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Actualización Epidemiológica

Epidemia de Enfermedad por Virus Ébola en África (EVE) 7 de mayo de 2015 RESUMEN o En el brote de enfermedad por virus del Ébola (EVE) en África Occidental hay tres países con transmisión extendida e intensa: Guinea Conakry, Sierra Leona y Liberia. o Según la última actualización de la OMS del 6 de mayo, desde el comienzo del brote de EVE, el número de casos probables, sospechosos y confirmados notificados asciende a 26.628 casos de enfermedad por virus Ébola (EVE), incluyendo 11.020 fallecidos. o Desde comienzos del año 2015, la respuesta a la epidemia de EVE en los países con transmisión extendida o intensa ha pasado a una segunda fase, en la que el objetivo ya no es reducir la transmisión sino eliminarla y finalizar la epidemia. En esta fase es muy importante el refuerzo de la vigilancia y la confirmación de los casos para controlar y conocer la evolución real de la epidemia. o Durante la última semana (del 27 abril al 3 de mayo), se notificaron 18 casos confirmados, 12 casos menos que la semana anterior. Es la semana con el número más bajo de casos confirmados en lo que va de año 2015. De los 18 casos confirmados, Guinea notificó 9 casos, todos localizados en un solo distrito, que hace frontera con un distrito donde se han notificado casos confirmados nuevos en Sierra Leona esta semana y Sierra Leona notificó los otros 9 casos, localizados en dos distritos. Ambos países han descendido el número de casos confirmados notificados respecto a la semana previa. Liberia no ha vuelto a notificar ningún nuevo caso confirmado desde que notificó el último el 20 de marzo, y el 9 de mayo habrán pasado 42 días desde el enterramiento de este último caso por lo que, si no aparecen nuevos casos en este periodo, el brote se declarará terminado en el país. o Por tercera semana consecutiva, no se han notificado casos nuevos entre los trabajadores sanitarios. Los trabajadores sanitarios han supuesto hasta ahora el 3,4% de los casos, habiendo contraído la infección 886 trabajadores, de los cuales 511 han fallecido. o En los tres países con transmisión extensa, entre los pacientes hospitalizados en los que se ha registrado un desenlace definitivo, la letalidad está entre el 49% y 63%. o Seis países (Mali, Nigeria, Senegal, EEUU, España y Reino Unido) han tenido algún caso de EVE o transmisión localizada. Mali fue declarada libre de EVE el 18 de enero de 2015, tras haber completado 42 días desde que su último caso tuviese muestras negativas para EVE. En Mali se notificaron un total de 8 casos de EVE. Los brotes en Senegal (1 caso) y Nigeria (20 casos) finalizaron respectivamente el 17 y 20 de octubre 2014. En EEUU se notificaron 4 casos (2 importados y 2 casos de transmisión secundaria) en Dallas (Texas) y Nueva York, incluido 1 fallecido. El último caso fue dado de alta el 10 de noviembre. En el Reino Unido se confirmó un caso de EVE el 29 de diciembre 2014, en una trabajadora sanitaria que regresó de Sierra Leona. El 7 de marzo de 2015 la OMS consideró al Reino Unido país libre de EVE. o El 6 de octubre, España notificó el primer caso de EVE de transmisión secundaria, en una trabajadora sanitaria. El 21 de octubre se confirmó su curación de la infección por virus Ébola y fue dada de alta el 5 de noviembre. Todos los contactos identificados cumplieron el periodo de seguimiento sin haber presentado síntomas. El 2 de diciembre se cumplió el periodo de 42 días tras el segundo resultado negativo para virus del Ébola, por lo que España ha sido considerada por la OMS país libre de EVE.

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Antecedentes El 22 de marzo de 2014 el Ministerio de Sanidad de Guinea Conakry notificó a la OMS un brote de enfermedad por virus Ébola (EVE). Las investigaciones epidemiológicas retrospectivas indican que el primer caso ocurrió probablemente en diciembre de 2013 en el distrito de Gueckedou. Inicialmente se notificaron casos en 3 distritos (Guekedou, Macenta y Kissidougou) y posteriormente en la capital, Conakry. A finales de marzo, se habían notificado los primeros casos en zonas fronterizas de los países vecinos, Liberia y Sierra Leona. Tras un descenso del número de casos en abril, la epidemia resurgió posteriormente con la aparición de nuevos casos y muertes fundamentalmente en Sierra Leona y en Liberia. El 30 de julio Nigeria detectó un caso probable de EVE importado, en un ciudadano que viajó en avión desde Liberia (Monrovia) hasta Nigeria (Lagos). El paciente había iniciado síntomas compatibles con esta enfermedad antes de embarcar en Monrovia y tenía antecedentes de contacto con un caso confirmado. El brote se extendió posteriormente a la ciudad de Port Harcourt a través de una persona relacionada con el brote de Lagos que viajó a Port Harcourt y que fue el caso índice de dicha ciudad. El 27 de agosto, el Ministerio de Salud de Senegal confirmó el primer caso importado de EVE en el país, en Dakar. Se trataba de un estudiante que procedía de Guinea Conakry y había escapado del país donde estaba en vigilancia por haber estado en contacto con un caso confirmado de EVE y que tuvo varios contactos en Senegal. La OMS declaró a Senegal y Nigeria libres de enfermedad el 17 y 20 de octubre respectivamente. El 30 de septiembre EEUU detectó por primera vez un caso importado en su territorio. Se trataba de un hombre que voló de Liberia asintomático el 20 de septiembre e inició síntomas en Dallas cuatro días después. El 30 de septiembre fue confirmado como paciente con EVE y falleció el 8 de octubre. Posteriormente, ha habido dos casos de transmisión secundaria en trabajadores sanitarios que cuidaron a este primer caso, confirmados el 10 y 14 de octubre y ya dados de alta. El 23 de octubre se notificó el cuarto caso. Se trataba de un trabajador sanitario, cooperante, que regresó de Guinea Conakry el 17 de octubre y desarrolló fiebre el día 23 de octubre, en el que se confirmó la infección por virus Ébola. El paciente se recuperó y fue dado de alta. El 6 de octubre, España notificó el primer caso de EVE de transmisión secundaria. El caso fue una profesional sanitaria que atendió a un caso repatriado desde Sierra Leona el 22 de septiembre. El 21 de octubre se confirmó su curación de la infección por virus Ébola, al obtenerse dos resultados de laboratorio negativos, separados por un intervalo de 48 horas, tras la retirada del tratamiento antiviral. El día 5 de noviembre la paciente fue dada de alta. Todos los contactos identificados de este caso cumplieron el periodo de seguimiento sin haber presentado síntomas. El 2 de diciembre, España fue declarada país libre de EVE. El 21 de noviembre fue repatriada una médico cooperante española que trabajaba en

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Bamako (Mali). La cooperante tuvo un incidente cuando estaba atendiendo a un paciente confirmado de EVE. Fue considerada un contacto de alto riesgo y permaneció bajo cuarentena preventiva en el Hospital La Paz-Carlos III de Madrid durante los 21 días de seguimiento, sin que desarrollara síntomas. Fue dada de alta el 11 de diciembre. El 23 de octubre, Mali notificó el primer caso de EVE. Se trataba de una niña de 2 años que viajó el 19 de octubre desde Guinea Conakry (distrito de Kissidougou) a la ciudad de Kayes en el oeste de Mali, cerca de la frontera con Senegal. Realizaron el viaje en autobús e hicieron una parada de 2 horas en Bamako. El inicio de síntomas (fiebre, epistaxis, sangre en heces y tos) fue presuntamente el 19 de Octubre en Guinea Conakry y la niña estuvo sintomática durante el trayecto en autobús desde Guinea Conakry a Mali. El 22 de octubre la niña fue atendida en el hospital de Kayes, donde se confirmó la infección por Ébola el 23 de octubre. La paciente falleció el 24 de octubre. Todos los contactos identificados cumplieron el periodo de seguimiento, sin manifestar síntomas.

El 12 de noviembre, Mali notificó un segundo brote. Los casos asociados a este brote fueron reclasificados y el paciente identificado como índice de esta agrupación, pasó a ser considerado un caso de Guinea Conakry, ya que fue trasladado enfermo desde ese país. Este paciente fue atendido y falleció en una clínica en Bamako. Se trataba de una persona que inició síntomas el 17 de octubre en su residencia en Guinea Conakry, posteriormente fue trasladado a Mali donde fue ingresado el 25 de octubre y, falleció dos días después sin confirmación diagnóstica de EVE. El primer y segundo caso confirmado de esta agrupación eran trabajadores sanitarios que atendieron al paciente procedente de Guinea Conakry y fallecieron el 11 y 20 de noviembre respectivamente. El caso probable se trataba de un amigo que visitó al paciente y falleció el 10 de noviembre por causa desconocida. El tercer y cuarto caso confirmados fueron dos personas que habían tenido contacto directo con el caso probable. Se trataba de una amiga y el hijo de ésta. Fallecieron el 11 y 14 de noviembre respectivamente. Los dos últimos casos eran contactos previamente identificados: el primero fue la novia de uno de los trabajadores sanitarios fallecidos; desarrolló síntomas el 19 y fue hospitalizada en el centro especializado de tratamiento de Bamako el 20 de noviembre. El último caso confirmado correspondió a un contacto de la familia donde se produjeron el tercer y cuarto caso. Inició síntomas el 19 e ingresó en el centro especializado el 24 de noviembre. Con ello, los casos acumulados de esta agrupación fueron 7, 6 confirmados y 1 probable, incluidos 5 fallecidos y dos casos que recuperaron.

El 6 de diciembre fue negativa al Virus de Ébola por segunda vez la muestra de sangre del último caso notificado, que fue dado de alta el 11 de diciembre. Según informó la OMS, el 15 de diciembre, los últimos contactos bajo seguimiento completaron el periodo de observación de 21 días sin incidencias. En total, se siguieron 433 contactos desde el inicio del brote de EVE en Mali. El 18 de enero Mali completó los 42 días desde que su último caso tuviese muestras negativas para el EVE, por lo que la OMS declaró a Mali libre de EVE.

El último caso confirmado en Europa fue notificado por Reino Unido el 29 de diciembre, en una trabajadora sanitaria que regresó de Sierra Leona, donde había estado trabajando como voluntaria en

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un centro de tratamiento de EVE. La paciente llegó a Glasgow la noche del 28 de diciembre, habiendo hecho escala en los aeropuertos de Casablanca y Londres. Durante los vuelos no presentaba síntomas. La madrugada del 29 de diciembre fue ingresada en un hospital, donde se la aisló unas horas más tarde. Por la tarde de ese mismo día se confirmó el diagnóstico de EVE y posteriormente se la trasladó al Royal Free Hospital de Londres. El 18 de enero finalizó el seguimiento de los contactos identificados antes de su ingreso y ninguno notificó el desarrollo de síntomas compatibles con EVE. El 24 de enero 2015, tras su completa recuperación la paciente fue dada de alta. El 7 de marzo de 2015 se cumplieron los 42 días desde la obtención de la segunda muestra negativa para virus del Ébola en la paciente, por lo que Reino Unido ha sido considerado por la OMS país libre de EVE.

Actualmente sólo existe transmisión en los tres países de África Occidental donde comenzó la epidemia (figura 1.) Figura 1. Zonas afectadas por epidemia de Enfermedad por Virus Ebola (EVE) en África Occidental.

Actualización epidemiológica en los países afectados de África Occidental La epidemia de fiebre hemorrágica por el virus Ébola en África Occidental es la de mayor magnitud y complejidad que se ha producido hasta la fecha. Según la última actualización de la OMS del 6 de mayo, en estos tres países el número acumulado de casos de EVE asciende a 26.628 incluyendo 11.020 fallecidos. Actualmente, y desde comienzos del año 2015, la respuesta a la epidemia de EVE en los países con transmisión extendida o intensa ha pasado a una segunda fase, en la que el objetivo ya no es reducir la transmisión sino eliminarla y finalizar la epidemia. En esta fase es muy importante el refuerzo de la vigilancia y la confirmación de los casos para controlar y conocer la evolución real de la epidemia.

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Desde la última actualización (en la semana del 27 de abril al 3 de mayo), se han notificado 18 casos nuevos confirmados en los tres países de mayor transmisión, lo que supone la semana con menos casos confirmados en lo que va de año 2015 Los 18 casos confirmados se han notificado en Guinea Conakry (9 casos) y en Sierra Leona (9 casos). En ambos países se ha producido un descenso notable de casos confirmados comparado con la semana previa (13 casos menos en Guinea y 2 casos menos en Sierra Leona). Liberia no ha notificado casos nuevos desde el último caso confirmado por laboratorio el 20 de marzo. Teniendo en cuenta también los casos sospechosos y los probables, en total esta semana se han notificado 316 casos nuevos, incluyendo 121 defunciones en los tres países. El número de casos confirmados notificados en los últimos 21 días (82 casos) descendió 19 casos respecto a la semana anterior (101 casos confirmados). El análisis estratificado por sexo indica que los varones y las mujeres están siendo afectados de forma similar. El análisis estratificado por grupos de edad indica que el grupo de edad entre 15 y 44 años, tiene tres veces más riesgo de enfermar que los niños menores de 15 años, y este riesgo es aún mayor en el grupo de edad de 45 años o más (entre tres y cinco veces más que en los niños).

En relación con la letalidad, conviene considerar con cautela las cifras, ya que tanto los casos como las defunciones están subnotificadas. En las últimas actualizaciones de la OMS, se informa de manera más precisa sobre la letalidad en los pacientes hospitalizados, pero los datos que aportan dichas actualizaciones son hasta diciembre para Liberia y Sierra Leona (tasa de letalidad del 49% y 63% respectivamente) y hasta marzo para Guinea Conakry (tasa de letalidad del 51%), y el desenlace entre estos pacientes hospitalizados se desconoce en un porcentaje considerable de los casos (1-13% en Guinea Conakry, 2-41% en Liberia y 36-76% en Sierra Leona). Los trabajadores sanitarios suponen un grupo de alto riesgo de infección. Hasta la última actualización de la OMS del 6 de mayo, 868 trabajadores sanitarios han desarrollado la enfermedad en estos tres países (3,4% de los casos acumulados), de los cuales 504 han fallecido. Por tercera semana consecutiva, no se ha notificado ninguna infección en trabajadores sanitarios. Debido a una reclasificación de los casos, en Libera se han sumado 3 casos más en trabajadores sanitarios esta semana. Las investigaciones de la OMS indican que una proporción importante de estas infecciones ocurre fuera del ámbito sanitario. Las recomendaciones se dirigen a reforzar el control de la infección no sólo en los centros de tratamiento de EVE sino en el resto de instalaciones de atención sanitaria.

Actualización epidemiológica por países En Liberia, según la última actualización de la OMS con datos hasta el 3 de mayo, esta semana es la sexta sin casos nuevos confirmados desde el último caso notificado el 20 de marzo. El caso era una mujer de 44 años, residente del condado de Montserrado. Inició síntomas el 14 de marzo y se presentó al triaje del hospital el 19 de marzo. No refirió ningún viaje reciente, ni asistencia a ningún funeral, ni contacto con alguna persona enferma, por lo que la investigación sobre el origen de su exposición

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continúa. El caso falleció el 27 de marzo y se le enterró el 28 de marzo. Se identificaron a un total de 332 contactos asociados con este caso y ninguno desarrolló EVE. Se mantiene una vigilancia intensificada en el país. En esta última semana se han realizado 319 pruebas de laboratorio nuevas para descartar EVE y todas han resultado negativas. Si no se notifica ningún caso nuevo confirmado, el 9 de mayo habrán pasado 42 días desde que el último caso confirmado en el país fue enterrado y por lo tanto la OMS declarará el fin del brote de EVE en el país. En Sierra Leona, los 9 casos confirmados nuevos notificados esta semana se localizan en dos distritos del país: en la capital Freetown (4 casos) y en Kambia (5 casos) donde se notificaron la mayoría de casos la semana pasada. Este distrito hace frontera con el distrito guineano Forecariah, donde se han notificado los casos confirmados nuevos en Guinea esta semana. Respecto a los indicadores de respuesta analizados por la OMS, se sigue manteniendo una vigilancia intensificada en el país: de las 1.654 muestras evaluadas en esta semana, menos del 1% resultaron positivas al Ébola. Continua la identificación de nuevos casos en las pruebas post-mortem de fallecidos encontrados en la comunidad; esta semana se han identificado 3 casos de esta forma, uno menos respecto a la semana anterior. Se continúa con la implantación de una nueva política que gobierna los enterramientos seguros, en la que se requiere que el 100% de los cuerpos de fallecidos sean enterrados de forma segura, independientemente de la causa de la muerte. Esta semana no se ha producido ningún enterramiento no seguro. La identificación y el seguimiento de los contactos son clave para la transmisión. El objetivo es que el 100% de los casos nuevos se identifiquen entre los contactos y así cada una de las cadenas de transmisión será trazada y eliminada. Esta semana, 2 de los 9 casos nuevos fueron identificados entre los contactos, aunque posteriormente las investigaciones epidemiológicas encontraron un vínculo con casos previos en 5 casos. En total, incluyendo casos sospechosos, probables, y confirmados, Sierra Leona acumula 12.440 casos, incluyendo 3. 903 defunciones. Respecto a la semana anterior, se ha producido un aumento de 69 casos y de 4 fallecimientos. El número de casos confirmados notificados en los últimos 21 días (32 casos) se mantiene igual que la semana anterior. En Guinea Conakry los 9 casos confirmados nuevos de esta semana se localizan en un solo distrito: Forecariah, donde la semana previa se notificaron la mayoría de los casos. Este distrito hace frontera con el distrito de Kambia en Sierra Leona. Por segunda semana consecutiva, no se ha notificado ningún caso en la capital, Conakry. Respecto a los indicadores de respuesta analizados por la OMS, en Guinea Conakry, durante la semana hasta el 3 de mayo de 2015, se han realizado 374 pruebas de laboratorio para descartar EVE y el 4% de ellas han resultado positivas. A pesar del bajo número de casos confirmados notificados esta semana, 5 de los 9 casos confirmados fueron identificados post-mortem en la comunidad, 3 casos menos que la semana previa y se han producido 36 enterramientos no seguros, 30 menos que la semana pasada. 4 de los 9 casos confirmados eran un contacto de un caso previo, por lo que el porcentaje de casos identificado

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entre contactos de un caso previo ha aumentado respecto a la semana anterior (44% esta semana comparada con 27% la semana anterior). En total, incluyendo casos sospechosos, probables, y confirmados, Guinea Conakry acumula 3.589 casos, incluyendo 2.386 defunciones. Respecto a la semana anterior, se ha producido un aumento de 5 casos y de 9 fallecimientos. El número de casos confirmados notificados en los últimos 21 días (50 casos) disminuye comparado con la semana anterior (69 casos).

Figura 2. Distribución de los casos confirmados notificados en la semana 18/2015 (27 abril al 3 de mayo) en el brote de EVE en los países de África Occidental Fuente: WHO: Ebola Situation Report 6 de mayo de 2015

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Avances en el desarrollo de una vacuna frente al Ébola Hasta la fecha, no existe ninguna vacuna frente a la EVE aprobada para uso en humanos. Las dos principales vacunas candidatas que se están probando en humanos son la vacuna ChAd3-ZEBOV, desarrollada por GlaxoSmithKline, en colaboración con el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos y la vacuna rVSV-ZEBOV, desarrollada por NewLink Genetics y Merck en Estados Unidos, en colaboración con la Agencia de Salud Pública de Canadá. Ambas han mostrado ser seguras y eficaces en animales.

Los resultados disponibles de los ensayos de fase I, que evalúan la seguridad y la respuesta inmunitaria en un número reducido de adultos sanos, muestran para ambas vacunas un perfil de seguridad aceptable y la respuesta inmune encontrada se encuentra en el rango de lo observado en los ensayos con primates no humanos. Se han iniciado ensayos de fase II/III en África Occidental para estas dos vacunas candidatas en Liberia y Sierra Leona para evaluar la seguridad y eficacia entre trabajadores sanitarios. A su vez, el 7 de marzo en Guinea, se ha lanzado un ensayo de fase III para evaluar la eficacia y efectividad de la vacuna rVSV-ZEBOV. Johnson & Johnson, junto con Bavarian Nordic, están desarrollado otra vacuna candidata, Ad26-EBOV. En enero de 2015 se inició el ensayo de fase I de esta tercera candidata en el Reino Unido.

La cuarta vacuna candidata desarrollada por Novavax y basada en la cepa de Ébola de Guinea Conakry ha iniciado los ensayos en fase I en febrero de 2015 en Australia.

Por último, la quinta candidata, basada también en la cepa de Ébola de Guinea Conakry, ya dispone de datos preliminares del ensayo fase I realizado en China. Ha sido desarrollada por el Instituto de Biotecnología de Beijing junto con la empresa de biotecnología Tianjin Cansino Technology.

Se puede acceder a más información sobre las vacunas frente al Ébola en el siguiente link: http://www.who.int/medicines/emp_ebola_q_as/en/

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