunidad de critica. El sujeto tiene la impresión de captar (gracias a estos pensamientos), el mundo tal y como es, comprendiéndolo todo de manera inmediata, sin darse cuenta de que se trata de valoraciones e inferencias subjetivas, susceptibles de discusión y opinión. Existen además estructuras de donde surgen estos “pensamientos automáticos”, a estas estructuras se les llama “esquemas cognitivos” y a través de estos esquemas podemos diferenciar y codificar la información del medio ambiente, en sí, cuando acontece en nuestra vida algún evento, lo analizaremos según nuestro esquema y tendremos un pensamiento automático acerca del acontecimiento, lo cual nos llevará a una conducta a partir de la interpretación de este acontecimiento. La parte psicopatológica de la teoría considera a algunos esquemas disfuncionales debido a que distorsiona la realidad, provoca sufrimiento porque no permite llegar a metas planteadas para la vida además, porque no se adapta a las circunstancias del momento para dar solución a un problema y evitar posteriores. Psic. Nicolás Alejandro Hernández Lira [email protected]

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia Aunado a lo anterior existen problemas en el proceso de la información para llegar a una valoración o a un juicio y tomar una decisión (conducta), también se realizan lo que se llama “errores sistemáticos” que no permiten corregir las convicciones generadas por los esquemas disfuncionales. De esta manera el paciente puede reaccionar con base en supuestos autoanulantes e interpretar situaciones cotidianas de manera incorrecta para las circunstancias del momento, juzgarse a si mismo de forma severa, llegar a conclusiones inadecuadas o fracasar en la elaboración de estrategias convenientes para la solución de dificultades interpersonales. Solo se mencionaran los errores sistemáticos, si se desea conocer más sobre el tema, se puede consultar a Beck, Rush, Shaw y Emery (1999). Los errores sistemáticos son: 1. la deducción arbritaria. 2. la abstracción selectiva. 3. la generalización excesiva. 4. la personalización. 5. la maximización o minimización. 6. el pensamiento absolutista o dicotómico. El tratamiento esta basado en el postulado central del procesamiento de la información: la manera en que los individuos estructuran su experiencia determina como se sienten y comportan. Se le brinda privilegio por una parte al componente cognoscitivo como prerrequisito a lo emocional (aunque de hecho se considera que son dos caras del mismo proceso), y por la otra; a lo conductual en tanto observable y por tanto, verificable; creándose una interrelación en un circuito que se repite una y otra vez retroalimentándose: pensamiento – emoción – conducta – pensamiento – emoción – conducta – etc.

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia De ahí que sea importante cambiar los marcos de referencia con psicoterapia, pues es a partir de estos marcos que organizamos las experiencias cotidianas o enfrentamos nuevas. El mecanismo crucial en el proceso psicoterapéutico es la planificación y la instrumentación de la modificación del sistema ideacional del paciente que lleva secundariamente a adecuar sus conductas y por ende a aliviar sus síntomas. Por eso los terapeutas que se dicen llamar cognitivo – conductuales no solo cambian conductas, sin que también se abocan a el análisis de los contenidos del pensamiento, de las ideas, de las “falsas creencias”, de los “pensamientos automáticos”, así como la organización de las percepciones auto o heterodirigidas, no dejando de lado la importancia del análisis de las conductas y actitudes sintomáticas resultantes (Zumaya, 1993).

LA VALORACION Uno de los primeros pasos antes de iniciar un EHS es conocer al paciente, sus habilidades cognoscitivas, sus déficits en cuento a estas, con que habilidades sociales cuenta, el motivo de porque algunas no las ha aprendido o porque aunque ya las posea no las lleva a cabo. Existen diferentes test psicológicos que nos permiten darnos cuenta de los déficits del paciente, de las distintas habilidades en que el paciente no se encuentra bien desarrollado, permitiéndonos establecer un plan o programa de trabajo. Aquí mencionaremos tres formas de conocer estos déficits que se consideran funcionan para darse cuenta rápidamente de las necesidades sociales del paciente en cuanto a habilidades se refiere.

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia El primero que se aplica es el Mini Mental State Examination, conocido también como el Examen Cognoscitivo Breve que valora el estado mental y habilidades cognoscitivas (Folsstein y cols. 1995). Esta prueba nos permite darnos cuenta rápidamente si el paciente logrará tener la suficiente atención, memoria y concentración para entender las distintas técnicas de un EHS. El segundo es la Escala de Observación Clínica de la Conducta Social, este instrumento nos permite observar desde una perspectiva clínica los aspectos sociales del paciente en los cuales es necesaria la intervención. Los puntos que abarca dicha escala van desde calificar algo muy grave como la conducta antisocial, hasta aspectos muy sencillos como la disposición a la critica y la tolerancia para escuchar a los demás. Se aplica en poco tiempo, además para obtener datos más confiables; se entrevista también a la familia y al personal de salud si es que el paciente esta interno. Por ultimo, se diseñan interacciones representativas que se aproximen a la situación que el paciente parece no manejar bien, pero antes será necesario realizar una entrevista para conocer las situaciones especificas de dificultad. El objetivo de esta entrevista es identificar con precisión las ocasiones en que deben de aparecer habilidades sociales más adaptativas. Es necesario precisar al máximo la situación problemática e individualizar el entrenamiento. Igualmente las situaciones en las que ocurre la evaluación deberán parecerse lo más posible a aquellas en que el sujeto desea mejorar. Una vez que ya se tiene la información clara, entonces se planea un role – play para observar en vivo que habilidades del paciente es necesario trabajar y saber específicamente en que parte de la interacción social es en donde falla el paciente.

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Con lo que se ha mencionado podríamos decir que una respuesta socialmente habilidosa sería el resultado final de una cadena de conductas que empezaría con una recepción correcta de estímulos interpersonales relevantes, seguiría con el procesamiento flexible de estos estímulos para generar y evaluar las posibles opciones de respuesta, de la cual se seleccionaría la mejor y terminaría con la emisión apropiada o expresión manifiesta de la opción escogida. La descodificación de los estímulos situacionales necesitan de la recepción de la información por los sentidos, la identificación perceptiva de los rasgos estimulares importantes de la situación y la interpretación de estos rasgos dentro de un marco de conocimiento existente. El EHS supone que independientemente de porque un paciente no haya aprendido a manejar con éxito ciertas interacciones personales, puede aprender competencias conductuales más efectivas si se definen con claridad las habilidades deseadas y se aplican sistemáticamente los principios de aprendizaje y se cambian las expectativas cognitivas referente a la interacciones sociales, siendo de fundamental importancia aprender nuevas pautas de conducta social y mejorar las autoinstrucciones y el proceso de información sobre el actuar social, preparando el terreno para una generalización. Por lo cual se debe de considerar para el inicio de una intervención los siguientes puntos:

•

La habilidad social debe de considerarse dentro de un marco cultural determinado.

•

El paciente trae a la situación social sus propias actitudes, valores, creencias,

capacidades cognitivas y un estilo único de interacción.

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia •

El paciente puede ya haber desarrollado cogniciones orientadas al fracaso y una

ansiedad anticipatorio al afrontar situaciones para cuyo manejo no se piensa preparado, a partir de una experiencia previa. •

Se debe de ajustar el EHS a la tolerancia del estrés del paciente, sus limitaciones del

proceso de información, o sea; déficit de habilidades, deterioros de aprendizaje y características motivacionales. •

No todos los pacientes presentan las mismas disfunciones, por lo cual no deben de

recibir el mismo formato de entrenamiento. •

Las habilidades cognoscitivas (déficit), y la sintomatología aguda particular del

paciente, influye en el aprendizaje y retención de las habilidades sociales que van a ser entrenadas. Así los déficits atencionales o una pobreza en la memoria verbal, puede llevar a un entrenamiento mucho más lento y prolongado. Con estos puntos aclarados podemos ahora definir el objetivo del EHS para personas con Esquizofrenia: la adquisición de habilidades sociales, de pensamiento y emocionales para desarrollar redes de apoyo social y de ayuda en el afrontamiento efectivo del estrés cotidiano. El objetivo de ensayar una conducta consiste en aprender a modificar modos de respuesta no adaptativos, remplazándolos por nuevas respuestas. El ensayo de la conducta se diferencia de otras formas de representación de papeles, como el psicodrama, al centrarse en el cambio de conducta como un fin en sí mismo y no como una técnica para identificar o expresar supuestos conflictos. El objetivo de las técnicas cognitivas empleadas consiste en ayudar a los pacientes a reconocer lo que se dicen a sí mismos y que a su vez; esto influye en sus emociones y en su conducta social. Lo que busca el terapeuta es establecer el cambio por y durante la práctica controlada de las situación problemática y luego (lo que es más importante), facilitar la generalización de Psic. Nicolás Alejandro Hernández Lira [email protected]

XII

Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia las habilidades aprendidas por el paciente a las situaciones conflictivas que tiene lugar en al vida real, pues si los pacientes muestran habilidades sociales apropiadas durante el ensayo, pero luego fracasan ene l contexto natural, la intervención no ha servido a una función clínica. Sin embargo, no en todos los casos será lo mejor un EHS, y aunque no existen muchas contraindicaciones, si es necesario tomarlas en cuenta antes de iniciar este tratamiento: a. el ambiente real del paciente no toleraría el cambio en el nivel de competencia social y trataría de impedir dicho cambio. Para lo cual es necesario trabajar también con el ambiente real (que generalmente es la familia), para modificar algún patrón problemático para el paciente. b. existen procedimientos más eficaces que pondrían producir cambios más fácilmente en el nivel de habilidades de los pacientes. c. el nivel motivacional o la capacidad intelectual de un sujeto son tales que no se beneficiarían con un EHS.

SUGERENCIA DEL CONTENIDO DEL PROGRAMA. En la literatura que trata sobre el EHS existen varios formatos (dependiendo de la prioridad que cada autor le da a cada aspecto social), pero todos tienen técnicas en común que incluyen instrucciones, role play, ensayo conductual, modelamiento, feedback, reforzamiento y reestructuración cognitiva, así como un formato estructurado y sistematizado para la facilitación del aprendizaje y la construcción o desarrollo de las habilidades que cada paciente necesita. Algunos autores (Pérez, Fernández, Fernández, Amigo, 2003; Nelly, 2002, Caballo, 1993), proponen algunos contenidos o pasos que deberá tener un EHS.

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia 1. Valoración de las habilidades sociales, emocionales y cognoscitivas del paciente (tests y entrevistas). 2. Valoración y descripción de la situación o habilidad que se pretende desarrollar y los motivos por los cuales aún no se ha desarrollado. 3. Explicación corta, precisa, sencilla del marco teórico del EHS, así como en lo que consiste un programa y algunas técnicas. 4. Representación de lo que el paciente hace normalmente en esa situación. 5. Identificación de las posibles cogniciones desadaptativas que están influyendo en la conducta socialmente inadecuada del paciente. 6. Identificación de los derechos humanos básicos implicados en la situación. 7. Identificación de un objetivo adecuado para la respuesta del paciente. 8. Evaluación por parte del paciente de los objetivos a corto y largo plazo (solución de problemas). 9. Sugerencias de respuestas alternativas por los otros miembros del grupo el terapeuta, concentrándose en pequeños aspectos (aspectos moleculares), que contiene la actuación. 10. Demostración de una de estas respuestas por los miembros del grupo o por el terapeuta para el paciente (modelado). 11. Representación por parte del paciente de la respuesta elegida, teniendo en cuenta la conducta del modelo que acaba de presenciar y las sugerencias aportadas por los miembros del grupo (es importante que el paciente adecue la respuesta a su forma de ser, a su personalidad, para que no repita solamente lo que ve, sino que lo integre a su repertorio social. 12. Evaluación de la efectividad de la respuesta, tanto para el que representó el papel (el nivel de ansiedad que manejo y el grado de efectividad que considere tendrá su respuesta), como por los demás miembros del grupo (basándose en el grado de efectividad que consideren tendrá la conducta y la conducta habilidosa que tuvo quien lo representó). La retroalimentación proporcionada tiene que subrayar los rasgos positivos y señalar las conductas inadecuadas de manera amigable, no punitiva. 13. Tomando en cuenta la evaluación anterior, el terapeuta nuevamente representa (modelar), la conducta; incorporando algunos de las sugerencias hechas en el paso Psic. Nicolás Alejandro Hernández Lira [email protected]

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia anterior. Se sugiere que en cada ensayo no se intente mejorar más de dos elementos a la vez. 14. Se repiten los pasos del 11 al 13 las veces que sean necesarios, hasta que el paciente (principalmente), el terapeuta y los miembros del grupo consideren que la respuesta a llegado a un nivel adecuado para ser llevada a la vida cotidiana. 15. Se dan las últimas instrucciones al paciente sobre la puesta en práctica de la conducta ensayada en la vida real, las consecuencias positivas y negativas con las que puede encontrarse siendo lo más importante que lo intente, no que tenga éxito. 16. Se le deja tarea para casa (practicar la conducta o pequeñas partes de la misma). 17. Una vez que ha regresado (siguiente sesión), se le pide al paciente que explique como se sintió desarrollando la conducta, si lo hizo; pero si no, que explique de igual manera cuales fueron sus pensamientos, motivos y conductas que lo llevaron a no intentar realizar lo ya ensayado, esto con el fin de intentar modificarlo. En cuanto al distanciamiento de las sesiones y duración de las mismas, estará determinada por una serie de factores entre los cuales se incluye el nivel de funcionamiento del paciente, la complejidad de la habilidad social que se esta entrenando y el nivel de déficit que presenta el paciente. Estos factores deben de tenerse presentes al planear la duración del entrenamiento, pues el objetivo no es solamente enseñar al paciente a conducirse de forma socialmente competente durante las practicas en las sesiones de entrenamiento, la mejora debe de generalizarse al medio ambiente natural, y la mayor parte de las investigaciones realizadas hasta el momento, indican que esta generalización no ocurrirá de manera automática, aunque así parezca durante las sesiones. Un requisito terapéutico que determina las periocidad de las sesiones, es que estas sean lo suficientemente frecuentes como para que los pacientes no olviden los componentes previamente entrenados o presenten un detrimento en la ejecución de algún componente de una sesión a otra.

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia Es muy común que los pacientes con Esquizofrenia presenten problemas en sus habilidades cognoscitivas, por lo que se puede esperar que cualquier periodo entre sesiones superior una semana ejerza una influencia nociva sobre el entrenamiento, por lo que es aconsejable que las sesiones sean más frecuentes. Tratar los componentes de la conducta ensayada con excesiva rapidez o intentar consolidar el entrenamiento de varias conductas en una sola sesión, puede confundir al paciente y resultar en una ejecución inconsistente. Además es preferible incluir sesiones de entrenamiento adicionales para cualquier conducta o componente de la misma que presente alguna dificultad.

LA GENERALIZACION. Uno de los problemas que ya hemos mencionado, se refiere a la capacidad del paciente para llevar a la vida real el entrenamiento en sesiones, esto es; generalizar lo aprendido, de ahí que es necesario hacernos una pregunta ¿el paciente será capaz de emitir respuestas asertivas ante situaciones distintas de las que se han practicado durante el entrenamiento y que ya domina? Para evaluar esto y lograr que el paciente le sea fácil generalizar se le presenta variaciones de la practica que ya tiene dominada (variaciones que pueden ser preguntas nuevas, variaciones en las características del interlocutor, entre otras), lo cual permitirá crear nuevas estrategias para afrontar en su momento variaciones a lo ya ensayado, además el paciente crea el pensamiento de que no todo va a ser exactamente igual a lo ensayado. Otra forma es pedirle al paciente que describa las ocasiones que tiene de utilizar las nuevas

habilidades en

interacciones reales

pidiéndole

que

se vaya

exponiendo

progresivamente a ellas aunque antes las evitara y haciéndonos esta pregunta ¿es necesario trabajar con el paciente para “situarlo” en contextos naturales donde tenga oportunidad de Psic. Nicolás Alejandro Hernández Lira [email protected]

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia practicar la conducta entrenada?, ¿será necesario que enfoque la atención hacia oportunidades que le brinda su ambiente natural para emplear las nuevas habilidades?. Una estrategia que también resulta para la generalización es utilizar la modificación cognitiva, pues muchas veces las inhibiciones mediadas cognitivamente impiden a los pacientes utilizar las conductas sociales que ya saben realizar. Para esto se le puede pedir al paciente que colabore con el terapeuta para identificar y hacer una lista de las consecuencias positivas derivadas del empleo de las nuevas habilidades en contextos naturales, así como también de las consecuencias negativas. Muchos pacientes que antes carecían de habilidades siguen colocando su atención a la posibilidad y el significado de resultados negativos, por lo cual se debe de discutir y replantear durante y en las fases finales del tratamiento.

EL TRABAJO CON LA FAMILIA Es necesario trabajar con las personas que viven con el paciente (generalmente es la familia), cambiar falsas creencias sobre la enfermedad de su paciente, sobre su recuperación, las expectativas que se han creado sobre la reintegración a la actividad económica productiva. Esto se puede lograr mediante talleres psicoeducativos e intervención con cada familia en particular. Los talleres psicoeducativos ayudan a que la familia logré estructurar la poca información que tiene sobre el padecimiento de su paciente, aclarando algunas dudas, cambiando falsas creencias. Esto ayuda a que familiares de otros pacientes puedan ofrecer soluciones a problemas comunes que se presentan y que les han dado resultado, claro que siempre estará ahí el psicoterapeuta para orientarlos sobre las distintas actividades que planteen.

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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia La intervención en individual es igual de importante que el taller psicoeducativo, pues permite a la familia plantear dudas de manera más particular sobre conductas de su paciente y el manejo en casa. Esto da oportunidad que de manera más directa y precisa se trate de ejercer el cambio en la actitud de los familiares, buscando primeramente una sensibilización sobre la enfermedad, para posteriormente llevar a cabo una reestructuración cognitiva.

CONCLUSIONES El trabajo que se lleva a cabo mediante el EHS, constituye una parte fundamental en el tratamiento del paciente Esquizofrénico, pues le ayuda a reestructurar parte del ambiente que en ocasiones le constituye una fuente de estrés importante y que juega un papel definitivo en las recaídas. El EHS le permite al paciente ser parte constructora de su medio social, disminuyendo en sí mismo la idea de disgregado social que inclusive la misma familia llega a fomentar, por lo cual es importante incluir este entrenamiento social al plan de tratamiento cotidiano del paciente con esquizofrenia, y a su vez; nosotros como psicoterapeutas tenemos la obligación de prepararnos más en esta modalidad de terapia social, pues un EHS requiere del conocimiento de distintas áreas de la psicología y de otras ciencias, no solo del área social, debemos de profundizar más en el tema a través de lecturas y cursos que amplíen nuestro conocimiento iniciado ya sobre este tema.

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BIBLIOGRAFIA Beck A. T. ; Rush A. I; Shaw B. F. y Emery G. 1999. “Terapia cognitiva de la depresión”. Descleé de Brouwer. Bilbao. Caballo V. E. 2003. “Evaluación de las habilidades sociales” en Fernandez Ballesteros R. y Carrobles J. A. (comps.). Evaluación conductual: metodología y aplicaciones. Madrid. Pirámide. Caballo V. E. (dir.). 1997. “Manual para el tratamiento cognitivo – conductual de los trastornos psicológicos”. Vol.1. siglo XXI. España. Caballo V. E. 1993. “Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales”. Siglo XXI. España. Camerini J. O. 2000 “El psicodrama cognitivo – conductual”. CATREC. Argentina. Folsstein M., Folsstein S., Mc Hugh P. 1995. “A practiced method for grading the cognitive state of patients for the clinitian”. Journal of Psychiatry Research. 12. 189 – 198. Kelly J. A. 2002. “Entrenamiento de las habilidades sociales”. 7ª edición. Descleé. España. Liberman, R. P., y Corrigan P. W. (1993). “Designing new psychosocial treatments for schizophrenia”. Psychiatry, 56, 238 – 249. Mahoney M. J. 1991. “Human Change Process: the scientific foundations of psychotherapy”. Basic Books, Nueva York. Pérez M. ; Fernández J. R. ; Fernández C. ; Amigo I. (coords). 2003 “Guía de tratamientos psicológicos eficaces” Pirámide. España. Semerari A. 2002. “Historia, teorías y técnicas de la psicoterapia cognitiva”. Paidos. España. Zunaya L. M. 1993. “Bases teóricas de la psicoterapias cognitivo – conductuales”. Salud Mental volumen16. 1.

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