Epidemiología y comorbilidad de los trastornos de personalidad. FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(1)

María José Moreno Díaz; Antonio Medina León. Universidad de Córdoba

Epidemiología Además de las razones referentes al conocimiento de la historia natural de la enfermedad, Andreoli et al. (1) y Reich & Green (2), ya señalaron que la necesidad de investigar la epidemiología de los Trastornos de Personalidad, viene sustentada por una serie de criterios como son: a) Los Trastornos de Personalidad son comunes y se registran en diferentes países y niveles socioculturales. En este punto es interesante reseñar que las diferencias culturales marcan patoplastias muy acentuadas en algunos trastornos, por ello la epidemiología transcultural es algo que debe de fomentarse, así como el hecho de que la mayoría de las veces los Trastornos de Personalidad son el hallazgo diagnóstico secundario que se obtiene tras una consulta por padecimiento sincrónico o longitudinal de trastorno psiquiátrico general de Eje I; b) Por que perjudican la vida de la persona afectada así como sus relaciones interpersonales y laborales de una forma muy importante y variada; c) La personalidad es una variable muy importante a tener en cuenta cuando se intenta predecir el pronostico y respuesta al tratamiento de cualquier enfermedad medica en general o psiquiátrica no sólo porque patoplastiza la sintomatología criterial sino también porque incide en las formas clínicas evolutivas. Sin embargo, los estudios epidemiológicos llevados a cabo hasta la fecha son discrepantes en cuanto a sus resultados. Esta discrepancia provienen fundamentalmente de (3): 1) De la propia naturaleza de los Trastorno de Personalidad · Dificultad de reconocimiento en el sujeto de la sintomatología por la egosintonía que le caracteriza · Relativa cronicidad. · Su comienzo en la infancia o adolescencia hace difícil el establecer un momento exacto de aparición · Disminución en edades avanzadas de la vida. 2) De los métodos de evaluación · No existe homogeneidad de los mismos en los diferentes estudios. · Algunos métodos empleados no han sido normalizados en población general sino en poblaciones de pacientes psiquiátricos. · El problema metodológico en torno a la elección de la persona a entrevistar: paciente o informante representativo. · Poca especificidad de los métodos evaluadores que establecen una alta comorbilidad entre distintos Trastornos de Personalidad. 3) De las poblaciones a estudiar · Falta de homogeneidad de las poblaciones que componen los distintos estudios que dificulta la comparación de resultados · En algunos trabajos las muestras no son lo suficientemente amplias como para identificar un numero satisfactorio de casos de algunos tipos de Trastornos de

Personalidad · Existen muy pocos trabajos epidemiológicos llevados a cabo en países en vías de desarrollo, en niveles específicos socioculturales, en los servicios médicos... Con independencia de lo señalado anteriormente, en la actualidad tenemos resultados con los que poder establecer la Epidemiología de los Trastornos de Personalidad.

Incidencia Los estudios de Helgason & Magnusson (4), establecen la expectativa de incidencia de Trastorno de Personalidad en un 5,25%, si bien esta cifra es muy criticable dado la metodología que se utilizo en los estudios prospectivos. Los estudios de incidencia son los más deficitarios a la hora de su enjuiciamiento crítico, ya que como ocurre en todas las enfermedades son los más necesitados no sólo de la existencia de signos patognomónicos sino de una historia natural de la enfermedad cuyos estadios patocrónicos estén bien delimitados (5). Tasas de Prevalencia Los estudios de prevalencia de los autores revisados se establecen en un intervalo entre el 10.3 y 15% siendo muy variables según sea la población estudiada, el método de evaluación y obviamente el tamaño y composición de la muestra (6) (7) (2) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16). Recientemente el estudio NESARC (Nacional Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, llevado a cabo entre 2001-2002 en EE.UU. y publicado en Journal of Clinical Psychiatry, establece que el 14,8% de los americanos adultos cumplen criterios DSM IV para ser diagnosticado de al menos un trastornos de personalidad, suponiendo una cifra de 30.8 millones de personas (17). En el estudio de Torgensen, Kringlen y Cramer (15) se revisan 10 trabajos sobre prevalencia de los Trastornos de personalidad en estudios comunitarios, obteniendo para cualquier trastorno de personalidad oscilaciones entre el 5,9% y el 22,5%, con una prevalencia media del 11,1% y una prevalencia acumulada del 12,47% (Tabla I). La gran variabilidad observada parece más resultado del método evaluativo que de las características de la población. Melartin et al (18) sugirieron que los estudios que se concentran en un solo trastorno encuentran mayor prevalencia para ese trastorno que los que están dirigidos a estudios de todos los trastornos de personalidad. Aumenta la prevalencia, cuando en la detección se incluyen enfermos que tienen patologías asociadas epifenoménicas como alcohol y drogadicción, lo que hace pensar que el Trastorno de Personalidad al que se añade una patología derivada pero evidente, es mas fácil de detectar que el que sólo posee el fenómeno Trastorno de Personalidad. Igual ocurre cuando se efectúan estudios de prevalencia entre personas que tienen una enfermedad mental en el Eje I, como ocurrió con el estudio de Casey & Tyrer (19), con el PSE, en el que la mitad de los casos tenían Trastorno de Personalidad o el estudio MIDAS de Zimmerman, Rothschild y Chelmisnki (20) publicado en Am J Psychiatry en el 2005, en el que estudian la prevalencia de Trastornos de Personalidad según criterios DSM IV en pacientes que acudían a consulta por un trastorno del Eje I, donde observan que más de un tercio de los pacientes son diagnosticados con uno de los 10 trastornos de personalidad del DSM IV. La mayoría de los trabajos revisados están de acuerdo en que la prevalencia es similar entre hombres y mujeres, aunque los hombres puntúan más en trastorno de personalidad esquizoide y las mujeres en histriónico y dependiente. La edad de presentación y donde se acumula más el diagnóstico es entre los 34-49 años y la prevalencia de Trastorno de Personalidad como cifra global es superior en las poblaciones urbanas y de nivel socioeconómico bajo pero configurada a expensas de determinado Trastorno de Personalidad, así como también es mayor la prevalencia en personas con nivel educacional muy alto o muy bajo y los solteros. (Torgensen, Kringlen y Cramer, 2001; Samuels et al, 2002; Coid, 2003) (15) (5) (16).

Tabla I. Prevalencia en porcentajes de Trastornos de Personalidad en estudios comunitarios (modificado de Torgensen et al, 2001)

Trastorno de Personalidad limite Es uno de los Trastorno de Personalidad que tienen mayor número de estudios epidemiológicos y se obtienen porcentajes que oscilan entre el 1,1 y el 4,6% (2) (20) (21). Actualmente se piensa que suponen el 2% de la población general, el 10% de los pacientes vistos en centros de salud mental, y el 20% de los pacientes psiquiátricos ingresados. El 75% de los Trastornos de Personalidad Límite diagnosticados son mujeres y también en el 75% se recogen en sus antecedentes personales el haber sufrido abusos sexuales o psíquicos. Es uno de lo Trastorno de Personalidad en que los estudios prospectivos han demostrado con mayor claridad que la tasa disminuye con la edad y que el segmento de edad poblacional mas afectado es el 19 a 35 años, si esto es cierto, podría ponerse en duda con la utilización de diagnósticos menos inflexibles que los que procura la CIE 10 pues se ha comprobado que sujetos diagnosticados (en todos los criterios) en el pasado, podrían seguir teniendo el mismo diagnóstico tan sólo con rebajar el número de criterios exigidos (22). El Trastorno de Personalidad Límite presenta una gran comorbilidad con trastornos del Eje I sobre todo con distimia, depresión mayor, abuso de sustancias y trastornos psicóticos. Zimmerman y Mattia (23) demostraron que estos pacientes suelen recibir 3 o más diagnósticos del Eje I, siendo estos fundamentalmente trastornos del humor, ansiedad, abuso de sustancias, trastornos alimentarios y somatomorfos. De otro lado podemos decir que este trastorno es el que más comorbilidad presenta con el resto de Trastornos del eje II (20).

Comorbilidad Creemos de gran importancia, antes de introducirnos en este apartado, diferenciar los términos de Comorbilidad y

Copresentación morbosa. El hallazgo diagnóstico secuencial o sincrónico de dos entidades nosológicas que no pueda ser solventado por el método del imperativo jerárquico jasperiano, será denominado como Copresentación o Coexistencia. Implicaría ello la presencia de síndromes categoriales definidos, incluibles en una teoría espectral continua “de unidad etiopatogénica e historiobiográfica” (24). Ello estaría en conexión con el viejo concepto de temporalidad del síntoma que von Monakow desarrolló sobre las teorías de Bergson (3). Este autor distinguía entre la sincronicidad de los síntomas (comorbilidad) que aparecen conjuntamente porque tienen conexiones lineales y la simultaneidad de los síntomas (copresentación) en los que sólo hay coincidencia temporal azarosa. Toda clasificación de entes morbosos aspira a jerarquizar, al menos Síndromes Patogénicos, que son los que pueden agrupar mediante constructos hipotéticos, los síntomas presentados en función de un desorden lesional producto de un vector nosogenético específico, o en todo caso considerado preeminente. Cuando ello no es posible, para que como señala Lopez-Ibor Aliño, no se produzca el escape de ciertos cuadros, sería conveniente establecer categorías diagnósticas mixtas o incluso conjuntas sin que ello implique comorbilidad, aunque si la coexistencia. El término Comorbilidad quedaría reservado, para aquellos casos en que existiera clínica conjunta o sucesiva (sintomática y sindrómica) de origen patoplástico, y en cuya creación existen determinantes patogénicos de muy variada índole, que van desde la mutua interinfluencia de los vectores nosogenéticos hasta la resonancia que en el ámbito de la mismidad y del grupo social donde el sujeto se desenvuelve, tiene la reverberación de la conducta del sujeto con su enfermedad En puridad, la comorbilidad es el resultado de la falta de teorías específicas sobre la historia natural de la enfermedad (24). Tyrer (25) ha repetido que “... la presencia de Trastornos diferentes (en sentir sindrómico no nosogénico) no significa necesariamente que el sujeto posea diagnósticos diferentes y coexistentes”, porque pudiera ser que nuestra actual impericia para fabricar consistentemente nuevas Entidades Nosográficas, se deba fundamentalmente a la insuficiencia en saber describir conjuntos sindrómicos pasajeros y patoplásticos, que responden a diversos niveles de profundidad lesional, en el sentido de entes geológicos estructurales de la conformación óntica de la Persona. En este sentido general es como debe de afrontarse tanto la coexistencia de Trastornos del Eje I, con Trastornos de Personalidad como la coexistencia de varios diagnósticos de trastorno de personalidad en el Eje II con o sin hallazgos en el Eje I. Así es como debería entenderse la propuesta de Lyons, Tyrer et al (26), de un conjunto de modelos explicativos de comorbilidad de trastorno de personalidad y Eje I que deberían ser revalidadas en la constatación clínica cotidiana. Parten estos autores de dividir el origen de los fenómenos psicopatológicos en tres niveles: el etiológico (genética y medio ambiente), el fisiopatológico (neurotransmisores, relaciones objetales y mecanismos de defensa) y el comportamental (síntomas observables clínicamente). A partir de ello suponen la existencia de las siguientes posibilidades. 1º Asociación morbosa por azar (coocurrente). El sujeto sufriría simultaneamente dos síndromes, poseyendo cada uno de ellos su propia etiología, fisiopatología y sintomatología. La influencia de un síndrome en el otro sería de orden probabilístico en cuanto a combinación patoplástica y gravedad pronóstica total de la persona. 2º Asociación por superposición, en que una sóla alteración genotípica ofrece diferentes trastornos fenotípicos, por ejemplo un trastorno de personalidad evitativo (Eje II) y un trastorno por ansiedad fóbica (Eje I). 3º Asociación por subsunción. En esta, se suma al pleitropismo genotípico de la asociación por superposición, la heterogeneidad. Ejemplo de ello podría ser la relación en niveles genéticos de Down y Alzheimer y fenotipo de demencia y retraso mental, con la posibilidad de cruce y copertenencia en este último nivel de observación clínica. 4º Asociación reductiva. Aunque los trastornos pueden tener distintas etiología y fisiopatología pueden tener síntomas compartidos. Esto es lo que ocurriría con el trastorno de personalidad esquizotípico y trastorno de personalidad límite. 5º Asociación espectral. Trastornos que poseen similar fondo etiopatogénico difieren sólo cuantitativamente en su expresión sintomática , mas no cualitativamente, como por ejemplo ocurre con el trastorno de personalidad esquizotípico y la esquizofrenia. Este tipo de asociación explicaría también el mayor grado de vulnerabilidad hacia la clínica crítica de unos y otros diagnósticos, aun poseyendo ambos el mismo terreno patogénico. 6º Asociación por predisposición o diatesis. Distinta etiología y fisiopatología de dos trastornos, mas la pertenencia de uno de ellos aumenta el riego de poder poseer en algún momento el otro. Es lo que ocurre con el trastorno de personalidad dependiente y episodios de depresión mayor.

Otro elemento a tener en cuenta a la hora de enjuiciar a estos enfermos, son las características que reúne un cuadro psiquiátrico, para acudir a consulta especializada. La sintomatología sufrida por el enfermo, tiene una resonancia doble, la que produce en el propio enfermo y la

que lo hace en el entorno. La resonancia en el propio enfermo, es la resultante del sufrimiento que induce la carga de los síntomas y lo que el enfermo cree que pueden significar esos síntomas en sentido médico. Si el sufrimiento es grande (invalidez o dolor), y la categorización significativa, remite a un temor del origen enfermizo de su padecimiento, el enfermo orienta su estar hacia la compensación en asistencia especializada, lo que redunda en poca estabilidad de los diagnósticos de Comorbilidad. La resonancia del sufrimiento en el entorno, produce al menos, la resonancia social del síntoma. Si esto es así, cuando hemos de discutir la taxonomización de la Clínica procedente de los ejes I y II, ello se hace aun mas problemático, porque la interrelación entre la Clínica directa (fenoménica) e indirecta (infrafenoménica), no es evidente; y porque el motivo de consulta (Cínica aducida) y la psicopatología encontrada (Clínica explorada y deducida), no tienen por qué ser iguales, desde los puntos de vista de la jerarquización sindrómica, en pos de la estructuración nosológica de la Historia natural de ese enfermar como enfermedad. Los datos epidemiológicos más relevantes de la comorbilidad de cada trastorno de personalidad con los trastornos de Eje I son (27): Trastorno de personalidad paranoide Bernstein (28) ha encontrado que los trastornos de Eje I mayormente asociados con el trastorno de personalidad paranoide son el trastorno depresivo mayor, la agorafobia, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de abuso de substancias. Otros estudios informan que sólo la agorafobia sin pánico está asociada a trastorno de personalidad paranoide (29). Mientras que Zimmerman y Coryel, (30) hablan de mayor riesgo de comorbilidad en los familiares de este tipo de pacientes para la dependencia de substancias, la esquizofrenia, el trastorno obsesivo- compulsivo, el trastorno fóbico y la bulimia; por su parte Kendler (31), incluye el trastorno delirante. Trastorno de personalidad esquizoide Se han señalado altos porcentajes de comorbilidad con el trastorno depresivo mayor, distimia, fobia social y agorafobia (Maggini) (32) (33). La hipótesis de Kretschmer (34) sobre la predisposición de los pacientes esquizoides para desarrollar esquizofrenia no parece confirmada, al igual que los estudios de Slater y Roth que indicaban que el 50% de los sujetos afectos de esquizoidia presentaban una evolución hacia la esquizofrenia (35) Zimmerman et al. (20), demuestran una asociación significativa al 99% de este trastorno con Depresión mayor y fobia social.

Trastorno de personalidad esquizotípico Los trastornos del Eje I más frecuentemente asociados a este tipo de trastorno son: el trastorno depresivo mayor (29-63%), esquizofrenia (44%), trastorno bipolar (9%) (36). Además existen numerosas evidencias biológicas de que este trastorno de personalidad pertenece al espectro de los trastornos esquizofrénicos. La mayor parte de los datos de estudios sobre epidemiología genética, realizados con probandos con trastorno de personalidad esquizotípico y esquizofrenia, sugieren que el trastorno de personalidad esquizotípico es uno de los fenotipos de riesgo más grave en el ámbito del espectro esquizofrénico (37). En el 3.03% de los familiares de primer grado de pacientes esquizofrénicos, se encuentra el trastorno de personalidad esquizoide o esquizotípico. El riesgo de morbilidad de la esquizofrenia en estos familiares es del 6.22% (38). Se han encontrado disfunciones neuropsicológicas específicas relativas a la abstracción, inteligencia verbal y espacial, memoria y aprendizaje, lenguaje, atención y movimiento en los sujetos con trastorno de personalidad esquizotipico que concuerdan con las hipótesis aceptadas de disfunción del lóbulo temporal izquierdo y del área prefontral en la esquizofrenia (39). Además se ha hipotetizado con que el retraso en la adaptación al estímulo en los pacientes con trastorno de personalidad esquizotípico pueda reflejar un déficit de la memoria operativa y de los circuitos prefrontales observados en los esquizotípicos y en los esquizofrénicos (40).

Los pacientes con trastorno de personalidad esquizotípico mostrarían un déficit de funcionamiento de la atención comparable al encontrado en los pacientes esquizofrénicos crónicos, respecto a los sujetos normales (41). Thaker GK (42) señala que la anormalidad en los movimientos oculares lentos en sujetos con trastornos de personalidad del espectro esquizofrénico podría además asociarse específicamente con una historia familiar de esquizofrenia. El estudio de Zimmerman et al. (20), señala una asociación significativa al 95% con Trastorno de pánico y fobia social. Trastorno de personalidad antisocial Los trastornos de Eje I más frecuentemente asociados a este trastorno han sido el trastorno de ansiedad, los trastornos del humor, el trastorno de somatización, el trastorno de control de los impulsos. La mayoría de los autores señalan una elevada comorbilidad con el trastorno por uso de substancias (43) (44). Para Zimmerman et al. (20), este trastorno se asocia muy significativamente con Trastorno de estrés postraumático y abuso de Alcohol. Trastorno de personalidad límite Algunos autores han considerado que este trastorno pertenece al espectro afectivo (45); más recientemente se han encontrado algunas evidencias que confirman tal afirmación (33). En cambio se recogen altas tasas de comorbilidad para el trastorno del humor (20) (46) y para los trastornos por uso de substancias, trastornos posttraumático de estrés y trastorno por déficit de atención (46). Anderson RL et al (47), utilizando una entrevista estructurada para detectar trastornos del Eje II en pacientes con distimia, ha encontrado altas tasas de depresión mayor, síntomas depresivos y personalidad depresiva de acuerdo con el modelo de Akiskal, mientras que no han encontrado ninguna diferencia respecto sexo, trastornos de personalidad inestable, historia familiar de trastornos afectivos ni alteraciones precoces del ambiente doméstico. Corbitte EM (48) en un estudio realizado con sujetos que presentaban comorbilidad de depresión mayor y trastorno de personalidad límite encontró alta frecuencia de múltiples intentos de suicidio. El número de trastorno de personalidad límite y otros criterios del cluster B (dramáticos- erráticos) eran criterios indicadores de comportamiento suicida en el pasado más fiables que los que ofrecerían los síntomas depresivos. En los estudios del comportamiento suicida en pacientes con depresión mayor aparentemente sin trastornos de personalidad, se debe explorar la psicopatología pertinente al cluster B, y en caso de comorbilidad se debe valorar su severidad. En la muestra de Zimmerman et al (20) es el trastorno que más comorbilidad ofrece pues se asocia significativamente con Depresión mayor, trastorno de pánico, fobia social, trastorno por estrés postraumático y abuso de alcohol.

Trastorno de personalidad histriónico Se ha encontrado comorbilidad con el trastorno de somatización (49), incluso con porcentajes elevados de hasta el 60% ; también con el trastorno depresivo mayor (50) y con el trastorno de ataque de pánico (51). Trastorno de personalidad narcisístico Gunderson (46) encuentra comorbilidad con el trastorno distímico, el trastorno depresivo mayor, la anorexia y el trastorno de abuso de substancias. Trastorno de personalidad evitativo Se ha encontrado comorbilidad con el trastorno del humor, trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de ansiedad. Existen datos de comorbilidad de estos últimos con la fobia social (2)(30) y con el trastorno de ataque de pánico (51). Depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social y trastorno de estrés postraumático son los trastornos del Eje I con los que establece comorbilidad (20). Trastorno de personalidad dependiente Este trastorno ha sido encontrado en asociación con los trastornos de Eje I del espectro afectivo y en particular

con la distimia y la depresión mayor(52)(53)(51)(30). Además se ha señalado comorbilidad con los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno de somatización (20). Para Skodol AE (52) el trastorno de personalidad dependiente representa rasgos desaptativos y comportamentales que se encuentran en diferentes dimensiones psicopatológicas de la personalidad y están ligados a diferentes tipos de sufrimiento psicológico, no encontrándose una relación específica entre trastorno depresivo y trastorno de personalidad dependiente. Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo Pfhol y Blum (54) han encontrado que este trastorno se presenta en comorbilidad con los trastornos del humor y los trastornos de ansiedad. Estos mismos autores han estudiado la relación entre este trastorno de personalidad y el trastorno obsesivo compulsivo, mostrando porcentajes de comorbilidad entre el 6 y el 55%; otros estudios indican porcentajes más bajos, en torno al 35% (55). Zimmerman et al. (20), señalan que es con el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y la fobia social con los que se asocia significativamente este trastorno de personalidad.

Relaciones con los trastornos psicóticos del Eje I Tras la hospitalización por un episodio psicótico agudo se ha relevado un alto porcentaje de trastornos de personalidad (63%) aunque no se ha podido relacionar el trastorno psicotico agudo con un trastorno de personalidad especifico; no obstante sólo una minoría de los pacientes no presentaba un trastorno de personalidad asociado (55).Desde el punto de vista estrictamente clínico, en una perspectiva general de tipo categorial (56) (57) (30) (58) es útil tener presente que : · Los trastornos afectivos, especialmente los unipolares, se correlacionan con los trastornos de personalidad límite, dependiente y evitativo. Los pacientes con episodios múltiples de manía satisfacen los criterios DSM-III R para los trastornos de personalidad con una diferencia altamente significativa respecto a los pacientes con un primer episodio de manía (59). · Los trastornos de ansiedad se correlacionan con trastornos de personalidad de los tres cluster (esquizotípico, paranoide, narcisita, evitativo y dependiente). · Los trastornos de abuso de sustancia se correlacionan con los trastornos de personalidad con impulsividad predominante (antisocial y límite). · Los síndromes del espectro esquizofrénico se asocian con los trastornos de personalidad caracterizados por alteraciones de la ideación (esquizotípico) (60). · Niveles elevados de sintomatología disociativa parecerían asociarse a trastornos de personalidad borderline, antisocial, esquizotípico y dependiente. Los diagnósticos de Eje I no parecerían tener una influencia particular sobre las puntuaciones de disociación (61). · Los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal tienen una mayor incidencia de trastornos de personalidad o de trastornos afectivos, frecuentemente en comorbilidad respecto a los pacientes con epilepsia juvenil mioclónica y a pacientes diabéticos; ello sugiere que estos trastornos psiquiátricos no son solamente una reacción de adaptación ante una enfermedad crónica, sino que puede reflejar una disfunción límbica · Con relación a la edad, se han encontrado trastornos de personalidad del cluster B más frecuentemente asociados a depresión en los pacientes jóvenes (40.3%) respecto a los pacientes ancianos (27%), en los que era más frecuente el cluster C (62). Otros autores han encontrado en pacientes deprimidos comorbilidad con trastornos de personalidad en el 89% de los pacientes jóvenes de sexo masculino (63). · Con respecto al sexo, los pacientes deprimidos de sexo masculino entran con mayor frecuencia en los criterios diagnósticos para trastornos de personalidad de cluster A y C. En las pacientes de sexo femenino no parece que ningún tipo de trastorno de personalidad sea más frecuente que otros (64) En particular se ha encontrado que: · Autotrascendencia resulta altamente correlacionada con una psicopatología del Eje I bastante severa y en particular a trastornos maniácos y trastorno delirante (65).

· Baja dependencia de la recompensa discrimina los trastornos de personalidad del cluster A pero no los trastornos de Eje I. · Alta búsqueda de novedad caracteriza el cluster B y a los pacientes con trastornos de la alimentación, abuso de alcohol o abuso de substancias. · Alta evitación de daño caracteriza al cluster C y a los pacientes con trastornos del humor o de ansiedad. Estos resultados sostienen la hipótesis de que las interacciones entre dimensiones del temperamento durante el desarrollo influencian la comorbilidad de trastornos de Eje I y Eje II (66).

En los estudios revisados sobre el tema de comorbilidad, encontramos rasgos distintivos de ambos conceptos entremezclados todos bajo el nombre de comorbilidad. Así Tyrer (67), al hablar de comorbilidad aduce como posibles causas de diagnostico mixtos, las de: efecto de halo, la correlación entre menor adiestramiento diagnostico y mayor numero de estos se da en enfermos ambulatorios; razones todas que apuntan a que un alto porcentaje de comorbilidad seria la resultante de mayores errores diagnósticos, identificación tardía de la enfermedad real y uso inadecuado de los Servicios sanitarios. Otro dato registrado, es la poca estabilidad que poseen los diagnósticos de comorbilidad. La demostración de la estabilidad o falta de esta en los trastornos de personalidad, podría contribuir a resolver o modificar la controversia entre el acercamiento dimensional y el categorial, ya que si los rasgos-síntomas de una personalidad patológica son estables a lo largo del tiempo, es admisible que el diagnostico, de ello, debería ser estable también (22). Tyrer (25) relata como en una población forense es común encontrar pacientes que satisfacen criterios para tres y cuatro trastornos de personalidad diferentes, dato este que algunos de nosotros hemos replicado (68). Es evidente que a pesar de la mejora que las clasificaciones de los Trastornos de Personalidad han sufrido en los últimos años, aun no han quedado resueltas cuestiones relativas a la validez de determinados trastornos, a los altos índices de comorbilidad entre diferentes trastornos, a los modos preferentes de evaluación y valoración de estos..... etc. Todas estas cuestiones, encuentran en la dicotomía categoríal - discontinuidad o dimensional continuidad , el problema al que una y otra vez se alude desde las mas diversas perspectivas (medica, psicológica, sociológica..) , como si la resolución de este núcleo divergente fuera el “remedio” del complicado entramado de los Trastornos de Personalidad . A pesar de esto se hace necesario referenciar estos modelos si queremos conceptuar la gravedad del trastorno de personalidad, pero sabiendo de antemano que aun siendo los ángulos observacionales diferentes el resultado final es bastante homogéneo. El solapamiento de síntomas y clasificación de los sujetos en mas de una categoría de trastorno de personalidad ha sido argumento importante en contra de un acercamiento categórico (69) Desde cualquier perspectiva categorial, como por ejemplo la que utiliza en su clasificación el DSM IV-R, es difícil establecer de entrada que se entiende por “gravedad”, si no es extrapolándola de la propia definición de trastorno de personalidad. Toda vez que los criterios B (patrón inflexible), C (persistente), D (estable y duradero), E (no presencia de Enfermedad Mental) y F (no efecto de substancias) han de cumplirse necesariamente, parece que solo es el criterio A el que podría servirnos para nuestros propósitos. Según el criterio A, se parte de “un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón ha de manifestarse en dos o mas áreas de las siguientes: Cognición, afectividad, actividad interpersonal y control de impulsos”. Puede deducirse de esto que para un determinado trastorno, el que la manifestación sea sólo en dos áreas es menos grave que si la afectación es en tres, y por supuesto que si son en las cuatro áreas en las que el sujeto expresa su patrón patológico comportamental. En otro nivel , también nos podríamos servir del umbral mínimo de criterios (pertenecientes a las distintas áreas) exigidos para tipificar cada uno de los trastornos, en los que la aparición de mas o menos criterios también puede constituirse en un índice de gravedad pudiéndose incluso no llegar al umbral para alguno de los trastornos, presentando entonces “rasgos desadaptativos específicos” que también son codificados en el Eje II y que sería la forma menos grave de disfunción de personalidad. Estudios longitudinales llevados a cabo por en pacientes que cumplían criterios DSM III para trastorno de personalidad límite, buscando la estabilidad diagnóstica del mismo, concluían que si el número de criterios (umbral) para el diagnóstico hubiera sido cuatro en lugar de cinco, el 90% de los sujetos tendrían un diagnóstico estable; lo cual podría interpretarse dentro de las dificultades propias del uso de modelos categoriales para la comprensión y clasificación de los trastornos de personalidad (70)(71). Desde el modelo de la dimensionalidad, el concepto de gravedad se ajusta a parámetros eminentemente cuantitativos basados en las desviaciones de la normalidad. Así por ejemplo Millon (72) establece que “las

anormalidades psicológicas son desviaciones cuantitativas del promedio de una distribución de rasgos, donde los Trastornos de Personalidad son considerados como representaciones de desviaciones exageradas y patológicamente distorsionadas de la distribución de rasgos normales “; desviaciones que señalarían el grado de gravedad del trastorno, según este fuese encuadrable en una disfunción leve, moderada o marcadamente grave, teniendo cada uno de ellos patrones de conducta instrumental diferentes, pero no excluyendo la posibilidad de combinación entre ellos.

Del mismo modo el modelo psicobiológico de la personalidad de Cloninger (73) (74) utiliza la cuantitatividad en las variables caracteriales y temperamentales para justificar el surgimiento del trastorno de personalidad y el tipo especifico de este respectivamente, mas esta cuantitatividad podría también transformarse en una medida del quantum de gravedad del trastorno de personalidad. Si recapitulamos sobre lo hasta ahora expresado, nos surgen dos consideraciones que creemos de gran importancia, de un lado la dificultad en establecer la gravedad de los Trastornos de Personalidad y de otro, el que en ambos modelos (categorial o dimensional) la gravedad solo puede ser expresada desde la ausencia o presencia de un numero determinado de disfunciones en unas específicas áreas, señalando así mediante la cuantificación un camino para el estudio de la gravedad. Sin embargo, no somos partidarios de considerar que la gravedad dependa exclusivamente de criterios cuantitativos, toda vez que encubriría la individualidad morfoplástica propia e inherente al ser humano. Habría que investigar la estabilidad de la disfunción y daño social que son mas importantes en la definición actual del trastorno de personalidad, mas que preocuparse en conocer la estabilidad de un agregado de rasgos maladaptativos (22). En este sentido, coincidimos con P. Tyrer (1996) en su planteamiento de un modelo de estudio de la gravedad de los Trastorno de Personalidad , basado precisamente, en la alta comorbilidad o coincidencia que en los sujetos se encuentra de diferentes trastornos, y en el que partiendo de una estructura dimensional en cuanto a la gravedad, utiliza para su definición criterios categoriales, haciendo posible el establecer correspondencia entre el modelo que propone y los diagnósticos de la CIE 10 y del DSM IV (tabla I). Tyrer (75), reformula cuatro niveles de gravedad mediante una Entrevista Clínica Estructurada de Reclasificación, numerados desde 0 a 3 con la siguiente correspondencia: No Trastorno de Personalidad (0), Dificultades en la Personalidad (1), Trastorno de Personalidad Simple (2) y Trastorno de Personalidad Difuso (3), en una muestra de pacientes con diagnósticos de Eje I (distimia, pánico y trastornos de Ansiedad generalizada) que anteriormente habían sido evaluados mediante el Personality Assesmente Schedule (PAS), instrumento del que se obtenían 6 niveles: No Trastorno de Personalidad (0), Dificultades en la personalidad (1), Trastorno de Personalidad (2), Trastorno de la Personalidad combinado con 2 o 3 trastornos de diferentes cluster del PAS (3), Trastorno de Personalidad severo (dentro de un solo cluster) (4), Trastorno de Personalidad grave (trastorno de personalidad severo en 2 o mas cluster) (5). Nivel 0 = La Ausencia de Trastorno se describe como la “buena capacidad para las relaciones interpersonales, con razonables recursos personales para sortear las adversidades”. Nivel 1 = La Dificultad en la Personalidad, seria una “tendencia a duraderas pautas de conducta que interfieren con el funcionamiento social, ante experiencias estresantes (vulnerabilidad particular), pero no ante otras experiencias”. Este nivel, es considerado como el nivel inferior de personalidad anormal, y es preferido este termino al de “personalidad acentuada” que no tiene por que ser necesariamente patológica. Nivel 2 = El Trastorno de Personalidad Simple, es una “particular y persistente personalidad anormal, que crea grandes problemas laborales, sociales y/o de relaciones interpersonales” (presentarían punto de corte para uno o mas Trastornos de la Personalidad en la CIE 10 y DSM IV). Nivel 3 = El Trastorno de Personalidad Difuso conllevaría una “anormalidad generalizada de la personalidad, expresada en la presencia de dos o mas Trastorno de la Personalidad de diferentes cluster”.

En su discusión, Tyrer (75) considera esta nueva clasificación de la gravedad como una mejora a la anterior al proporcionar que el Trastorno de Personalidad grave involucra a un mayor numero de categorías del trastorno, tan solo el nivel de dificultades de la personalidad ha demostrado ser poco útil con la formulación actual, proponiendo para trabajos futuros una nueva revisión del numero de criterios específicos para este nivel. Millon (72) en su libro sobre “Trastornos de Personalidad. Mas allá del DSM IV” se plantea ¿qué criterios deben

emplearse para determinar si un trastorno de personalidad es más severo que otro?. Tras una serie de disquisiciones, realiza una propuesta nosotáxica sistémica en la que incluye la interacción de dinámicas internas (individuales) y externas (sociales) para definir catorce trastornos que están relacionados con las categorías diagnósticas del DSM III, DSM III-R y DSM IV. Este autor sugiere que la severidad del trastorno de personalidad ha de buscarse en la interacción entre la persona y el entorno, de forma tal que podemos encontrar trastornos de personalidad en los que existen desvinculación de los sistemas de apoyo externo y por ello escasas fuentes interpersonales de apoyo y estabilidad como ocurre en los trastornos de personalidad esquizoide, evitativo y depresivo, calificándolos de gravedad leve moderada. Los trastornos de personalidad dependiente, histriónico, narcisista y antisocial tendrían niveles leves de gravedad al ser capaces de mantener relaciones interpersonales de forma coherente y no conflictiva. Con más gravedad que el anterior se catalogan a los trastornos de personalidad sádico, pasivo-agresivo, masoquista y obsesivocompulsivo, pues son incapaces de mantener una dirección consistente y coherente que les permitiera llegar a establecer relaciones interpersonales, por desdoblamiento en su relaciones interpersonales y sus estructuras intrapsíquicas. Los sujetos con trastornos esquizotípico, límite y paranoide son los señalados como de gran gravedad, ya que son por definición incompetentes para las relaciones interpersonales y se reserva el llamado patrón terminal, de máxima gravedad, para estos mismos trastornos cuando presentan una estructura descompensad o estado de permanente desintegración psíquica. Con estos antecedentes y partiendo de lo explicitado hasta ahora, proponemos que una forma pragmática de acercamiento a la gravedad sobre la base del fracaso de las relaciones interpersonales, sería el fomento de la utilización de los ejes IV y V del sistema clasificatorio DSM IV, consiguiendo así llevar a cabo el estudio completo multiaxial. En este mismo sentido, es en el que intentamos realizar una aproximación pragmática a lo que consideramos se debe de tener en cuenta a la hora de la valoración de la gravedad. Desde una perspectiva fisiopatológica, nosotros mantenemos (3) que los sujetos con trastorno de la personalidad no están capacitados para el mantenimiento de relaciones interpersonales intersubjetivas o interhumanas, debido, probablemente, a fallas en el proceso filogenético de formación vincular intersubjetivo, y que hace que su presentación ante el mundo sea el reflejo de su primigenia problemática relacional con los objetos y que nosotros como observadores sincrónicos circunstanciales, bajo la óptica médica, denominamos como síntomas a lo que meramente son expresiones defensivas (mecanismos fundantes y estructurantes) de índole biologico-social (Tabla II), con las que hacen frente a su ser y estar en el mundo con los demás. En esto radica el carácter de egosintonía, que se atribuye a los trastornos de personalidad, pues son incapaces de reconocer algo que constitutivamente forma parte de ellos mismos pudiendo ser evaluado con las escalas adicionales del DSM IV, de mecanismos de defensa y de la actividad relacional.

Tabla II. Relación entre los Trastornos de Personalidad, el Núcleo Preferente y la sintomatologia observable

Como expresa Gállego Meré (76), la puesta en juego, a nivel genérico, de las pautas básicas de relación de las que el sujeto es portador, implica de un lado el nivel de elaboración de las necesidades de dependencia que todo ser humano tiene, pero de otro, a veces esa dependencia se ve patoplastizada por el tipo de construcción vincular que el sujeto ha elaborado, a fin de mantener la distancia adecuada en esa relación, de cuya expresión son buen ejemplo los comportamientos de los trastornos de personalidad. El eje IV (77), dedicado a la evaluación de los problemas psicosociales y ambientales, recoge ampliamente aquellos hechos que desde una perspectiva clínica se juzgan como de impacto, tanto para el eje I como para el II. Diversas categorías nos dan acceso a información sobre muy diversa problemática, y de las cuales podemos (relativas al grupo primario de apoyo, al ambiente social y problemática laboral) obtener referentes que nos valoren el sufrimiento individual, muy importante a tener en cuenta dada la egosintonía que caracteriza a los trastornos de personalidad y que se especifican más claramente en las escalas de los mecanismos de defensa y en la evaluación global de la actividad relacional. Mediante el eje V (evaluación de la actividad global) completamos lo anterior, al constituirse en referencia de la actividad en áreas como la psicológica, la social y la laboral, muy relacionadas con el funcionamiento de las relaciones interpersonales y consecuentemente exponentes del sufrimiento social reverberante expresado en la resonancia social de los síntomas a los que nosotros como observadores podemos acceder en la clínica y que alternativamente también podemos valorar con la escala de actividad social y laboral (EEASL) Aparte de las interpretaciones que pueden incidir sobre la propia configuración prototípica de los trastornos de

personalidad y también sobre el trasvase de rasgo egosintónico a síntoma egodistónico en la comorbilidad Eje I y Eje II, las frecuencias de comorbilidad de los trastornos de personalidad replantean en varios autores la teoría espectral del enfermar mental y hacen pronosticar como futuro para los trastornos de personalidad, en esta mentalidad de espectro anatomo-clínico, un futuro de aclaramiento tal como aventuran Gunderson y Phillips (20) (Fig. 1).

Fig. 1. Subgrupos de Trastornos de la Personalidad

En los polos psicóticos de la esquizofrenia y Trastornos afectivos se situarían el espectro sindrómico (psicosis mitigadas) de la esquizotipia, reacciones paranoides, hipertimias, trastornos cicloides y depresivos. En la cercanía a la normalidad y solo como expresión de anomalías estructurales temperamentales y funcionales del desarrollo del carácter la obsesividad, el histrionismo, la evitación y la dependencia. Serian trastornos de personalidad puros como alteración permanente y configurada (fondo y forma) de la imagen propia del Yo, el trastorno esquizoide, el límite y el antisocial.

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