EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1. Situación general de las enfermedades infecciosas 2. Conceptos generales 3. Mecanismos de transmisión, huésped susceptible y medio ambiente 4. Aspectos cuantitativos 5. Formas epidemiológicas de presentación de las enfermedades infecciosas 6. Vigilancia epidemiológica

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Epidemiología de las enfermedades infecciosas La epidemiología tiene por objetivo el estudio de la distribución y los determinantes de las enfermedades en la población. Si bien en sus inicios modernos, en las primeras décadas del siglo XX, se hallaba orientada al estudio de las epidemias, en la actualidad sus principios y métodos se aplican a todo tipo de enfermedades y condiciones de salud. En las enfermedades infecciosas, consideradas como fenómeno global que afecta a grandes masas de población, la epidemiología se utiliza para estudiar la evolución de la morbilidad y mortalidad que comportan, los grupos afectados, los cambios geográficos, ciclos y tendencias, y permite diseñar estrategias para su control, eliminación y erradicación. En las enfermedades infecciosas que se presentan un contexto localizado ya sea comunitario u hospitalario se utiliza para investigar la etiología, mecanismos de transmisión y factores implicados, y permite definir programas y acciones para su vigilancia, prevención y control. Su metodología también es muy útil para analizar las causas de la emergencia de nuevos patógenos.

1. Situación actual de las enfermedades infecciosas Las enfermedades infecciosas ocasionan en conjunto en todo el mundo 13,3 millones de muertes al año, que representan el 25% del total y son la segunda causa de muerte. El primer puesto lo ocupan las enfermedades cardiovasculares con el 31%. Sin embargo, las infecciones son la primera causa de muerte en la infancia y juventud, y la principal responsable de pérdida de años de vida por discapacidad. En los países en desarrollo representan el 43% de las muertes. Cada hora mueren más de 1500 individuos por dichas enfermedades, la mitad de ellas niños menores de cinco años. Más del 90% de las muertes se deben a una serie concreta de problemas: infecciones de vías respiratorias inferiores 3,5 millones; HIV y sida, 2,3 millones; enfermedades diarreicas, 2,3; tuberculosis, 1,5; paludismo, 1,1; sarampión 0,9; tétanos 0,4; tos ferina 0,3, enfermedades de transmisión sexual y meningitis 0,2 cada una (OMS, 2000). La enorme magnitud de la patología infecciosa en muchas partes del globo contrasta con el fuerte declive de las mismas que tuvo lugar en el orbe occidental a inicios del pasado 2

siglo, relacionado con las mejoras introducidas en la nutrición y la higiene, y también se contrapone con la visión optimista establecida a mediados de siglo en que tras el advenimiento de los antibióticos e inicio de los grandes programas de vacunación se pensó que muy pronto se podría dar por cerrado el ominoso capítulo de las enfermedades infecciosas. La continuada emergencia de nuevos agentes (por ej., HIV, Legionella, hantavirus, priones) que entre otros problemas han producido la pandemia HIV-sida de extraordinario impacto humano y social, la reemergencia de algunas infecciones como la tuberculosis, difteria, paludismo o dengue que en muchos países se daban por controladas, el establecimiento de nuevas formas de transmisión (por ej., la vía intravenosa, los sistemas de refrigeración), la aparición de resistencia microbiana a los antibióticos, la implicación de algunos agentes en determinadas enfermedades crónicas, junto a la expansión de muchos factores de notable impacto sobre el medio ambiente que se comentan más adelante, además de las dificultades para atenuar los graves problemas en el tercer mundo, indican que las enfermedades infecciosas seguirán siendo un capítulo muy destacado en la medicina del siglo XXI. En el lado positivo deben anotarse importantes éxitos conseguidos en los últimos decenios como la erradicación de la viruela y el control de la poliomielitis, dracunculosis, lepra y tétanos neonatal, la continuada disminución de la mortalidad, morbilidad y discapacidades por enfermedad infecciosa en los países occidentales, y la aceleración de los avances científicos y técnicos que ha de permitir la introducción de medicamentos y vacunas cada vez más eficaces contra las infecciones.

2. Conceptos generales Se llama colonización a la proliferación de un agente infeccioso en la piel, una cavidad o víscera de un huésped humano o animal. Infección es la invasión y multiplicación del microorganismo en los tejidos del huésped, y enfermedad infecciosa el conjunto de manifestaciones clínicas producidas por la infección. La enfermedad es un posible efecto de la infección, de hecho es poco frecuente y su

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presentación depende de una compleja interacción de factores genéticos, adquiridos y ambientales. La cadena epidemiológica es la serie de eslabones que intervienen en la transmisión de un agente desde un reservorio o una fuente infectiva a un huésped susceptible. Se agrupan en cuatro áreas principales: agente causal, mecanismos de transmisión, huésped susceptible y medio ambiente. Entre las propiedades que caracterizan los efectos del agente etiológico destacan: a) La transmisibilidad o capacidad del agente para propagarse de un huésped a otro, que depende de la infectividad o capacidad para penetrar en los tejidos y multiplicarse, de la frecuencia de contactos que el huésped infectivo mantenga con susceptibles, del tiempo durante el cual dicho huésped elimine patógenos, y otros aspectos. Una vez transmitidos, los organismos pueden colonizar o bien infectar al huésped. La colonización suele ser una etapa necesaria en la secuencia que conduce a la infección bacteriana, no en la infección vírica o micobacteriana. Las infecciones que se propagan por contacto directo entre personas, como el sarampión, se denominan también contagiosas. La trasmisibilidad y la infectividad se pueden medir mediante el número básico de reproducción Ro y la tasa de ataque. b) La patogenicidad o capacidad para producir enfermedad, que se denomina virulencia si existe tendencia a producir enfermedad grave y muerte. El abanico de respuestas clínicas producidas por la infección constituye el espectro de la enfermedad y puede mostrar diversas formas que van desde la infección inaparente a los cuadros con expresión clínica completa. La patogenicidad configura las formas clínicas y su frecuencia que son propias de cada enfermedad; en el sarampión, por ejemplo, cerca del 99% de los casos presentan enfermedad clínica, mientras que en la poliomielitis menos del 1%. La virulencia se mide mediante la letalidad o proporción de casos mortales en relación al total de enfermos. Se necesita un número mínimo de microorganismos o dosis infectiva para vencer las defensas del huésped y causar enfermedad, por ello el número de organismos presentes en el inóculo desarrolla un papel destacado en la transmisibilidad y patogenicidad, por ejemplo, los adenovirus son altamente infectivos y poco patogénicos pues los esputos o secreciones orales de un adulto infectado contienen de 106 a 107 partículas virales por mililitro y basta la inhalación de 5 partículas para causar infección, aunque la mayor parte de los infectados no

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presentan síntomas. c) La inmunogenicidad o capacidad para inducir una respuesta inmunitaria específica y duradera en el huésped. Los adenovirus, por ejemplo, son estables antigénicamente y producen una respuesta inmunológica protectora a largo plazo. En la historia natural de toda enfermedad infecciosa existe una dinámica propia de la transmisibilidad y de la patogenicidad cuyo conocimiento tienes gran interés para el diagnóstico y la adopción de las adecuadas medidas asistenciales y preventivas. A partir del momento de la exposición al agente causal, tanto la transmisibilidad como la patogenicidad evolucionan según dos fases o periodos tiempo (fig.1). Los de la primera son: a) el período de latencia o intervalo de tiempo comprendido entre el momento de la exposición y el de inicio de la transmisibilidad, y en el que el sujeto afectado no es infectivo, y b) el período de transmisibilidad durante el cual se puede transmitir la infección; en muchas enfermedades como en las hepatitis víricas o el sarampión la transmisibilidad se inicia antes de que aparezcan los síntomas. Las dos fases de la patogenicidad son: a) el período de incubación o intervalo que transcurre entre la exposición inicial al agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma; es característico de cada enfermedad aunque puede presentar notables variaciones entre los afectados pues depende de la puerta de entrada, la dosis infectiva y la respuesta del individuo; puede ser muy corto, de horas en las toxiinfecciones alimentarias, o muy largo, de años en el sida y, b) el período de manifestaciones clínicas durante el cual el huésped presenta signos y síntomas clínicos de la enfermedad; durante estas dos fases el sujeto puede transmitir la infección. El reservorio es el huésped natural o hábitat en el que el agente etiológico halla las condiciones indispensables para su supervivencia, y desde el que pasa al huésped susceptible mediante los mecanismos de transmisión; es un ser humano o animal, un artrópodo, planta, el suelo o un objeto inanimado. Una fuente de infección es un hábitat ocasional en el que el agente mantiene transitoriamente la capacidad para reproducirse, como secreciones, heces, sangre, el agua, alimentos o un objeto. En bastantes infecciones el hombre constituye el reservorio y la fuente, como en las producidas por Salmonella typhi; en otras, como en la hepatitis A, el hombre es el reservorio, mientras que la fuente habitual es el agua o alimentos contaminados. Las zoonosis son un grupo de más de 400 infecciones 5

cuyo reservorio es un animal vertebrado y que pueden propagarse al hombre, como la brucelosis o el carbunco. En este caso el hombre viene a ser un huésped accidental no necesario para la supervivencia del organismo, aunque a veces el sujeto infectado transmite la infección y pueden generarse ondas sucesivas de casos antes de que se agote la transmisibilidad. El reservorio de más relevancia para el ser humano es el hombre enfermo. Las formas clínicas graves suelen ser más transmisibles que las subclínicas y leves. Algunos pacientes con afectación no necesariamente grave pueden ser superdiseminadores de la infección, fenómeno debido a una interacción de factores individuales, ambientales y del agente escasamente conocidos, descrito en la laringitis tuberculosa, rubeola, Ebola y en la neumonía grave por coronavirus de reciente eclosión, entre otras enfermedades. Se llama portador a la persona que sin presentar evidencia clínica de enfermedad disemina microorganismos. Puede ser un paciente que se halle en fase de incubación o bien en la convalecencia, o una persona sana con una colonización o una infección inaparente. Es un estado en general transitorio aunque puede haber masas de portadores crónicos de larga duración como en la hepatitis B. Los casos subclínicos y los portadores tienen gran importancia epidemiológica pues contribuyen a diseminar de forma larvada la infección, como en la enfermedad meningocócica. El peligro potencial que los enfermos y los portadores representan para la comunidad depende de la frecuencia de su contacto con individuos susceptibles.

3. Mecanismos de transmisión, huésped susceptible y medio ambiente Los mecanismos de transmisión son las vías y medios usados por el agente infectivo para pasar del reservorio o fuente a un huésped susceptible. Los principales mecanismos son los siguientes: 1) El contacto directo, como en el contacto sexual (ejemplo de enfermedades producidas: HIV, gonorrea), el contacto de mucosas (por ej., mononucleosis, conjuntivitis gonocócica), la vía transplacentaria (por ej., rubéola), y mediante las manos al contactar con un enfermo o sus secreciones y productos, que tiene gran

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importancia epidemiológica pues interviene en muchas infecciones cutáneas, de la orofaringe, vías respiratorias (tabla 1), tracto digestivo y urinario, y determina las transmisiones de tipo oral-oral y fecal-oral de persona a persona. También cabe incluir la mordedura de un animal o un arañazo como en la rabia y la linforeticulosis benigna, respectivamente. 2) A través del aire que puede ser de dos tipos: a) Por un aerosol de gotitas grandes y medianas producidas al toser, estornudar o hablar, que contienen organismos viables. Es una transmisión directa a corta distancia. Desde el huésped emisor las gotitas pasan a la mucosa nasal, bucal, conjuntiva y vías aéreas del receptor. La inhalación de gotitas de tamaño grande (>100 µm de diámetro) o mediano (>25 y