United Nations Population Fund

reporte técnico

Estudio de caso de stockout de anticonceptivos en Nicaragua

investigadores y autores que colaboraron en este informe Carlos Anigstein Sergio Lenci Federico Tobar

asesores regionales de unfpa lacro aseguramiento de insumos de salud reproductiva Federico Tobar comunicación Álvaro Serrano hiv/sida Lícida Bautista monitoreo y evaluación Sergio Lenci población y desarrollo Pablo Salazar Canelos salud sexual y reproductiva Alma Virginia Camacho Hubner

editor de este informe técnico Federico Tobar

fecha de publicación: 12-10-2015 © unfpa 2015

Diseño gráfico: Ingrid Recchia Foto de portada: Amira Santillán

Estudio de caso de stockout de anticonceptivos en Nicaragua

reporte técnico

© amira santillán

Estudio de caso de stockout de anticonceptivos en Nicaragua



Siglas y acrónimos usados en este Informe

➊ Presentación ➋ Características del aseguramiento de insumos de salud reproductiva

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➌ Fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas

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➍ Entrevistas realizadas

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Siglas y acrónimos usados en este Informe CDC:

Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Estados Unidos. CIPS: Centro de Insumos para la Salud. Nicaragua. DGIM: Dirección General de Insumos Médicos. Nicaragua. DGRS: Dirección General de Regulación Sanitaria. Nicaragua. GPRHCS: Programa Global de Aseguramiento de Insumos de Salud Sexual y Reproductiva. IPPF/RHO: Federación Internacional de Planificación de la Familia / Región del Hemisferio Occidental. LACRO: Oficina Regional Para América latina y el Caribe del UNFPA. OMS: Organización Mundial de la Salud. ONG: Organizaciones no Gubernamentales. OPS: Organización Panamericana de la Salud. PASIGLIM: Sistema de Información para la Gestión Logística de los Insumos Médicos. Nicaragua. PROFAMILIA: Pro-Bienestar de la Familia. RHCS: Reproductive Health Commodity Security. SCMS: Sistema de Gestión de la Cadena de Suministro. SIAL: Sistema de Información para Administración Logística. Nicaragua SILAIS: Sistema Local de Atención Integral en Salud Departamentales. Nicaragua. UNFPA: Fondo de Población de Naciones Unidas. UNICEF: Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas. USAID: Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.

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Presentación

El Fondo de Población de las Naciones Unidas identificó el Aseguramiento de Insumos de Salud Sexual Reproductiva (AISSR) como una de sus prioridades. Para avanzar hacia este objetivo, se está implementando el Programa UNFPA Supplies que incluye entre sus resultados esperados el fortalecimiento de las capacidades de gestión de la cadena de suministro de dichos insumos. En el contexto de LAC, todos los países han iniciado programas de salud reproductiva que incluyen el suministro de insumos. También se ha progresado en la región en la incorporación de Sistemas de Información Logística (SIAL) para la gestión de la cadena de suministros. Sin embargo, en la mayoría de los Países todavía no hay sistemas integrados: generalmente los sistemas existentes proporcionan información sobre los almacenes centrales y regionales, pero no incluyen información sobre la disponibilidad de insumos en los puntos de distribución al final de la cadena de suministro. Esto significa que aún no se ha avanzado lo suficiente para garantizar un seguimiento y control de toda la cadena de suministros. Frente a este desafío, UNFPA Supplies administra una encuesta en países seleccionados para recopilar datos sobre disponibilidad de insumos en los centros de distribución final utilizando los períodos de desabastecimiento (stockout) como medida del logro del aseguramiento de insumos1. A pesar de estos esfuerzos, persisten vacíos de información acerca de la frecuencia con la que se verifican desabastecimientos, los puntos en que ocurren y las razones que los determinan. En este marco, UNFPA LACRO ha conducido un estudio sobre stockouts de insumos de salud sexual y reproductiva en América Latina como un primer paso para evaluar el impacto de las intervenciones implementadas en la región en el área de la Planificación familiar y el aseguramiento de insumos de salud sexual y reproductiva. El objetivo de ese primer estudio es mapear los stockout de anticonceptivos y comprender las razones que los causan, a fin de identificar los cuellos de botella y proporcionar recomendaciones para superarlos.

1 En adelante se utilizará el término stockout como sinónimo de desabastecimiento o ruptura en la cadena de suministros.

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Se trata de un estudio cuanti-cualitativo para dar respuesta a las siguientes preguntas: i. ¿Cuál es la frecuencia e intensidad de stockouts en anticonceptivos? ii. ¿Cuáles son las tendencias con relación a la ocurrencia stockouts en anticonceptivos? iii. ¿En qué punto de la cadena de suministros se verifican stockouts con mayor frecuencia? iv. ¿Cuáles son los anticonceptivos en los que hay mayor frecuencia de stockouts? v. ¿Son los mismos que no están en la lista nacional? vi. ¿Cuáles son los principales factores que determinan stockouts? vii. ¿Qué tipo de población es más afectada por los stockouts? viii. ¿Qué podría hacer el UNFPA para contribuir a minimizar la ocurrencia de stockouts? ix. ¿Cuáles son los puntos de fuerza y debilidad de los sistemas nacionales de información logística y que podría hacer el UNFPA para contribuir a mejorarlos? El estudio se ha centrado en cuatro países de la región: Nicaragua, Haití, Honduras y Ecuador. Este informe presenta los resultados del estudio aplicado a Nicaragua.

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Características del aseguramiento de insumos de salud reproductiva El Sistema Público de Salud de Nicaragua responde a una estructura centralizada encabezada por el Ministerio de Salud que delega responsabilidad a 19 SILAIS Departamentales (Sistema Local de Atención Integral en Salud), Municipales y Sectores de salud2. El trabajo territorial funciona con Equipos básicos de salud, trabajadores comunitarios, formando parte de una red de salud con Postas sanitarias, Centros de Salud y Hospitales, coordinados por los SILAIS. Están regidos por una Ley General de Salud y un Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC)3. Una Red Asistencial que garantiza la disponibilidad de los insumos de salud reproductiva compuesta por 1,256 Unidades de Salud (U/S) a nivel Nacional tipificadas según el nivel de atención que brinda en Primario 94.8% (1,191 U/S), Secundario 1.5% (19) y Terciario 3.7% (46). 1) Primer Nivel de Atención:

Puestos de Salud, Centros de Salud sin camas y Centros de Salud con camas –también denominados Hospitales Primarios–. 2) Segundo Nivel de Atención: Hospitales Generales o Agudos Departamentales u Regionales y los Hospitales de Referencia Nacional. 3) Tercer Nivel de Atención: Centros u Hospitales de especialidades específicas (Oftalmológico, Dermatológico, Oncológico, Cardiollógico, etc.) Es posible identificar y clasificar a los actores que intervienen en la gestión logística de los insumos de salud reproductiva según nivel de gestión:

1. En el nivel de macro-gestión Existen 4 Direcciones Generales con la misma autoridad que participan de la cadena de suministros: 1) Dirección General de Insumos Médicos (DGIM), 2) Almacén Central (Centro de Insumos para la Salud –CIPS-), 3) Adquisiciones es una dirección aparte que depende del Director de Finanzas y 4) Dirección de Servicios de Salud (a cargo de las Unidades de Salud y Hospitales). 2 3

Territorios más acotados para el trabajo de los equipos comunitarios de salud. http://www.salud.gob.hn/doc/upeg/modelonacionaldesalud.pdf. Accedido el 4-8-2015.

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2. En el nivel de meso-gestión a) Hay 19 SILAIS (Sistema Local de Atención Integral en Salud Departamentales) “en cada uno hay un responsable de insumos médicos. Cada SILAIS tiene varios Municipios y cada uno tiene un responsable de insumos médicos y también en algunos Centros de Salud grandes y en los 33 hospitales3”. Los responsables de insumos médicos tienen a su cargo los almacenes y farmacias de los Centros de Salud y los Hospitales. Los Responsables de Insumos Médicos dependen de la Dirección General de Insumos Médicos. 3. En el nivel de micro-gestión Los Servicios de primer nivel de atención y hospitales tienen responsables de la consejería, prescripción y dispensación, y generan la información para la programación, que se va consolidando en los otros niveles. La Dirección General de Insumos Médicos controla todos los pasos de la cadena de gestión logística y tiene 2 áreas: a) Uso racional: que se ocupa de las prescripción de medicamentos, participan en

la formulación de las normas, hacen monitoreo de prescripción, dispensación, uso racional de antibióticos y perfiles fármaco terapéutico. b) Logística: se ocupa de la gestión de necesidades, la programación de la compra que realiza Adquisiciones, de la adjudicación, de la distribución de los insumos desde el Centro de Insumos para la Salud a los SILAIS, Municipios, Unidades Sanitarias y Hospitales y del monitoreo de la disponibilidad. Nicaragua ya no recibe financiación para la compra de anticonceptivos de USAID ni del GPRHCS de UNFPA. Las encuestas financiadas por el GPRHCS de UNFPA para evaluar la disponibilidad y no disponibilidad (Stockouts) de métodos anticonceptivos y medicamentos de salud reproductiva, permiten la construcción de indicadores que pueden medir 2 dimensiones fundamentales: A. Indicadores de disponibilidad por oferta prevista de métodos anticonceptivos. Se trata de la disponibilidad esperada, que responde a la decisión a nivel de la macrogestión de habilitar la cadena de suministros para que determinados insumos estén disponibles en determínanos servicios: 1) porcentaje de unidades 4

Oficial Nacional de Programa para el GPRHCS UNFPA, Edgard Narváez.

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sanitarias con disponibilidad por oferta prevista de por lo menos 3 métodos anticonceptivos, y 2) porcentaje de unidades sanitarias con disponibilidad por oferta prevista de por lo menos 5 métodos anticonceptivos. B. Indicadores de no disponibilidad o Stockouts de métodos anticonceptivos modernos. Se trata de la disponibilidad observada en el servicio en el momento de la visita a terreno o reportada en los seis meses anteriores a la misma, es decir es el resultado final que concreta (o no) la decisión sobre la disponibilidad de determinados insumos en determinados servicios: 1) porcentaje de unidades sanitarias con stockouts de algún método anticonceptivo en el momento de la encuesta; 2) porcentaje de unidades sanitarias con stockouts de algún método anticonceptivo en los últimos 6 meses. Aunque el Ministerio de Salud de Nicaragua ha realizado un esfuerzo por aumentar la oferta de métodos anticonceptivos, también se registra un incremento de casos de stockout. En las Encuestas de GPRHCS realizadas en Nicaragua entre los años 2010 y 2014, se observó la ampliación en las unidades sanitarias la variedad de métodos anticonceptivos. La evidencia es el indicador de porcentaje de unidades sanitarias con disponibilidad por oferta prevista de por lo menos 5 métodos anticonceptivos, que aumentó de 83% a 97%. Sin embargo, existieron y existen porcentajes de ruptura de disponibilidad, durante largos períodos (el porcentaje de unidades sanitarias con stockouts de algún método anticonceptivo en los últimos 6 meses, en 2013 era de 37% y aumentó en 2014 a 49%).

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Isadora Carrera: Asesora de la Ministra, a cargo de la Coordinación Nacional de Cadena de Suministro.

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Fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas

Fortalezas 1. Existe voluntad política del más alto nivel del Estado de profundizar el Modelo de Salud familiar y comunitario (MOSAFC) en el que se prioriza la planificación familiar y la salud sexual y reproductiva. La voluntad política del Presidente del país y su gabinete de fortalecer se evidencia en las declaraciones realizadas en los medios de difusión pública a la salida del Congreso Nacional de Salud familiar y Comunitario. El Modelo de Salud familiar y comunitario es una política de ampliación de derechos y tiene como una de sus prioridades la planificación familiar, los cuidados obstétricos de emergencia (COE), Casas Maternas, métodos anticonceptivos y medicamentos salud sexual y reproductiva.

2. Avanzado desarrollo de sistemas de gestión logística de insumos anticonceptivos e insumos médicos en general. Entre 2000 y 2005 se organizó el Sistema de Información para Administración Logística (SIAL) para métodos anticonceptivos y medicamentos de salud sexual y reproductiva, apoyado por UNFPA y USAID. Luego en 2007 se integra a todos los insumos menos vacunas con el Sistema de Información para la Gestión Logística de Insumos Médicos (SIGLIM). Entre 2009 y 2010 se digitaliza con el desarrollo del Proyecto Automatización del Sistema de Información para la Gestión Logística de los Insumos Médicos (PASIGLIM), también financiado por UNFPA - USAID (es manual en las postas sanitarias, a partir de los Centros de Salud se hace digital, pero no es on line). Permite consolidar la información progresivamente desde las unidades sanitarias, Municipio, SILAIS y hasta el nivel Central. Los Hospitales también consolidan la información de los insumos. A partir del año pasado (2014) se está implementando el sistema Galeno, que es on line y están incorporados la DGIM, CIPS, Dirección General de Adquisiciones y 10 hospitales, para control de stock y procesos de compra, adjudicación, recepción, almacenamiento, inventario y distribución. “La consolidación de la información en el puesto de salud es manual, luego va al CS Municipal y se consolida en el PASIGLIM, va por Internet en 2/3 partes y 1/3 va por pendrive5 al SILAIS donde se consolida para enviar a la DGIM”. 3. La Dirección General de Insumos Médicos controla todos los pasos de la cadena de gestión logística. Conduce la programación de las necesidades que se realiza en una reunión donde participan: el Centro de Insumos para la Salud, la Dirección General de Servicios de Salud, la Dirección General de Regulación Sanitaria (que tiene a cargo Laboratorio de Control de Calidad) y los 19 SILAIS. La programación se hace en base al consumo histórico mensual del año anterior, a lo que se agrega la ampliación prevista y los consumos por eventos. “En la programación se prioriza los medicamentos y anticonceptivos de Salud Sexual y Reproductiva y COE, se prevén los eventos, las ferias y las brigadas. Se hace una vez por año6”. Entrega la programación acompañada de las especificaciones técnicas, costo de referencia, las condiciones de entrega y los requerimientos de Registros Sanitarios, a Dirección General de Adquisiciones para que realice la compra. La DGIM participa en la revisión del pliego para licitar, junto a otras Direcciones Generales. Y en el subcomité de adjudicación, que se ocupa de revisar todas las ofertas. También se involucra a la Dirección de Farmacia que está a cargo de los Registros Sanitarios.

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Directora General de Gestión de Insumos Médicos Alma Nubia Lacayo Castilla.

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Fortalezas

“Una vez que tengo los requerimientos mando a adquisiciones la compra. Se adjudica y se emiten las órdenes de compra de lo que el CIPS va a recibir. Desde allí se genera la información en el Galeno, que es lo que va a ingresar en la bodega del CIPS, siguen las normativas solo cajas selladas. El CIPS no puede entregar nada sin autorización de DGIM7”. Participa en el sub-comité de adjudicación. Luego hace el seguimiento, define y autoriza la distribución, que hace el Centro de Insumos para la Salud. Controla técnicamente los almacenes de los SILAIS y Hospitales.

4. La Dirección General de Insumos Médicos realiza auditorías programadas en base al seguimiento del área de informática. Las auditorías se programan en base a la información que genera el área de informática, que se ocupa de realizar el seguimiento de los indicadores de consumo del PASIGLIM. La carga de los datos se realiza en los SILAIS, Municipios y unidades sanitarias. “Nos asignan auditorias en algunos SILAIS donde visitamos a los CS y Postas, hemos encontrado debilidades que nos sirven para avanzar. Se detectan problemas de fallas en la gestión o mala actitud de las personas al atender. Tenemos un plan de apoyo técnico de acuerdo a los problemas detectados en la gestión logística. Puede ser referido a monitoreo, estadística, administración financiera, depende el problema que encontremos8”. El Centro de Insumos para la Salud envía todos los días la información de lo que esta recibiendo y la DGIM, una vez que esta inventariado, puede revisar gracias al sistema Galeno, que productos hay en la bodega, la cantidad y el vencimiento.

5. La DGIM realiza el seguimiento de los proveedores. La DGIM realiza el seguimiento de los proveedores, si el producto ha salido varias veces con fallas en la calidad el ministerio no le permite presentarse. Hay proveedores que no cumplen con los compromisos de entrega, con la documentación requerida, o que no están registrados. “Se ha multado a proveedores por incumplimiento cuando generan desabastecimiento”. 6. Este año por primera vez se realizó una compra anual para 14 meses con 4 entregas escalonadas, que contribuirá a disminuir la posibilidad de desabastecimiento. La compra anual para 14 meses con 4 entregas escalonadas, disminuye la posibilidad de desabastecimiento porque no depende de la capacidad del CIPS (falta de espacio) y de la distribución que está muy debilitada por falta de vehículos. 7. El listado de medicamentos básicos, en el que son incluidos los anticonceptivos, tiene actualización periódica. Existe una lista de medicamentos básicos que se actualiza cada 2 a 3 años. Las normas de planificación familiar contienen medicamentos que coinciden con el listado. Existe una lista de medicamentos básicos que se actualiza cada 2 a 3 años. Las normas de planificación familiar contienen medicamentos que coinciden con el listado. 8. Monitoreo de alto nivel: funcionarios de alto nivel de responsabilidad (Directores Generales de Insumos Médicos y de Servicios de Salud) visitan a familias, en forma planificada, para monitorear personalmente la calidad de atención y la entrega de medicamentos y anticonceptivos. A pedido de la Ministra de Salud la Directora de DGIM y el Director de Servicios de Salud están realizando, en forma personal y planificada, visitas a la población que se atiende en el sector público, para ver la calidad de los servicios vistos desde la gente. “Ahora nos asignan un territorio y vamos, la Directora DGIM, o yo, el Director de Servicios de Salud a ver la calidad de los servicios, vistos desde la gente. Visitamos los domicilios y preguntamos: ¿cómo los tratan, cuanto esperan, les dan medicamentos o no? Si no les dan medicamentos o anticonceptivos, vamos al centro de salud a averiguar por qué ocurre este problema. Esta combinado con las supervisiones técnicas de la cadena de abastecimiento. La ministra también hace visitas, para saber que pasa en cada municipio9”.

Directora General de Gestión de Insumos Médicos Alma Nubia Lacayo Castilla. Director General de Servicios de Salud: Carlos Cruz.

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Fortalezas 9. La Dirección de Servicios de Salud realiza supervisión y control sobre la prescripción y utilización de anticonceptivos en los servicios de salud en forma articulada con la DGIM. La Dirección de Servicios de Salud hace visitas de supervisión y de control (auditorias) a los servicios de salud, articuladas con la DGIM para supervisar el MOSAFC, como se está atendiendo, si se están aplicando las normas, y también va Almacén y revisa el SIGLIM, para ver cómo están los insumos, revisa los expedientes y los stock, piden reportes de existencias del día, para saber porque no se le dio al paciente. Si en verdad no había en las unidades sanitarias, llama al Municipio y pregunta, si no había en el depósito o no se entregó a las unidades sanitarias.

10. El funcionamiento de espacios de concertación horizontal de actores relevantes de salud a nivel macro, meso y micro-gestión fortalece los procesos de gestión logística de insumos médicos y de anticonceptivos en particular. Existen momentos y espacios que facilitan la articulación horizontal a nivel Macro, Meso y Micro-Gestión: Consejo técnico semanal (lunes) de todos los Directores Generales con la Ministra, cada dirección expone sus problemas, y que solución podemos implementar. Consejos departamentales cada 15 días de los Directores Generales con los SILAIS, con la Ministra, presencial o virtual. Reuniones de todos los SILAIS, Municipios y hospitales 2 veces al año. Consejo Técnico semanal en cada SILAIS con su equipo técnico y mensual con todos los municipios y hospitales. El Municipio también tiene el Consejo Técnico. “Se realizan Jornadas de análisis y reflexión 2 veces por año, a nivel de Municipios, de SILAIS y Nacional, en los que participan comunitarios, equipos básicos, directores, etc. En Jornada Nacional participa la Ministra de Salud. También hay Consejos técnicos en las US donde se reúnen los equipos semanalmente10”. 11. El ministerio recibió, a través de UNFPA, apoyo integral en los procesos de gestión logística de insumos. UNFPA apoyó al Gobierno en varios temas, con la asistencia técnica de un socio implementador, PRISMA, que estuvo trabajando estos últimos 4 años en el Plan de fortalecimiento de los procesos de gestión del Almacén Central y en la mejora de todos los procesos de gestión logística de insumos médicos. 12. El Laboratorio Central de Control de Calidad de Insumos Médicos facilita y acelera la recepción de los insumos médicos y anticonceptivos en particular. El Laboratorio Central de Control de Calidad de Insumos Médicos depende de la Dirección General de Regulación Sanitaria, es quien define la cantidad de muestras que se requieren de acuerdo al principio activo y a los requerimientos de la farmacopea, y no incorpora demoras en las adquisiciones. 13. La distribución de los insumos médicos y anticonceptivos está organizada por la DGIM. La DGIM hace la planificación de las entregas en base al consumo promedio, elabora la requisa (formulario) que incluye código, nombre del insumo, la cantidad, costo total, unitario, marca, lote, fabricante, fuente de financiamiento, quien habilitó, quien autoriza, quien recibe y quien entrega, se envía a la unidad de SILAIS y al CIPS. Vienen del SILAIS a retirar al CIPS, revisa lo que suben al camión del CISPS, y acompaña el traslado al SILAIS en el camión. Se vuelve a controlar nuevamente cuando llegan al Depósito del SILAIS. Luego el SILAIS lo distribuye el SILAIS a los Centros de Salud y de allí a los Puestos con sus vehículos propios. Pero en muchos casos no tienen vehículos o no son suficientes y los tienen que ir buscar desde los municipios.

14. La estrategia comunitaria de entrega de métodos anticonceptivos (ECMAC) mejora la disponibilidad de los mismos en el tramo final (prescripción y utilización). Hay una estrategia que se llama ECMAC: estrategia comunitaria de entrega de métodos anticonceptivos. En la 1er visita el médico decide con la persona que métodos anticonceptivos va a utilizar: condones o pastillas o inyectable, en la comunidad hay un líder que lleva el censo de la gente y va cada mes a llevar los métodos anticonceptivos, que le entrega el Centro de Salud. Si es inyectable en algunos casos se lo aplica, lo registra, la gente firma un formulario, al mes siguiente el brigadista va nuevamente a buscar al Centro de Salud.

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Director General de Servicios de Salud: Carlos Cruz.

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Fortalezas 15. La encuesta del GPRHCS se interpreta como una auditoria y genera intervenciones para corregir los stockouts. Los resultados de la encuesta del GPRHCS genera movilización en todos los niveles de la DGIM para analizar las causas de los stockouts y buscar soluciones. De los 19 SILAIS se identificaron 8 SILAIS que tienen las mayores rupturas de stock que los promedios nacionales: “analizamos la encuesta y vimos que en los que tenían stockouts en el día de la entrevista se le había terminado el día anterior y no habían hecho el pedido, había en bodega central y en municipio. En un SILAIS hubo un error en el entrevistador en la recolección de datos. En muchos casos había en los SILAIS pero no llegó al puesto de salud11”. “Fuimos a los territorios a planificar con ellos y se identificaron 3 áreas de fortalecimiento: capacitación del personal en el manejo del SIGLIM; el monitoreo desde los SILAIS a los Municipios y de los Municipios hacia los puestos de salud; mejorar la integración de insumos con servicios de salud12”.

Debilidades 1. No hay articulación efectiva entre las áreas del ministerio que tienen responsabilidad en la cadena de gestión logística. Existen 4 Direcciones Generales con la misma autoridad que participan de la cadena de suministros: 1) DGIM, 2) Almacén Central (Centro de Insumos para la Salud CIPS), 3) Dirección General de Adquisiciones es una dirección aparte que depende del Director de Finanzas y 4) Dirección de Servicios de Salud (a cargo de las Unidades de Salud y Hospitales). “Si hay un problema no lo ven como un sistema integrado, que si falla insumo falla todo el sistema, que si falla adquisiciones falla todo el sistema, que si falla el CIPS falla todo el sistema, y se echan la culpa uno al otro, las 3 dependen directamente de la Ministra. Pero hace poco los coordina un Vice Ministro13.” Aunque la DGIM tiene capacidad de visualizar todos los pasos en el proceso de gestión de insumos, no tiene autoridad sobre los procesos de adquisición y de almacenamiento e inventario de la Bodega Central. No hay articulación efectiva entre la DGIM, el CIPS y la Adquisiciones del Ministerio. Además, está la Dirección General de Servicios de Salud que participa en el monitoreo de la prescripción y disponibilidad de medicamentos y anticonceptivos. 2. El Ministerio de Salud de Nicaragua aumentó el financiamiento para métodos anticonceptivos e insumos de salud sexual y reproductiva a partir del año pasado, pero el presupuesto resulta insuficiente y repercute en el incremento de stockouts. El Ministerio de Salud de Nicaragua ya no recibe apoyo económico de organismos internacionales y para compensarlo aumentó el presupuesto para métodos anticonceptivos e insumos de salud sexual y reproductiva, pero el presupuesto no alcanzaría a cubrir todas las necesidades. Los funcionarios del Ministerio entrevistados lo plantearon diagonalmente: “no que den el dinero sino que nos donen anticonceptivos”, y por otro lado “hacer la adquisición de los anticonceptivos por UNFPA, porque se consiguen mejores precios y los anticonceptivos son de mejor calidad, pero no pueden afrontar el pago anticipado14”. Pero para los funcionarios de UNFPA15 y de John Snow, Inc16, el Ministerio de Salud no ha podido cubrir todo lo que le aportaba la Cooperación Internacional, lo que generó el aumento del porcentaje de Stockouts y la disminución de la disponibilidad de Insumos entre 2013 y 2014. “Países como Nicaragua necesitan luego de la mejoría un período de estabilización antes de abandonar el apoyo económico, para garantizar que la mejoría es sustentable17”. 3. La imposibilidad de comprar los anticonceptivos por UNFPA, que son más baratos y de buena calidad, generan obstáculos para cubrir los requerimientos. El Ministerio no puede cumplir con el requerimiento de UNFPA de adelantar los fondos antes de iniciar la compra.

Directora General de Gestión de Insumos Médicos Alma Nubia Lacayo Castilla y responsable de la misma área Lester Narvaez. Edgard Narvaez, Oficial de Proyecto UNFPA Nicaragua. 14 Directora General de Gestión de Insumos Médicos Alma Nubia Lacayo Castilla y responsable de la misma área Lester Narvaez. 15 Edgard Narvaez Oficial de Proyecto UNFPA Nicaragua. 16 Nora Quesada Coordinadora regional de John Snow, Inc. 17 Edgard Narvaez, Oficial de Proyecto UNFPA Nicaragua. 11

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Debilidades 4. Limitada implantación del sistema de información logística online. Aunque se ha avanzado en el desarrollo del Sistema Galeno, este solo funciona en Dirección General de Adquisiciones, DGIM, CIPS y 10 hospitales. Todavía no se pudo completar el desarrollo del Sistema Galeno en todo los niveles, a fin de que permita integrar en forma online todos los servicios desde las unidades sanitarias hasta el nivel central. John Snow, Inc. con BID está financiando el desarrollo del PASIGLIM y el GALENO. Están trabajando en 4 SILAIS importantes adaptaciones de los registros de datos manuales a GALENO. Se está gestionando un Préstamo del BID para que el Gobierno de Nicaragua pueda financiar el sistema informático, con el objetivo de terminar de desarrollar el software y proveer el equipamiento para que funcione el Galeno en el resto de los servicios.

5. El Almacén Central y los Almacenes de los SILAIS no cumple con las norma de Buenas Prácticas Almacenamiento. La infraestructura, el equipamiento y mantenimiento del Almacén Central y la mayoría de los Almacenes de los SILAIS no cumplen con las norma de Buenas Prácticas Almacenamiento18. 6. Los procesos de gestión logística del Almacén Central y los Almacenes de los SILAIS tienen deficiencias en la gestión. Los procesos del Almacén Central sobre recepción, control de calidad, inventariado, almacenaje, despacho y distribución no son eficientes y generan a veces retrasos o falta de disponibilidad de insumos en los servicios (stockouts), y gastos innecesarios19-20. 7. Existen problemas para la distribución de los anticonceptivos como consecuencia de la falta de transporte. Los vehículos para la distribución de los insumos son insuficiente, “se necesitan vehículos, tuve que llevar yo insumos a un centro de salud porque no había transporte21”, la mayor debilidad es desde los SILAIS a las unidades sanitarias, “en algunos casos se transporta en vehículos inadecuados, lo que pone en peligro la integridad de los insumos por las condiciones de humedad y temperatura22”. 8. Las supervisiones y auditorías son insuficientes a pesar de los esfuerzos de la DGIM y la Dirección General de Servicios de Salud. Las auditorías, supervisiones y controles son insuficientes por falta de recursos humanos y transporte. 9. La oferta de atención para planificación familiar y salud sexual y reproductiva es insuficiente debido a incumpliendo de horario, mucha rotación o falta de personal. El personal de salud es a veces insuficiente o no cumple el horario, rota mucho, está sobrecargado de trabajo. “Se ha detectado que los centros de salud, pero más los puestos no cumplen con el horario establecido23”. La entrega de métodos anticonceptivos y medicamentos está limitada por los horarios de atención o por criterios poco racionales.

Edgard Narváez. Oficial de Proyecto UNFPA Nicaragua y PRISMA: José Ventura. Edgard Narváez. Oficial de Proyecto UNFPA Nicaragua. 20 PRISMA: José Ventura. 21 Directora General de Gestión de Insumos Médicos Alma Nubia Lacayo Castilla. 22 PRISMA: José Ventura. 23 Director General de Servicios de Salud: Carlos Cruz. 18 19

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Debilidades 10. Los médicos no siempre prescriben los medicamentos que provee el Estado. En algunos casos los médicos no prescriben los medicamentos que están en la farmacia, o no le dan el tratamiento completo. “El gobierno está invirtiendo mucho en medicamentos y algunos médicos le mandan a comprar medicamentos a la farmacia privada. El médico no se coordina bien con la responsable de insumos médicos de la Unidad Sanitaria24”. 11. El personal de salud tiene debilidades o falta de competencias para las actividades de planificación familiar. El personal de salud tiene debilidades o falta de competencias para la prescripción, consejería, dispensación y la entrega de insumos médicos. Para el personal es más fácil poner una inyección o dar una receta de pastillas que un DIU o un implante. Hay mitos en el personal de salud sobre algunos métodos anticonceptivos como el DIU y el implante.

Oportunidades 1. Proyecto financiado por el Fondo Mundial para mejorar la Infraestructura y equipamiento del Almacén Central. Hay un proyecto financiado por el Fondo Mundial para mejorar la Infraestructura y equipamiento del Almacén Central, con administración de UNOPS25. 2. El Funcionamiento de los Consejos Técnicos de Insumos Médicos y el , son una oportunidad para analizar y elaborar propuestas superadoras para los procesos de gestión logística de insumos médicos. Funcionan Consejos Técnicos de Insumos Médicos 2 veces por año con los 19 SILAIS y los 32 hospitales, discuten los problemas relacionados con las compras, los almacenes, su funcionamiento, uso racional, financiamiento, problemas de entrega. Lo convoca la DGIM y participa Finanzas, CIPS, Servicios de Salud, Uso racional y Capacitación. Cuando se quiere que participen los Municipios que son 153, como es más difícil traerlos, se hace primero regionalizado. Funciona también el Comité de Uso Racional de los Insumos Médicos (CURIM), en el que participa la DGIM, contabilidad, Servicios de Salud, Almacén, Laboratorio, Docencia. Que apoya el proceso de selección racional de los insumos

3. Se dispone de una propuesta de ingeniería de procesos internos, para mejorar el Ciclo de Gestión Logística de Insumos Médicos del Almacén Central. se trata de una propuesta de ingeniería de procesos internos (que está elaborando Prisma), para que sea más direccional, que se controle una vez a la entrada y una vez a la salida, control de calidad interno, fortalecimiento de la agencia farmacéutica. Son Normas para integración del Sistema de Suministro. Contratación de farmacéuticos para el Almacén central, porque no solamente se debe resguardar el producto sino que se debe mantener la calidad.

4. Se fortaleció la capacitación en el pregrado y posgrado en la gestión logística de insumos de farmacéuticos. Se incluyó la gestión de suministros en la currícula de las Escuelas de Farmacéuticos en la Universidad Nacional de Managua y Universidad Nacional de León, como resultado del trabajo realizado por equipos de John Snow, Inc. En Managua la UNFPA contribuyó a la capacitación de SIGLIM y PASIGLIM a los docentes de la Universidad Managua.

Director General de Servicios de Salud: Carlos Cruz. La Oficina de las Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS) es un organismo operacional de las Naciones Unidas que apoya a sus asociados en la ejecución de sus proyectos humanitarios, de desarrollo y de consolidación de la paz en todo el mundo - See more at: https:// www.unops.org/espanol/About/Paginas/default.aspx#sthash.t3efHa31.dpuf

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Amenazas 1. Disminución del presupuesto en anticonceptivos debido a un cambio en las prioridades políticas. Disminución o falta de crecimiento del presupuesto nacional para insumos de salud sexual y reproductiva debido a falta de recursos nacionales o que se prioricen otros objetivos. Si la compra se hiciera a través de UNFPA que tiene precios más baratos, los recursos existentes podrían resultar suficientes; sin embargo, actualmente esto no es posible.

Cuellos de botella – Fase cadena suministro CUELLOS DE BOTELLA

FASE CADENA SUMINISTRO

En el nivel Macro-Gestión 1. A pesar de que el Ministerio de Salud de Nicaragua aumentó el presupuesto para métodos anticonceptivos e insumos de salud sexual y reproductiva a partir del año pasado para compensar el retiro del apoyo de los organismos internacionales, no es suficiente para cubrir todos los requerimientos y se generó un aumento de stockouts en 2014 respecto a 2013.

Presupuesto y compra.

2. No se realiza un estudio de mercado previo a las compras y licitaciones.

Presupuesto y compra.

3. No hay articulación efectiva entre las áreas del ministerio que tienen responsabilidad en la cadena de gestión logística. Existen 4 Direcciones Generales con la misma autoridad que participan de la cadena de suministros: 1) DGIM, 2) Almacén Central (Centro de Insumos para la Salud CIPS), 3) Adquisiciones es una dirección aparte que depende del Director de Finanzas y 4) Dirección de Servicios de Salud (a cargo de las Unidades de Salud y Hospitales).

Cadena de suministro completa.

4. El Almacén Central no cumplen con las Buenas Prácticas de Almacenamiento.

Logística.

5. El Almacén Central no tienen el recurso humano necesario.

Logística.

6. El Almacén Central tiene problemas de infraestructura y equipamiento.

Logística.

7. El Almacén Central tiene problemas de gestión en los procesos logísticos de los insumos médicos y anticonceptivos.

Logística.

8. Existen problemas para la distribución de los anticonceptivos como consecuencia de la falta de transporte, desde el Almacén Central a los SILAIS.

Logística.

9. La integración incompleta del sistema de información logística (Sistema Galeno), solamente funciona en Adquisiciones, DGIM, CIPS y 10 hospitales.

Programación de requerimientos. Logística. Utilización-recta final. Control.

10. Las supervisiones y auditorías son insuficientes a pesar de los esfuerzos de la DGIM y la Dirección General de Servicios de Salud.

Programación de requerimientos. Logística. Utilización-recta final. Control.

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Estudio de caso de stockout de anticonceptivos en Nicaragua

CUELLOS DE BOTELLA

FASE CADENA SUMINISTRO

En el nivel Meso-Gestión 11. Los responsables de insumos médicos de los SILAIS, Municipalidades y Hospitales tienen problemas operativos, por falta de recursos humanos y equipamiento para manejar los almacenes.

Programación de requerimientos. Logística. Utilización-recta final. Control.

12. La mayoría de los almacenes de los SILAIS, las farmacias y bodegas de unidades sanitarias no cumplen con las condiciones mínimas requeridas por Buenas Practicas Almacenamiento.

Logística.

13. La mayoría de los almacenes de los SILAIS tienen problemas de infraestructura y equipamiento.

Logística.

14. La mayoría de los almacenes de los SILAIS tienen problemas de gestión en los procesos logísticos de los insumos médicos y anticonceptivos.

Logística.

15. Existen problemas de distribución de insumos desde los Almacenes de los SILAIS a los Centros de Salud y Hospitales, por falta de vehículos.

Logística.

16. No hay suficiente presupuesto previsto para monitoreo, evaluación, auditorias y capacitación sobre Planificación Familiar y sistema logístico

Programación de requerimientos. Logística. Utilización-recta final. Control.

En el nivel Meso-Gestión 17. La oferta de atención para planificación familiar y salud sexual y reproductiva es insuficiente debido a incumpliendo de horario, mucha rotación o falta de personal. 18. Los médicos no siempre prescriben los medicamentos que provee el Estado.

Logística Utilización-recta final

19. El personal de salud tiene debilidades o falta de competencias para las actividades de planificación familiar.

20. Insuficientes actividades de monitoreo y auditorias en las Unidades Sanitarias.

Logística. Utilización-recta final. Control.

Otros hallazgos 1. La introducción de implantes subcutáneos ampliaría la disponibilidad de anticonceptivos.

La posibilidad de promover la utilización de métodos anticonceptivos de larga duración como la reintroducción de la T de cobre y la introducción de implantes subcutáneos, ampliaría la disponibilidad de anticonceptivos. “Estamos

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Estudio de caso de stockout de anticonceptivos en Nicaragua

tratando de que se apruebe la norma de utilización del Implante, lo va a hacer el comité de Normas. Que la firme el ministro y que entre en la lista básica, y luego empezar despacito26 ”. 2. UNFPA está apoyando al Ministerio en desarrollo de servicios amigables para adolescentes.

Armamos el marco normativo de adolescentes, ahora hay 5 o 6 normas, por ejemplo: servicios de salud reproductiva para adolescentes, una para el personal de salud y otra para los adolescentes. Ahora queremos avanzar en la calidad de los servicios, la propuesta es trabajar estándares de calidad, llegar a un servicio definir los estándares y ver cómo evolucionan. El Banco Mundial le dio a Nicaragua un financiamiento fuerte para el tema de adolescentes, pero surgió de una propuesta nuestra (UNFPA)27”.

26y27

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Edgard Narvaez. Oficial de Proyecto UNFPA Nicaragua.

Estudio de caso de stockout de anticonceptivos en Nicaragua

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Entrevistas realizadas

Entrevistas realizadas entre el 10 y el 14 de agosto de 2015 Ministerio de Salud de Nicaragua

• Directora General de Gestión de Insumos Médicos Alma Nubia Lacayo Castilla y responsable de la misma área Lester Narvaez. • Director General de Servicios de Salud: Carlos Cruz. UNFPA Nicaragua

• Representante de UNFPA Nicaragua: Markus Behrend. • Representante adjunta de UNFPA Nicaragua: Victor Valdivieso. • Oficial Nacional de Programa para el GPRHCS:Edgard Narvaez. PRISMA

• José Ventura. John Snow, Inc

• Coordinadora regional Nora Quesada. Profamilia

• Visita centro Managua y entrevista con la Directora Miriam Alvarez, Donaldo Muñoz y Auxiliadora Sevilla.

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Contribuyendo a un mundo donde cada embarazo sea deseado, cada parto sea sin riesgos y cada persona joven alcance su pleno desarrollo.

Fondo de Población de las Naciones Unidas Oficina Regional para América Latina y el Caribe UNFPA LACRO Edificios 178 y 180 Ciudad del Saber – Clayton Panamá, República de Panamá http://lac.unfpa.org